引用本文： 黃艷, 熊瓊珍, 林成敏, 陳詠梅, 劉爭. 擴肛在先天性巨結腸患兒術后治療中的應用及效果. 華西醫學, 2014, 29(2): 332-333. doi: 10.7507/1002-0179.20140102 復制
先天性巨結腸癥（HD）又稱腸無神經節細胞癥，是一種神經嵴細胞源性疾病和多基因遺傳病[1]，是因腸壁肌間神經叢的神經節細胞缺失，導致受累腸段異常收縮，近端結腸代償性擴張與肥厚而形成的巨結腸，其發病率為1/2 000～1/5 000，男女比例為4︰1[2]。擴肛是應用擴肛器反復擴張肛門內擴約肌和痙攣段直腸，使之弛緩和排便無阻力，保證遠期效果的重要手段之一[3]。規范的使用擴肛器對減少先天性巨結腸術后并發癥有積極臨床意義。2011年1月－2012年6月，我科收治先天性巨結腸患兒100例，術后予以對癥的擴肛治療，取得較好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
先天性巨結腸患兒100例，其中男70例，女30例；年齡6個月～4歲；長段型60例，短段型40例。術前活檢：無神經節細胞，直腸肛管測壓中直腸肛門抑制反射陰性。
所有患兒均采用腹腔鏡下輔助+直腸黏膜剝除（Soave手術），切除直腸和結腸腸管約6～15 cm，手術順利。術后14 d進行規范擴肛治療，半年后復查。
1.2 方法
1.2.1 擴肛方法
患兒出院后14 d門診回訪行擴肛治療，由巨結腸專科護士專職進行。采用按直腸生理彎曲度制成的有機玻璃擴肛器，長度19～22 cm、直徑10～24 mm（1 mm為1個型號單位），其尖端呈圓椎型，長度為半截面（上面標有肛號），并鉆一小孔，穿上繩子。擴肛前家屬簽署侵入檢查同意書，做肛門指檢，了解術后直腸情況，并選擇適當型號的擴肛器。擴肛器前端涂液體石蠟，患兒取平臥位，經肛門順直腸生理彎曲度輕柔插入（插入深度為8～10 cm），擴肛時半截面與仰臥位身體呈平行面并固定好擴肛器。若擴肛時遇有阻力，應將擴肛器稍往后退，暫停下（切勿用力勉強通過，以免腸穿孔），待患兒換氣，肛門有自動松弛反應時，再將擴肛器緩慢插入，固定擴肛器。擴肛過程中注意觀察患兒反應及肛門排便排氣情況，耐心且嚴格按照操作規則進行，防止腸穿孔。擴肛完畢后，輕柔拔出擴肛器清洗干凈并妥善放置。擴肛中切勿動作粗暴，以防直腸黏膜出血。前3個月30 min/（次·d），每14 d加大1個型號；第4個月隔1天擴1次，第5個月每周擴2次；第6個月每周擴1次。擴肛器應由小號逐漸至大號，按年齡所需擴到最后一個型號。經擴肛治療2個月后，大便排出較通暢時，開始訓練定時排便，即每日清晨和傍晚進行定時排便習慣訓練。
擴肛中會有大便排出和肛門排氣，切記不要拔出擴肛器，可繼續操作，擴肛完畢后，給予2%～3%溫鹽水坐浴10～20 min。
1.2.2 健康指導
患兒于門診連續治療2 d，治療期間采取一對一的指導形式。即第1天由護士操作示范，并向家長逐項講解擴肛治療的操作方法、注意事項，手把手教家長擴肛的技巧與力度；第2天由家長按要領進行實際操作。叮囑家長認真閱讀肛腸健康宣傳小冊子并照章執行；對患兒擴肛時，要以鼓勵、表揚口氣或以玩玩具、聽音樂、看動物畫等方式分散孩子的恐懼心理，勿訓斥和嬌慣孩子。家長如有疑問，隨時電話咨詢。
1.2.3 飲食指導
注意飲食衛生，鼓勵患兒少食多餐，細嚼慢咽，以利于食物的消化與吸收，并根據身體狀況逐步加大營養食物。1歲以內嬰兒，適當增加梨子汁、西瓜水、紅棗泥等；2歲以上的小孩，可給予海帶、紅薯、西瓜、梨子、柚子等飲食，或將炒熟的黑芝麻加蜂蜜調和口服1～2勺/d。鼓勵患兒每天喝酸牛奶（酸奶內含有乳酸菌可調節腸道菌群），以促進腸蠕動，利于排便。
1.3 統計學方法
采用SPSS 21.0型號軟件進行統計分析，由于擴肛前、后各指標數據不符合正態分布，所以選用配對設計的Wilcoxon符號秩和檢驗，P值＜0.005為差異有統計學意義。
