引用本文： 余怡冰, 李海冰, 劉志強. 硬膜外和靜脈自控鎮痛對剖宮產術后腰背痛的影響. 華西醫學, 2014, 29(1): 77-79. doi: 10.7507/1002-0179.20140021 復制
近年來，剖宮產術后患者自控鎮痛（PCA）模式已被廣泛采用。PCA模式主要有硬膜外自控鎮痛（PCEA）和靜脈自控鎮痛（PCIA）兩種方法。二者以其鎮痛效果確切、副作用少、鎮痛個體化的優點漸漸被廣大剖宮產產婦所接受。由于產婦妊娠生理的特殊性，術后常有腰背痛的情況發生。PCEA因需要術后留置硬膜外導管，常常讓產婦產生其會增加術后腰背痛發生率的顧慮。針對上述疑問，本研究選擇硬膜外和靜脈兩種不同術后PCA方式，比較二者對產婦術后腰背痛的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院倫理委員會同意，選擇我院2012年7月－9月單胎、足月、擇期剖宮產初產婦60例，所有產婦均無硬膜外阻滯禁忌證，美國麻醉醫師協會（ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有阿片類藥物濫用史，椎管內麻醉史，脊柱畸形，孕期及孕前有腰背痛史者。入選產婦按照隨機字數表隨機分為3組，每組20例，術前簽署麻醉知情同意書并自愿要求術后自控鎮痛。A組年齡（32.1 ± 4.0）歲，體質量（70.30 ± 5.25）kg；B組（29.6 ± 3.2）歲，體質量（67.65 ± 5.44） kg；C組（32.7 ±4.4）歲，體質量（68.60 ± 5.88）kg。各組產婦年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
所有產婦無術前用藥。入手術室后開放上肢外周靜脈，采用荷蘭皇家飛利浦電子公司MP50型多功能監測儀監測血壓、心電圖、血氧飽和度。硬膜外穿刺針型號統一采用16G，選擇腰2-3椎間隙正中入路行硬膜外穿刺，并向頭側置入硬膜外導管3 cm。穿刺、置管均順利，無反復穿刺、無神經根刺激癥狀。給予1.73%碳酸利多卡因4 mL試驗劑量，觀察5 min，確認導管在硬膜外腔后，間斷分次給予1.73%碳酸利多卡因5 mL+5 mL，感覺阻滯平面達胸8椎體，麻醉效果完善。術中維持心率、血壓平穩，鎮痛效果理想，手術過程順利。
1.3 鎮痛方法
手術結束后，采用3種常規使用配方分別給予3組產婦術后鎮痛。A組予舒芬太尼1 μg/mL+羅哌卡因1 mg/mL PCEA；B組予舒芬太尼1.5 μg/mL PCEA；C組予舒芬太尼1.5 μg/mL+昂丹司瓊0.16 mg/mL PCIA。各組均使用Baxter公司APⅡ型電子泵，總量100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間20 min。告知產婦PCA使用方法。硬膜外導管A、B組術后48 h 后拔除，C組術畢拔除。
1.4 觀察指標
① 采用視覺模擬評分法（VAS）評估術后2、8、24、48 h靜息時產婦傷口疼痛情況，0分代表無痛，10分代表最痛。② 記錄PCA次數，產婦腰背痛情況。③ 惡心嘔吐、呼吸抑制、靜脈穿刺部位腫痛及腿部麻木等不良反應發生情況。
1.5 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件處理相關資料。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 手術時間比較
A、B、C組手術時間分別為（34.2 ± 7.0）、（33.4 ± 4.3）、（36.3 ± 6.5） min，各組產婦手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 鎮痛效果比較
各組產婦對術后鎮痛效果均滿意，各時間點VAS評分基本≤3分，PCA次數及各時間點VAS評分組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組產婦術后鎮痛效果比較（n=20，2.3 術后腰背痛發生情況比較
