引用本文： 喬甫, 宗志勇, 尹維佳. 開展科學研究，提升國內感染控制核心價值. 華西醫學, 2014, 29(3): 401-403. doi: 10.7507/1002-0179.20140122 復制
科學研究一般是指利用科研手段和裝備，為了認識客觀事物的內在本質和運動規律而進行的調查研究、實驗等一系列活動，其基本任務是探索、認識未知。科學研究及其成果沒有國界已經成為莫頓意義上的一種櫥窗陳列品，各個國家在支持科學發展時明顯帶有自己的國家目標，甚至成為國家戰略資源的重要組成部分[1]。國外的醫院感染管理研究比我國早幾十年，我國將其作為學科研究始于1986年，但發展較快，各級衛生組織也非常重視醫院感染研究。在2012年獲批的國家自然科學基金中，就有7項與醫院感染相關。杜宇等[2]的研究顯示，截至2012年6月27日共檢索出含“醫院感染”關鍵詞論文24 613篇，其中不乏高質量的論文，比如被引頻次＞30次的高被引論文有410篇，占論文總數的1.67%。另外，以“醫院感染”作為關鍵詞搜索中國知網數據庫發現，發表的醫院感染相關的學術論文呈每年遞增趨勢。通過一些基礎的研究，一些原來公認的常規做法被否定或重新評估，一些新的干預措施被用于醫院感染預防與控制實踐，如關于進入重癥監護病房（ICU）是否需要穿一次性鞋套的問題，國外專家說不用，而國內一直在執行，直到2009年賈建俠等[3]一個研究顯示，不穿一次性鞋套組空氣細菌菌落總數比穿一次性鞋套組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；物體表面細菌菌落總數達到衛生標準的合格率兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；醫院感染發病率在使用一次性鞋套組為21.5%，不使用一次性鞋套組為17.1%（P＞0.05），因此使用一次性鞋套對改善病房環境和預防醫院感染并無實際意義。
1 關于醫院感染發生發展的研究
關于醫院感染發生、發展的研究多見于描述性研究和分析性研究。描述性研究又稱描述流行病學，是利用常規監測或通過專門的調查獲取數據資料，描述人群疾病或健康狀態或暴露因素的分布情況，并進行比較分析，獲得疾病三間分布的特征，進而提出病因假設和線索[4]。用于醫院感染研究的描述性研究方法主要包括橫斷面調查和監測等，分析性研究主要為病例對照研究。
1.1 橫斷面調查
橫斷面調查是了解醫院感染患病率的常用方法之一，可用于估計醫院感染的基本情況，這種調查可在短時間內完成，節省人力、物力[5]。原衛生部全國醫院感染監測網自2001年以來每2年在網內醫院開展1次醫院感染橫斷面調查，截至2010年，已有740所醫院參加該監測網組織的橫斷面調查[6]；另外隨著各省市醫院感染質量控制中心的建立，許多省市組織開展了本省市的醫院感染橫斷面調查[7, 8]。這些調查在一定程度上展示了我國醫院的醫院感染發生情況以及常見的醫院感染病原體，但由于人員培訓、調查人員素養，病例定義、數據的收集方式等存在偏差，橫斷面調查不能準確評價全年的醫院感染現狀。
1.2 監測
醫院感染監測是利用流行病學方法主動、系統、連續地對醫院感染的發生、發展、分布及其影響因素進行觀察和分析，根據監測的結果制定有針對性的防控措施，達到預防和控制醫院感染的目的。常用的監測方法包括全面綜合性監測和目標監測。通過全面綜合性監測可以全面了解醫院感染的情況，特別是信息系統的使用，可實現實時監控與交互[9]，但是有研究顯示，與目標監測相比，綜合性監測發現感染的能力較差，提倡開展目標性監測[10]。如秦文等[11]的研究顯示了全髖關節置換術和膝關節置換術后感染發生率分別為5.98%和14.06%，合并基礎疾病、急診手術等為其獨立危險因素；徐華等[12]的研究也顯示食管癌術后的感染率高達26.47%，高齡、伴有糖尿病、術前住院時間、總住院時間和手術持續時間等是其感染的危險因素。類似的研究非常多，這些研究揭示了較為真實的醫院感染率及其危險因素。另外，國家衛生部醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制中心的付強等[13]認為，監測是構建新時期國家醫院感染管理戰略的三大手段之一。
