引用本文： 羅倫, 董暉, 楊映月, 周蘊啟, 樊冰, 唐江岳, 孫昶晟, 羅權. 手伸指肌腱修復術后康復方案臨床療效對比觀察. 華西醫學, 2014, 29(2): 289-292. doi: 10.7507/1002-0179.20140088 復制
手伸指肌腱表淺、薄弱、損傷率高，術后的康復需要在制動和運動之間尋找一個平衡，既不能因為運動影響肌腱的愈合，又不能因為制動引起肌腱與周圍軟組織、骨組織粘連，甚至嚴重影響手功能。為使患者手指功能盡快康復，我科自2008年12月－2011年10月期間，采用早期動態支具被動式活動方案治療手伸指肌腱修復術后患者，并與延遲活動方案進行比較，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年12月－2011年10月期間我科收治的手伸指肌腱修復術后患者78例，具有以下情況的所有患者均被排除：① 拇指伸肌腱損傷；② 伸指肌腱Ⅵ、Ⅶ區損傷；③ 中途變更治療方案或退出治療或失去隨訪；④ 并發重要血管、神經損傷；⑤ 并發同側手或上肢骨折；⑥ 嚴重擠壓傷；⑦ 嚴重燒傷；⑧ 合并類風濕性關節炎的患者；⑨ 合并有嚴重認知障礙的患者。其中男46例，女32例；年齡12～60歲，平均29歲。將78例患者隨機分為治療組36例和對照組42例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者基本資料比較結果
1.2 方法
所有患者在術后均接受了常規的針對性藥物及中頻、高頻、超聲波、蠟療等物理因子治療。
1.2.1 治療組
采用早期動態支具被動活動方案。
① 伸指肌腱Ⅰ、Ⅱ區損傷術后康復方案：術后第0～2周，全天佩戴長錘狀指支具（手指近端指間關節40°屈曲，遠端指間關節10°過伸；若遠端指骨被撕裂，遠端指間關節保持在0°直伸位置），其他關節自由活動。術后第3～6周，改為全天佩戴短錘狀指支具（手指遠端指間關節10°過伸，近端指間關節主動伸曲），活動近端指間關節，其他關節主動伸屈。術后第7周，改為夜間佩戴短錘狀指支具，日間自由活動無需佩戴支具。術后第8周，保持夜間佩戴短錘狀指支具，日間開始漸進式阻力活動及練習。② 伸指肌腱Ⅲ區損傷術后康復方案：術后第0～1周全天佩戴手休息支具（手指遠端及近端指間關節固定于直伸位，掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸），其他關節自由活動。術后第2～3周，改為全天佩戴被動式近端指關節直伸支具（手指遠端指間關節自由活動，近端指間關節0～30°幅度屈曲，掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸），近端指間關節主動屈曲及被動直伸，遠端指間關節自由無阻力活動。術后第4～5周，日間佩戴被動式近端指關節直伸支具（手指遠端指間關節自由活動，近端指間關節在0～90°范圍活動，手腕關節40°直伸），近端指間關節主動屈曲及被動伸直；晚間佩戴手指伸直靜態型支具。術后第6周，日間除去支具，自由無阻力活動；晚間佩戴手指伸直靜態型支具。術后第7～8周除去所有支具開始進行漸進式阻力運動及練習（如發現近位指間關節因伸肌腱虛弱而不能盡伸，可在休息時間繼續穿帶活動式近端指關節直伸支具）。③ 伸指肌腱Ⅳ區損傷術后康復方案：術后第0～3周全天佩戴伸指肌腱修復后動力型支具（手腕40°直伸，掌指關節40°屈曲，手指近位指間關節活動幅度由一可改動的掌板控制，第1周0～40°屈曲，第2周0～60°屈曲，第3周0～90°屈曲），其他關節自由活動，在支具內手指主動屈曲及被動直伸每小時做10次。術后第4周全日佩戴腕直伸支具（手腕直伸40°），手指主動直伸和屈曲。術后第5～6周，晚間佩戴腕直伸支具，日間除去手腕支具，溫和被動手指屈曲活動。