引用本文： 黃文治, 莊紅娣, 李詩雨, 喬甫, 王妍潼, 尹維佳, 宗志勇, 饒莉. 2011年四川省23所醫院抗菌藥物使用情況調查與分析. 華西醫學, 2014, 29(3): 404-408. doi: 10.7507/1002-0179.20140123 復制
依托2010年年底在四川省啟動的中美新發和再發傳染病合作項目——“四川省醫院感染現患率調查”，為了解四川省醫院感染的發生狀況以及抗菌藥物的使用率、使用目的、聯合用藥構成情況以及不同規模、不同等級醫院抗菌藥物使用情況，評價抗菌藥物的臨床應用，我們于2011年在全省23所醫院開展了橫斷面現患率調查。現將調查情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 參加調查醫院
由中美合作項目組在四川省21個地、市、州共選出23所當地最大、最具代表性而且愿意參加項目的醫院，成都入選了3所醫院。
1.2 調查對象及調查時間
調查對象為各參加調查醫院2011年6月25日00：00－24：00的在院患者，包括當天的出院患者，不包括當天的入院患者。患者名單在2011年6月24日獲得，調查時間為2011年6月25日。
1.3 調查方法
調查前由項目組專家對所有參加調查的醫院統一進行現場及遠程培訓；調查時采用住院病歷調查與床旁調查相結合的方式，同時查閱抗菌藥物使用情況。按項目組專家自行設計的《2011年中美合作四川省醫院感染現患率調查表》由23所醫院參與調查的醫務人員逐項填表進行調查。
1.4 統計學方法
所有數據采用Epidata數據庫進行錄入，并選擇10%的數據進行雙錄入核查，根據核查結果完善數據。用SPSS 13.0軟件進行統計分析，采用的統計方法主要為描述性分析以及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，多個樣本率間兩兩比較時檢驗水準由下式估計，α’=0.05/[（k-1）×k/2+1]（k為分組組數）[1]。
1.5 倫理審查
本項目經四川大學華西醫院倫理管理委員會審查通過。
2 結果
2.1 基本情況
23所醫院中二級甲等（二甲）醫院1所，三級乙等（三乙）醫院4所，三等甲級（三甲）專科醫院2所，三甲綜合醫院16所。2所醫院開放床位數＜500張，8所醫院為500～999張，9所醫院為1 000～1 499張，4所醫院≥1 500張。應查患者27 819例，實查27 322例，實查率98.2%，有效患者27 144例。
2.2 抗菌藥物日使用率
27 144例住院患者中抗菌藥物使用率為42.4% （各醫院抗菌藥物使用率范圍為24.3%～63.3%），4所醫院的抗菌藥物使用率＞60%。用藥主要目的為治療性使用抗菌藥物，占63.8%；其次為預防性使用抗菌藥物，占35.8%；無指征使用抗菌藥物占0.4%（由于本次調查沒有設計預防+治療的抗菌藥物使用目的，因此未統計）。抗菌藥物一聯用藥占72.2%，二聯用藥占26.4%，三聯用藥占1.4%，未發現四聯及以上用藥的情況。治療性使用抗菌藥物送檢率為36.9%，其中9所醫院（39.1%）的病原學送檢率＜30%。見表 1。
表1
不同醫院抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.3 不同等級醫院抗菌藥物使用情況
不同等級醫院經兩兩比較后發現三甲綜合醫院抗菌藥物使用率最低，低于其他3類醫院（χ2=76.267，P=0.000；χ2=52.191，P=0.000；χ2=50.848，P=0.000）；三乙醫院與三甲專科醫院均低于二甲醫院（χ2=29.590，P=0.000；χ2=9.938，P=0.002）。治療性使用抗菌藥物病原學送檢率方面，三甲專科醫院高于其他3類醫院（χ2=38.198，P=0.000；χ2=82.047，P=0.000；χ2=53.807，P=0.000），三甲綜合醫院高于三乙醫院（χ2=22.980，P=0.000）。見表 2。