1.3 病例對照研究
病例對照研究是分析研究中最基本的研究類型之一，屬于回顧性調查方法。盧巖等[14]利用病例對照研究觀察了腸球菌屬醫院感染的危險因素，發現病情嚴重程度、白蛋白水平、侵入性操作和抗菌藥物的使用在感染組和對照組患者中差異有統計學意義。江佳佳等[15]將前瞻性調查與醫院感染病例回顧性調查所得的資料進行篩選，采用1︰2病例對照研究，對醫院感染相關危險因素進行單因素和多因素回歸分析，揭示了醫院感染與住院時間、泌尿道插管、慢性疾病等的相關性。甚至有研究者利用病例對照研究評估醫院感染患者抑郁、焦慮的現狀，結果顯示發生醫院感染后，抑郁及焦慮自評得分均高于非感染組，提示醫院感染對患者造成巨大的心身傷害[16]。
2 分子流行病學的研究
近年來隨著分子流行病學技術的發展，使用Divers Lab、焦磷酸測序技術、脈沖場凝膠電泳（PFGE）、聚合酶鏈式反應（PCR）等分子流行病學來研究醫院感染的發生、傳播的研究越來越多[17, 18]。如孟玉芬等[19]利用PFGE技術對燒傷科、ICU中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染病例及其環境中分離到的MRSA進行分析，發現MRSA可能通過醫護工作人員的手及鼻腔等媒介在患者間傳播；呂琳等[20]利用PCR-限制性內切酶多態性技術調查了心臟手術后發生洋蔥伯克霍爾德菌血流感染的暴發事件，證實了醫院感染暴發的存在。但是，更多的研究是通過分子流行病學技術揭示醫院感染病原體或醫院內分離的病原體之間的同源性，如毛璞等[21]利用PFGE技術對ICU內的鮑曼不動桿菌進行研究，發現40株菌中主要有4個克隆，其中B克隆為主要流行菌株；趙丹洋等[22]通過PCR方法對廣州地區患兒的醫院感染輪狀病毒情況進行了分析，發現廣州地區2009年醫院感染輪狀病毒腹瀉病流行的主要基因型為G1型。通過檢索發現，在出現醫院感染暴發或疑似暴發時，利用分子分型技術進行追蹤溯源的研究較少，但在醫院感染暴發或疑似暴發時，應用分子流行病學方法進行尋根溯源是醫院感染控制發展的方向。
3 預防醫院感染新技術、新方法的研究
近年來，醫院感染管理工作者逐步開始對醫院感染管理工作中遇到的新問題、新方法進行研究。與前文中提到的在ICU中是否穿鞋套的研究相似，在手術室內是否需要兩次更鞋也是感染管理工作者經常遇到的問題之一。為此，賈建俠等[23]比較了一次更鞋和兩次更鞋對潔凈手術室內空氣質量的影響，發現空氣質量在兩種不同的更鞋方式之間差異無統計學意義，無需進行兩次更鞋。陶磊等[24]的隨機對照研究顯示，雙歧桿菌四聯活菌能明顯預防患兒發生胃腸道醫院感染[相對危險度（RR）=0.42，防治1例不良事件的發生需治療的總例數（NNT）=15，P＜0.05]和呼吸道感染（RR=0.37，NNT=29，P＜0.05）。王楓等[25]評估了使用0.05%的氯己定進行口腔護理，能顯著降低ICU內患者MRSA感染的發生率。一些感染控制工作人員評估了一些新方法在醫院感染控制領域的應用，如周春妹等[26]評價了ChromID MRSA篩查平板在篩查臨床與環境微生物標本中MRSA時存在明顯的差異，ChromID MRSA瓊脂篩查人體標本中的MRSA符合率高達97.0%，而在環境標本中使用符合率較低，僅為33.0%。另外，一些研究者開展關注特殊環境中的病原菌污染情況的研究，如周昭彥等[27]對上海地區14所醫院自來水中常見潛在病原菌污染情況進行了研究，發現所有醫院供水系統中均能分離到非結核分枝桿菌、絲狀真菌和G-桿菌，少數水樣中檢出銅綠假單胞菌、曲霉菌等，其研究還發現G-桿菌的檢出率與水管道管齡、水龍頭類型間存在相關性，提示臨床醫生應對自來水相關的水源性感染提高警惕。這些研究為我們的日常感染控制工作提供了循證醫學的證據，但尚缺乏一些設計嚴謹的隨機對照試驗，來對一些常見的措施或新的感染控制方法的效果進行評估。