術后第7周，仍保持晚間佩戴腕直伸支具，手指及手腕主動屈曲直伸。術后第8周，除去所有支具，開始漸進式阻力運動及練力。④ 伸指肌腱Ⅴ區損傷術后康復方案：術后0～1周全日佩戴制動型支具（手指遠位及近位指間關節固定于直伸位置，掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸）。術后第2～3周仍全日佩戴制動型支具（掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸），手指遠位及近位指間關節自由直伸及屈曲。術后第4周全日佩戴腕直伸支具（其他部分可去掉，手腕40°伸直），手指遠位、近位及掌指關節主動直伸及屈曲。術后第5～6周夜間佩戴腕直伸支具，日間去除手腕支具，做阻力溫和的手指屈曲活動。術后第7周，仍保持夜間佩戴腕伸直支具，手指及手腕主動屈曲伸直。術后第8周除去所有支具開始漸進式阻力運動及練習。
1.2.2 對照組
采用延遲活動方案：術后0～3周制動，使用掌側夾板將腕關節固定于30～40°伸直位，伸展所有指間關節，用掌側夾板防止掌指關節屈曲。術后第4周在夾板控制范圍內訓練主動屈指及依靠彈力牽引被動伸指，禁止被動屈指和主動伸指。術后第5～6周去除掌側夾板，囑咐患者繼續主動屈指及被動伸指訓練。術后第7～8周去除夾板，開始主動伸指訓練，包括各條肌腱滑動訓練，漸進性抗阻訓練。
1.3 評估方法
于術后第6周及第8周分別對患者進行總主動活動度（TAM）評定和功能獨立性評分（FIM）。TAM評定標準[1]：“優”為活動范圍正常，“良”為患側TAM＞健側的75%，“可”為患側TAM≥健側的50%，“差”為患側TAM＜健側的50%。FIM評分客觀反映了患者日常生活、活動能力，根據手功能的特點，選擇進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、如廁自我料理6項評定標準，最高分為42分，最低分為6分[2, 3]。本研究TAM評定均由康復治療師使用Biometrics-ELINK進行測定，FIM評分由康復醫師實施。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
兩組患者康復期間均無縫合的肌腱松弛或斷裂發生。術后第6周及第8周，治療組患者TAM評定均明顯優于對照組，FIM評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。見表 2、3。
表2
兩組患者術后TAM評定結果（例）
表3
兩組患者術后FIM評分結果（3 討論
伸指肌腱由于其結構扁、闊、薄，肌腱滑動距離短，過早、過量的運動易使吻合口產生斷裂或間隙，所以傳統上伸指肌腱術后3周內一直采用固定治療方案。隨著近年來康復技術的發展，制動對肌腱愈合的消極影響已為大量科學研究所證明，它通過降低纖維連接素濃度、脫水等抑制了肌腱愈合過程，使肌腱抗張強度下降，滑動能力喪失；而早期活動則可以增加肌腱修復部分的DNA，提高纖維素連接濃度及成纖維細胞趨化性，從而促進滑液彌散，增加肌腱愈合強度及滑動距離[4, 5]。制動消減了肌腱所受應力，有研究表明，屏蔽肌腱應力肌腱將發生一系列的病理生理改變，最終導致攣縮[6, 7]，而制動導致的關節僵硬和攣縮[8]最終會加重患者手功能障礙。O’Connel等[9]報道制動超過4周手功能恢復較差。制動4周肌纖維萎縮明顯，同時關節活動下降，目前早期的控制性活動已被大家所認同[10]。雖然肌腱愈合的有些研究是針對鞘內屈指肌腱，但伸肌腱與屈指肌腱有同樣的傳動作用，基本理論及原則應該一致。Kleinert和Duran/Houser最早提出的肌腱修復理論就是早期活動[11]。由于肌腱再生能力較差，而傳統治療再生的肌腱主要由瘢痕組織構成，很難達到結構的完整性及滿足生理活動所需的強度[12, 13]。