表2
不同等級醫院抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.4 不同規模醫院抗菌藥物使用情況
隨著醫院規模的增大，抗菌藥物使用率有降低的趨勢（χ2=411.834，P=0.000）。床位數＞1 500張組的抗菌藥物使用率低于床位數1 000～1 499張組（χ2=261.092，P=0.000）；床位數1 000～1 499張組低于床位數500～999張組（χ2=20.115，P=0.000）；床位數500～999張組低于床位數＜500張組（χ2=9.770，P=0.002）。隨著醫院規模的增大，治療性使用抗菌藥物病原學送檢率有增加的趨勢（χ2=48.781，P=0.000），床位數＞1 500張組的病原學送檢率最高（χ2=137.908，P=0.000；χ2=52.832，P=0.000；χ2=10.147，P=0.001）。見表 3。
表3
不同規模醫院抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.5 不同經濟發展水平地區抗菌藥物使用情況
以人均國內生產總值（GDP）作為衡量地區經濟發展水平的標準，將四川省21個地、市、州按2011年的年人均GDP[2]分為3類。抗菌藥物使用率隨著地區經濟發展水平的提高而降低（χ2=500.093，P=0.000），而治療性使用抗菌藥物病原學送檢率隨著地區經濟發展水平的提高而提高（χ2=423.433，P=0.000）。見表 4。
表4
不同經濟水平地區抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.6 抗菌藥物使用種類
此次調查使用頻次最高的前20種抗菌藥物見表 5。其中，其他β-內酰胺類抗生素有4種，均排在前5位；頭孢菌素類抗生素有7種，且5種為第3代頭孢菌素類抗生素；青霉素類抗生素有3種藥物。該20種抗菌藥物使用例次占所有抗菌藥物使用總例次的66.3%。
表5
使用最多的20種抗菌藥物
使用最多的抗菌藥物種類是其他β-內酰胺類抗生素，占20.8%；其次分別為青霉素類抗生素和第3代頭孢菌素類抗生素，分別占19.4%和16.1%。不同規模醫院的抗菌藥物使用種類構成略有不同，見表 6。
表6
不同規模醫院抗菌藥物使用種類構成[例次（%）]
3 討論
四川省23所醫院日抗菌藥物總體使用率為42.4%（24.3%～63.3%），低于國家衛生和計劃生育委員會規定的醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的標準[3]，低于全國2001、2003、2005及2010年55.5%、54.9%、48.4%及49.6%的平均水平[4, 5]以及國內其他文獻的報道[6-13]，說明四川省抗菌藥物使用情況較為合理。但使用率仍高于國外發達國家。2010年歐洲疾病預防控制中心調查23個國家66所醫院，抗菌藥物的使用率為34.6%（6 875/19 888）[14]；2011年英國第一次通過現患率調查全國總體的抗菌藥物使用情況，其總使用率為34.7%（18 219/52 443）[15]。另外本次調查結果顯示，隨著醫院規模的增大，抗菌藥物使用率逐漸降低；隨著地區經濟發展水平提高，抗菌藥物使用率也逐漸降低。考慮到較大規模的醫院以及經濟水平高的地區通常住院患者病情更為復雜及危重，說明小規模醫院及經濟發展相對落后的地區抗菌藥物使用的不合理性可能較為突出。
四川省23所醫院抗菌藥物用藥目的方面，治療用藥占63.8%，略高于全國水平[3]（治療及預防+治療用藥占60.7%）；同時預防性用藥占35.8%，仍占較大比例，如果預防性用藥指征過寬，會浪費國家衛生資源、增加患者經濟負擔、誘發多重耐藥細菌，給臨床工作帶來嚴峻的挑戰。使用1種抗菌藥物者占72.2%，高于全國的68.0%；二聯及三聯用藥分別占26.4%和1.4%，均低于全國（分別為30.1%和2.0%） [4]。多種抗菌藥物聯用的情況較為合理和規范。
