引用本文： 謝林伸, 周丁子, 曾征, 朱啟上. 急性砷化氫中毒的預后因素分析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1022-1024. doi: 10.7507/1002-0179.20140312 復制
急性砷化氫中毒是常見的職業中毒，其主要臨床表現為急性血管內溶血及心肝腎等多臟器功能損害，早期準確評估急性砷化氫中毒的預后對于判斷病情發展及制定救治方案具有重要意義。現將我院2010年7月－2014年1月救治的20例急性砷化氫中毒患者的相關臨床資料總結如下，以探討影響砷化氫中毒患者預后的相關因素，為臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年7月－2014年1月我院收治的所有符合以下標準的急性砷化氫中毒患者：① 發病后首次就診；② 符合GBZ44－2002《職業性急性砷化氫中毒診斷標準》[1]；③ 有職業中毒史支持，原因為在作業中因操作失誤或防護不當而導致的職業性急性砷化氫中毒；④ 有不同程度的乏力、頭昏、發熱、惡心嘔吐、腰酸背痛、醬油色尿以及皮膚黃染，癥狀表現可輕重程度不同。排除既往有嚴重心、肝、腎及肺部疾病史的患者。共收治20例急性砷化氫中毒患者，根據中毒后90d存活與否，將20例患者分為死亡組7例與存活組13例。
1.2 臨床治療方法
所有患者入院后均給予減輕溶血及保肝解毒，利尿，改善腎臟血液循環，碳酸氫鈉堿化尿液，營養心肌，對血紅蛋白持續下降者給予輸血治療。根據溶血嚴重程度采用地塞米松10～20 mg/d，分次靜脈注射；還原型谷胱甘肽2.4～3.6 g/d，配合應用維生素C和維生素E，至溶血停止，即紅細胞和血紅蛋白逐漸增加至恢復，尿隱血亦漸減輕后逐漸減量。為避免甘露醇導致繼發性腎損害，我們未采用甘露醇利尿，常規使用呋塞米靜脈注射，同時使用擴血管藥改善腎循環，對利尿治療無效，患者出現無尿、嚴重酸中毒、心力衰竭等情況時采用血液凈化療法。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者的性別、年齡、中毒暴露時間、中毒至首次救治的時間、入院后首次尿砷、血紅蛋白、血清總膽紅素、血清肌酐、血清肌酸激酶以及血氣分析相關指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差或中位數（最小值，最大值）表示，兩獨立樣本均數的比較采用t檢驗，集中離散趨勢的比較采用秩和檢驗。采用logistic多元回歸分析對預后因素對生存率的影響進行分析，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床指標的單因素分析
存活組與死亡組患者性別、年齡、中毒暴露時間差異無統計學意義（P＞0.05）。死亡組患者中毒至首次救治的時間明顯長于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院時，所有患者的尿砷濃度、血紅蛋白含量、血清肌酐、總膽紅素、肌酸激酶以及pH值、HCO3-、堿剩余（BE）都出現異常。其中，死亡組患者的尿砷濃度、血清總膽紅素、肌酐、肌酸激酶明顯高于存活組，而pH值、HCO3-、BE值均低于存活組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）以及血紅蛋白濃度的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
影響患者生存情況的單因素分析
2.2 影響生存預后因素的多因素logistic回歸分析
