引用本文： 蔣耀文, 胡海, 何亞榮, 朱丹, 彭麗媛, 胡俊飛, 曹鈺. 改良修正創傷評分預測急診軀干傷28天內生存預后的效能分析. 華西醫學, 2014, 29(6): 1015-1018. doi: 10.7507/1002-0179.20140310 復制
軀干傷是急診科常見的創傷類型之一，危及生命的軀干傷主要以進行性出血為病理生理特征，需要緊急的損傷控制性手術控制出血、挽救生命[1]。然而，在軀干傷中，胸腹腔內出血以及骨盆骨折出血傷員的早期主訴及查體無明顯特征，導致此類危重傷員不易被急診醫生早期識別[2]。因此，尋找能幫助急診醫生及時發現危及生命的軀干傷的方法，是決定傷員能否得到及時有效的救治，以及改善預后的前提條件[3]。盡管目前廣泛使用的修正創傷評分（RTS）對軀干傷傷員病死率的靈敏度和特異度均達85%以上[4]。但林一丹等[5]發現，部分RTS正常的患者亦可出現死亡，其可能原因在于該評分方法建立在所有創傷的大樣本基礎之上，包括軀干傷、顱腦傷、四肢傷和多發傷，并非專門針對軀干損傷進行評分。進一步分析發現，急診血紅蛋白水平與軀干傷傷員的預后密切相關，因而建立了包含血紅蛋白水平的改良修正創傷評分（HB-RTS）。但由于此評分僅基于RTS評分正常而死亡的患者得出。因此，本研究擬通過回顧性分析我科2011年7月－2013年10月收治的創傷傷員資料，以驗證HB-RTS對軀干傷傷員預后的預測效能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按照1︰1配對的病例對照研究原則，收集四川大學華西醫院急診科2011年7月－2013年10月收治的94例符合納入標準的軀干傷傷員資料，根據傷員受傷28 d后的生存預后進行分組，其中死亡組和存活組各47例。死亡組傷員的納入標準包括：① 受傷后24 h內到達急診科；② 軀干傷（除外合并顱腦外傷的胸、腹、四肢外傷的傷員）；③ 受傷后28 d內死亡。存活組傷員除需與死亡組傷員具有：性別一致，年齡± 5歲，主、次要診斷基本一致的特點外，還應同時具備與死亡組標準① 、② 一致的條件，以及滿足受傷后28 d 內院內存活或者治愈出院的條件。
本研究所納入的94例傷員中，死亡組和存活組傷員各47例。每組男40例（85.1%），女7例（14.9%），男︰女=5.7︰1；年齡（39.1 ± 17.2）歲。
1.2 資料收集
分別記錄傷員的性別、年齡、心率、收縮壓、呼吸頻率、意識狀態、首次血紅蛋白水平以及病情轉歸。根據上述信息，分別計算并記錄傷員的格拉斯哥昏迷評分（GCS）[6]、創傷嚴重度評分（ISS）[7]、RTS評分[8]，以及根據公式：Logit（P死亡）=6.450-0.769×RTS-0.029×急診血紅蛋白水平，計算出HB-RTS評分[5]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差或中位數（最小值，最大值）表示。制作HB-RTS、RTS評分的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）及約登指數，并依此計算兩個評分系統的最佳截斷值及其靈敏度和特異度等指標；采用Pearson相關分析，探究HB-RTS評分、RTS評分與ISS評分的相關性。
2 結果
2.1 兩組傷員三種評分情況
除RTS評分死亡組低于存活組外，死亡組傷員的HB-RTS評分與ISS評分均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組傷員的HB-RTS評分、RTS評分及ISS評分情況[n=47，M（Xmin，Xmax），分]
2.2 HB-RTS與RTS評分對軀干傷傷員死亡的預測效能
ROC分析結果顯示，HB-RTS評分和RTS評分的AUC分別為0.922（P=0.00）和0.888（P=0.00），見圖 1。根據約登指數計算出二者的最佳截斷值分別為12.28和6.76，即當HB-RTS評分＞12.28分，而RTS評分＜6.76分時，即可認為傷員死亡的可能性大。在此基礎上，分別計算HB-RTS評分和RTS評分在該截斷值下預測傷員死亡的靈敏度、特異度、準確率等指標，見表 2。
圖1
HB-RTS、RTS評分的ROC曲線
表2
HB-RTS 與RTS 評分對生存預后的預測與實際預后的比較
2.3 HB-RTS、RTS評分與ISS評分的線性相關性分析
Pearson相關分析結果發現，HB-RTS的分值和RTS分值與ISS分值呈相關關系（P＜0.05），二者與ISS的相關系數分別為0.585和-0.592，見表 3。