四川省23所醫院治療性使用抗菌藥物的患者中病原學送檢率為36.9%，但各醫院治療用藥送檢情況差異較大，有9所醫院（占39.1%）的病原學送檢率仍低于2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案考評指標（接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%）[3]。三甲專科醫院的治療用藥送檢率最高，其次為三甲綜合醫院；床位數＞1 500張的醫院治療用藥送檢率高于其他規模的醫院；2011年人均GDP≥3.0萬元的地區治療用藥送檢率最高。治療性使用抗菌藥物送檢率在一定程度上可以反映抗菌藥物合理使用的情況，病原學送檢方面仍需嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）等相關要求進行規范。
抗菌藥物使用種類方面，使用前3位依次為其他β-內酰胺類抗生素、青霉素類抗生素和第3代頭孢菌素類抗生素。使用最多的20種抗菌藥物中絕大多數都為限制使用級及特殊使用級藥物，其中5種為第3代頭孢菌素類抗生素（占25.0%）。參加調查醫院的抗菌藥物使用起點較高，這可能由于23所醫院為全省各地、市、州中級別最高、最具代表性的醫院，住院患者中有較多的疑難危重患者和老年、兒童等免疫力低下的人群；但也可能有部分醫生不根據患者的病情、藥物敏感性試驗結果及用藥指征等選用抗菌藥物，而是濫用新型、廣譜的抗菌藥物。大量使用廣譜抗菌藥物容易導致菌群失調和產生多重耐藥細菌，如廣泛大量使用第3代頭孢菌素類抗菌藥物可導致產超廣譜β-內酰胺酶的細菌等多重耐藥菌的增加，抗厭氧菌藥物濫用將導致耐藥腸球菌的增加等等。如繼續濫用抗菌藥物，新出現的耐藥菌將面臨無藥可醫的局面，即使有藥治療也將導致醫院感染發病率和死亡率的增加，延長患者住院時間，提高治療成本。
綜上所述，四川省抗菌藥物使用情況總體較為合理，但仍需繼續降低住院患者不合理的抗菌藥物使用，加強抗菌藥物臨床應用管理。
依托2010年年底在四川省啟動的中美新發和再發傳染病合作項目——“四川省醫院感染現患率調查”，為了解四川省醫院感染的發生狀況以及抗菌藥物的使用率、使用目的、聯合用藥構成情況以及不同規模、不同等級醫院抗菌藥物使用情況，評價抗菌藥物的臨床應用，我們于2011年在全省23所醫院開展了橫斷面現患率調查。現將調查情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 參加調查醫院
由中美合作項目組在四川省21個地、市、州共選出23所當地最大、最具代表性而且愿意參加項目的醫院，成都入選了3所醫院。
1.2 調查對象及調查時間
調查對象為各參加調查醫院2011年6月25日00：00－24：00的在院患者，包括當天的出院患者，不包括當天的入院患者。患者名單在2011年6月24日獲得，調查時間為2011年6月25日。
1.3 調查方法
調查前由項目組專家對所有參加調查的醫院統一進行現場及遠程培訓；調查時采用住院病歷調查與床旁調查相結合的方式，同時查閱抗菌藥物使用情況。按項目組專家自行設計的《2011年中美合作四川省醫院感染現患率調查表》由23所醫院參與調查的醫務人員逐項填表進行調查。
1.4 統計學方法
所有數據采用Epidata數據庫進行錄入，并選擇10%的數據進行雙錄入核查，根據核查結果完善數據。用SPSS 13.0軟件進行統計分析，采用的統計方法主要為描述性分析以及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，多個樣本率間兩兩比較時檢驗水準由下式估計，α’=0.05/[（k-1）×k/2+1]（k為分組組數）[1]。
1.5 倫理審查
本項目經四川大學華西醫院倫理管理委員會審查通過。
