引用本文： 農美芬, 凌冰, 王小燕, 廖明珠, 陳海寧. 經會陰三維超聲成像對盆腔器官脫垂的診斷價值. 華西醫學, 2014, 29(6): 1089-1091. doi: 10.7507/1002-0179.20140332 復制
盆腔器官脫垂（POP）是指各種原因造成盆底支撐結構缺陷、損傷與功能障礙導致一個或多個器官（包括子宮、陰道、腸道和膀胱）從陰道內膨出或形成疝[1]，常見于中老年婦女。診斷POP，首先需要掌握盆底的解剖結構[2, 3]。本研究采用三維超聲觀察患者在靜息狀態、Valsalva動作狀態（深吸氣后屏氣）、肛提肌收縮狀態下的圖像顯示出盆底肛提肌裂孔面積和矢狀位肛提肌裂孔長度不同變化，從而直觀看出三維超聲的診斷優勢，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年12月－2013年5月在我院超聲科行經會陰三維超聲檢查52例女性患者，其中POP患者32例為觀察組，年齡36～72歲，平均（54.8 ± 6.7）歲；所有患者均得到盆腔器官脫垂定量系統分期（POP-Q）評價系統評估。其中陰道前壁膨出6例，子宮脫垂5例，陰道頂脫垂4例，腸疝和陰道后壁膨出3例，2個或2個部位以上脫垂有14例。普通婦科疾病患者20例為對照組，年齡35～71歲，平均（53.2 ± 5.8）歲，經二維超聲檢查排除盆腔腫瘤疾病。兩組患者的產次、年齡、體質量指數、子宮切除史等情況相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者情況對照
1.2 儀器與方法
采用GE Voluson 730 Expert超聲診斷儀，配置有腹部三維容積探頭，頻率4～8 MHz。超聲檢查方法：患者需排空膀胱，選取截石位，將三維探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，首先獲取標準的二維正中矢狀面圖像，以清晰顯示恥骨聯合、膀胱與尿道、陰道與宮頸以及直腸與肛管連接部為宜，調節圖像獲取矢狀面、橫切面、冠狀面的圖像，觀察并分別測量靜息、Valsalva動作、肛提肌收縮時不同狀態下的矢狀面肛提肌裂孔長度（恥骨聯合后下緣與肛管直腸連接部后緣之間的距離）、肛提肌裂孔面積[1]。
1.3 統計學方法
利用SPSS 11.0統計學軟件來處理相關的數據，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
三維圖像清晰顯示，觀察組患者盆底結構比對照組患者松弛，并且肛提肌回聲欠均勻。結果還顯示，觀察組患者在靜息、Valsalva動作、肛提肌收縮狀態下的肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔長度均較對照組患者大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2、3。此外，觀察組中有22例（68.8%）肛提肌異常，主要表現為肛提肌撕落、肌肉斷裂或缺失，以及肌肉變薄。28例患者（87.5%）陰道周圍有結締組織缺損，從聲像圖上易發現，陰道周圍正常的中等回聲缺失，取而代之的是無回聲的“空洞”，見圖 1。
圖1
POP患者經會陰三維超聲聲像圖 a. 子宮脫垂、右側肛提肌斷裂 b. 陰道周圍支持結構缺損
表2
兩組患者在不同狀態下肛提肌裂孔面積對比（
表3
兩組患者在不同狀態下矢狀位肛提肌裂孔長度對比（3 討論
盆底結構主要包括盆底眾多的肌肉、筋膜和韌帶，其功能支持盆腔器官。1992年Delancey[4]提出三層次理論支持盆底結構，Ⅰ級支持結構：宮骶韌帶和主韌帶復合體（主要韌帶）；Ⅱ級陰道側支撐結構：提肌筋膜，vesicovaginal和直腸陰道的筋膜；Ⅲ級遠程支持結構：會陰體和括約肌。依據現代醫學推崇的腔室解剖學觀點，將骨盆結構分為3個區域，即前盆腔、骨盆和后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道；骨盆包括頂部的陰道、子宮；后盆腔包括陰道、直腸的后壁[2]。根據器官脫垂部位可分為前腔脫垂、中腔脫垂及后腔脫垂[5]。如陰道支撐結構缺損會導致子宮脫垂及陰道脫垂；前盆腔支持不足會導致膀胱和陰道前壁脫垂；骨盆缺陷會導致陰道和子宮脫垂[6]。
