引用本文： 夏樂強, 王瑛, 陳文亞, 王琰. 老年患者術后認知功能障礙與2型糖尿病及糖化血紅蛋白水平的關系. 華西醫學, 2014, 29(2): 266-268. doi: 10.7507/1002-0179.20140082 復制
隨著我國人口老齡化問題的日漸突出，關于老年患者發生術后認知功能障礙（POCD）的報道日趨增多。 POCD的發生降低了術后患者的生活質量，增加了社會及家庭的負擔[1]，并造成醫療護理資源的浪費。糖尿病是老年患者易合并的慢性疾病之一，其本身也可導致患者認知功能的損害，目前關于兩者關系的研究還很少。本研究旨在觀察老年患者2型糖尿病及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與POCD的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2011年1月－2013年2月老年（年齡＞65歲）全身麻醉非心胸手術患者。手術種類包括：膽囊切除術、膽道探查、胃癌及結腸癌根治性切除術、髖/膝關節置換術。按美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，男78例，女62例，年齡65～86歲。排除有精神病史、抑郁癥或服抗抑郁藥物、甲狀腺功能減退和視、聽覺障礙、心胸手術或腦卒中史，術前或術后評估困難或失訪者。按有無糖尿病分為糖尿病組（A組）和非糖尿病組（B組），A組患者按HbA1C水平＞7.5%和＜7.5%分為AH組、AL組。
1.2 麻醉方法
為避免麻醉方法、藥物及術中管理對老年患者術后認知功能可能造成的影響，A、B兩組患者均采用靜脈復合全身麻醉，麻醉誘導采用靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，依托咪脂0.15～0.3 mg/kg靜脈注射，術中采用瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），丙泊酚15～75 μg/（kg·min），持續泵注維持麻醉，術中間斷靜脈注射順式阿曲庫胺維持肌肉松馳，保證循環的穩定。設定呼吸參數，潮氣量（Vt）為8～10 mL/kg，呼吸頻率（RR）10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持血氧飽和度（SpO2）＞98%，呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以避免缺氧及CO2潴留。
1.3 觀察指標及評判標準
詳細記錄患者年齡、性別、麻醉前血壓、心率、SpO2、體質量指數（BMI）、合并疾病、用藥情況、術前空腹血糖、術前HbA1c水平、手術名稱、手術與麻醉時間；兩組患者術前1～2 d及術后1周以簡易認知功能評估量表（MMSE）及蒙特利爾認知功能量表（MoCA）進行認知功能測定；由2名經過培訓的評定員同時評定同一對象。其中1名負責詢問和執行評定各項操作，另1名評定員負責獨立評分。
POCD診斷標準：MMSE和MoCA評估量表總分均為30分，≥26分為正常，≤25為認知功能受損，任一項術后評分與術前比較降低≥2分則認定為發生了POCD。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，A組與B組均數的比較采用t檢驗。非正態分布及（或）方差不齊時行秩和檢驗。P值＜0.05差異有統計學意義。
2 結果
A組2型糖尿病患者70例，其中男38例，女32例，年齡65～85歲；B組無糖尿病患者70例，其中男40例，女30例，年齡65～86歲。兩組患者在性別、年齡、手術種類、麻醉前血壓、術前空腹血糖、術前MMSE及MoCA評分等差異無統計學意義，A組患者BMI高于B組（P＜0.05），見表 1。
表1
A、B兩組患者一般情況比較
A組患者POCD發生率明顯高于B組（P＜0.05），麻醉時間、手術時間比較兩組差異無統計學意義（表 2）。
表2
A、B兩組患者比較
AH組與AL組及B組比較差異有統計學意義，AL組與B組比較差異無統計學意義，術前空腹血糖及合并高血壓率3組比較差異無統計學意義（表 3）。
表3
AH組及AL組與B組比較
3 討論
POCD是指術前無精神異常的患者受圍術期各種因素影響術后大腦功能紊亂而導致認知、情感、行為、意志等精神活動不同程度的障礙[2]，是老年患者手術后常見的并發癥。
臨床上篩查POCD的方法很多，目前以MMSE和MoCA使用最為廣泛。當使用單一量表，通常以患者術前、術后的測試結果做前后對照，如果術后得分比術前降低≥2分，則認為發生了POCD；MoCA是Nasreddine等[3]根據臨床經驗及MMSE所制定的評分量表；它保留了MMSE中測評記憶和語言的項目，增加了反應視空間、執行功能等方面的項目。MoCA 在鑒別輕度神經認知障礙時較MMSE更加敏感[4]，尤其是對 MMSE 檢查提示正常；但有認知能力下降主訴的患者有更高的檢出率[5]。本研究同時采用了兩種評分方法，以減少POCD的漏診率。