2 結果
2.1 基本情況
23所醫院中二級甲等（二甲）醫院1所，三級乙等（三乙）醫院4所，三等甲級（三甲）專科醫院2所，三甲綜合醫院16所。2所醫院開放床位數＜500張，8所醫院為500～999張，9所醫院為1 000～1 499張，4所醫院≥1 500張。應查患者27 819例，實查27 322例，實查率98.2%，有效患者27 144例。
2.2 抗菌藥物日使用率
27 144例住院患者中抗菌藥物使用率為42.4% （各醫院抗菌藥物使用率范圍為24.3%～63.3%），4所醫院的抗菌藥物使用率＞60%。用藥主要目的為治療性使用抗菌藥物，占63.8%；其次為預防性使用抗菌藥物，占35.8%；無指征使用抗菌藥物占0.4%（由于本次調查沒有設計預防+治療的抗菌藥物使用目的，因此未統計）。抗菌藥物一聯用藥占72.2%，二聯用藥占26.4%，三聯用藥占1.4%，未發現四聯及以上用藥的情況。治療性使用抗菌藥物送檢率為36.9%，其中9所醫院（39.1%）的病原學送檢率＜30%。見表 1。
表1
不同醫院抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.3 不同等級醫院抗菌藥物使用情況
不同等級醫院經兩兩比較后發現三甲綜合醫院抗菌藥物使用率最低，低于其他3類醫院（χ2=76.267，P=0.000；χ2=52.191，P=0.000；χ2=50.848，P=0.000）；三乙醫院與三甲專科醫院均低于二甲醫院（χ2=29.590，P=0.000；χ2=9.938，P=0.002）。治療性使用抗菌藥物病原學送檢率方面，三甲專科醫院高于其他3類醫院（χ2=38.198，P=0.000；χ2=82.047，P=0.000；χ2=53.807，P=0.000），三甲綜合醫院高于三乙醫院（χ2=22.980，P=0.000）。見表 2。
表2
不同等級醫院抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.4 不同規模醫院抗菌藥物使用情況
隨著醫院規模的增大，抗菌藥物使用率有降低的趨勢（χ2=411.834，P=0.000）。床位數＞1 500張組的抗菌藥物使用率低于床位數1 000～1 499張組（χ2=261.092，P=0.000）；床位數1 000～1 499張組低于床位數500～999張組（χ2=20.115，P=0.000）；床位數500～999張組低于床位數＜500張組（χ2=9.770，P=0.002）。隨著醫院規模的增大，治療性使用抗菌藥物病原學送檢率有增加的趨勢（χ2=48.781，P=0.000），床位數＞1 500張組的病原學送檢率最高（χ2=137.908，P=0.000；χ2=52.832，P=0.000；χ2=10.147，P=0.001）。見表 3。
表3
不同規模醫院抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.5 不同經濟發展水平地區抗菌藥物使用情況
以人均國內生產總值（GDP）作為衡量地區經濟發展水平的標準，將四川省21個地、市、州按2011年的年人均GDP[2]分為3類。抗菌藥物使用率隨著地區經濟發展水平的提高而降低（χ2=500.093，P=0.000），而治療性使用抗菌藥物病原學送檢率隨著地區經濟發展水平的提高而提高（χ2=423.433，P=0.000）。見表 4。
表4
不同經濟水平地區抗菌藥物使用情況[例（%）]
2.6 抗菌藥物使用種類
此次調查使用頻次最高的前20種抗菌藥物見表 5。其中，其他β-內酰胺類抗生素有4種，均排在前5位；頭孢菌素類抗生素有7種，且5種為第3代頭孢菌素類抗生素；青霉素類抗生素有3種藥物。該20種抗菌藥物使用例次占所有抗菌藥物使用總例次的66.3%。
表5
使用最多的20種抗菌藥物
