引用本文： 賀娜, 鄭洪黎, 鄒利群. 眼鏡蛇咬傷致呼吸驟停一例的急救護理體會. 華西醫學, 2014, 29(6): 1045-1046. doi: 10.7507/1002-0179.20140320 復制
1 病例介紹
患者?男，41歲。于2012年7月29日19時30分因抓取眼鏡蛇用以泡酒時不慎被咬傷左手，當即自行用刀將傷口行“ + ”字切開排毒，1 h后到我院急診科就診。患者來時神志清楚，對答切題，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫36.5℃，心電監護示：心率96次/min，呼吸24次/min，血壓133/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度98%，左手背腫脹，傷口處組織發黑，無溢血、溢膿。入院后完善相關檢查，行傷口清創處理，并注射破傷風抗毒素（TAT）1 500 U 等處理后轉入急診重癥監護室。患者病情進展迅速，當晚22時45分突然出現意識喪失、呼吸驟停、面色晦暗、口唇紫紺，心電監護示：心率80次/min，呼吸0次/min，血壓112/68 mm Hg，血氧飽和度50%。立即予球囊面罩輔助通氣，行氣管插管術，使用有創呼吸機以控制通氣模式進行機械通氣，亞低溫腦保護，靜脈給予抗蝮蛇毒血清和抗眼鏡蛇毒血清，護肝、消腫、利尿脫水、抗感染等藥物治療，進行血液灌注治療1次。傷后第2天，患者意識清楚，能完成遵命動作。第3天，即予撤離呼吸機，拔出氣管導管。第4天患者語言、吞咽、排尿、排便等生理功能完全恢復，第14天康復出院。
2 討論
2.1 眼鏡蛇咬傷的危害性
眼鏡蛇是我國南方常見的毒蛇之一，是蛇類中毒性非常強的一種，被其咬傷后病情發展迅猛，一般在咬傷后0.5～3.0 h 出現全身癥狀，可因呼吸麻痹、急性循環衰竭或缺血性腦病而致死[1]。由于在四川地區較為少見，其特效解毒藥物相對缺乏，單純的內科治療作用局限，一旦合并多臟器功能障礙病死率極高[2]。因此，開展器官功能支持以及特效解毒劑治療將是此類患者的護理重點與難點。
2.2 建立有效氣道，維持通氣
眼鏡蛇咬傷后，蛇毒中的神經毒素主要作用于外周神經，阻斷神經-肌肉接頭的傳遞，從而導致呼吸肌麻痹、呼吸困難、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒，亦可繼發呼吸中樞抑制[3]。本例患者被蛇咬傷后雖然得到較及時的處理，但在傷后4 h仍然出現口唇紫紺、自主呼吸停止的現象，此時，建立有效的氣道，維持通氣是搶救的關鍵。在行氣管插管建立人工氣道后，連接有創呼吸機，以控制通氣模式輔助呼吸，同時使用封閉式吸痰管，以在不中斷供氧的前提下，同時進行吸痰，保證有效通氣。傷后24 h，患者自主呼吸恢復，根據血氣分析結果調整其通氣模式并降低氧濃度，嚴密觀察呼吸狀態。傷后第3天，撤離呼吸機，改氣管導管內吸氧，此時患者呼吸平穩，能順利咳痰。拔管后仍繼續監測呼吸頻率、節律、呼吸動度以及血氧飽和度，持續低流量吸氧。
在整個監護過程中，嚴格按照無菌操作規程按需吸痰，每次吸痰時間不超過15 s，以防止交叉感染、氣道黏膜損傷以及有效通氣量下降。另外，由于毒素對呼吸系統的影響[3]，氣管內分泌物多且黏稠。為促進痰液的順利排出，我們將呼吸機的濕化溫度設置為33℃，并以5%碳酸氫鈉溶液2 mL與生理鹽水2 mL配制成稀釋液進行霧化，3次/d，痰液由黏稠變稀薄，經吸痰管可順利吸出。