4 衛生經濟學研究
醫院感染預防與控制工作是一項高收益的醫院管理工作，近年來國內開展了許多醫院感染管理方面的衛生經濟學研究，如國暢等[28]的1︰1病例配比對照研究顯示，2008年－2010年每年每例醫院感染者造成的直接經濟損失分別為11 678、13 426、15 696元；而侯鐵英等[29]的前瞻性隊列研究更是顯示，心臟手術患者中感染組的平均住院費用為246 788.83元，明顯高于未感染組的81 073.14元（P＜0.01）。另外，武迎宏等[30]對某地區近5年的醫院感染管理工作進行評估，發現2008年－2012年該地區醫院感染管理工作共創造經濟效益10.88億，為患者減少經濟損失8.77億；同時，其利用邊際分析法研究發現在北京市，醫院獲得性感染引起的醫療費用占此類患者總費用的70%，推算降低0.1%的醫院感染每年即可節約醫療費用150億元[31]。雖然目前國內關于醫院感染的衛生經濟學研究多集中在醫院感染造成的直接經濟損失，但是也有少量的成本-效益分析，如周淑娟等[32]的隊列研究顯示，住層流床患者的疾病經濟負擔比對照組患者降低了1.29萬元，實施層流床的效益成本比為1.24。總的來說，目前在國內醫院感染及其控制的經濟學研究日益受到重視，但整個研究工作缺乏整體性和系統性，應加強評價經濟損失的方法學標準，使不同研究結果具有可比性，以便對不同地區、不同等級的醫院進行比較[33]。
5 結語
醫院感染預防與控制涉及流行病學、微生物學、預防醫學、護理等各方面的內容，近年來開展的眾多醫院感染管理相關性研究為我國的醫院感染管理工作提供了一定的循證醫學依據，四川省醫院感染管理工作者近5年來在國內醫院感染管理方面發表的研究論文也逐漸增加，特別是在四川省預防醫學會醫院感染管理分會的大力推動下，已經在《華西醫學》上發表了3次專題，但是由于起步較晚，尚缺乏在國際上比較有影響力的研究，需要進一步努力。
科學研究一般是指利用科研手段和裝備，為了認識客觀事物的內在本質和運動規律而進行的調查研究、實驗等一系列活動，其基本任務是探索、認識未知。科學研究及其成果沒有國界已經成為莫頓意義上的一種櫥窗陳列品，各個國家在支持科學發展時明顯帶有自己的國家目標，甚至成為國家戰略資源的重要組成部分[1]。國外的醫院感染管理研究比我國早幾十年，我國將其作為學科研究始于1986年，但發展較快，各級衛生組織也非常重視醫院感染研究。在2012年獲批的國家自然科學基金中，就有7項與醫院感染相關。杜宇等[2]的研究顯示，截至2012年6月27日共檢索出含“醫院感染”關鍵詞論文24 613篇，其中不乏高質量的論文，比如被引頻次＞30次的高被引論文有410篇，占論文總數的1.67%。另外，以“醫院感染”作為關鍵詞搜索中國知網數據庫發現，發表的醫院感染相關的學術論文呈每年遞增趨勢。通過一些基礎的研究，一些原來公認的常規做法被否定或重新評估，一些新的干預措施被用于醫院感染預防與控制實踐，如關于進入重癥監護病房（ICU）是否需要穿一次性鞋套的問題，國外專家說不用，而國內一直在執行，直到2009年賈建俠等[3]一個研究顯示，不穿一次性鞋套組空氣細菌菌落總數比穿一次性鞋套組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；物體表面細菌菌落總數達到衛生標準的合格率兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；醫院感染發病率在使用一次性鞋套組為21.5%，不使用一次性鞋套組為17.1%（P＞0.05），因此使用一次性鞋套對改善病房環境和預防醫院感染并無實際意義。
1 關于醫院感染發生發展的研究