Zhang等[14]研究發現低強度的生物力學刺激可以促進肌腱干細胞向肌腱細胞分化。而我們認為早期動態支具被動式活動較傳統治療能提供更可靠的低強度生物力學刺激，故能較好地恢復肌腱完整性并滿足生理活動所需的強度。臨床上，治療師既要使已修復的伸指肌腱在適當的應力下保持良好的滑動，又不能因為滑動而影響伸指肌腱的愈合。在支具制作室的協助下，我科從2008年開始，對比觀察手伸指肌腱損傷修復術后采取早期動態支具被動式活動方案與普通延遲活動方案的治療效果，結果發現治療組TAM評定、FIM評分均明顯優于對照組（P＜0.01），說明早期動態支具被動式活動方案更有利于伸指肌腱修復術后手功能的恢復。
FIM量表中評價日常生活活動能力的指標已廣泛用于手功能康復評定中，能夠充分反映患者的手功能狀態；TAM對日常生活活動能力的影響非常大。TAM和FIM評分有正相關性。但是，在本研究中我們發現，術后第6周時，部分TAM評定優良的患者其FIM評分卻不是很高；第8周時，部分TAM評定較差的患者FIM評分卻較高，這可能與患者的積極性的差異及本地工傷政策有關。
綜上，伸指肌腱修復術后采用早期動態支具被動活動方案進行康復治療較普通延遲活動方案優越：① 允許患者術后早期活動，使其獲得了更加理想的手功能。② 安全性高，無一例發生肌腱再斷裂。③ 有利于緩解疼痛、腫脹等并發癥。術后4周時，對照組有4例患者傷指仍有不同程度的腫脹和活動時疼痛，尤其是多處肌腱損傷者，而治療組只有1例患者傷指仍有輕度腫脹，而無一例活動時疼痛。④ 患者的舒適感及依從性高，本研究中治療組患者無一例中途放棄或要求更換方案；相反對照組有3例患者因石膏不美觀、皮膚衛生等問題要求更換方案。⑤ 沒有明顯增加患者的醫療費用，同時減少了人工被動活動，節省了治療師的人力支出。
由此可見，手部伸肌腱損傷修復術后采取早期動態支具被動活動方案是安全有效的，只要醫院有支具制作能力，應予以采用和推廣。但應遵照循序漸進的原則，逐步增加運動的強度、難度。同時向患者說明手功能早期康復的重要性，取得患者的合作，對康復的療效非常重要。
手伸指肌腱表淺、薄弱、損傷率高，術后的康復需要在制動和運動之間尋找一個平衡，既不能因為運動影響肌腱的愈合，又不能因為制動引起肌腱與周圍軟組織、骨組織粘連，甚至嚴重影響手功能。為使患者手指功能盡快康復，我科自2008年12月－2011年10月期間，采用早期動態支具被動式活動方案治療手伸指肌腱修復術后患者，并與延遲活動方案進行比較，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年12月－2011年10月期間我科收治的手伸指肌腱修復術后患者78例，具有以下情況的所有患者均被排除：① 拇指伸肌腱損傷；② 伸指肌腱Ⅵ、Ⅶ區損傷；③ 中途變更治療方案或退出治療或失去隨訪；④ 并發重要血管、神經損傷；⑤ 并發同側手或上肢骨折；⑥ 嚴重擠壓傷；⑦ 嚴重燒傷；⑧ 合并類風濕性關節炎的患者；⑨ 合并有嚴重認知障礙的患者。其中男46例，女32例；年齡12～60歲，平均29歲。將78例患者隨機分為治療組36例和對照組42例。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者基本資料比較結果
1.2 方法
所有患者在術后均接受了常規的針對性藥物及中頻、高頻、超聲波、蠟療等物理因子治療。
1.2.1 治療組
采用早期動態支具被動活動方案。