2.3 特效解毒藥物的使用
眼鏡蛇毒屬于混合毒素，包括神經毒素和血循毒素[3]，抗眼鏡蛇毒血清是搶救眼鏡蛇咬傷的特效藥物，進入體內與體內游離的蛇毒結合，中和游離毒素，使其對人體組織細胞失去破壞作用[4]。由于我院地處西南，抗眼鏡蛇毒血清因用之少而無儲備。由于蝮蛇毒素中也含有神經毒素及循環毒素[5]，為了搶救患者生命，現有的抗蝮蛇毒血清成為治療的第一選擇，以為搶救眼鏡蛇咬傷患者的救治爭取更多的時間。傷后27 h，抗眼鏡蛇毒血清順利到達。在抗眼鏡蛇毒血清皮試陰性后，將抗眼鏡蛇毒血清1 000 U注入生理鹽水500 mL中，配置成稀釋液用容量泵以150 mL/h泵入。由于抗眼鏡蛇毒血清皮試陰性者用藥時亦可能出現血清反應，因此，不能完全信賴皮試結果，放松警惕。在使用時需密切注意患者的反應，及時發現病情變化，并進行對癥處理。
2.4 血液灌流療法
急性藥物或毒物中毒的大部分患者經單純內科搶救治療可以痊愈，但對于重癥者常效果欠佳[2]。血液灌流是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化血液輸回體內的一種治療方法，目前臨床上主要用于搶救藥物過量和毒物中毒[6]。有研究顯示，當患者被毒蛇咬傷以后，其血液循環之中的游離蛇毒以及非特異性結合的蛇毒均會被活性炭或者是合成樹脂所吸附，包括外源性毒素和內源性毒素，從而使病情緩解，甚至治愈[7]。因而在本例患者的治療中，我們在患者被蛇咬傷21 h即開始行床旁血液灌流治療，持續5 h。早期的血液灌流有助于眼鏡蛇毒的排出，減輕毒物對臟器的損傷，為等待抗眼鏡蛇毒血清的到達爭取更多時間。
2.5 腦保護的護理方法
大部分患者在呼吸抑制期間，腦缺氧4～6 min內開始發生不可逆腦損害[8]，對腦缺氧昏迷患者盡早采取亞低溫治療等腦復蘇措施，降低腦細胞氧耗，同時使用地塞米松等藥物減輕腦組織水腫以及不可逆性腦損傷，這是催醒治療與護理的關鍵[9]。本次搶救過程中，在給患者行氣管插管后，我們立即予以亞低溫腦保護治療，將其體溫控制在32.5～35.0℃，并給予藥物治療。這可能是患者在傷后第2天即恢復意識的重要原因之一。
2.6 對癥綜合治療及營養支持
患者入我科后，及時給予護肝、抗酸保胃、消腫、脫水和營養神經等器官功能支持治療。本例患者入院后處于昏迷狀態，不能口服，及時給予安置胃管，以利于管喂藥物解毒和提供營養物質。首次從胃管注入用溫水溶解的季德勝蛇藥20片，之后每6小時管喂10片，連續服用3 d。患者昏迷期間，每日給予我院營養科自制的富含高維生素、高碳水化合物的營養液4次，每次1袋250 mL管飼，連續給予2 d，以保證營養支持，提高患者自身抵抗力。第3天撥出氣管導管后，間斷過渡到經口進食，鼓勵其多進食，保持大便通暢。
3 小結
眼鏡蛇咬傷的發病機制是由于蛇毒中的神經毒素是一種作用專一的多肽毒素，特異性作用于膽堿能受體系統，對神經、肌肉傳導產生箭毒樣、非去極化型阻斷作用。其主要毒性作用是造成呼吸肌麻痹，以致呼吸停止。而抗眼鏡蛇毒血清是拮抗其毒性作用的唯一特效解毒劑。但由于我科不常儲備該血清，因而面對該類型患者時，需請求外省其他醫療機構的支援。在抗眼鏡蛇毒血清到達前，我們通過早期使用抗蝮蛇毒血清，為等待抗眼鏡蛇毒血清的使用爭取了時間，為促進器官功能的恢復和改善預后提供重要的保障。