各組產婦均有一定比例發生腰背痛，A組中有7例，占35%；B組中有8例，占40%；C組中有6例，占30%。組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.4 不良反應比較
各組產婦術后無呼吸抑制、皮膚瘙癢的不良反應發生。各組發生惡心嘔吐的例數極少，僅B組中有1例發生嘔吐，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組中有1例發生靜脈穿刺部位腫痛，之后更換靜脈穿刺點繼續PCIA，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組中有5例發生腿部麻木，占25%，B組中有1例，占5%，C組中無此現象發生，A組腿麻現象發生率明顯高于B、C組（P＜0.05），所有腿部麻木不適在術后鎮痛結束后均自行緩解，見表 2。
表2
各組不良反應發生情況（n=20，例）
3 討論
腰背痛是指下腰、腰骶、骶髂、髖、臀及下肢痛的總稱，俗稱腰背痛[1]，有時可放射到下肢。一般先有腰痛，后再出現腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、噴嚏、大便用力等增加腹壓動作的影響，此與椎間盤突出癥有明顯區別[2]。腰背痛臨床表現多樣化，癥狀有單側腿痛，但多是雙側或左、右交替出現。腰背痛多因站立或行走而加重，臥床而減輕或緩解。手術麻醉后的腰背痛明顯影響了患者的工作和生活[3]。
在大量臨床觀察中發現，實施硬膜外麻醉剖宮產產婦術后腰背痛的發生率一般在25%～44%[4]，明顯高于硬膜外麻醉非產科手術的術后腰背痛發生率（2%～31%）[5]。這一現象的發生可能與產婦妊娠期特殊生理改變有關。妊娠期激素水平增加導致韌帶松弛，容易引起骶髂關節勞損；妊娠子宮導致生理性腰骶部前屈增大，使得腰椎負重增加；妊娠子宮直接壓迫神經根或對主動脈和腔靜脈的壓力增加，使神經元局部缺血導致腰背痛[6]。另外，不同穿刺技術，包括不同入路穿刺方法以及使用穿刺針粗細，因對棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織損傷程度不同，也是影響術后腰背痛發生率的重要因素之一[7, 8]。
本研究選擇術前無椎管內麻醉史及腰背痛史產婦。采用的麻醉方法均為硬膜外麻醉，選擇腰2-3椎間隙正中入路行硬膜外穿刺，穿刺過程均一次成功，無神經根刺激癥狀。術后鎮痛參考蘇東玲等[9]羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產術后硬膜外鎮痛半數有效濃度，選用我院常規使用的3種有效的術后鎮痛配方。對于舒芬太尼復合羅哌卡因用于產科硬膜外鎮痛的有效濃度的探討多集中于分娩鎮痛。Palm等[10]認為羅哌卡因單獨用于硬膜外分娩鎮痛的半數有效濃度（EC50）是0.13%，復合0.75 μg/mL舒芬太尼后降為0.09%。國內賈真等[11]按序貫法得出，羅哌卡因單獨用于硬膜外分娩鎮痛的EC50為0.111%，復合0.2、0.4、0.6 μg/mL舒芬太尼后分別為0.074%、0.048%、0.035%。但是，李海冰等[12]認為硬膜外混合0.4、0.6 μg/mL舒芬太尼用于分娩鎮痛時，羅哌卡因的EC50分別為0.069%、0.054%。可以看出，各個試驗結果的具體濃度有差異，但是有一點是肯定的，即復合使用舒芬太尼后，羅哌卡因的EC50也明顯降低[13]。
我們研究的結果表明，PCEA與PCIA均能達到滿意的術后鎮痛效果。在相同的術后鎮痛效果情況下，PCEA組（A、B組）與PCIA組（C組）發生術后腰背痛差異無統計學意義，PCEA組術后留置硬膜外導管，并不會增加術后腰背痛發生率。
張偉等[14]認為0.25%和1.0%羅哌卡因神經內注射均明顯延長大鼠坐骨神經急性損傷后功能的恢復速度。徐世元[15]認為在高濃度用于鞘膜內時，羅哌卡因所致運動阻滯的消退快于等效價布比卡因，而對脊髓神經毒性強于布比卡因。在相關研究中也發現，隨著鎮痛藥物中羅哌卡因濃度增加發生單側或雙側腿部麻木不適的比例也隨之增加[16]。本研究也發現，舒芬太尼復合羅哌卡因PCEA組（A組）與單純舒芬太尼PCEA組（B組）相比較，腿麻的比例前者高于后者。