將以上單因素分析陽性的指標納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，中毒至首次救治的時間、尿液中砷濃度、血清膽紅素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值對生存率有顯著影響，見表 2。
表2
影響患者生存預后的多因素logistic回歸分析
3 討論
砷化氫（AsH3）與其他砷化物不同，它既不是工業原料，也不是工業產品，而是某些生產過程產生的廢氣，由于砷多以硫化砷形式廣泛分布于多種金屬礦中，故其冶煉、后處理、深加工和置管崗位最易發生砷化氫中毒[2-4]。砷化氫中毒多為職業接觸和吸入性中毒，病死率可高達60%～100%[5]，機體受損程度與吸入砷化氫的濃度密切相關。輕度中毒有頭暈、頭痛、乏力、惡心、 嘔吐，重度中毒可出現寒戰發熱，腰背部酸疼，尿呈醬油色，少尿或無尿，鞏膜皮膚重度黃染，甚至皮膚呈古銅或紫黑色，伴發紺，意識障礙[6, 7]。砷化氫中毒以急性血管內溶血為主要表現[8-10]，同時可兼有肝、腎、心等多個重要臟器受累[11-13]，偶有并發胰腺炎[14]，治療主要是減輕溶血反應，補液利尿、堿化尿液、改善腎臟循環，減少腎小管堵塞和加快毒物排泄，可配合血液透析和血漿置換等血液凈化療法以促進毒物盡快排出和腎功能較快恢復[15, 16]。
目前臨床上大量研究集中在砷化氫中毒的預防和治療，但國內外尚無對預后指標的研究。預后因素的研究不僅有利于早期臨床干預，同時對于患者病情發展的判斷及治療方案的確定有著重要的意義。本研究結果顯示，死亡組患者的中毒后接受治療的時間顯著長于存活組，這與臨床上關于砷化氫中毒越早治療越有效的結論相符合。實驗室檢查結果指標顯示，患者入院時的尿砷濃度、血液生化指標、血氣分析指標等，都出現不同程度的異常，且兩組間的差異有統計學意義。我們認為，這與治療的時間窗是密切相關的，因為砷化氫中毒溶血往往呈自限性，其預后很大程度上依賴體內溶血產物和砷的清除速度[17]，所有患者入院時尿中均有尿砷濃度增高，其排出速度受治療時機和尿量的影響，因此，我們選擇首次查得的尿砷作為預后指標。入院時的尿砷濃度、溶血產物膽紅素、心肌損害指標肌酸激酶的高低能有效指示患者預后，另外，腎功能越好，提示患者的預后越好。本研究中，兩組患者以上指標的差異有統計學意義，這也證實了上述觀點。
此外，血氣分析結果能較為明顯地提示患者預后。血氣分析相關指標是體內酸堿平衡的反映。但本研究中，兩組之間反映呼吸功能和攜氧能力的指標PaO2、PaCO2無明顯差異，可能提示砷化氫中毒對肺和呼吸功能的影響不甚嚴重，也可能是中毒患者在接受治療的初始階段已經開始吸入純氧并接受輸血治療，因此血氧接近正常水平。而兩組代謝性酸中毒的指標HCO3-、BE值有明顯差異，間接提示患者的腎功能損傷，提示患者的預后不良，也許可以作為接受腎臟替代治療的一個指征。我們對相關參數進行多因素的logistic回歸分析，結果發現，患者接受治療的時機與患者的生存率有關，提示應盡早進行治療以改善患者預后。尿砷濃度、血清膽紅素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值均與患者生存預后有關，提示在臨床救治中應該密切關注這些指標，以便更好地治療患者。
盡管在本研究中，我們已發現部分與急性砷化氫中毒預后密切相關的指標，但仍存在一些不足，例如樣本量較少以及許多檢測指標無法做到動態分析等。文獻報道砷化氫中毒合并心肌炎的發病率為48%[18]，那么使用二磷酸果糖、環磷酰苷葡胺等營養心肌的藥物是否能改善預后呢？需要深入研究。此外，既往文獻提示砷化氫中毒患者胰腺或膽道也可能受損[14, 19]，而我們并無常規檢測患者胰腺和膽道方面的指標。我們將在下一步研究中，擴大樣本量，盡量動態監測相關指標，為臨床工作中及時展開急性砷化氫中毒的救治提供參考借鑒。
總之，砷化氫中毒致死率高，以上有關中毒預后因素分析的結果提醒我們，一旦發生砷化氫中毒，應及時救治，尤其是促進溶血產物的排除和保護腎功能，從而避免多臟器功能的受損，維持內環境的穩定，可有效降低病死率。
