多發性骨髓瘤（MM），又稱漿細胞骨髓瘤，是起源于漿細胞克隆擴張的高異質性的腫瘤，是血液系統第二大常見的惡性疾病，然而臨床上對其認識至今仍止于表面。目前，現代生物學檢測技術在腫瘤中的應用已能幫助我們從新的角度與層面去深入認識和了解MM，這將有希望改變目前臨床上千篇一律的診治模式，指導更為個體化的評估及治療。
引用本文： 楊竹, 汪林, 牛挺. 生物學檢測技術在多發性骨髓瘤臨床應用中的意義. 華西醫學, 2014, 29(6): 1163-1166. doi: 10.7507/1002-0179.20140358 復制
多發性骨髓瘤（MM）是起源于B淋巴細胞的惡性疾病，約占血液系統惡性腫瘤的10%，多見于中老年人，85%于50歲后發病，中位生存期約3～4年，然而其自然病程具有高度異質性，影響MM預后的因素包括年齡、C反應蛋白水平、國際分期系統（ISS）分期等，其中細胞遺傳學改變又是決定MM療效反應和生存期的一個重要因素。近年來熒光原位雜交（FISH）技術、基因表達圖譜（GEP）、微陣列比較基因組雜交（array-CGH）、單核苷酸多態性微陣列（SNParray）、全基因組/全外顯子測序（WGS）等基因組檢測手段在臨床及研究中引入和應用，不僅為臨床的診斷和治療都帶來了新的思路和方法，促使更多具有靶向性的新藥物出現，也將分層及個體化治療逐漸引入臨床，使MM患者的中位生存率得到進一步提升，且有治愈的希望。正是在這樣的背景下，我們需要正確地認識先進的生物科學的發展和應用在MM診斷治療中的作用和地位，對現有技術進行提升和更深層次的探索，同時為滿足個體化治療的要求，對新型藥物和新型治療模型進行摸索和研發。
1 MM的基因學基礎
經典理論認為，骨髓瘤細胞起源于終末分化的B淋巴細胞，并且經歷了一個良性的前驅狀態，即不明意義免疫球蛋白增多癥（MGUS），在此基礎上經過基因突變、異位、異常擴增、雜合性缺失、表觀遺傳學改變等多種過程，成為具有侵襲性的惡性病變、出現骨髓瘤的臨床癥狀[1]。
1.1 早期基因學事件
根據染色體數目和結構的不同，MM的致病途徑可被粗略地分為超二倍體異常和非超二倍體異常兩大類，其分子學特征、甲基化模式及最終預后都有著巨大的不同[2]，其中超二倍體異常主要表現為奇數染色體的擴增，主要集中在3，5，7，9，11，15，19及21號染色體，而非超二倍體異則常與一系列的異位及染色體缺失、突變等事件相關。
超二倍體異常可出現在60%的MM患者中，通過GEP，目前發現其特征主要是由于三倍體引起的基因量改變而造成了蛋白質生物合成失常，在此基礎上可將超二倍體異常進一步分為+11和+13/1q兩大群體，其中+11組群主要表現為涉及PML等18個基因的過度表達，而+13/1q組群則有著差異較大的基因圖譜表達[2-4]，現有的研究結果尚不能明確該種差異對于MM的發生發展的具體影響方式，仍有待于研究。
在非超二倍體異常中，其早期的遺傳學事件與cyclin D家族的失常有著重要關系[5]，其發生機制與涉及位于14q32的免疫球蛋白重鏈（IgH）基因區的異位密切相關，而最常出現的5種異位包括t（4；14）、t（11；16）、t（6；14）、t（14；16）、t（14；20）。這些異位可使其相應的基因FGFR3、MMSET、CCND1、CCND3、MAF以及MAFB處于IgH的增強子控制之下，進一步引起表達失控，通過一定的途徑，最終均引起cyclin D家族的表達失調[6]。
最近的研究發現，在超二倍體異常的個體中存在某些特定小分子RNA的表達異常，如hsa-miR-425、hsa-miR-152及hsa-miR-24的表達下調，可導致CCND1、MAFB、FGFR3等基因的過度表達，這與非超二倍體異常個體中IgH基因區異位重排有著相似的結果，這也提示cyclin D通路在MM的發病機制有著重要的地位，不同亞型的MM發病機制最終可能統一于此[7]。