目前POCD確切的發病機制尚不明確。已經證實，POCD是由多種因素協同作用的結果。易發因素包括高齡、高血壓、酗酒、感官缺陷、心理、環境因素、糖尿病及受教育水平低等[6]，其中年齡是影響POCD發生率因素中最為明確也是最顯著的一個因素，此外遺傳因素、術前認知功能受損等也被作為老年人POCD的高危因素。圍術期POCD的促發因素很多，如應激、創傷、出血、腦低血流灌注、腦內微血栓、低血壓、低氧、電解質紊亂、血糖及興奮性氨基酸水平等[7]。患者合并的基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等與POCD的發病也關系緊密[8]。本研究結果表明，老年2型糖尿病患者POCD發生率明顯高于非糖尿病患者。
糖尿病的危害不僅局限于高血糖、高胰島素血癥和脂代謝紊亂等并發癥，還可加速衰老，危害認知功能加重老年癡呆[9]。糖尿病可同時損害周圍神經和中樞神經系統，后者即表現為認知功能障礙。合并糖尿病或高血壓的患者容易并發心腦血管病變，老年2型糖尿病伴有認知功能下降的患者例數，較對照人群高2～3倍[10]。血糖控制不佳的老年糖尿病患者圍術期在手術、應激、腦內微血栓、高血糖、高胰島素血癥等眾多因素共同作用下，易對大腦造成損害，這可能是A組POCD發生率高于B組患者的原因。
POCD的發生主要集中于老年患者，隨著醫學的發展及我國人口老齡化問題的日漸突出，老年患者疾病需手術的數量也迅速增加，POCD造成的醫學及社會問題將更加嚴重。對POCD高危人群早期進行干預有益于防止認知功能的進行性下降。通過加強術前準備及圍手術期管理等措施可避免或減少POCD的發生[11]。
以往我們評估糖尿病患者擇期手術圍術期風險時，將隨機空腹血糖作為一個重要的控制指標，由于單次血糖測定容易受到精神緊張、應激、疼痛、禁食時間、胰島素使用等多因素的影響，因此以單次血糖測定預測圍術期風險有一定缺陷。一般認為HbA1c可反映采血前2～3個月之內的平均血糖水平[12]；對評估血糖長期控制情況的意義及圍術期風險預測較單次血糖測定更可靠。
在本實驗中發現HbA1c對糖尿病患者POCD的預測意義大于空腹血糖，其相關度值得進一步研究，對于需行擇期手術的老年2型糖尿病患者，術前控制HbA1c在較低的水平，對降低POCD發生率具有臨床意義。
隨著我國人口老齡化問題的日漸突出，關于老年患者發生術后認知功能障礙（POCD）的報道日趨增多。 POCD的發生降低了術后患者的生活質量，增加了社會及家庭的負擔[1]，并造成醫療護理資源的浪費。糖尿病是老年患者易合并的慢性疾病之一，其本身也可導致患者認知功能的損害，目前關于兩者關系的研究還很少。本研究旨在觀察老年患者2型糖尿病及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與POCD的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2011年1月－2013年2月老年（年齡＞65歲）全身麻醉非心胸手術患者。手術種類包括：膽囊切除術、膽道探查、胃癌及結腸癌根治性切除術、髖/膝關節置換術。按美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，男78例，女62例，年齡65～86歲。排除有精神病史、抑郁癥或服抗抑郁藥物、甲狀腺功能減退和視、聽覺障礙、心胸手術或腦卒中史，術前或術后評估困難或失訪者。按有無糖尿病分為糖尿病組（A組）和非糖尿病組（B組），A組患者按HbA1C水平＞7.5%和＜7.5%分為AH組、AL組。
1.2 麻醉方法
為避免麻醉方法、藥物及術中管理對老年患者術后認知功能可能造成的影響，A、B兩組患者均采用靜脈復合全身麻醉，麻醉誘導采用靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，依托咪脂0.15～0.3 mg/kg靜脈注射，術中采用瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），丙泊酚15～75 μg/（kg·min），持續泵注維持麻醉，術中間斷靜脈注射順式阿曲庫胺維持肌肉松馳，保證循環的穩定。設定呼吸參數，潮氣量（Vt）為8～10 mL/kg，呼吸頻率（RR）10～12次/min，吸呼比為1∶2，維持血氧飽和度（SpO2）＞98%，呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以避免缺氧及CO2潴留。