使用最多的抗菌藥物種類是其他β-內酰胺類抗生素，占20.8%；其次分別為青霉素類抗生素和第3代頭孢菌素類抗生素，分別占19.4%和16.1%。不同規模醫院的抗菌藥物使用種類構成略有不同，見表 6。
表6
不同規模醫院抗菌藥物使用種類構成[例次（%）]
3 討論
四川省23所醫院日抗菌藥物總體使用率為42.4%（24.3%～63.3%），低于國家衛生和計劃生育委員會規定的醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的標準[3]，低于全國2001、2003、2005及2010年55.5%、54.9%、48.4%及49.6%的平均水平[4, 5]以及國內其他文獻的報道[6-13]，說明四川省抗菌藥物使用情況較為合理。但使用率仍高于國外發達國家。2010年歐洲疾病預防控制中心調查23個國家66所醫院，抗菌藥物的使用率為34.6%（6 875/19 888）[14]；2011年英國第一次通過現患率調查全國總體的抗菌藥物使用情況，其總使用率為34.7%（18 219/52 443）[15]。另外本次調查結果顯示，隨著醫院規模的增大，抗菌藥物使用率逐漸降低；隨著地區經濟發展水平提高，抗菌藥物使用率也逐漸降低。考慮到較大規模的醫院以及經濟水平高的地區通常住院患者病情更為復雜及危重，說明小規模醫院及經濟發展相對落后的地區抗菌藥物使用的不合理性可能較為突出。
四川省23所醫院抗菌藥物用藥目的方面，治療用藥占63.8%，略高于全國水平[3]（治療及預防+治療用藥占60.7%）；同時預防性用藥占35.8%，仍占較大比例，如果預防性用藥指征過寬，會浪費國家衛生資源、增加患者經濟負擔、誘發多重耐藥細菌，給臨床工作帶來嚴峻的挑戰。使用1種抗菌藥物者占72.2%，高于全國的68.0%；二聯及三聯用藥分別占26.4%和1.4%，均低于全國（分別為30.1%和2.0%） [4]。多種抗菌藥物聯用的情況較為合理和規范。
四川省23所醫院治療性使用抗菌藥物的患者中病原學送檢率為36.9%，但各醫院治療用藥送檢情況差異較大，有9所醫院（占39.1%）的病原學送檢率仍低于2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案考評指標（接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%）[3]。三甲專科醫院的治療用藥送檢率最高，其次為三甲綜合醫院；床位數＞1 500張的醫院治療用藥送檢率高于其他規模的醫院；2011年人均GDP≥3.0萬元的地區治療用藥送檢率最高。治療性使用抗菌藥物送檢率在一定程度上可以反映抗菌藥物合理使用的情況，病原學送檢方面仍需嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）等相關要求進行規范。
抗菌藥物使用種類方面，使用前3位依次為其他β-內酰胺類抗生素、青霉素類抗生素和第3代頭孢菌素類抗生素。使用最多的20種抗菌藥物中絕大多數都為限制使用級及特殊使用級藥物，其中5種為第3代頭孢菌素類抗生素（占25.0%）。參加調查醫院的抗菌藥物使用起點較高，這可能由于23所醫院為全省各地、市、州中級別最高、最具代表性的醫院，住院患者中有較多的疑難危重患者和老年、兒童等免疫力低下的人群；但也可能有部分醫生不根據患者的病情、藥物敏感性試驗結果及用藥指征等選用抗菌藥物，而是濫用新型、廣譜的抗菌藥物。大量使用廣譜抗菌藥物容易導致菌群失調和產生多重耐藥細菌，如廣泛大量使用第3代頭孢菌素類抗菌藥物可導致產超廣譜β-內酰胺酶的細菌等多重耐藥菌的增加，抗厭氧菌藥物濫用將導致耐藥腸球菌的增加等等。如繼續濫用抗菌藥物，新出現的耐藥菌將面臨無藥可醫的局面，即使有藥治療也將導致醫院感染發病率和死亡率的增加，延長患者住院時間，提高治療成本。
綜上所述，四川省抗菌藥物使用情況總體較為合理，但仍需繼續降低住院患者不合理的抗菌藥物使用，加強抗菌藥物臨床應用管理。