1.2 進一步基因學事件
在早期發生異位之后，其后的一系列分子生物學事件使得MM表現得更加具有侵襲性和異質性，其致病過程包括核轉錄因子κB（NF-κB）、Wnt等多個信號通路的紊亂和異常，其中NF-κB是MM發病的重要機制，該通路的的紊亂也是多數MGUS和MM所必須的，不同于cyclin D家族失調，NF-κB通路的異常通常發生于MM的較晚階段，該通路的異常與突變及染色體丟失有著重要關系。根據Demchenko等[8]的研究在17%的MM患者中都有涉及該通路的突變，突變可涉及CYLD、TRAF3、NIK、NF-κB2等基因，其突變后可通過經典通路、旁路或雙通路同時激活而發揮作用，而染色體缺失亦是引起該通道紊亂的重要原因，在最常出現的染色體丟失中，11q（BIRC2/BIRC3）、14q（TRAF3）、16q（CYLD）等均是NF-κB通路的重要元件[9]。
除以上提到染色體丟失外，有研究發現，1p（30%）、6q（33%）、8p（25%）、12p （15%）、13q（59%）及22（18%）亦經常出現，這些染色體的丟失都從各方面影響細胞的生命活動[10]。如位于1p的CDKN2C是G1/S期的重要負調控因子，而位于13q的RB1同樣作用于該時期，這兩個重要基因的缺失將放松對于該調控點的監控，而由異位引起的cyclin D家族失調則正方向作用于該時期，兩種因素的共同失調可能是造成細胞增殖失調的重要因素[11]。
運用FISH技術可發現，在MM中染色體增加亦不少見，包括1q、15q、6q、9q等，其中以1q的增加最為常見，在多個研究中發現其出現率可達42.5%～61.7%[12-14]，現已有研究解釋這些改變與MM發病間的關系[15, 16]。在這其中，Walker 等[10]發現1q的增加可使位于其上面的基因ANP32E表達增加，ANP32E是組蛋白乙酰轉移酶抑制劑，其過度表達則可增加組蛋白的甲基化修飾，這也是組蛋白甲基化及表觀遺傳學改變是MM的可能機制的重要說明。
2 基因學改變在臨床中的運用
2.1 輔助疾病分層及預后判斷
MM的細胞遺傳學改變雖然復雜而相互關聯，但隨著生物檢測技術在臨床的應用，其在診斷治療中的意義逐漸被人們接受與重視。基于細胞遺傳學改變而制定的MM危險度分層也被提出與不斷更新。
目前臨床較常用于MM預后判斷的遺傳學技術以經典的染色體檢測、FISH等為主，如Mayo Clinic制定的mSMART 2.0危險度分層以及國際骨髓瘤工作組專題討論組（IMWCP）發布的關于MM危險度分層的共識等[17]。隨著新藥物的應用和不斷展開的研究，這些分層預后指標也在不斷更新，并且添加新的內容，如既往t（4；14）被認為是MM預后不佳的因素，在mSMART 1.0被分類為高危組，而其后證實硼替佐米的使用能改善該類患者的預后，在2013年新制定的mSMART 2.0中可看到t（4；14）已被列為中危組。mSMART 2.0分層標準如下：高危組，FISH：t（14；16）、t（14；20）、17p-、GEP提示為高危者；中危組，FISH：t （4；14）、 染色體核型：13號染色體缺失、亞二倍體、漿細胞標記指數＞3%；低危組，包括t （11；16）、t（6；14）、超二倍體等的其他染色體異常。