表3
HB-RTS、RTS評分與ISS評分的相關性分析
3 討論
評估急診創傷傷員的病情嚴重程度對于分檢傷員及傷員的預后、決定救治策略及資源合理應用意義尤為重要[9, 10]。目前關于病情嚴重程度的創傷評分有很多種，ISS評分在病情嚴重程度評分中被認為是準確的評分系統，但是評估系統需借助于輔助檢查結果等才可以準確地評估，在傷員的早期評估中應用并不廣泛[11]。RTS評分系統在傷員評估中有簡便快速的特點，在早期評估中廣泛應用[12]。陳小紅等[13]研究發現，RTS在群體傷中較CRAMS（循環、呼吸、腹部、活動和語言）評分及院前傷情評分對于群體傷傷員死亡預測具有更高的價值，但其在軀干傷傷員的死亡預測效能有待進一步驗證。
本研究結果顯示，HB-RTS和RTS評分ROC曲線AUC分別為0.922和0.888，二者之間差異有統計學意義，說明HB-RTS較RTS評分對死亡預測的價值更高。這是因為出血是威脅軀干傷傷員生命的主要因素[14-16]。結合血紅蛋白水平的HB-RTS評分更能準確地預測軀干傷傷員的死亡風險。雖然合并胸部外傷的傷員并不一定以丟失血容量為威脅生命的主要因素，而是以張力性氣胸、創傷性濕肺、心包填塞等為主要因素，但是在HB-RTS評分系統中有呼吸頻率和收縮壓的評分權重可以反映這些因素的變化[17]。
在創傷傷員中，以出血為主的軀干傷的病理生理學機制與顱腦外傷威脅生命的機制并不相同。如果仍沿用GCS評分權重較大的RTS評分對軀干傷傷員進行評估，將降低其對軀干傷病情危重度的評估效能[18]，以致RTS評分正常的傷員可能出現死亡。而增加急診血紅蛋白水平這一評分因素后，將能更準確地體現軀干傷中出血因素對生存預后的影響[16, 19]。
本研究分別將HB-RTS與RTS評分系統與ISS評分系統作相關性分析。結果顯示，HB-RTS評分系統與ISS的相關性較RTS評分系統好。說明由于HB-RTS評分系統增加了針對主要威脅生命的出血風險的評估指標，所以，在軀干傷中使用HB-RTS較RTS評分系統能更準確地預測傷員的病情嚴重程度及死亡風險。
本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較小，而且為回顧性的病例對照研究可能存在一定的偏倚。我們將在進一步開展前瞻性研究，評估HB-RTS評分對軀干傷生存預后預測效能。
軀干傷是急診科常見的創傷類型之一，危及生命的軀干傷主要以進行性出血為病理生理特征，需要緊急的損傷控制性手術控制出血、挽救生命[1]。然而，在軀干傷中，胸腹腔內出血以及骨盆骨折出血傷員的早期主訴及查體無明顯特征，導致此類危重傷員不易被急診醫生早期識別[2]。因此，尋找能幫助急診醫生及時發現危及生命的軀干傷的方法，是決定傷員能否得到及時有效的救治，以及改善預后的前提條件[3]。盡管目前廣泛使用的修正創傷評分（RTS）對軀干傷傷員病死率的靈敏度和特異度均達85%以上[4]。但林一丹等[5]發現，部分RTS正常的患者亦可出現死亡，其可能原因在于該評分方法建立在所有創傷的大樣本基礎之上，包括軀干傷、顱腦傷、四肢傷和多發傷，并非專門針對軀干損傷進行評分。進一步分析發現，急診血紅蛋白水平與軀干傷傷員的預后密切相關，因而建立了包含血紅蛋白水平的改良修正創傷評分（HB-RTS）。但由于此評分僅基于RTS評分正常而死亡的患者得出。因此，本研究擬通過回顧性分析我科2011年7月－2013年10月收治的創傷傷員資料，以驗證HB-RTS對軀干傷傷員預后的預測效能。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按照1︰1配對的病例對照研究原則，收集四川大學華西醫院急診科2011年7月－2013年10月收治的94例符合納入標準的軀干傷傷員資料，根據傷員受傷28 d后的生存預后進行分組，其中死亡組和存活組各47例。死亡組傷員的納入標準包括：① 受傷后24 h內到達急診科；② 軀干傷（除外合并顱腦外傷的胸、腹、四肢外傷的傷員）；③ 受傷后28 d內死亡。存活組傷員除需與死亡組傷員具有：性別一致，年齡± 5歲，主、次要診斷基本一致的特點外，還應同時具備與死亡組標準① 、② 一致的條件，以及滿足受傷后28 d 內院內存活或者治愈出院的條件。
本研究所納入的94例傷員中，死亡組和存活組傷員各47例。每組男40例（85.1%），女7例（14.9%），男︰女=5.7︰1；年齡（39.1 ± 17.2）歲。
1.2 資料收集
