引用本文： 王二磊, 賈玉靜, 沈鈞康, 龔建平, 朱建兵, 陳光強. 高危險程度胃腸道間質瘤的CT表現. 華西醫學, 2014, 29(7): 1297-1300. doi: 10.7507/1002-0179.20140396 復制
胃腸道間質瘤（GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，其中約44%為高危險程度[1]。高危險程度GIST（HRGIST）預后最差，合理的臨床治療方案對預后影響較大，多層螺旋CT能夠對HRGIST進行定位、定性及隨訪。為了加深認識，提高鑒別診斷能力，本研究收集了24例經手術病理證實的HRGIST，探討其CT表現特征。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2009年8月－2014年3月我院經手術與病理證實的24例HRGIST患者，其中男13例，女11例；年齡30～74歲，平均58.2歲；臨床表現為腹部不適、腹痛9例，黑便伴全身乏力12例，血便伴大便性狀改變1例，無明顯不適于體檢時發現2例。所有患者均經手術病理及免疫組織化學證實并有完整的多層螺旋CT（MSCT）平掃和三期增強掃描資料。HRGIST的免疫病理診斷標準為2008年美國國立衛生院修訂的共識意見[1]。
1.2 檢查方法
采用GE light speed VCT 64排螺旋CT掃描機（美國通用公司生產），所有患者均行平掃及三期增強掃描。患者于檢查前12 h禁食，掃描檢查前口服腸道對比劑1 000～1 500 mL充盈胃腸道。患者采取仰臥位，掃描范圍：膈頂至恥骨聯合上緣水平。造影劑為碘海醇注射液（300 mgI/mL，揚子江藥業股份有限公司），用量為0.5 mgI/kg體質量，注射時長為30 s，動脈期掃描采用追蹤智能觸發技術，同層動態增強掃描層面為腹主動脈膈面水平，掃描從注射對比劑后10 s開始，間隔掃描時間為3 s，觸發閾值為150 Hu，靜脈期在動脈期后40 s進行，延遲期在靜脈期后120 s進行。掃描參數：管電壓120 kV，管電流為自動毫安技術，范圍200～500 mAs，螺距1.0，矩陣512×512，層間距、層厚均為5 mm，重建層厚0.625 mm。所有數據均傳輸至ADW4.4工作站行多平面重建等后處理。
1.3 觀察指標
由2位經驗豐富的副主任醫師采用雙盲法獨立閱片，意見不一致時協商決定。主要觀察指標：病灶的位置、大小、形態、邊緣情況、生長方式、平掃密度是否均勻、有無壞死囊變、潰瘍、病灶強化方式與強化程度、腫瘤血管、有無遠處轉移等。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腫瘤部位、大小、形態及生長方式
本組發生于胃12例（圖 1），其中多發病灶（2枚病灶）1例；小腸11例，其中十二指腸5例，空腸4例（圖 2），回腸2例；直腸1例（圖 3）。腫塊在CT圖像上最大徑2.5～15.0 cm，平均8.2 cm，其中最大徑＞5 cm者22例，僅有2例最大徑＜5 cm。腫塊形態不規則20例，表現為邊緣凹凸不平，呈分葉狀或局限性隆起（圖 1、2）；形態規則4例，呈類圓形或類橢圓形。生長方式為腔內型5例，腔外型9例，跨壁型10例。
圖1