急性砷化氫中毒是常見的職業中毒，其主要臨床表現為急性血管內溶血及心肝腎等多臟器功能損害，早期準確評估急性砷化氫中毒的預后對于判斷病情發展及制定救治方案具有重要意義。現將我院2010年7月－2014年1月救治的20例急性砷化氫中毒患者的相關臨床資料總結如下，以探討影響砷化氫中毒患者預后的相關因素，為臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年7月－2014年1月我院收治的所有符合以下標準的急性砷化氫中毒患者：① 發病后首次就診；② 符合GBZ44－2002《職業性急性砷化氫中毒診斷標準》[1]；③ 有職業中毒史支持，原因為在作業中因操作失誤或防護不當而導致的職業性急性砷化氫中毒；④ 有不同程度的乏力、頭昏、發熱、惡心嘔吐、腰酸背痛、醬油色尿以及皮膚黃染，癥狀表現可輕重程度不同。排除既往有嚴重心、肝、腎及肺部疾病史的患者。共收治20例急性砷化氫中毒患者，根據中毒后90d存活與否，將20例患者分為死亡組7例與存活組13例。
1.2 臨床治療方法
所有患者入院后均給予減輕溶血及保肝解毒，利尿，改善腎臟血液循環，碳酸氫鈉堿化尿液，營養心肌，對血紅蛋白持續下降者給予輸血治療。根據溶血嚴重程度采用地塞米松10～20 mg/d，分次靜脈注射；還原型谷胱甘肽2.4～3.6 g/d，配合應用維生素C和維生素E，至溶血停止，即紅細胞和血紅蛋白逐漸增加至恢復，尿隱血亦漸減輕后逐漸減量。為避免甘露醇導致繼發性腎損害，我們未采用甘露醇利尿，常規使用呋塞米靜脈注射，同時使用擴血管藥改善腎循環，對利尿治療無效，患者出現無尿、嚴重酸中毒、心力衰竭等情況時采用血液凈化療法。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者的性別、年齡、中毒暴露時間、中毒至首次救治的時間、入院后首次尿砷、血紅蛋白、血清總膽紅素、血清肌酐、血清肌酸激酶以及血氣分析相關指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差或中位數（最小值，最大值）表示，兩獨立樣本均數的比較采用t檢驗，集中離散趨勢的比較采用秩和檢驗。采用logistic多元回歸分析對預后因素對生存率的影響進行分析，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者臨床指標的單因素分析
存活組與死亡組患者性別、年齡、中毒暴露時間差異無統計學意義（P＞0.05）。死亡組患者中毒至首次救治的時間明顯長于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院時，所有患者的尿砷濃度、血紅蛋白含量、血清肌酐、總膽紅素、肌酸激酶以及pH值、HCO3-、堿剩余（BE）都出現異常。其中，死亡組患者的尿砷濃度、血清總膽紅素、肌酐、肌酸激酶明顯高于存活組，而pH值、HCO3-、BE值均低于存活組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。但兩組的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）以及血紅蛋白濃度的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
影響患者生存情況的單因素分析
2.2 影響生存預后因素的多因素logistic回歸分析
將以上單因素分析陽性的指標納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，中毒至首次救治的時間、尿液中砷濃度、血清膽紅素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值對生存率有顯著影響，見表 2。