麻木不適平面以腰1-3支配皮膚區域較明顯[17]。故從術后鎮痛舒適感的角度來說，相同鎮痛效果情況下，又不增加術后腰背痛發生率，單純舒芬太尼PCEA與舒芬太尼PCIA是更理想的術后PCA方式。
近年來，剖宮產術后患者自控鎮痛（PCA）模式已被廣泛采用。PCA模式主要有硬膜外自控鎮痛（PCEA）和靜脈自控鎮痛（PCIA）兩種方法。二者以其鎮痛效果確切、副作用少、鎮痛個體化的優點漸漸被廣大剖宮產產婦所接受。由于產婦妊娠生理的特殊性，術后常有腰背痛的情況發生。PCEA因需要術后留置硬膜外導管，常常讓產婦產生其會增加術后腰背痛發生率的顧慮。針對上述疑問，本研究選擇硬膜外和靜脈兩種不同術后PCA方式，比較二者對產婦術后腰背痛的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院倫理委員會同意，選擇我院2012年7月－9月單胎、足月、擇期剖宮產初產婦60例，所有產婦均無硬膜外阻滯禁忌證，美國麻醉醫師協會（ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：有阿片類藥物濫用史，椎管內麻醉史，脊柱畸形，孕期及孕前有腰背痛史者。入選產婦按照隨機字數表隨機分為3組，每組20例，術前簽署麻醉知情同意書并自愿要求術后自控鎮痛。A組年齡（32.1 ± 4.0）歲，體質量（70.30 ± 5.25）kg；B組（29.6 ± 3.2）歲，體質量（67.65 ± 5.44） kg；C組（32.7 ±4.4）歲，體質量（68.60 ± 5.88）kg。各組產婦年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
所有產婦無術前用藥。入手術室后開放上肢外周靜脈，采用荷蘭皇家飛利浦電子公司MP50型多功能監測儀監測血壓、心電圖、血氧飽和度。硬膜外穿刺針型號統一采用16G，選擇腰2-3椎間隙正中入路行硬膜外穿刺，并向頭側置入硬膜外導管3 cm。穿刺、置管均順利，無反復穿刺、無神經根刺激癥狀。給予1.73%碳酸利多卡因4 mL試驗劑量，觀察5 min，確認導管在硬膜外腔后，間斷分次給予1.73%碳酸利多卡因5 mL+5 mL，感覺阻滯平面達胸8椎體，麻醉效果完善。術中維持心率、血壓平穩，鎮痛效果理想，手術過程順利。
1.3 鎮痛方法
手術結束后，采用3種常規使用配方分別給予3組產婦術后鎮痛。A組予舒芬太尼1 μg/mL+羅哌卡因1 mg/mL PCEA；B組予舒芬太尼1.5 μg/mL PCEA；C組予舒芬太尼1.5 μg/mL+昂丹司瓊0.16 mg/mL PCIA。各組均使用Baxter公司APⅡ型電子泵，總量100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間20 min。告知產婦PCA使用方法。硬膜外導管A、B組術后48 h 后拔除，C組術畢拔除。
1.4 觀察指標
① 采用視覺模擬評分法（VAS）評估術后2、8、24、48 h靜息時產婦傷口疼痛情況，0分代表無痛，10分代表最痛。② 記錄PCA次數，產婦腰背痛情況。③ 惡心嘔吐、呼吸抑制、靜脈穿刺部位腫痛及腿部麻木等不良反應發生情況。
1.5 統計學方法
運用SPSS 17.0統計軟件處理相關資料。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 手術時間比較
A、B、C組手術時間分別為（34.2 ± 7.0）、（33.4 ± 4.3）、（36.3 ± 6.5） min，各組產婦手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 鎮痛效果比較
各組產婦對術后鎮痛效果均滿意，各時間點VAS評分基本≤3分，PCA次數及各時間點VAS評分組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組產婦術后鎮痛效果比較（n=20，2.3 術后腰背痛發生情況比較
各組產婦均有一定比例發生腰背痛，A組中有7例，占35%；B組中有8例，占40%；C組中有6例，占30%。組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