① 伸指肌腱Ⅰ、Ⅱ區損傷術后康復方案：術后第0～2周，全天佩戴長錘狀指支具（手指近端指間關節40°屈曲，遠端指間關節10°過伸；若遠端指骨被撕裂，遠端指間關節保持在0°直伸位置），其他關節自由活動。術后第3～6周，改為全天佩戴短錘狀指支具（手指遠端指間關節10°過伸，近端指間關節主動伸曲），活動近端指間關節，其他關節主動伸屈。術后第7周，改為夜間佩戴短錘狀指支具，日間自由活動無需佩戴支具。術后第8周，保持夜間佩戴短錘狀指支具，日間開始漸進式阻力活動及練習。② 伸指肌腱Ⅲ區損傷術后康復方案：術后第0～1周全天佩戴手休息支具（手指遠端及近端指間關節固定于直伸位，掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸），其他關節自由活動。術后第2～3周，改為全天佩戴被動式近端指關節直伸支具（手指遠端指間關節自由活動，近端指間關節0～30°幅度屈曲，掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸），近端指間關節主動屈曲及被動直伸，遠端指間關節自由無阻力活動。術后第4～5周，日間佩戴被動式近端指關節直伸支具（手指遠端指間關節自由活動，近端指間關節在0～90°范圍活動，手腕關節40°直伸），近端指間關節主動屈曲及被動伸直；晚間佩戴手指伸直靜態型支具。術后第6周，日間除去支具，自由無阻力活動；晚間佩戴手指伸直靜態型支具。術后第7～8周除去所有支具開始進行漸進式阻力運動及練習（如發現近位指間關節因伸肌腱虛弱而不能盡伸，可在休息時間繼續穿帶活動式近端指關節直伸支具）。③ 伸指肌腱Ⅳ區損傷術后康復方案：術后第0～3周全天佩戴伸指肌腱修復后動力型支具（手腕40°直伸，掌指關節40°屈曲，手指近位指間關節活動幅度由一可改動的掌板控制，第1周0～40°屈曲，第2周0～60°屈曲，第3周0～90°屈曲），其他關節自由活動，在支具內手指主動屈曲及被動直伸每小時做10次。術后第4周全日佩戴腕直伸支具（手腕直伸40°），手指主動直伸和屈曲。術后第5～6周，晚間佩戴腕直伸支具，日間除去手腕支具，溫和被動手指屈曲活動。術后第7周，仍保持晚間佩戴腕直伸支具，手指及手腕主動屈曲直伸。術后第8周，除去所有支具，開始漸進式阻力運動及練力。④ 伸指肌腱Ⅴ區損傷術后康復方案：術后0～1周全日佩戴制動型支具（手指遠位及近位指間關節固定于直伸位置，掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸）。術后第2～3周仍全日佩戴制動型支具（掌指關節40°屈曲，手腕關節40°直伸），手指遠位及近位指間關節自由直伸及屈曲。術后第4周全日佩戴腕直伸支具（其他部分可去掉，手腕40°伸直），手指遠位、近位及掌指關節主動直伸及屈曲。術后第5～6周夜間佩戴腕直伸支具，日間去除手腕支具，做阻力溫和的手指屈曲活動。術后第7周，仍保持夜間佩戴腕伸直支具，手指及手腕主動屈曲伸直。術后第8周除去所有支具開始漸進式阻力運動及練習。
1.2.2 對照組
采用延遲活動方案：術后0～3周制動，使用掌側夾板將腕關節固定于30～40°伸直位，伸展所有指間關節，用掌側夾板防止掌指關節屈曲。術后第4周在夾板控制范圍內訓練主動屈指及依靠彈力牽引被動伸指，禁止被動屈指和主動伸指。術后第5～6周去除掌側夾板，囑咐患者繼續主動屈指及被動伸指訓練。術后第7～8周去除夾板，開始主動伸指訓練，包括各條肌腱滑動訓練，漸進性抗阻訓練。
1.3 評估方法
于術后第6周及第8周分別對患者進行總主動活動度（TAM）評定和功能獨立性評分（FIM）。TAM評定標準[1]：“優”為活動范圍正常，“良”為患側TAM＞健側的75%，“可”為患側TAM≥健側的50%，“差”為患側TAM＜健側的50%。FIM評分客觀反映了患者日常生活、活動能力，根據手功能的特點，選擇進食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿褲子、如廁自我料理6項評定標準，最高分為42分，最低分為6分[2, 3]。本研究TAM評定均由康復治療師使用Biometrics-ELINK進行測定，FIM評分由康復醫師實施。
1.4 統計學方法