2 結果
患兒術后擴肛治療6個月后，5例患兒吻合口狹窄，給予加大型號延長擴肛3～6個月后好轉；4例腹脹患兒，采取結腸灌洗1周和延長擴肛3個月后好轉；3例小腸結腸炎者，經慶大霉素和甲硝唑結腸灌洗1周后好轉；其余患兒擴肛效果好，未出現并發癥。100例患兒經肛門直腸測壓，其肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、收縮持續時間與擴肛前比較，差異有統計意義（P＜0.001）。擴肛后腸蠕動增加，直腸肛管蠕動加強，壓力增加。
表1
患兒擴肛前、后肛門直腸測壓結果比較[M（Q）]
3 討論
嬰幼兒先天性巨結腸術后常見的并發癥是腹脹和小腸結腸炎[4]。擴肛能減少因吻合口狹窄引起的排便不通暢而誘發的小腸結腸炎，同時能增強腸蠕動，減少大便的次數[5]。對腹脹、小腸結腸炎的患兒給予結腸灌洗，可使滯留腸腔的積氣、積便隨著回流灌洗液排出，緩解腸炎等癥狀。術后14 d開始有效的擴肛治療，是減少術后并發癥并保持肛門括約肌的功能，以及提高手術效果的重要手段[6]。本組5例患兒術后吻合口狹窄、4例腹脹、3例小腸結腸炎，通過延長擴肛和結腸灌洗后均得以控制和好轉。
直腸肛管測壓技術在兒科臨床主要用于協助肛腸疾病的診斷，對手術效果及藥物進行評價，指導生物反饋療法[7]。肛管靜息壓為患兒在安靜狀態時測得的肛管壓力，主要由肛門內括約肌張力形成。直腸靜息壓是安靜狀態下直腸內的壓力，在直腸壺腹部測得。直腸肛門抑制反射系指直腸擴張后肛門內括約肌松弛使肛管壓力明顯下降，而后慢慢回升至原水平。此反射缺如，診斷為先天性巨結腸。本組患兒經擴肛治療后靜息壓增加，肛管蠕動頻率增多，蠕動幅度明顯比治療前加大，提示腸蠕動力度的加大和腸運輸速度遞進加快，從而使腸道蠕動功能好轉，達到消除腹脹，每天排出大便的效果。
采取規范有效的擴肛方法與技巧能強力擴張肛門內括約肌和痙攣段直腸使之痙攣肌纖維弛緩[8]，反復的擴肛可有效地刺激腸蠕動，減輕腹脹和腸炎的發生，增強腸蠕動功能的轉歸，提高患兒生活質量。
先天性巨結腸癥（HD）又稱腸無神經節細胞癥，是一種神經嵴細胞源性疾病和多基因遺傳病[1]，是因腸壁肌間神經叢的神經節細胞缺失，導致受累腸段異常收縮，近端結腸代償性擴張與肥厚而形成的巨結腸，其發病率為1/2 000～1/5 000，男女比例為4︰1[2]。擴肛是應用擴肛器反復擴張肛門內擴約肌和痙攣段直腸，使之弛緩和排便無阻力，保證遠期效果的重要手段之一[3]。規范的使用擴肛器對減少先天性巨結腸術后并發癥有積極臨床意義。2011年1月－2012年6月，我科收治先天性巨結腸患兒100例，術后予以對癥的擴肛治療，取得較好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
先天性巨結腸患兒100例，其中男70例，女30例；年齡6個月～4歲；長段型60例，短段型40例。術前活檢：無神經節細胞，直腸肛管測壓中直腸肛門抑制反射陰性。
所有患兒均采用腹腔鏡下輔助+直腸黏膜剝除（Soave手術），切除直腸和結腸腸管約6～15 cm，手術順利。術后14 d進行規范擴肛治療，半年后復查。
1.2 方法
1.2.1 擴肛方法
患兒出院后14 d門診回訪行擴肛治療，由巨結腸專科護士專職進行。采用按直腸生理彎曲度制成的有機玻璃擴肛器，長度19～22 cm、直徑10～24 mm（1 mm為1個型號單位），其尖端呈圓椎型，長度為半截面（上面標有肛號），并鉆一小孔，穿上繩子。擴肛前家屬簽署侵入檢查同意書，做肛門指檢，了解術后直腸情況，并選擇適當型號的擴肛器。擴肛器前端涂液體石蠟，患兒取平臥位，經肛門順直腸生理彎曲度輕柔插入（插入深度為8～10 cm），擴肛時半截面與仰臥位身體呈平行面并固定好擴肛器。若擴肛時遇有阻力，應將擴肛器稍往后退，暫停下（切勿用力勉強通過，以免腸穿孔），待患兒換氣，肛門有自動松弛反應時，再將擴肛器緩慢插入，固定擴肛器。