基于新一代基因組檢測技術的危險度分層體系也正在建立，包括GEP、array-CGH、SNParray等。其中GEP是目前檢測技術較為成熟、研究相對較多、較有希望應用于臨床的檢測技術，并且具有能夠對于目標基因進行定向評估的優勢。阿肯色大學醫學院（UAMS）在對532例初發MM患者進行的基因表達圖譜研究中，發現了70個與疾病早期死亡事件相關的基因，其中30%的基因被定位于1號染色體，而以這70個基因的表達水平對所研究的患者進行評分，并將其分為高危組和低危組，發現兩組的5年無病生存率及總生存率均有顯著差異，其中低危組和高危組的5年無病生存率分別為60%和18%，而5年總生存率則分別為78%和28%，其后該研究組又在這70個基因的基礎上提煉出與危險度分層相關性較高的17個基因作為更為簡潔的預后評估模型，且證實其對MM有獨立的預后意義[18]。同時國際髓瘤基金組（IFM）也發現與MM患者疾病生存周期密切相關的15個基因，以此為模型建立了相應的危險度分層體系對試驗人群進行分組，其中低危組的3年總生存率為90.5%，而高危組則為47.4%[19]。盡管已有多項相關研究，但目前仍無公認有效的MM患者GEP預后評估模型，需進一步的臨床研究。而其他一些新型檢測技術因對于技術和資金的需求較高，目前較少單獨應用于臨床，但已有研究發現其與FISH的聯合應用能得到較好的預后評估效果[20, 21]。
這些進步和發展都說明了在如今MM的診療中，生物學技術的運用逐漸受到重視，使在最初診斷時能對患者進行更全面評價。但現今對于MM的認識尚不全面，現有技術亦難以檢測出所有的改變，同時，MM眾多分子生物學改變與疾病之間以及自身相互之間的關系尚未完全肯定，其作用的時期和階段也尚未完全明了，因此單獨依靠細胞遺傳學的改變對MM進行評價是不合適的且不準確的。Zhan等[22]發現，通常超二倍體改變是預后較好的指標，然而當超二倍體改變及增殖信號紊亂同時存在時，其預后較僅存在超二倍體改變的患者差，而Avet-Loiseau等[23]發現在同樣僅具有超二倍體改變的個體之中，其預后又隨其具體染色體增加的不同而改變，通常具有5q31增加的患者具有更好的預后。這或許提示我們現有的基于細胞遺傳學的危險度分層尚不夠成熟，需要進一步的深入探究，同時在實際運用時則需要盡量納入可以收集到的影響因素進行綜合的評估，將其與臨床上應用較廣的ISS及Durie & Salmon（DS）分期相結合，可能使其擁有更精確的判斷價值。
2.2 指導臨床用藥
依靠分子生物學的證據來決定治療的時機和方案是我們所期望達到的一個目標，但就目前的情況來看，這方面的技術尚不成熟，需要更多的理論及數據支持，但這仍是未來最具有希望的研究領域。
一方面已有研究顯示，免疫調節劑以及蛋白酶體抑制劑對一些已知不良預后因素的患者具有較為良好的效果，并且作用于具有不同分子學損害特征的患者最終療效不盡相同[24, 25]。這提示千篇一律的治療方案應用于所有的MM患者是不合適的。另一方面，影響藥物效能的因素也不斷地在研究中被發現，如免疫調節劑類藥物，早先的研究闡明Cereblon蛋白是該類藥物在體內產生作用的主要作用位點[26]，而最近Broyl等[27]的研究提出該蛋白或許有著更重要的意義，在運用沙利度胺進行維持治療的患者之中，Cereblon蛋白過表達者較其他患者擁有更長的無進展生存期（PFS），而這種過度表達對于使用硼替佐米進行維持治療的患者的PFS沒有明顯影響，這說明Cereblon蛋白的表達程度對于MM患者進行維持治療時藥物的選擇具有一定的指導意義；而Zhu等[28]發現在來那度胺耐藥的患者中，有85%的患者出現Cereblon蛋白表達抑制，這從另一個方面證實了Cereblon蛋白與該類藥物療效的聯系，提示如果能對Cereblon蛋白的表達進行檢測評價，則可能預測患者對該類藥物的反應性，有助于臨床用藥的選擇。隨著更多的臨床試驗和深入的科學研究，未來分子生物學技術對于藥物運用的指導可能會起著更加重要的作用。
2.3 協助藥物研發