應用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
兩組患者康復期間均無縫合的肌腱松弛或斷裂發生。術后第6周及第8周，治療組患者TAM評定均明顯優于對照組，FIM評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。見表 2、3。
表2
兩組患者術后TAM評定結果（例）
表3
兩組患者術后FIM評分結果（3 討論
伸指肌腱由于其結構扁、闊、薄，肌腱滑動距離短，過早、過量的運動易使吻合口產生斷裂或間隙，所以傳統上伸指肌腱術后3周內一直采用固定治療方案。隨著近年來康復技術的發展，制動對肌腱愈合的消極影響已為大量科學研究所證明，它通過降低纖維連接素濃度、脫水等抑制了肌腱愈合過程，使肌腱抗張強度下降，滑動能力喪失；而早期活動則可以增加肌腱修復部分的DNA，提高纖維素連接濃度及成纖維細胞趨化性，從而促進滑液彌散，增加肌腱愈合強度及滑動距離[4, 5]。制動消減了肌腱所受應力，有研究表明，屏蔽肌腱應力肌腱將發生一系列的病理生理改變，最終導致攣縮[6, 7]，而制動導致的關節僵硬和攣縮[8]最終會加重患者手功能障礙。O’Connel等[9]報道制動超過4周手功能恢復較差。制動4周肌纖維萎縮明顯，同時關節活動下降，目前早期的控制性活動已被大家所認同[10]。雖然肌腱愈合的有些研究是針對鞘內屈指肌腱，但伸肌腱與屈指肌腱有同樣的傳動作用，基本理論及原則應該一致。Kleinert和Duran/Houser最早提出的肌腱修復理論就是早期活動[11]。由于肌腱再生能力較差，而傳統治療再生的肌腱主要由瘢痕組織構成，很難達到結構的完整性及滿足生理活動所需的強度[12, 13]。Zhang等[14]研究發現低強度的生物力學刺激可以促進肌腱干細胞向肌腱細胞分化。而我們認為早期動態支具被動式活動較傳統治療能提供更可靠的低強度生物力學刺激，故能較好地恢復肌腱完整性并滿足生理活動所需的強度。臨床上，治療師既要使已修復的伸指肌腱在適當的應力下保持良好的滑動，又不能因為滑動而影響伸指肌腱的愈合。在支具制作室的協助下，我科從2008年開始，對比觀察手伸指肌腱損傷修復術后采取早期動態支具被動式活動方案與普通延遲活動方案的治療效果，結果發現治療組TAM評定、FIM評分均明顯優于對照組（P＜0.01），說明早期動態支具被動式活動方案更有利于伸指肌腱修復術后手功能的恢復。
FIM量表中評價日常生活活動能力的指標已廣泛用于手功能康復評定中，能夠充分反映患者的手功能狀態；TAM對日常生活活動能力的影響非常大。TAM和FIM評分有正相關性。但是，在本研究中我們發現，術后第6周時，部分TAM評定優良的患者其FIM評分卻不是很高；第8周時，部分TAM評定較差的患者FIM評分卻較高，這可能與患者的積極性的差異及本地工傷政策有關。
綜上，伸指肌腱修復術后采用早期動態支具被動活動方案進行康復治療較普通延遲活動方案優越：① 允許患者術后早期活動，使其獲得了更加理想的手功能。② 安全性高，無一例發生肌腱再斷裂。③ 有利于緩解疼痛、腫脹等并發癥。術后4周時，對照組有4例患者傷指仍有不同程度的腫脹和活動時疼痛，尤其是多處肌腱損傷者，而治療組只有1例患者傷指仍有輕度腫脹，而無一例活動時疼痛。④ 患者的舒適感及依從性高，本研究中治療組患者無一例中途放棄或要求更換方案；相反對照組有3例患者因石膏不美觀、皮膚衛生等問題要求更換方案。⑤ 沒有明顯增加患者的醫療費用，同時減少了人工被動活動，節省了治療師的人力支出。
由此可見，手部伸肌腱損傷修復術后采取早期動態支具被動活動方案是安全有效的，只要醫院有支具制作能力，應予以采用和推廣。但應遵照循序漸進的原則，逐步增加運動的強度、難度。同時向患者說明手功能早期康復的重要性，取得患者的合作，對康復的療效非常重要。