胃HRGIST患者CT像 1a. 動脈期橫斷位顯示胃底腫塊（白箭）呈腔內生長，形態不規則，多發壞死囊變 1b. 矢狀位重建像顯示腫塊（白箭）與脾臟脂肪間隙消失 ? ?圖 2 空腸HRGIST患者CT像 2a. 平掃腫塊密度不均，可見氣-液平面（白箭），形態不規則，邊界不清 2b. 增強掃描動脈期，腫塊（白箭）呈明顯不均勻強化、周圍可見豐富的血管供應 ? ? 圖 3直腸HRGIST患者CT矢狀位重建像直腸后壁腫塊（白箭），腔外型，直腸腔受壓變窄 ? ? 圖 4胃HRGIST破潰穿孔患者CT像 4a. 靜脈期橫斷位顯示胃大彎腫塊呈腔外生長，形態不規則，邊界不清，腹腔可見積液、積氣（白箭） 4b. 矢狀位重建像顯示胃壁穿孔（白箭） ? ? 圖 5空腸HRGIST伴肝臟多發轉移患者CT冠狀位重建像可見肝轉移（白箭）
2.2 腫瘤平掃及增強特點
本組24例平掃均可見不同程度的壞死囊變，其中15例腫塊可見潰瘍形成，腫塊內出現氣體密度影或氣－液平面（圖 2）。2例瘤體破潰穿孔，伴腹腔積液、積氣（圖 4）。3例腫塊內見點狀鈣化灶。增強后23例腫塊實質部分呈中度至明顯不均勻強化，僅有1例呈輕度強化，壞死和囊變區不強化。本組僅有3例病灶未見明顯血管供應，21例瘤內或瘤周可見不同程度血管供應，其中可見豐富粗大血管供應者10例，且均為小腸HRGIST。
2.3 腫瘤邊界及遠處轉移情況
本組中腫瘤周圍脂肪間隙模糊者21例，周圍脂肪間隙清晰者3例。3例伴發肝臟多發轉移（圖 5），轉移灶CT表現與原發灶一致，可見大片壞死囊變。本組患者未見其他臟器及淋巴結轉移，部分患者可見鄰近淋巴結增大，手術病理診斷為反應性增生。
2.4 腫瘤平掃及增強各期CT值比較
12例胃HRGIST患者與11例小腸HRGIST患者比較，其CT平掃均值差異無統計學意義（P＞0.05）；其二者增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期的均值差異則均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
胃與小腸HRGIST平掃及增強三期CT值比較（3 討論
3.1 HRGIST的臨床表現
GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，男女發病率無明顯差異，好發年齡為55～65歲，罕見于兒童，40歲之前也較少發病。本組HRGIST發病年齡30～74歲，平均58.2歲，其中僅有1例患者發病年齡＜40歲。文獻報道約70%的GIST患者具有臨床癥狀，但無明顯特異性，大部分以腹部不適、腹痛為主（60%～70%），其次為嘔血、黑便、貧血等慢性出血癥狀（30%）[2]。本組中22例（91.7%）的患者具有臨床癥狀，其中黑便、貧血等慢性出血癥狀者13例（54%），均高于文獻報道數值，我們認為這與HRGIST惡性侵襲性強，更易形成潰瘍出血有關。
3.2 HRGIST的MSCT表現
GIST可分布于胃腸道的任何部位，其中胃是最主要的好發部位，約占60%～70%，其次是小腸，約占20%～30%，其他部位（如大腸、網膜、腸系膜及食管）發生率不足10%[2]，相比之下，本組小腸HRGIST所占比例偏高，達45.8%（11/24）。研究發現腫瘤部位是判定GIST危險度分級的重要指標之一，在腫瘤大小和核分裂像相似的情況下，小腸GIST比胃GIST有更高的惡性生物學潛能[3]，我們推測這可能是造成本組小腸HRGIST所占比例偏高的原因。腫瘤大小也是判定GIST危險度分級的重要指標之一[4]。文獻報告腫瘤最大徑＞5 cm提示惡性程度較高[5, 6]，本組HRGIST患者腫塊最大徑＞5 cm者多達22例（91.7%），與上述文獻報道相符。本組20例（83.3%）腫塊表現為形態不規則，呈分葉狀，與夏淦林等[7]報道的外形分葉大多為HRGIST的觀點一致。本組HRGIST生長方式以腔外型（37.5%）和跨壁型（41.7%）為主，我們認為這可能與腫瘤體積較大，更容易向腔外侵犯有關。
