引用本文： 彭勇, 李亞雄, 王戈楠, 楊應楠, 成添, 陳妍. 主動脈瓣環擴大術在成人心臟瓣膜置換術中的應用. 華西醫學, 2014, 29(6): 1109-1110. doi: 10.7507/1002-0179.20140338 復制
在心臟瓣膜置換過程中，遇到主動脈瓣環窄小而需行主動脈瓣置換時，往往需同時行主動脈瓣環擴大術，以期獲得滿意血流動力學效果，減小術后主動脈瓣跨瓣壓差，提高患者生活質量。2007年5月－2012年9月，我們對15例小主動脈瓣環患者行瓣膜置換的同時施行不同術式的主動脈瓣環擴大手術，取得滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
診斷為小主動脈瓣環的患者共15例，其中男9例，女6例；年齡23～56歲，平均42.2歲；體表面積1.56～1.97 m2，平均為（1.63 ± 0.57）m2。術前超聲心動圖提示主動脈瓣環徑15～19 mm，平均（15.8 ± 0.6）mm；主動脈瓣跨瓣壓差71～115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（83.9 ± 11.3） mm Hg；左心室舒張末內徑43～55 mm，平均（39.2 ± 5.1）mm。術前心臟功能（HYHA）分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級5例。術前診斷：風濕性心臟瓣膜病變7例（主動脈瓣及二尖瓣聯合病變5例），先天性主動脈瓣二葉瓣畸形并狹窄5例，主動脈瓣退行性病變3例。
1.2 手術方法
采用中、低溫體外循環下心臟直視手術，主動脈根部或直接經冠狀動脈開口灌注冷心臟停跳液。升主動脈根部斜切口，切除主動脈瓣葉，對嚴重鈣化的瓣環用咬骨鉗軟化鈣化斑塊后應盡可能去除；術中采用測瓣器測量主動脈瓣環徑均＜19 mm，其中11例＜17 mm；主動脈瓣環擴大術方法包括：① Nicks手術10例： 經無冠狀動脈瓣竇部中點切開主動脈瓣環，延伸切口至無冠瓣竇底部約5 mm或至二尖瓣前瓣葉根部，插入補片以加寬瓣環并重建瓣竇；② Manouguian 手術4例：升主動脈斜切口向下經左與無冠瓣交界處切開主動脈瓣環，直到二尖瓣前葉中部，游離與其相鄰的左心房頂部，必要時切開左心房頂部和二尖瓣前瓣葉；其中1例同時行二尖瓣置換術，因二尖瓣環過小不能容納25 mm機械瓣，遂用同一補片擴大二尖瓣瓣環置換瓣膜；③ Konno手術1 例：將升主動脈切口沿左、右冠瓣交界向下延伸至室間隔，同時切開右室流出道前壁，以補片擴大瓣環并封閉室間隔和右心室壁。以上3種方法主動脈瓣環補片加寬處均經補片外進針縫合到人工瓣環上打結固定，均為人工機械瓣間斷褥式縫合置換。
1.3 統計學方法
用SPSS 10.0軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
全組無手術及住院死亡發生，2例（1例行Manou guian手術，1例行konno手術）因術中出血難以控制延遲1～2 d后關胸，恢復滿意；余13例無并發癥發生；術后心臟彩色多普勒超聲檢查提示人工瓣工作正常，無瓣周漏及感染性心內膜炎；主動脈瓣環徑17～23 mm，平均（17.5 ± 1.8）mm，與術前比較，主動脈瓣環徑明顯擴大（t=-3.470，P=0.001）；主動脈瓣跨瓣壓差20～35 mm Hg，平均（23.3 ± 2.8）mm Hg，與術前比較，主動脈瓣跨瓣壓差明顯降低（t=20.161，P=0.000）；本組患者均接受6～12個月隨訪，無術后近、中期死亡及感染性心內膜炎等并發癥發生。
3 討論
小主動脈瓣環是相對于患者的體表面積而言，成人主動脈瓣自然瓣環徑若不能容納與體表面積相適應的人工瓣即可視為主動脈瓣環窄小。已有研究認為人工瓣有效瓣口面積指數（EOAI）＜ 0.85 cm2/m2屬于人工瓣∕患者體表面積不匹配或成年人主動脈瓣環徑＜19 mm者，可診斷為小主動脈瓣環[1, 2]。而Ghosh等[3]則以患者自體瓣環徑指數（VSI）＜12 mm/m2為診斷標準。本組患者是以人工瓣有效瓣口面積指數為診斷小主動脈瓣環的標準。