盆腔解剖結構中，肛提肌是盆底肌肉最主要的一部分，它在靜息、Valsalva動作、肛提肌收縮、腹壓增高等情況轉換中對盆腔器官的支持及保障結構功能起到非常重要的作用。肛提肌損傷或功能障礙主要由分娩、手術損傷、衰老等原因導致，將直接造成盆底的功能障礙性疾病如盆腔器官、尿失禁等。最易發生盆底損傷的部位就是肛提肌裂孔，它是左右恥骨內臟肌與恥骨聯合下緣一起圍成的區域。國內研究表明，本組POP與肛提肌裂孔的大小有直接的關系[7]。垂患者大多數（68.8%）都發生肛提肌撕落、肌肉斷裂或缺失。肛提肌的退變、萎縮，導致的肛提肌薄弱，加上肛提肌的損傷，使得肌肉收縮力減弱，導致盆底肌定向肌力失衡，從而出現器官脫垂。同時，本組87.5%的POP患者出現了陰道周圍結締組織缺損，盆底支持組織力學性能的降低，生物力學性能明顯低于非脫垂患者。
POP患者的肛提肌裂孔顯著增大，成為盆底支持結構及盆底肌薄弱的地方，因而三維超聲檢查肛提肌形態學的變化，可以作為診斷POP的一個標準，從而提高POP的確診率，為器官脫垂的預防、診斷、治療提供可靠的、準確的、科學的依據。
綜上所述，經會陰三維超聲成像在觀察盆底解剖結構中具有較大的優勢，能很好了解盆膈肌的功能解剖和狀態。通過盆內器官結構及走向，了解3種狀態下肛提裂孔面積和長度的變化，肛提肌缺損狀況以及陰道周邊結締組織的改變，進而能夠評估和確定陰道、子宮、尿道、膀胱、前后穹窿、直腸等解剖結構及脫垂分度，從而反映盆膈肌的功能解剖和狀態[3]，經會陰三維超聲能夠完整地觀察肛提肌裂孔的聲像圖，彌補二維超聲的不足，克服MRI檢查費用高和時間久等缺點，從而提高三維超聲對POP的診斷價值，為POP程度評估提供了新的平臺[8]，值得臨床推廣應用。
盆腔器官脫垂（POP）是指各種原因造成盆底支撐結構缺陷、損傷與功能障礙導致一個或多個器官（包括子宮、陰道、腸道和膀胱）從陰道內膨出或形成疝[1]，常見于中老年婦女。診斷POP，首先需要掌握盆底的解剖結構[2, 3]。本研究采用三維超聲觀察患者在靜息狀態、Valsalva動作狀態（深吸氣后屏氣）、肛提肌收縮狀態下的圖像顯示出盆底肛提肌裂孔面積和矢狀位肛提肌裂孔長度不同變化，從而直觀看出三維超聲的診斷優勢，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年12月－2013年5月在我院超聲科行經會陰三維超聲檢查52例女性患者，其中POP患者32例為觀察組，年齡36～72歲，平均（54.8 ± 6.7）歲；所有患者均得到盆腔器官脫垂定量系統分期（POP-Q）評價系統評估。其中陰道前壁膨出6例，子宮脫垂5例，陰道頂脫垂4例，腸疝和陰道后壁膨出3例，2個或2個部位以上脫垂有14例。普通婦科疾病患者20例為對照組，年齡35～71歲，平均（53.2 ± 5.8）歲，經二維超聲檢查排除盆腔腫瘤疾病。兩組患者的產次、年齡、體質量指數、子宮切除史等情況相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者情況對照
1.2 儀器與方法
采用GE Voluson 730 Expert超聲診斷儀，配置有腹部三維容積探頭，頻率4～8 MHz。超聲檢查方法：患者需排空膀胱，選取截石位，將三維探頭置于會陰部尿道外口與陰道口之間，首先獲取標準的二維正中矢狀面圖像，以清晰顯示恥骨聯合、膀胱與尿道、陰道與宮頸以及直腸與肛管連接部為宜，調節圖像獲取矢狀面、橫切面、冠狀面的圖像，觀察并分別測量靜息、Valsalva動作、肛提肌收縮時不同狀態下的矢狀面肛提肌裂孔長度（恥骨聯合后下緣與肛管直腸連接部后緣之間的距離）、肛提肌裂孔面積[1]。