擴肛過程中注意觀察患兒反應及肛門排便排氣情況，耐心且嚴格按照操作規則進行，防止腸穿孔。擴肛完畢后，輕柔拔出擴肛器清洗干凈并妥善放置。擴肛中切勿動作粗暴，以防直腸黏膜出血。前3個月30 min/（次·d），每14 d加大1個型號；第4個月隔1天擴1次，第5個月每周擴2次；第6個月每周擴1次。擴肛器應由小號逐漸至大號，按年齡所需擴到最后一個型號。經擴肛治療2個月后，大便排出較通暢時，開始訓練定時排便，即每日清晨和傍晚進行定時排便習慣訓練。
擴肛中會有大便排出和肛門排氣，切記不要拔出擴肛器，可繼續操作，擴肛完畢后，給予2%～3%溫鹽水坐浴10～20 min。
1.2.2 健康指導
患兒于門診連續治療2 d，治療期間采取一對一的指導形式。即第1天由護士操作示范，并向家長逐項講解擴肛治療的操作方法、注意事項，手把手教家長擴肛的技巧與力度；第2天由家長按要領進行實際操作。叮囑家長認真閱讀肛腸健康宣傳小冊子并照章執行；對患兒擴肛時，要以鼓勵、表揚口氣或以玩玩具、聽音樂、看動物畫等方式分散孩子的恐懼心理，勿訓斥和嬌慣孩子。家長如有疑問，隨時電話咨詢。
1.2.3 飲食指導
注意飲食衛生，鼓勵患兒少食多餐，細嚼慢咽，以利于食物的消化與吸收，并根據身體狀況逐步加大營養食物。1歲以內嬰兒，適當增加梨子汁、西瓜水、紅棗泥等；2歲以上的小孩，可給予海帶、紅薯、西瓜、梨子、柚子等飲食，或將炒熟的黑芝麻加蜂蜜調和口服1～2勺/d。鼓勵患兒每天喝酸牛奶（酸奶內含有乳酸菌可調節腸道菌群），以促進腸蠕動，利于排便。
1.3 統計學方法
采用SPSS 21.0型號軟件進行統計分析，由于擴肛前、后各指標數據不符合正態分布，所以選用配對設計的Wilcoxon符號秩和檢驗，P值＜0.005為差異有統計學意義。
2 結果
患兒術后擴肛治療6個月后，5例患兒吻合口狹窄，給予加大型號延長擴肛3～6個月后好轉；4例腹脹患兒，采取結腸灌洗1周和延長擴肛3個月后好轉；3例小腸結腸炎者，經慶大霉素和甲硝唑結腸灌洗1周后好轉；其余患兒擴肛效果好，未出現并發癥。100例患兒經肛門直腸測壓，其肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、收縮持續時間與擴肛前比較，差異有統計意義（P＜0.001）。擴肛后腸蠕動增加，直腸肛管蠕動加強，壓力增加。
表1
患兒擴肛前、后肛門直腸測壓結果比較[M（Q）]
3 討論
嬰幼兒先天性巨結腸術后常見的并發癥是腹脹和小腸結腸炎[4]。擴肛能減少因吻合口狹窄引起的排便不通暢而誘發的小腸結腸炎，同時能增強腸蠕動，減少大便的次數[5]。對腹脹、小腸結腸炎的患兒給予結腸灌洗，可使滯留腸腔的積氣、積便隨著回流灌洗液排出，緩解腸炎等癥狀。術后14 d開始有效的擴肛治療，是減少術后并發癥并保持肛門括約肌的功能，以及提高手術效果的重要手段[6]。本組5例患兒術后吻合口狹窄、4例腹脹、3例小腸結腸炎，通過延長擴肛和結腸灌洗后均得以控制和好轉。
直腸肛管測壓技術在兒科臨床主要用于協助肛腸疾病的診斷，對手術效果及藥物進行評價，指導生物反饋療法[7]。肛管靜息壓為患兒在安靜狀態時測得的肛管壓力，主要由肛門內括約肌張力形成。直腸靜息壓是安靜狀態下直腸內的壓力，在直腸壺腹部測得。直腸肛門抑制反射系指直腸擴張后肛門內括約肌松弛使肛管壓力明顯下降，而后慢慢回升至原水平。此反射缺如，診斷為先天性巨結腸。本組患兒經擴肛治療后靜息壓增加，肛管蠕動頻率增多，蠕動幅度明顯比治療前加大，提示腸蠕動力度的加大和腸運輸速度遞進加快，從而使腸道蠕動功能好轉，達到消除腹脹，每天排出大便的效果。
采取規范有效的擴肛方法與技巧能強力擴張肛門內括約肌和痙攣段直腸使之痙攣肌纖維弛緩[8]，反復的擴肛可有效地刺激腸蠕動，減輕腹脹和腸炎的發生，增強腸蠕動功能的轉歸，提高患兒生活質量。