對于主動脈瓣環窄小的患者，如果置換的人工瓣膜過小，將導致主動脈瓣置換術后跨瓣壓差過大，易發生左心功能衰竭、室性心律失常、心肌梗死等并發癥，甚至引起猝死，再手術率和病死率較高[4, 5]；另外，如強行植入和其體表面積相適應人工瓣膜，有可能導致主動脈切口撕裂、左室流出道梗阻、影響人工瓣開放和冠狀動脈開口供血等。對于主動脈瓣環窄小的患者，外科對策主要有：主動脈瓣環擴大成形術、自體肺動脈瓣移植術、選用無支架生物瓣、環上型人工主動脈瓣膜和人工瓣膜斜放等手術方法，其中主脈瓣環擴大術是目前最為有效的手術方法。有研究認為小主動脈瓣環患者行主動脈瓣環擴大手術安全，能獲得滿意的血流動力學效果，且近中期療效滿意[6-9]。
主動脈瓣擴大術術式主要包括Nicks法、Manouguian法、Konno手術，本研究分別采用上述3種方法。我們的體會是，優先考慮應用Nicks法，因該法操作較簡單，手術時間短，手術安全性高，而且隨著新型人工瓣膜在手術中的應用，人工瓣膜有效開口面積得到進一步提升，結合此法后患者一般能獲得滿意的臨床治療效果，我們對本組中的10例患者采用Nicks法，均取得滿意效果。雖然Manouguian及Konno手術對主動脈瓣環擴大效果更為明顯，但操作起來較為復雜，手術時間更長，手術風險更大，選擇時需慎重。臨床上是否采用主動脈瓣環擴大術，采用何種方法，應以患者獲得滿意的血流動力學效果為標準，嚴格把握手術指征，避免盲目的采用擴大主動脈瓣環手術。
同時，術中應用的人工血管補片應足夠大，可減小吻合張力、便于塑形，降低術中大出血的風險。人工瓣膜置入時采用間斷褥式縫合固定方法，能充分利用擴大的瓣環，置入足夠大型號的人工瓣膜，而對于二尖瓣環過小者，可用同一補片擴大二尖瓣環，本組患者中有1例同時行二尖瓣和主動脈瓣環擴大術，術后恢復滿意。
該手術的常見并發癥為主動脈根部大出血。預防的關鍵為補片足夠大，縫合嚴密，力爭一次性成功。一旦出現根部大出血，切忌盲目縫合和反復牽拉主動脈根部，應盡量壓迫止血，同時通過輸注血小板、新鮮冰凍血漿、追加魚精蛋白等手段來控制出血。如還難以控制，可使用紗布填塞主動脈根部，應用血液細胞回收器，處理后觀察若無大的活動性出血考慮延遲關胸。本組患者中2例出現主動脈根部出血，應用紗布填塞后延遲關胸均取得滿意效果。
總之，隨著心臟外科手術技術的提高，主動脈瓣環擴大手術的安全性得到了進一步的保障，通過主動脈瓣環擴大手術，能使小主動脈瓣環患者換上足夠大型號的人工主動脈瓣，術后獲得良好的血流動力學效果。
在心臟瓣膜置換過程中，遇到主動脈瓣環窄小而需行主動脈瓣置換時，往往需同時行主動脈瓣環擴大術，以期獲得滿意血流動力學效果，減小術后主動脈瓣跨瓣壓差，提高患者生活質量。2007年5月－2012年9月，我們對15例小主動脈瓣環患者行瓣膜置換的同時施行不同術式的主動脈瓣環擴大手術，取得滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
診斷為小主動脈瓣環的患者共15例，其中男9例，女6例；年齡23～56歲，平均42.2歲；體表面積1.56～1.97 m2，平均為（1.63 ± 0.57）m2。術前超聲心動圖提示主動脈瓣環徑15～19 mm，平均（15.8 ± 0.6）mm；主動脈瓣跨瓣壓差71～115 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（83.9 ± 11.3） mm Hg；左心室舒張末內徑43～55 mm，平均（39.2 ± 5.1）mm。術前心臟功能（HYHA）分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級5例。術前診斷：風濕性心臟瓣膜病變7例（主動脈瓣及二尖瓣聯合病變5例），先天性主動脈瓣二葉瓣畸形并狹窄5例，主動脈瓣退行性病變3例。
1.2 手術方法
采用中、低溫體外循環下心臟直視手術，主動脈根部或直接經冠狀動脈開口灌注冷心臟停跳液。升主動脈根部斜切口，切除主動脈瓣葉，對嚴重鈣化的瓣環用咬骨鉗軟化鈣化斑塊后應盡可能去除；術中采用測瓣器測量主動脈瓣環徑均＜19 mm，其中11例＜17 mm；主動脈瓣環擴大術方法包括：① Nicks手術10例： 經無冠狀動脈瓣竇部中點切開主動脈瓣環，延伸切口至無冠瓣竇底部約5 mm或至二尖瓣前瓣葉根部，插入補片以加寬瓣環并重建瓣竇；② Manouguian 手術4例：升主動脈斜切口向下經左與無冠瓣交界處切開主動脈瓣環，直到二尖瓣前葉中部，游離與其相鄰的左心房頂部，必要時切開左心房頂部和二尖瓣前瓣葉；其中1例同時行二尖瓣置換術，因二尖瓣環過小不能容納25 mm機械瓣，遂用同一補片擴大二尖瓣瓣環置換瓣膜；③ Konno手術1 例：將升主動脈切口沿左、右冠瓣交界向下延伸至室間隔，同時切開右室流出道前壁，以補片擴大瓣環并封閉室間隔和右心室壁。以上3種方法主動脈瓣環補片加寬處均經補片外進針縫合到人工瓣環上打結固定，均為人工機械瓣間斷褥式縫合置換。