2.4 不良反應比較
各組產婦術后無呼吸抑制、皮膚瘙癢的不良反應發生。各組發生惡心嘔吐的例數極少，僅B組中有1例發生嘔吐，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。C組中有1例發生靜脈穿刺部位腫痛，之后更換靜脈穿刺點繼續PCIA，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組中有5例發生腿部麻木，占25%，B組中有1例，占5%，C組中無此現象發生，A組腿麻現象發生率明顯高于B、C組（P＜0.05），所有腿部麻木不適在術后鎮痛結束后均自行緩解，見表 2。
表2
各組不良反應發生情況（n=20，例）
3 討論
腰背痛是指下腰、腰骶、骶髂、髖、臀及下肢痛的總稱，俗稱腰背痛[1]，有時可放射到下肢。一般先有腰痛，后再出現腿痛，腿痛的放射性不典型，可不受咳嗽、噴嚏、大便用力等增加腹壓動作的影響，此與椎間盤突出癥有明顯區別[2]。腰背痛臨床表現多樣化，癥狀有單側腿痛，但多是雙側或左、右交替出現。腰背痛多因站立或行走而加重，臥床而減輕或緩解。手術麻醉后的腰背痛明顯影響了患者的工作和生活[3]。
在大量臨床觀察中發現，實施硬膜外麻醉剖宮產產婦術后腰背痛的發生率一般在25%～44%[4]，明顯高于硬膜外麻醉非產科手術的術后腰背痛發生率（2%～31%）[5]。這一現象的發生可能與產婦妊娠期特殊生理改變有關。妊娠期激素水平增加導致韌帶松弛，容易引起骶髂關節勞損；妊娠子宮導致生理性腰骶部前屈增大，使得腰椎負重增加；妊娠子宮直接壓迫神經根或對主動脈和腔靜脈的壓力增加，使神經元局部缺血導致腰背痛[6]。另外，不同穿刺技術，包括不同入路穿刺方法以及使用穿刺針粗細，因對棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織損傷程度不同，也是影響術后腰背痛發生率的重要因素之一[7, 8]。
本研究選擇術前無椎管內麻醉史及腰背痛史產婦。采用的麻醉方法均為硬膜外麻醉，選擇腰2-3椎間隙正中入路行硬膜外穿刺，穿刺過程均一次成功，無神經根刺激癥狀。術后鎮痛參考蘇東玲等[9]羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產術后硬膜外鎮痛半數有效濃度，選用我院常規使用的3種有效的術后鎮痛配方。對于舒芬太尼復合羅哌卡因用于產科硬膜外鎮痛的有效濃度的探討多集中于分娩鎮痛。Palm等[10]認為羅哌卡因單獨用于硬膜外分娩鎮痛的半數有效濃度（EC50）是0.13%，復合0.75 μg/mL舒芬太尼后降為0.09%。國內賈真等[11]按序貫法得出，羅哌卡因單獨用于硬膜外分娩鎮痛的EC50為0.111%，復合0.2、0.4、0.6 μg/mL舒芬太尼后分別為0.074%、0.048%、0.035%。但是，李海冰等[12]認為硬膜外混合0.4、0.6 μg/mL舒芬太尼用于分娩鎮痛時，羅哌卡因的EC50分別為0.069%、0.054%。可以看出，各個試驗結果的具體濃度有差異，但是有一點是肯定的，即復合使用舒芬太尼后，羅哌卡因的EC50也明顯降低[13]。
我們研究的結果表明，PCEA與PCIA均能達到滿意的術后鎮痛效果。在相同的術后鎮痛效果情況下，PCEA組（A、B組）與PCIA組（C組）發生術后腰背痛差異無統計學意義，PCEA組術后留置硬膜外導管，并不會增加術后腰背痛發生率。
張偉等[14]認為0.25%和1.0%羅哌卡因神經內注射均明顯延長大鼠坐骨神經急性損傷后功能的恢復速度。徐世元[15]認為在高濃度用于鞘膜內時，羅哌卡因所致運動阻滯的消退快于等效價布比卡因，而對脊髓神經毒性強于布比卡因。在相關研究中也發現，隨著鎮痛藥物中羅哌卡因濃度增加發生單側或雙側腿部麻木不適的比例也隨之增加[16]。本研究也發現，舒芬太尼復合羅哌卡因PCEA組（A組）與單純舒芬太尼PCEA組（B組）相比較，腿麻的比例前者高于后者。
麻木不適平面以腰1-3支配皮膚區域較明顯[17]。故從術后鎮痛舒適感的角度來說，相同鎮痛效果情況下，又不增加術后腰背痛發生率，單純舒芬太尼PCEA與舒芬太尼PCIA是更理想的術后PCA方式。