蛋白酶體抑制劑硼替佐米在MM治療中的引入是具有跨時代意義的，但是在臨床運用中，一些患者在治療過程中產生耐藥性，這使得其運用受到了一定的限制，因此攻克繼發性耐藥成為一個既普遍而又亟需解決的問題。隨著研究的進展，耐藥的機制正在逐步被揭示。硼替佐米是一種非特異性的蛋白酶體抑制劑，不能針對性地作用于MM細胞，這將導致其療效的下降，同時又有研究提示選擇性的突變蛋白酶體β5亞單位（PSMB5）過表達與其耐藥性的產生有著緊密的關系[29]。Kuhn等[30]、Jagannath等[31]發現，使用靶向性抑制主要分布在造血系統來源細胞的免疫蛋白酶體的藥物如IPSI-001能有效克服這一耐藥，與地塞米松的聯合使用更能提高藥物作用。近來該團隊又發現胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的過表達是除PSMB5突變以外的又一機制[32]，因此IGF-1受體抑制劑與硼替佐米聯合使用則為克服該類藥物的耐藥提供了新思路。再此以外，SCARA3等更多耐藥機制的揭示以及選擇性環氧酶-2抑制劑NS-398等輔助性藥物對于硼替佐米療效的增強作用，這些方面的研究都使得該類藥物具有更強的生命力[33, 34]。同時由于MM發病機制中眾多通路的揭示，也為藥物的研發提供了更多的靶點，除了針對 NF-κB通路上各種位點更加具有特異性的酶抑制劑以外，對于MM基因組組蛋白的表觀遺傳學修飾以及RAS通道抑制劑的研發[35]也為MM的治療帶來新的展望。
3 結語
在如今的治療中，針對性、靶向性擁有了更重要的地位，因此，研發針對MM致病中各種分子學改變的新藥物也成為一大趨勢，然而我們需要認識到的是，在MM疾病早期發生的遺傳學改變往往較為集中而統一，然而隨著疾病的進展，克隆內的異質性以及不斷發生的克隆進化使得臨床上的MM患者之間有著巨大的差異，這提示著針對疾病早期遺傳學改變的研究可能更具有價值。然而現今的研究卻往往難以顧及這方面的問題，在臨床研究以及新藥試驗時，受試人群多是終末期或反復復發者。對于這一部分患者，由于在病程中發生的晚期遺傳學改變，取得的資料不能準確反映疾病早期階段，而對于早期遺傳學改變有效果的藥物其作用也不易顯現，造成試驗結果的偏差，如能對現有的模式進行調整，開展針對早期遺傳學事件的研究，則可能帶來新的突破。
綜上所述，由于MM本身具有較強的異質性，我們更需要借助新的生物學檢測技術將其層層解析，從診斷、判斷預后、治療以及藥物研發等多方面入手，達到個體化的治療目的。
多發性骨髓瘤（MM）是起源于B淋巴細胞的惡性疾病，約占血液系統惡性腫瘤的10%，多見于中老年人，85%于50歲后發病，中位生存期約3～4年，然而其自然病程具有高度異質性，影響MM預后的因素包括年齡、C反應蛋白水平、國際分期系統（ISS）分期等，其中細胞遺傳學改變又是決定MM療效反應和生存期的一個重要因素。近年來熒光原位雜交（FISH）技術、基因表達圖譜（GEP）、微陣列比較基因組雜交（array-CGH）、單核苷酸多態性微陣列（SNParray）、全基因組/全外顯子測序（WGS）等基因組檢測手段在臨床及研究中引入和應用，不僅為臨床的診斷和治療都帶來了新的思路和方法，促使更多具有靶向性的新藥物出現，也將分層及個體化治療逐漸引入臨床，使MM患者的中位生存率得到進一步提升，且有治愈的希望。正是在這樣的背景下，我們需要正確地認識先進的生物科學的發展和應用在MM診斷治療中的作用和地位，對現有技術進行提升和更深層次的探索，同時為滿足個體化治療的要求，對新型藥物和新型治療模型進行摸索和研發。
1 MM的基因學基礎
經典理論認為，骨髓瘤細胞起源于終末分化的B淋巴細胞，并且經歷了一個良性的前驅狀態，即不明意義免疫球蛋白增多癥（MGUS），在此基礎上經過基因突變、異位、異常擴增、雜合性缺失、表觀遺傳學改變等多種過程，成為具有侵襲性的惡性病變、出現骨髓瘤的臨床癥狀[1]。
1.1 早期基因學事件