關于醫院感染發生、發展的研究多見于描述性研究和分析性研究。描述性研究又稱描述流行病學，是利用常規監測或通過專門的調查獲取數據資料，描述人群疾病或健康狀態或暴露因素的分布情況，并進行比較分析，獲得疾病三間分布的特征，進而提出病因假設和線索[4]。用于醫院感染研究的描述性研究方法主要包括橫斷面調查和監測等，分析性研究主要為病例對照研究。
1.1 橫斷面調查
橫斷面調查是了解醫院感染患病率的常用方法之一，可用于估計醫院感染的基本情況，這種調查可在短時間內完成，節省人力、物力[5]。原衛生部全國醫院感染監測網自2001年以來每2年在網內醫院開展1次醫院感染橫斷面調查，截至2010年，已有740所醫院參加該監測網組織的橫斷面調查[6]；另外隨著各省市醫院感染質量控制中心的建立，許多省市組織開展了本省市的醫院感染橫斷面調查[7, 8]。這些調查在一定程度上展示了我國醫院的醫院感染發生情況以及常見的醫院感染病原體，但由于人員培訓、調查人員素養，病例定義、數據的收集方式等存在偏差，橫斷面調查不能準確評價全年的醫院感染現狀。
1.2 監測
醫院感染監測是利用流行病學方法主動、系統、連續地對醫院感染的發生、發展、分布及其影響因素進行觀察和分析，根據監測的結果制定有針對性的防控措施，達到預防和控制醫院感染的目的。常用的監測方法包括全面綜合性監測和目標監測。通過全面綜合性監測可以全面了解醫院感染的情況，特別是信息系統的使用，可實現實時監控與交互[9]，但是有研究顯示，與目標監測相比，綜合性監測發現感染的能力較差，提倡開展目標性監測[10]。如秦文等[11]的研究顯示了全髖關節置換術和膝關節置換術后感染發生率分別為5.98%和14.06%，合并基礎疾病、急診手術等為其獨立危險因素；徐華等[12]的研究也顯示食管癌術后的感染率高達26.47%，高齡、伴有糖尿病、術前住院時間、總住院時間和手術持續時間等是其感染的危險因素。類似的研究非常多，這些研究揭示了較為真實的醫院感染率及其危險因素。另外，國家衛生部醫院管理研究所醫院感染質量管理與控制中心的付強等[13]認為，監測是構建新時期國家醫院感染管理戰略的三大手段之一。
1.3 病例對照研究
病例對照研究是分析研究中最基本的研究類型之一，屬于回顧性調查方法。盧巖等[14]利用病例對照研究觀察了腸球菌屬醫院感染的危險因素，發現病情嚴重程度、白蛋白水平、侵入性操作和抗菌藥物的使用在感染組和對照組患者中差異有統計學意義。江佳佳等[15]將前瞻性調查與醫院感染病例回顧性調查所得的資料進行篩選，采用1︰2病例對照研究，對醫院感染相關危險因素進行單因素和多因素回歸分析，揭示了醫院感染與住院時間、泌尿道插管、慢性疾病等的相關性。甚至有研究者利用病例對照研究評估醫院感染患者抑郁、焦慮的現狀，結果顯示發生醫院感染后，抑郁及焦慮自評得分均高于非感染組，提示醫院感染對患者造成巨大的心身傷害[16]。
2 分子流行病學的研究
近年來隨著分子流行病學技術的發展，使用Divers Lab、焦磷酸測序技術、脈沖場凝膠電泳（PFGE）、聚合酶鏈式反應（PCR）等分子流行病學來研究醫院感染的發生、傳播的研究越來越多[17, 18]。如孟玉芬等[19]利用PFGE技術對燒傷科、ICU中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染病例及其環境中分離到的MRSA進行分析，發現MRSA可能通過醫護工作人員的手及鼻腔等媒介在患者間傳播；呂琳等[20]利用PCR-限制性內切酶多態性技術調查了心臟手術后發生洋蔥伯克霍爾德菌血流感染的暴發事件，證實了醫院感染暴發的存在。但是，更多的研究是通過分子流行病學技術揭示醫院感染病原體或醫院內分離的病原體之間的同源性，如毛璞等[21]利用PFGE技術對ICU內的鮑曼不動桿菌進行研究，發現40株菌中主要有4個克隆，其中B克隆為主要流行菌株；趙丹洋等[22]通過PCR方法對廣州地區患兒的醫院感染輪狀病毒情況進行了分析，發現廣州地區2009年醫院感染輪狀病毒腹瀉病流行的主要基因型為G1型。通過檢索發現，在出現醫院感染暴發或疑似暴發時，利用分子分型技術進行追蹤溯源的研究較少，但在醫院感染暴發或疑似暴發時，應用分子流行病學方法進行尋根溯源是醫院感染控制發展的方向。