1.3 統計學方法
利用SPSS 11.0統計學軟件來處理相關的數據，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
三維圖像清晰顯示，觀察組患者盆底結構比對照組患者松弛，并且肛提肌回聲欠均勻。結果還顯示，觀察組患者在靜息、Valsalva動作、肛提肌收縮狀態下的肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔長度均較對照組患者大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2、3。此外，觀察組中有22例（68.8%）肛提肌異常，主要表現為肛提肌撕落、肌肉斷裂或缺失，以及肌肉變薄。28例患者（87.5%）陰道周圍有結締組織缺損，從聲像圖上易發現，陰道周圍正常的中等回聲缺失，取而代之的是無回聲的“空洞”，見圖 1。
圖1
POP患者經會陰三維超聲聲像圖 a. 子宮脫垂、右側肛提肌斷裂 b. 陰道周圍支持結構缺損
表2
兩組患者在不同狀態下肛提肌裂孔面積對比（
表3
兩組患者在不同狀態下矢狀位肛提肌裂孔長度對比（3 討論
盆底結構主要包括盆底眾多的肌肉、筋膜和韌帶，其功能支持盆腔器官。1992年Delancey[4]提出三層次理論支持盆底結構，Ⅰ級支持結構：宮骶韌帶和主韌帶復合體（主要韌帶）；Ⅱ級陰道側支撐結構：提肌筋膜，vesicovaginal和直腸陰道的筋膜；Ⅲ級遠程支持結構：會陰體和括約肌。依據現代醫學推崇的腔室解剖學觀點，將骨盆結構分為3個區域，即前盆腔、骨盆和后盆腔。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道；骨盆包括頂部的陰道、子宮；后盆腔包括陰道、直腸的后壁[2]。根據器官脫垂部位可分為前腔脫垂、中腔脫垂及后腔脫垂[5]。如陰道支撐結構缺損會導致子宮脫垂及陰道脫垂；前盆腔支持不足會導致膀胱和陰道前壁脫垂；骨盆缺陷會導致陰道和子宮脫垂[6]。
盆腔解剖結構中，肛提肌是盆底肌肉最主要的一部分，它在靜息、Valsalva動作、肛提肌收縮、腹壓增高等情況轉換中對盆腔器官的支持及保障結構功能起到非常重要的作用。肛提肌損傷或功能障礙主要由分娩、手術損傷、衰老等原因導致，將直接造成盆底的功能障礙性疾病如盆腔器官、尿失禁等。最易發生盆底損傷的部位就是肛提肌裂孔，它是左右恥骨內臟肌與恥骨聯合下緣一起圍成的區域。國內研究表明，本組POP與肛提肌裂孔的大小有直接的關系[7]。垂患者大多數（68.8%）都發生肛提肌撕落、肌肉斷裂或缺失。肛提肌的退變、萎縮，導致的肛提肌薄弱，加上肛提肌的損傷，使得肌肉收縮力減弱，導致盆底肌定向肌力失衡，從而出現器官脫垂。同時，本組87.5%的POP患者出現了陰道周圍結締組織缺損，盆底支持組織力學性能的降低，生物力學性能明顯低于非脫垂患者。
POP患者的肛提肌裂孔顯著增大，成為盆底支持結構及盆底肌薄弱的地方，因而三維超聲檢查肛提肌形態學的變化，可以作為診斷POP的一個標準，從而提高POP的確診率，為器官脫垂的預防、診斷、治療提供可靠的、準確的、科學的依據。
綜上所述，經會陰三維超聲成像在觀察盆底解剖結構中具有較大的優勢，能很好了解盆膈肌的功能解剖和狀態。通過盆內器官結構及走向，了解3種狀態下肛提裂孔面積和長度的變化，肛提肌缺損狀況以及陰道周邊結締組織的改變，進而能夠評估和確定陰道、子宮、尿道、膀胱、前后穹窿、直腸等解剖結構及脫垂分度，從而反映盆膈肌的功能解剖和狀態[3]，經會陰三維超聲能夠完整地觀察肛提肌裂孔的聲像圖，彌補二維超聲的不足，克服MRI檢查費用高和時間久等缺點，從而提高三維超聲對POP的診斷價值，為POP程度評估提供了新的平臺[8]，值得臨床推廣應用。