1.3 統計學方法
用SPSS 10.0軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
全組無手術及住院死亡發生，2例（1例行Manou guian手術，1例行konno手術）因術中出血難以控制延遲1～2 d后關胸，恢復滿意；余13例無并發癥發生；術后心臟彩色多普勒超聲檢查提示人工瓣工作正常，無瓣周漏及感染性心內膜炎；主動脈瓣環徑17～23 mm，平均（17.5 ± 1.8）mm，與術前比較，主動脈瓣環徑明顯擴大（t=-3.470，P=0.001）；主動脈瓣跨瓣壓差20～35 mm Hg，平均（23.3 ± 2.8）mm Hg，與術前比較，主動脈瓣跨瓣壓差明顯降低（t=20.161，P=0.000）；本組患者均接受6～12個月隨訪，無術后近、中期死亡及感染性心內膜炎等并發癥發生。
3 討論
小主動脈瓣環是相對于患者的體表面積而言，成人主動脈瓣自然瓣環徑若不能容納與體表面積相適應的人工瓣即可視為主動脈瓣環窄小。已有研究認為人工瓣有效瓣口面積指數（EOAI）＜ 0.85 cm2/m2屬于人工瓣∕患者體表面積不匹配或成年人主動脈瓣環徑＜19 mm者，可診斷為小主動脈瓣環[1, 2]。而Ghosh等[3]則以患者自體瓣環徑指數（VSI）＜12 mm/m2為診斷標準。本組患者是以人工瓣有效瓣口面積指數為診斷小主動脈瓣環的標準。
對于主動脈瓣環窄小的患者，如果置換的人工瓣膜過小，將導致主動脈瓣置換術后跨瓣壓差過大，易發生左心功能衰竭、室性心律失常、心肌梗死等并發癥，甚至引起猝死，再手術率和病死率較高[4, 5]；另外，如強行植入和其體表面積相適應人工瓣膜，有可能導致主動脈切口撕裂、左室流出道梗阻、影響人工瓣開放和冠狀動脈開口供血等。對于主動脈瓣環窄小的患者，外科對策主要有：主動脈瓣環擴大成形術、自體肺動脈瓣移植術、選用無支架生物瓣、環上型人工主動脈瓣膜和人工瓣膜斜放等手術方法，其中主脈瓣環擴大術是目前最為有效的手術方法。有研究認為小主動脈瓣環患者行主動脈瓣環擴大手術安全，能獲得滿意的血流動力學效果，且近中期療效滿意[6-9]。
主動脈瓣擴大術術式主要包括Nicks法、Manouguian法、Konno手術，本研究分別采用上述3種方法。我們的體會是，優先考慮應用Nicks法，因該法操作較簡單，手術時間短，手術安全性高，而且隨著新型人工瓣膜在手術中的應用，人工瓣膜有效開口面積得到進一步提升，結合此法后患者一般能獲得滿意的臨床治療效果，我們對本組中的10例患者采用Nicks法，均取得滿意效果。雖然Manouguian及Konno手術對主動脈瓣環擴大效果更為明顯，但操作起來較為復雜，手術時間更長，手術風險更大，選擇時需慎重。臨床上是否采用主動脈瓣環擴大術，采用何種方法，應以患者獲得滿意的血流動力學效果為標準，嚴格把握手術指征，避免盲目的采用擴大主動脈瓣環手術。
同時，術中應用的人工血管補片應足夠大，可減小吻合張力、便于塑形，降低術中大出血的風險。人工瓣膜置入時采用間斷褥式縫合固定方法，能充分利用擴大的瓣環，置入足夠大型號的人工瓣膜，而對于二尖瓣環過小者，可用同一補片擴大二尖瓣環，本組患者中有1例同時行二尖瓣和主動脈瓣環擴大術，術后恢復滿意。
該手術的常見并發癥為主動脈根部大出血。預防的關鍵為補片足夠大，縫合嚴密，力爭一次性成功。一旦出現根部大出血，切忌盲目縫合和反復牽拉主動脈根部，應盡量壓迫止血，同時通過輸注血小板、新鮮冰凍血漿、追加魚精蛋白等手段來控制出血。如還難以控制，可使用紗布填塞主動脈根部，應用血液細胞回收器，處理后觀察若無大的活動性出血考慮延遲關胸。本組患者中2例出現主動脈根部出血，應用紗布填塞后延遲關胸均取得滿意效果。
總之，隨著心臟外科手術技術的提高，主動脈瓣環擴大手術的安全性得到了進一步的保障，通過主動脈瓣環擴大手術，能使小主動脈瓣環患者換上足夠大型號的人工主動脈瓣，術后獲得良好的血流動力學效果。