1.3 觀察指標及評判標準
詳細記錄患者年齡、性別、麻醉前血壓、心率、SpO2、體質量指數（BMI）、合并疾病、用藥情況、術前空腹血糖、術前HbA1c水平、手術名稱、手術與麻醉時間；兩組患者術前1～2 d及術后1周以簡易認知功能評估量表（MMSE）及蒙特利爾認知功能量表（MoCA）進行認知功能測定；由2名經過培訓的評定員同時評定同一對象。其中1名負責詢問和執行評定各項操作，另1名評定員負責獨立評分。
POCD診斷標準：MMSE和MoCA評估量表總分均為30分，≥26分為正常，≤25為認知功能受損，任一項術后評分與術前比較降低≥2分則認定為發生了POCD。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，A組與B組均數的比較采用t檢驗。非正態分布及（或）方差不齊時行秩和檢驗。P值＜0.05差異有統計學意義。
2 結果
A組2型糖尿病患者70例，其中男38例，女32例，年齡65～85歲；B組無糖尿病患者70例，其中男40例，女30例，年齡65～86歲。兩組患者在性別、年齡、手術種類、麻醉前血壓、術前空腹血糖、術前MMSE及MoCA評分等差異無統計學意義，A組患者BMI高于B組（P＜0.05），見表 1。
表1
A、B兩組患者一般情況比較
A組患者POCD發生率明顯高于B組（P＜0.05），麻醉時間、手術時間比較兩組差異無統計學意義（表 2）。
表2
A、B兩組患者比較
AH組與AL組及B組比較差異有統計學意義，AL組與B組比較差異無統計學意義，術前空腹血糖及合并高血壓率3組比較差異無統計學意義（表 3）。
表3
AH組及AL組與B組比較
3 討論
POCD是指術前無精神異常的患者受圍術期各種因素影響術后大腦功能紊亂而導致認知、情感、行為、意志等精神活動不同程度的障礙[2]，是老年患者手術后常見的并發癥。
臨床上篩查POCD的方法很多，目前以MMSE和MoCA使用最為廣泛。當使用單一量表，通常以患者術前、術后的測試結果做前后對照，如果術后得分比術前降低≥2分，則認為發生了POCD；MoCA是Nasreddine等[3]根據臨床經驗及MMSE所制定的評分量表；它保留了MMSE中測評記憶和語言的項目，增加了反應視空間、執行功能等方面的項目。MoCA 在鑒別輕度神經認知障礙時較MMSE更加敏感[4]，尤其是對 MMSE 檢查提示正常；但有認知能力下降主訴的患者有更高的檢出率[5]。本研究同時采用了兩種評分方法，以減少POCD的漏診率。
目前POCD確切的發病機制尚不明確。已經證實，POCD是由多種因素協同作用的結果。易發因素包括高齡、高血壓、酗酒、感官缺陷、心理、環境因素、糖尿病及受教育水平低等[6]，其中年齡是影響POCD發生率因素中最為明確也是最顯著的一個因素，此外遺傳因素、術前認知功能受損等也被作為老年人POCD的高危因素。圍術期POCD的促發因素很多，如應激、創傷、出血、腦低血流灌注、腦內微血栓、低血壓、低氧、電解質紊亂、血糖及興奮性氨基酸水平等[7]。患者合并的基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等與POCD的發病也關系緊密[8]。本研究結果表明，老年2型糖尿病患者POCD發生率明顯高于非糖尿病患者。
糖尿病的危害不僅局限于高血糖、高胰島素血癥和脂代謝紊亂等并發癥，還可加速衰老，危害認知功能加重老年癡呆[9]。糖尿病可同時損害周圍神經和中樞神經系統，后者即表現為認知功能障礙。合并糖尿病或高血壓的患者容易并發心腦血管病變，老年2型糖尿病伴有認知功能下降的患者例數，較對照人群高2～3倍[10]。血糖控制不佳的老年糖尿病患者圍術期在手術、應激、腦內微血栓、高血糖、高胰島素血癥等眾多因素共同作用下，易對大腦造成損害，這可能是A組POCD發生率高于B組患者的原因。
POCD的發生主要集中于老年患者，隨著醫學的發展及我國人口老齡化問題的日漸突出，老年患者疾病需手術的數量也迅速增加，POCD造成的醫學及社會問題將更加嚴重。對POCD高危人群早期進行干預有益于防止認知功能的進行性下降。通過加強術前準備及圍手術期管理等措施可避免或減少POCD的發生[11]。
以往我們評估糖尿病患者擇期手術圍術期風險時，將隨機空腹血糖作為一個重要的控制指標，由于單次血糖測定容易受到精神緊張、應激、疼痛、禁食時間、胰島素使用等多因素的影響，因此以單次血糖測定預測圍術期風險有一定缺陷。一般認為HbA1c可反映采血前2～3個月之內的平均血糖水平[12]；對評估血糖長期控制情況的意義及圍術期風險預測較單次血糖測定更可靠。
在本實驗中發現HbA1c對糖尿病患者POCD的預測意義大于空腹血糖，其相關度值得進一步研究，對于需行擇期手術的老年2型糖尿病患者，術前控制HbA1c在較低的水平，對降低POCD發生率具有臨床意義。