根據染色體數目和結構的不同，MM的致病途徑可被粗略地分為超二倍體異常和非超二倍體異常兩大類，其分子學特征、甲基化模式及最終預后都有著巨大的不同[2]，其中超二倍體異常主要表現為奇數染色體的擴增，主要集中在3，5，7，9，11，15，19及21號染色體，而非超二倍體異則常與一系列的異位及染色體缺失、突變等事件相關。
超二倍體異常可出現在60%的MM患者中，通過GEP，目前發現其特征主要是由于三倍體引起的基因量改變而造成了蛋白質生物合成失常，在此基礎上可將超二倍體異常進一步分為+11和+13/1q兩大群體，其中+11組群主要表現為涉及PML等18個基因的過度表達，而+13/1q組群則有著差異較大的基因圖譜表達[2-4]，現有的研究結果尚不能明確該種差異對于MM的發生發展的具體影響方式，仍有待于研究。
在非超二倍體異常中，其早期的遺傳學事件與cyclin D家族的失常有著重要關系[5]，其發生機制與涉及位于14q32的免疫球蛋白重鏈（IgH）基因區的異位密切相關，而最常出現的5種異位包括t（4；14）、t（11；16）、t（6；14）、t（14；16）、t（14；20）。這些異位可使其相應的基因FGFR3、MMSET、CCND1、CCND3、MAF以及MAFB處于IgH的增強子控制之下，進一步引起表達失控，通過一定的途徑，最終均引起cyclin D家族的表達失調[6]。
最近的研究發現，在超二倍體異常的個體中存在某些特定小分子RNA的表達異常，如hsa-miR-425、hsa-miR-152及hsa-miR-24的表達下調，可導致CCND1、MAFB、FGFR3等基因的過度表達，這與非超二倍體異常個體中IgH基因區異位重排有著相似的結果，這也提示cyclin D通路在MM的發病機制有著重要的地位，不同亞型的MM發病機制最終可能統一于此[7]。
1.2 進一步基因學事件
在早期發生異位之后，其后的一系列分子生物學事件使得MM表現得更加具有侵襲性和異質性，其致病過程包括核轉錄因子κB（NF-κB）、Wnt等多個信號通路的紊亂和異常，其中NF-κB是MM發病的重要機制，該通路的的紊亂也是多數MGUS和MM所必須的，不同于cyclin D家族失調，NF-κB通路的異常通常發生于MM的較晚階段，該通路的異常與突變及染色體丟失有著重要關系。根據Demchenko等[8]的研究在17%的MM患者中都有涉及該通路的突變，突變可涉及CYLD、TRAF3、NIK、NF-κB2等基因，其突變后可通過經典通路、旁路或雙通路同時激活而發揮作用，而染色體缺失亦是引起該通道紊亂的重要原因，在最常出現的染色體丟失中，11q（BIRC2/BIRC3）、14q（TRAF3）、16q（CYLD）等均是NF-κB通路的重要元件[9]。
除以上提到染色體丟失外，有研究發現，1p（30%）、6q（33%）、8p（25%）、12p （15%）、13q（59%）及22（18%）亦經常出現，這些染色體的丟失都從各方面影響細胞的生命活動[10]。如位于1p的CDKN2C是G1/S期的重要負調控因子，而位于13q的RB1同樣作用于該時期，這兩個重要基因的缺失將放松對于該調控點的監控，而由異位引起的cyclin D家族失調則正方向作用于該時期，兩種因素的共同失調可能是造成細胞增殖失調的重要因素[11]。
運用FISH技術可發現，在MM中染色體增加亦不少見，包括1q、15q、6q、9q等，其中以1q的增加最為常見，在多個研究中發現其出現率可達42.5%～61.7%[12-14]，現已有研究解釋這些改變與MM發病間的關系[15, 16]。在這其中，Walker 等[10]發現1q的增加可使位于其上面的基因ANP32E表達增加，ANP32E是組蛋白乙酰轉移酶抑制劑，其過度表達則可增加組蛋白的甲基化修飾，這也是組蛋白甲基化及表觀遺傳學改變是MM的可能機制的重要說明。
2 基因學改變在臨床中的運用
2.1 輔助疾病分層及預后判斷