1 病例介紹
患者?男，41歲。于2012年7月29日19時30分因抓取眼鏡蛇用以泡酒時不慎被咬傷左手，當即自行用刀將傷口行“ + ”字切開排毒，1 h后到我院急診科就診。患者來時神志清楚，對答切題，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，體溫36.5℃，心電監護示：心率96次/min，呼吸24次/min，血壓133/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度98%，左手背腫脹，傷口處組織發黑，無溢血、溢膿。入院后完善相關檢查，行傷口清創處理，并注射破傷風抗毒素（TAT）1 500 U 等處理后轉入急診重癥監護室。患者病情進展迅速，當晚22時45分突然出現意識喪失、呼吸驟停、面色晦暗、口唇紫紺，心電監護示：心率80次/min，呼吸0次/min，血壓112/68 mm Hg，血氧飽和度50%。立即予球囊面罩輔助通氣，行氣管插管術，使用有創呼吸機以控制通氣模式進行機械通氣，亞低溫腦保護，靜脈給予抗蝮蛇毒血清和抗眼鏡蛇毒血清，護肝、消腫、利尿脫水、抗感染等藥物治療，進行血液灌注治療1次。傷后第2天，患者意識清楚，能完成遵命動作。第3天，即予撤離呼吸機，拔出氣管導管。第4天患者語言、吞咽、排尿、排便等生理功能完全恢復，第14天康復出院。
2 討論
2.1 眼鏡蛇咬傷的危害性
眼鏡蛇是我國南方常見的毒蛇之一，是蛇類中毒性非常強的一種，被其咬傷后病情發展迅猛，一般在咬傷后0.5～3.0 h 出現全身癥狀，可因呼吸麻痹、急性循環衰竭或缺血性腦病而致死[1]。由于在四川地區較為少見，其特效解毒藥物相對缺乏，單純的內科治療作用局限，一旦合并多臟器功能障礙病死率極高[2]。因此，開展器官功能支持以及特效解毒劑治療將是此類患者的護理重點與難點。
2.2 建立有效氣道，維持通氣
眼鏡蛇咬傷后，蛇毒中的神經毒素主要作用于外周神經，阻斷神經-肌肉接頭的傳遞，從而導致呼吸肌麻痹、呼吸困難、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒，亦可繼發呼吸中樞抑制[3]。本例患者被蛇咬傷后雖然得到較及時的處理，但在傷后4 h仍然出現口唇紫紺、自主呼吸停止的現象，此時，建立有效的氣道，維持通氣是搶救的關鍵。在行氣管插管建立人工氣道后，連接有創呼吸機，以控制通氣模式輔助呼吸，同時使用封閉式吸痰管，以在不中斷供氧的前提下，同時進行吸痰，保證有效通氣。傷后24 h，患者自主呼吸恢復，根據血氣分析結果調整其通氣模式并降低氧濃度，嚴密觀察呼吸狀態。傷后第3天，撤離呼吸機，改氣管導管內吸氧，此時患者呼吸平穩，能順利咳痰。拔管后仍繼續監測呼吸頻率、節律、呼吸動度以及血氧飽和度，持續低流量吸氧。
在整個監護過程中，嚴格按照無菌操作規程按需吸痰，每次吸痰時間不超過15 s，以防止交叉感染、氣道黏膜損傷以及有效通氣量下降。另外，由于毒素對呼吸系統的影響[3]，氣管內分泌物多且黏稠。為促進痰液的順利排出，我們將呼吸機的濕化溫度設置為33℃，并以5%碳酸氫鈉溶液2 mL與生理鹽水2 mL配制成稀釋液進行霧化，3次/d，痰液由黏稠變稀薄，經吸痰管可順利吸出。