3 預防醫院感染新技術、新方法的研究
近年來，醫院感染管理工作者逐步開始對醫院感染管理工作中遇到的新問題、新方法進行研究。與前文中提到的在ICU中是否穿鞋套的研究相似，在手術室內是否需要兩次更鞋也是感染管理工作者經常遇到的問題之一。為此，賈建俠等[23]比較了一次更鞋和兩次更鞋對潔凈手術室內空氣質量的影響，發現空氣質量在兩種不同的更鞋方式之間差異無統計學意義，無需進行兩次更鞋。陶磊等[24]的隨機對照研究顯示，雙歧桿菌四聯活菌能明顯預防患兒發生胃腸道醫院感染[相對危險度（RR）=0.42，防治1例不良事件的發生需治療的總例數（NNT）=15，P＜0.05]和呼吸道感染（RR=0.37，NNT=29，P＜0.05）。王楓等[25]評估了使用0.05%的氯己定進行口腔護理，能顯著降低ICU內患者MRSA感染的發生率。一些感染控制工作人員評估了一些新方法在醫院感染控制領域的應用，如周春妹等[26]評價了ChromID MRSA篩查平板在篩查臨床與環境微生物標本中MRSA時存在明顯的差異，ChromID MRSA瓊脂篩查人體標本中的MRSA符合率高達97.0%，而在環境標本中使用符合率較低，僅為33.0%。另外，一些研究者開展關注特殊環境中的病原菌污染情況的研究，如周昭彥等[27]對上海地區14所醫院自來水中常見潛在病原菌污染情況進行了研究，發現所有醫院供水系統中均能分離到非結核分枝桿菌、絲狀真菌和G-桿菌，少數水樣中檢出銅綠假單胞菌、曲霉菌等，其研究還發現G-桿菌的檢出率與水管道管齡、水龍頭類型間存在相關性，提示臨床醫生應對自來水相關的水源性感染提高警惕。這些研究為我們的日常感染控制工作提供了循證醫學的證據，但尚缺乏一些設計嚴謹的隨機對照試驗，來對一些常見的措施或新的感染控制方法的效果進行評估。
4 衛生經濟學研究
醫院感染預防與控制工作是一項高收益的醫院管理工作，近年來國內開展了許多醫院感染管理方面的衛生經濟學研究，如國暢等[28]的1︰1病例配比對照研究顯示，2008年－2010年每年每例醫院感染者造成的直接經濟損失分別為11 678、13 426、15 696元；而侯鐵英等[29]的前瞻性隊列研究更是顯示，心臟手術患者中感染組的平均住院費用為246 788.83元，明顯高于未感染組的81 073.14元（P＜0.01）。另外，武迎宏等[30]對某地區近5年的醫院感染管理工作進行評估，發現2008年－2012年該地區醫院感染管理工作共創造經濟效益10.88億，為患者減少經濟損失8.77億；同時，其利用邊際分析法研究發現在北京市，醫院獲得性感染引起的醫療費用占此類患者總費用的70%，推算降低0.1%的醫院感染每年即可節約醫療費用150億元[31]。雖然目前國內關于醫院感染的衛生經濟學研究多集中在醫院感染造成的直接經濟損失，但是也有少量的成本-效益分析，如周淑娟等[32]的隊列研究顯示，住層流床患者的疾病經濟負擔比對照組患者降低了1.29萬元，實施層流床的效益成本比為1.24。總的來說，目前在國內醫院感染及其控制的經濟學研究日益受到重視，但整個研究工作缺乏整體性和系統性，應加強評價經濟損失的方法學標準，使不同研究結果具有可比性，以便對不同地區、不同等級的醫院進行比較[33]。
5 結語
醫院感染預防與控制涉及流行病學、微生物學、預防醫學、護理等各方面的內容，近年來開展的眾多醫院感染管理相關性研究為我國的醫院感染管理工作提供了一定的循證醫學依據，四川省醫院感染管理工作者近5年來在國內醫院感染管理方面發表的研究論文也逐漸增加，特別是在四川省預防醫學會醫院感染管理分會的大力推動下，已經在《華西醫學》上發表了3次專題，但是由于起步較晚，尚缺乏在國際上比較有影響力的研究，需要進一步努力。