本組24例均存在不同程度壞死囊變，HRGIST往往體積較大，更易發生壞死囊變，導致CT平掃密度不均。15例腫塊可見不同程度潰瘍形成，表現為腫塊內出現氣體密度影或氣－液平面，2例瘤體破潰穿孔，伴腹腔積液、積氣，有學者認為此征象為HRGIST的指征[8, 9]。本組僅有3例（12.5%）病灶內可見鈣化，鈣化率較低。本組23例腫塊實質部分增強后呈中度至明顯不均勻強化，與以往文獻報道相符[10, 11]。本組小腸HRGIST和胃HRGIST平掃CT值差異無統計學意義（P＞0.05），小腸HRGIST三期強化值均較胃HRGIST明顯（P＜0.05），并可見豐富的血管樣強化[12]。我們認為這可能與腸系膜相對豐富的血管供應有關，但有待進一步大樣本量研究。
本組HRGIST邊界不清者多達21例（87.5%）。孫燁等[13]得出預估HRGIST發生幾率的logistic回歸方程，其中腫瘤的邊界與大小對判定GIST危險程度有重要意義，邊界不清、腫瘤體積大，則HRGIST的可能性大。宋曉麗等[14]研究44例胃腸道GIST患者，發現HRGIST多邊界模糊，高度惡性腫瘤易出現侵襲性生長，表現為系膜脂肪浸潤或出現鄰近器官侵犯。腫瘤出現轉移可直接提示為高危險性病變，本組發現3例患者出現肝臟轉移，未見其他臟器及淋巴結轉移。文獻報道，肝臟和腹膜腔是GIST最常見的轉移部位，其他部位如淋巴結、肺、骨、皮下軟組織和腦轉移非常罕見[15]。
綜上所述，HRGIST具有一定的CT特征：直徑多＞5 cm，形態不規則，周圍脂肪間隙模糊，平掃密度不均，多發壞死囊變、潰瘍形成，增強掃描呈中度至明顯不均勻強化，其中小腸HRGIST較胃HRGIST強化更明顯，并可見豐富的血管供應等，認識這些CT征象有助于我們做出正確的診斷，為臨床進一步的治療提供指導。
胃腸道間質瘤（GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，其中約44%為高危險程度[1]。高危險程度GIST（HRGIST）預后最差，合理的臨床治療方案對預后影響較大，多層螺旋CT能夠對HRGIST進行定位、定性及隨訪。為了加深認識，提高鑒別診斷能力，本研究收集了24例經手術病理證實的HRGIST，探討其CT表現特征。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2009年8月－2014年3月我院經手術與病理證實的24例HRGIST患者，其中男13例，女11例；年齡30～74歲，平均58.2歲；臨床表現為腹部不適、腹痛9例，黑便伴全身乏力12例，血便伴大便性狀改變1例，無明顯不適于體檢時發現2例。所有患者均經手術病理及免疫組織化學證實并有完整的多層螺旋CT（MSCT）平掃和三期增強掃描資料。HRGIST的免疫病理診斷標準為2008年美國國立衛生院修訂的共識意見[1]。
1.2 檢查方法
采用GE light speed VCT 64排螺旋CT掃描機（美國通用公司生產），所有患者均行平掃及三期增強掃描。患者于檢查前12 h禁食，掃描檢查前口服腸道對比劑1 000～1 500 mL充盈胃腸道。患者采取仰臥位，掃描范圍：膈頂至恥骨聯合上緣水平。造影劑為碘海醇注射液（300 mgI/mL，揚子江藥業股份有限公司），用量為0.5 mgI/kg體質量，注射時長為30 s，動脈期掃描采用追蹤智能觸發技術，同層動態增強掃描層面為腹主動脈膈面水平，掃描從注射對比劑后10 s開始，間隔掃描時間為3 s，觸發閾值為150 Hu，靜脈期在動脈期后40 s進行，延遲期在靜脈期后120 s進行。掃描參數：管電壓120 kV，管電流為自動毫安技術，范圍200～500 mAs，螺距1.0，矩陣512×512，層間距、層厚均為5 mm，重建層厚0.625 mm。所有數據均傳輸至ADW4.4工作站行多平面重建等后處理。