MM的細胞遺傳學改變雖然復雜而相互關聯，但隨著生物檢測技術在臨床的應用，其在診斷治療中的意義逐漸被人們接受與重視。基于細胞遺傳學改變而制定的MM危險度分層也被提出與不斷更新。
目前臨床較常用于MM預后判斷的遺傳學技術以經典的染色體檢測、FISH等為主，如Mayo Clinic制定的mSMART 2.0危險度分層以及國際骨髓瘤工作組專題討論組（IMWCP）發布的關于MM危險度分層的共識等[17]。隨著新藥物的應用和不斷展開的研究，這些分層預后指標也在不斷更新，并且添加新的內容，如既往t（4；14）被認為是MM預后不佳的因素，在mSMART 1.0被分類為高危組，而其后證實硼替佐米的使用能改善該類患者的預后，在2013年新制定的mSMART 2.0中可看到t（4；14）已被列為中危組。mSMART 2.0分層標準如下：高危組，FISH：t（14；16）、t（14；20）、17p-、GEP提示為高危者；中危組，FISH：t （4；14）、 染色體核型：13號染色體缺失、亞二倍體、漿細胞標記指數＞3%；低危組，包括t （11；16）、t（6；14）、超二倍體等的其他染色體異常。
基于新一代基因組檢測技術的危險度分層體系也正在建立，包括GEP、array-CGH、SNParray等。其中GEP是目前檢測技術較為成熟、研究相對較多、較有希望應用于臨床的檢測技術，并且具有能夠對于目標基因進行定向評估的優勢。阿肯色大學醫學院（UAMS）在對532例初發MM患者進行的基因表達圖譜研究中，發現了70個與疾病早期死亡事件相關的基因，其中30%的基因被定位于1號染色體，而以這70個基因的表達水平對所研究的患者進行評分，并將其分為高危組和低危組，發現兩組的5年無病生存率及總生存率均有顯著差異，其中低危組和高危組的5年無病生存率分別為60%和18%，而5年總生存率則分別為78%和28%，其后該研究組又在這70個基因的基礎上提煉出與危險度分層相關性較高的17個基因作為更為簡潔的預后評估模型，且證實其對MM有獨立的預后意義[18]。同時國際髓瘤基金組（IFM）也發現與MM患者疾病生存周期密切相關的15個基因，以此為模型建立了相應的危險度分層體系對試驗人群進行分組，其中低危組的3年總生存率為90.5%，而高危組則為47.4%[19]。盡管已有多項相關研究，但目前仍無公認有效的MM患者GEP預后評估模型，需進一步的臨床研究。而其他一些新型檢測技術因對于技術和資金的需求較高，目前較少單獨應用于臨床，但已有研究發現其與FISH的聯合應用能得到較好的預后評估效果[20, 21]。
這些進步和發展都說明了在如今MM的診療中，生物學技術的運用逐漸受到重視，使在最初診斷時能對患者進行更全面評價。但現今對于MM的認識尚不全面，現有技術亦難以檢測出所有的改變，同時，MM眾多分子生物學改變與疾病之間以及自身相互之間的關系尚未完全肯定，其作用的時期和階段也尚未完全明了，因此單獨依靠細胞遺傳學的改變對MM進行評價是不合適的且不準確的。Zhan等[22]發現，通常超二倍體改變是預后較好的指標，然而當超二倍體改變及增殖信號紊亂同時存在時，其預后較僅存在超二倍體改變的患者差，而Avet-Loiseau等[23]發現在同樣僅具有超二倍體改變的個體之中，其預后又隨其具體染色體增加的不同而改變，通常具有5q31增加的患者具有更好的預后。這或許提示我們現有的基于細胞遺傳學的危險度分層尚不夠成熟，需要進一步的深入探究，同時在實際運用時則需要盡量納入可以收集到的影響因素進行綜合的評估，將其與臨床上應用較廣的ISS及Durie & Salmon（DS）分期相結合，可能使其擁有更精確的判斷價值。
2.2 指導臨床用藥
依靠分子生物學的證據來決定治療的時機和方案是我們所期望達到的一個目標，但就目前的情況來看，這方面的技術尚不成熟，需要更多的理論及數據支持，但這仍是未來最具有希望的研究領域。