表2
影響患者生存預后的多因素logistic回歸分析
3 討論
砷化氫（AsH3）與其他砷化物不同，它既不是工業原料，也不是工業產品，而是某些生產過程產生的廢氣，由于砷多以硫化砷形式廣泛分布于多種金屬礦中，故其冶煉、后處理、深加工和置管崗位最易發生砷化氫中毒[2-4]。砷化氫中毒多為職業接觸和吸入性中毒，病死率可高達60%～100%[5]，機體受損程度與吸入砷化氫的濃度密切相關。輕度中毒有頭暈、頭痛、乏力、惡心、 嘔吐，重度中毒可出現寒戰發熱，腰背部酸疼，尿呈醬油色，少尿或無尿，鞏膜皮膚重度黃染，甚至皮膚呈古銅或紫黑色，伴發紺，意識障礙[6, 7]。砷化氫中毒以急性血管內溶血為主要表現[8-10]，同時可兼有肝、腎、心等多個重要臟器受累[11-13]，偶有并發胰腺炎[14]，治療主要是減輕溶血反應，補液利尿、堿化尿液、改善腎臟循環，減少腎小管堵塞和加快毒物排泄，可配合血液透析和血漿置換等血液凈化療法以促進毒物盡快排出和腎功能較快恢復[15, 16]。
目前臨床上大量研究集中在砷化氫中毒的預防和治療，但國內外尚無對預后指標的研究。預后因素的研究不僅有利于早期臨床干預，同時對于患者病情發展的判斷及治療方案的確定有著重要的意義。本研究結果顯示，死亡組患者的中毒后接受治療的時間顯著長于存活組，這與臨床上關于砷化氫中毒越早治療越有效的結論相符合。實驗室檢查結果指標顯示，患者入院時的尿砷濃度、血液生化指標、血氣分析指標等，都出現不同程度的異常，且兩組間的差異有統計學意義。我們認為，這與治療的時間窗是密切相關的，因為砷化氫中毒溶血往往呈自限性，其預后很大程度上依賴體內溶血產物和砷的清除速度[17]，所有患者入院時尿中均有尿砷濃度增高，其排出速度受治療時機和尿量的影響，因此，我們選擇首次查得的尿砷作為預后指標。入院時的尿砷濃度、溶血產物膽紅素、心肌損害指標肌酸激酶的高低能有效指示患者預后，另外，腎功能越好，提示患者的預后越好。本研究中，兩組患者以上指標的差異有統計學意義，這也證實了上述觀點。
此外，血氣分析結果能較為明顯地提示患者預后。血氣分析相關指標是體內酸堿平衡的反映。但本研究中，兩組之間反映呼吸功能和攜氧能力的指標PaO2、PaCO2無明顯差異，可能提示砷化氫中毒對肺和呼吸功能的影響不甚嚴重，也可能是中毒患者在接受治療的初始階段已經開始吸入純氧并接受輸血治療，因此血氧接近正常水平。而兩組代謝性酸中毒的指標HCO3-、BE值有明顯差異，間接提示患者的腎功能損傷，提示患者的預后不良，也許可以作為接受腎臟替代治療的一個指征。我們對相關參數進行多因素的logistic回歸分析，結果發現，患者接受治療的時機與患者的生存率有關，提示應盡早進行治療以改善患者預后。尿砷濃度、血清膽紅素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值均與患者生存預后有關，提示在臨床救治中應該密切關注這些指標，以便更好地治療患者。
盡管在本研究中，我們已發現部分與急性砷化氫中毒預后密切相關的指標，但仍存在一些不足，例如樣本量較少以及許多檢測指標無法做到動態分析等。文獻報道砷化氫中毒合并心肌炎的發病率為48%[18]，那么使用二磷酸果糖、環磷酰苷葡胺等營養心肌的藥物是否能改善預后呢？需要深入研究。此外，既往文獻提示砷化氫中毒患者胰腺或膽道也可能受損[14, 19]，而我們并無常規檢測患者胰腺和膽道方面的指標。我們將在下一步研究中，擴大樣本量，盡量動態監測相關指標，為臨床工作中及時展開急性砷化氫中毒的救治提供參考借鑒。
總之，砷化氫中毒致死率高，以上有關中毒預后因素分析的結果提醒我們，一旦發生砷化氫中毒，應及時救治，尤其是促進溶血產物的排除和保護腎功能，從而避免多臟器功能的受損，維持內環境的穩定，可有效降低病死率。