分別記錄傷員的性別、年齡、心率、收縮壓、呼吸頻率、意識狀態、首次血紅蛋白水平以及病情轉歸。根據上述信息，分別計算并記錄傷員的格拉斯哥昏迷評分（GCS）[6]、創傷嚴重度評分（ISS）[7]、RTS評分[8]，以及根據公式：Logit（P死亡）=6.450-0.769×RTS-0.029×急診血紅蛋白水平，計算出HB-RTS評分[5]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差或中位數（最小值，最大值）表示。制作HB-RTS、RTS評分的受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）及約登指數，并依此計算兩個評分系統的最佳截斷值及其靈敏度和特異度等指標；采用Pearson相關分析，探究HB-RTS評分、RTS評分與ISS評分的相關性。
2 結果
2.1 兩組傷員三種評分情況
除RTS評分死亡組低于存活組外，死亡組傷員的HB-RTS評分與ISS評分均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組傷員的HB-RTS評分、RTS評分及ISS評分情況[n=47，M（Xmin，Xmax），分]
2.2 HB-RTS與RTS評分對軀干傷傷員死亡的預測效能
ROC分析結果顯示，HB-RTS評分和RTS評分的AUC分別為0.922（P=0.00）和0.888（P=0.00），見圖 1。根據約登指數計算出二者的最佳截斷值分別為12.28和6.76，即當HB-RTS評分＞12.28分，而RTS評分＜6.76分時，即可認為傷員死亡的可能性大。在此基礎上，分別計算HB-RTS評分和RTS評分在該截斷值下預測傷員死亡的靈敏度、特異度、準確率等指標，見表 2。
圖1
HB-RTS、RTS評分的ROC曲線
表2
HB-RTS 與RTS 評分對生存預后的預測與實際預后的比較
2.3 HB-RTS、RTS評分與ISS評分的線性相關性分析
Pearson相關分析結果發現，HB-RTS的分值和RTS分值與ISS分值呈相關關系（P＜0.05），二者與ISS的相關系數分別為0.585和-0.592，見表 3。
表3
HB-RTS、RTS評分與ISS評分的相關性分析
3 討論
評估急診創傷傷員的病情嚴重程度對于分檢傷員及傷員的預后、決定救治策略及資源合理應用意義尤為重要[9, 10]。目前關于病情嚴重程度的創傷評分有很多種，ISS評分在病情嚴重程度評分中被認為是準確的評分系統，但是評估系統需借助于輔助檢查結果等才可以準確地評估，在傷員的早期評估中應用并不廣泛[11]。RTS評分系統在傷員評估中有簡便快速的特點，在早期評估中廣泛應用[12]。陳小紅等[13]研究發現，RTS在群體傷中較CRAMS（循環、呼吸、腹部、活動和語言）評分及院前傷情評分對于群體傷傷員死亡預測具有更高的價值，但其在軀干傷傷員的死亡預測效能有待進一步驗證。
本研究結果顯示，HB-RTS和RTS評分ROC曲線AUC分別為0.922和0.888，二者之間差異有統計學意義，說明HB-RTS較RTS評分對死亡預測的價值更高。這是因為出血是威脅軀干傷傷員生命的主要因素[14-16]。結合血紅蛋白水平的HB-RTS評分更能準確地預測軀干傷傷員的死亡風險。雖然合并胸部外傷的傷員并不一定以丟失血容量為威脅生命的主要因素，而是以張力性氣胸、創傷性濕肺、心包填塞等為主要因素，但是在HB-RTS評分系統中有呼吸頻率和收縮壓的評分權重可以反映這些因素的變化[17]。
在創傷傷員中，以出血為主的軀干傷的病理生理學機制與顱腦外傷威脅生命的機制并不相同。如果仍沿用GCS評分權重較大的RTS評分對軀干傷傷員進行評估，將降低其對軀干傷病情危重度的評估效能[18]，以致RTS評分正常的傷員可能出現死亡。而增加急診血紅蛋白水平這一評分因素后，將能更準確地體現軀干傷中出血因素對生存預后的影響[16, 19]。
本研究分別將HB-RTS與RTS評分系統與ISS評分系統作相關性分析。結果顯示，HB-RTS評分系統與ISS的相關性較RTS評分系統好。說明由于HB-RTS評分系統增加了針對主要威脅生命的出血風險的評估指標，所以，在軀干傷中使用HB-RTS較RTS評分系統能更準確地預測傷員的病情嚴重程度及死亡風險。
本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較小，而且為回顧性的病例對照研究可能存在一定的偏倚。我們將在進一步開展前瞻性研究，評估HB-RTS評分對軀干傷生存預后預測效能。