一方面已有研究顯示，免疫調節劑以及蛋白酶體抑制劑對一些已知不良預后因素的患者具有較為良好的效果，并且作用于具有不同分子學損害特征的患者最終療效不盡相同[24, 25]。這提示千篇一律的治療方案應用于所有的MM患者是不合適的。另一方面，影響藥物效能的因素也不斷地在研究中被發現，如免疫調節劑類藥物，早先的研究闡明Cereblon蛋白是該類藥物在體內產生作用的主要作用位點[26]，而最近Broyl等[27]的研究提出該蛋白或許有著更重要的意義，在運用沙利度胺進行維持治療的患者之中，Cereblon蛋白過表達者較其他患者擁有更長的無進展生存期（PFS），而這種過度表達對于使用硼替佐米進行維持治療的患者的PFS沒有明顯影響，這說明Cereblon蛋白的表達程度對于MM患者進行維持治療時藥物的選擇具有一定的指導意義；而Zhu等[28]發現在來那度胺耐藥的患者中，有85%的患者出現Cereblon蛋白表達抑制，這從另一個方面證實了Cereblon蛋白與該類藥物療效的聯系，提示如果能對Cereblon蛋白的表達進行檢測評價，則可能預測患者對該類藥物的反應性，有助于臨床用藥的選擇。隨著更多的臨床試驗和深入的科學研究，未來分子生物學技術對于藥物運用的指導可能會起著更加重要的作用。
2.3 協助藥物研發
蛋白酶體抑制劑硼替佐米在MM治療中的引入是具有跨時代意義的，但是在臨床運用中，一些患者在治療過程中產生耐藥性，這使得其運用受到了一定的限制，因此攻克繼發性耐藥成為一個既普遍而又亟需解決的問題。隨著研究的進展，耐藥的機制正在逐步被揭示。硼替佐米是一種非特異性的蛋白酶體抑制劑，不能針對性地作用于MM細胞，這將導致其療效的下降，同時又有研究提示選擇性的突變蛋白酶體β5亞單位（PSMB5）過表達與其耐藥性的產生有著緊密的關系[29]。Kuhn等[30]、Jagannath等[31]發現，使用靶向性抑制主要分布在造血系統來源細胞的免疫蛋白酶體的藥物如IPSI-001能有效克服這一耐藥，與地塞米松的聯合使用更能提高藥物作用。近來該團隊又發現胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的過表達是除PSMB5突變以外的又一機制[32]，因此IGF-1受體抑制劑與硼替佐米聯合使用則為克服該類藥物的耐藥提供了新思路。再此以外，SCARA3等更多耐藥機制的揭示以及選擇性環氧酶-2抑制劑NS-398等輔助性藥物對于硼替佐米療效的增強作用，這些方面的研究都使得該類藥物具有更強的生命力[33, 34]。同時由于MM發病機制中眾多通路的揭示，也為藥物的研發提供了更多的靶點，除了針對 NF-κB通路上各種位點更加具有特異性的酶抑制劑以外，對于MM基因組組蛋白的表觀遺傳學修飾以及RAS通道抑制劑的研發[35]也為MM的治療帶來新的展望。
3 結語
在如今的治療中，針對性、靶向性擁有了更重要的地位，因此，研發針對MM致病中各種分子學改變的新藥物也成為一大趨勢，然而我們需要認識到的是，在MM疾病早期發生的遺傳學改變往往較為集中而統一，然而隨著疾病的進展，克隆內的異質性以及不斷發生的克隆進化使得臨床上的MM患者之間有著巨大的差異，這提示著針對疾病早期遺傳學改變的研究可能更具有價值。然而現今的研究卻往往難以顧及這方面的問題，在臨床研究以及新藥試驗時，受試人群多是終末期或反復復發者。對于這一部分患者，由于在病程中發生的晚期遺傳學改變，取得的資料不能準確反映疾病早期階段，而對于早期遺傳學改變有效果的藥物其作用也不易顯現，造成試驗結果的偏差，如能對現有的模式進行調整，開展針對早期遺傳學事件的研究，則可能帶來新的突破。
綜上所述，由于MM本身具有較強的異質性，我們更需要借助新的生物學檢測技術將其層層解析，從診斷、判斷預后、治療以及藥物研發等多方面入手，達到個體化的治療目的。