2.3 特效解毒藥物的使用
眼鏡蛇毒屬于混合毒素，包括神經毒素和血循毒素[3]，抗眼鏡蛇毒血清是搶救眼鏡蛇咬傷的特效藥物，進入體內與體內游離的蛇毒結合，中和游離毒素，使其對人體組織細胞失去破壞作用[4]。由于我院地處西南，抗眼鏡蛇毒血清因用之少而無儲備。由于蝮蛇毒素中也含有神經毒素及循環毒素[5]，為了搶救患者生命，現有的抗蝮蛇毒血清成為治療的第一選擇，以為搶救眼鏡蛇咬傷患者的救治爭取更多的時間。傷后27 h，抗眼鏡蛇毒血清順利到達。在抗眼鏡蛇毒血清皮試陰性后，將抗眼鏡蛇毒血清1 000 U注入生理鹽水500 mL中，配置成稀釋液用容量泵以150 mL/h泵入。由于抗眼鏡蛇毒血清皮試陰性者用藥時亦可能出現血清反應，因此，不能完全信賴皮試結果，放松警惕。在使用時需密切注意患者的反應，及時發現病情變化，并進行對癥處理。
2.4 血液灌流療法
急性藥物或毒物中毒的大部分患者經單純內科搶救治療可以痊愈，但對于重癥者常效果欠佳[2]。血液灌流是將患者血液引入裝有固態吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內源性毒素，并將凈化血液輸回體內的一種治療方法，目前臨床上主要用于搶救藥物過量和毒物中毒[6]。有研究顯示，當患者被毒蛇咬傷以后，其血液循環之中的游離蛇毒以及非特異性結合的蛇毒均會被活性炭或者是合成樹脂所吸附，包括外源性毒素和內源性毒素，從而使病情緩解，甚至治愈[7]。因而在本例患者的治療中，我們在患者被蛇咬傷21 h即開始行床旁血液灌流治療，持續5 h。早期的血液灌流有助于眼鏡蛇毒的排出，減輕毒物對臟器的損傷，為等待抗眼鏡蛇毒血清的到達爭取更多時間。
2.5 腦保護的護理方法
大部分患者在呼吸抑制期間，腦缺氧4～6 min內開始發生不可逆腦損害[8]，對腦缺氧昏迷患者盡早采取亞低溫治療等腦復蘇措施，降低腦細胞氧耗，同時使用地塞米松等藥物減輕腦組織水腫以及不可逆性腦損傷，這是催醒治療與護理的關鍵[9]。本次搶救過程中，在給患者行氣管插管后，我們立即予以亞低溫腦保護治療，將其體溫控制在32.5～35.0℃，并給予藥物治療。這可能是患者在傷后第2天即恢復意識的重要原因之一。
2.6 對癥綜合治療及營養支持
患者入我科后，及時給予護肝、抗酸保胃、消腫、脫水和營養神經等器官功能支持治療。本例患者入院后處于昏迷狀態，不能口服，及時給予安置胃管，以利于管喂藥物解毒和提供營養物質。首次從胃管注入用溫水溶解的季德勝蛇藥20片，之后每6小時管喂10片，連續服用3 d。患者昏迷期間，每日給予我院營養科自制的富含高維生素、高碳水化合物的營養液4次，每次1袋250 mL管飼，連續給予2 d，以保證營養支持，提高患者自身抵抗力。第3天撥出氣管導管后，間斷過渡到經口進食，鼓勵其多進食，保持大便通暢。
3 小結
眼鏡蛇咬傷的發病機制是由于蛇毒中的神經毒素是一種作用專一的多肽毒素，特異性作用于膽堿能受體系統，對神經、肌肉傳導產生箭毒樣、非去極化型阻斷作用。其主要毒性作用是造成呼吸肌麻痹，以致呼吸停止。而抗眼鏡蛇毒血清是拮抗其毒性作用的唯一特效解毒劑。但由于我科不常儲備該血清，因而面對該類型患者時，需請求外省其他醫療機構的支援。在抗眼鏡蛇毒血清到達前，我們通過早期使用抗蝮蛇毒血清，為等待抗眼鏡蛇毒血清的使用爭取了時間，為促進器官功能的恢復和改善預后提供重要的保障。