1.3 觀察指標
由2位經驗豐富的副主任醫師采用雙盲法獨立閱片，意見不一致時協商決定。主要觀察指標：病灶的位置、大小、形態、邊緣情況、生長方式、平掃密度是否均勻、有無壞死囊變、潰瘍、病灶強化方式與強化程度、腫瘤血管、有無遠處轉移等。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腫瘤部位、大小、形態及生長方式
本組發生于胃12例（圖 1），其中多發病灶（2枚病灶）1例；小腸11例，其中十二指腸5例，空腸4例（圖 2），回腸2例；直腸1例（圖 3）。腫塊在CT圖像上最大徑2.5～15.0 cm，平均8.2 cm，其中最大徑＞5 cm者22例，僅有2例最大徑＜5 cm。腫塊形態不規則20例，表現為邊緣凹凸不平，呈分葉狀或局限性隆起（圖 1、2）；形態規則4例，呈類圓形或類橢圓形。生長方式為腔內型5例，腔外型9例，跨壁型10例。
圖1
胃HRGIST患者CT像 1a. 動脈期橫斷位顯示胃底腫塊（白箭）呈腔內生長，形態不規則，多發壞死囊變 1b. 矢狀位重建像顯示腫塊（白箭）與脾臟脂肪間隙消失 ? ?圖 2 空腸HRGIST患者CT像 2a. 平掃腫塊密度不均，可見氣-液平面（白箭），形態不規則，邊界不清 2b. 增強掃描動脈期，腫塊（白箭）呈明顯不均勻強化、周圍可見豐富的血管供應 ? ? 圖 3直腸HRGIST患者CT矢狀位重建像直腸后壁腫塊（白箭），腔外型，直腸腔受壓變窄 ? ? 圖 4胃HRGIST破潰穿孔患者CT像 4a. 靜脈期橫斷位顯示胃大彎腫塊呈腔外生長，形態不規則，邊界不清，腹腔可見積液、積氣（白箭） 4b. 矢狀位重建像顯示胃壁穿孔（白箭） ? ? 圖 5空腸HRGIST伴肝臟多發轉移患者CT冠狀位重建像可見肝轉移（白箭）
2.2 腫瘤平掃及增強特點
本組24例平掃均可見不同程度的壞死囊變，其中15例腫塊可見潰瘍形成，腫塊內出現氣體密度影或氣－液平面（圖 2）。2例瘤體破潰穿孔，伴腹腔積液、積氣（圖 4）。3例腫塊內見點狀鈣化灶。增強后23例腫塊實質部分呈中度至明顯不均勻強化，僅有1例呈輕度強化，壞死和囊變區不強化。本組僅有3例病灶未見明顯血管供應，21例瘤內或瘤周可見不同程度血管供應，其中可見豐富粗大血管供應者10例，且均為小腸HRGIST。
2.3 腫瘤邊界及遠處轉移情況
本組中腫瘤周圍脂肪間隙模糊者21例，周圍脂肪間隙清晰者3例。3例伴發肝臟多發轉移（圖 5），轉移灶CT表現與原發灶一致，可見大片壞死囊變。本組患者未見其他臟器及淋巴結轉移，部分患者可見鄰近淋巴結增大，手術病理診斷為反應性增生。
2.4 腫瘤平掃及增強各期CT值比較
12例胃HRGIST患者與11例小腸HRGIST患者比較，其CT平掃均值差異無統計學意義（P＞0.05）；其二者增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期的均值差異則均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
胃與小腸HRGIST平掃及增強三期CT值比較（3 討論
3.1 HRGIST的臨床表現
GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，男女發病率無明顯差異，好發年齡為55～65歲，罕見于兒童，40歲之前也較少發病。本組HRGIST發病年齡30～74歲，平均58.2歲，其中僅有1例患者發病年齡＜40歲。文獻報道約70%的GIST患者具有臨床癥狀，但無明顯特異性，大部分以腹部不適、腹痛為主（60%～70%），其次為嘔血、黑便、貧血等慢性出血癥狀（30%）[2]。本組中22例（91.7%）的患者具有臨床癥狀，其中黑便、貧血等慢性出血癥狀者13例（54%），均高于文獻報道數值，我們認為這與HRGIST惡性侵襲性強，更易形成潰瘍出血有關。
3.2 HRGIST的MSCT表現
GIST可分布于胃腸道的任何部位，其中胃是最主要的好發部位，約占60%～70%，其次是小腸，約占20%～30%，其他部位（如大腸、網膜、腸系膜及食管）發生率不足10%[2]，相比之下，本組小腸HRGIST所占比例偏高，達45.8%（11/24）。研究發現腫瘤部位是判定GIST危險度分級的重要指標之一，在腫瘤大小和核分裂像相似的情況下，小腸GIST比胃GIST有更高的惡性生物學潛能[3]，我們推測這可能是造成本組小腸HRGIST所占比例偏高的原因。腫瘤大小也是判定GIST危險度分級的重要指標之一[4]。文獻報告腫瘤最大徑＞5 cm提示惡性程度較高[5, 6]，本組HRGIST患者腫塊最大徑＞5 cm者多達22例（91.7%），與上述文獻報道相符。本組20例（83.3%）腫塊表現為形態不規則，呈分葉狀，與夏淦林等[7]報道的外形分葉大多為HRGIST的觀點一致。本組HRGIST生長方式以腔外型（37.5%）和跨壁型（41.7%）為主，我們認為這可能與腫瘤體積較大，更容易向腔外侵犯有關。
本組24例均存在不同程度壞死囊變，HRGIST往往體積較大，更易發生壞死囊變，導致CT平掃密度不均。15例腫塊可見不同程度潰瘍形成，表現為腫塊內出現氣體密度影或氣－液平面，2例瘤體破潰穿孔，伴腹腔積液、積氣，有學者認為此征象為HRGIST的指征[8, 9]。本組僅有3例（12.5%）病灶內可見鈣化，鈣化率較低。本組23例腫塊實質部分增強后呈中度至明顯不均勻強化，與以往文獻報道相符[10, 11]。本組小腸HRGIST和胃HRGIST平掃CT值差異無統計學意義（P＞0.05），小腸HRGIST三期強化值均較胃HRGIST明顯（P＜0.05），并可見豐富的血管樣強化[12]。我們認為這可能與腸系膜相對豐富的血管供應有關，但有待進一步大樣本量研究。
本組HRGIST邊界不清者多達21例（87.5%）。孫燁等[13]得出預估HRGIST發生幾率的logistic回歸方程，其中腫瘤的邊界與大小對判定GIST危險程度有重要意義，邊界不清、腫瘤體積大，則HRGIST的可能性大。宋曉麗等[14]研究44例胃腸道GIST患者，發現HRGIST多邊界模糊，高度惡性腫瘤易出現侵襲性生長，表現為系膜脂肪浸潤或出現鄰近器官侵犯。腫瘤出現轉移可直接提示為高危險性病變，本組發現3例患者出現肝臟轉移，未見其他臟器及淋巴結轉移。文獻報道，肝臟和腹膜腔是GIST最常見的轉移部位，其他部位如淋巴結、肺、骨、皮下軟組織和腦轉移非常罕見[15]。
綜上所述，HRGIST具有一定的CT特征：直徑多＞5 cm，形態不規則，周圍脂肪間隙模糊，平掃密度不均，多發壞死囊變、潰瘍形成，增強掃描呈中度至明顯不均勻強化，其中小腸HRGIST較胃HRGIST強化更明顯，并可見豐富的血管供應等，認識這些CT征象有助于我們做出正確的診斷，為臨床進一步的治療提供指導。
