引用本文： 張代英, 李森. 替扎尼定聯合尼美舒利治療纖維織炎的臨床療效. 華西醫學, 2014, 29(1): 73-76. doi: 10.7507/1002-0179.20140020 復制
纖維織炎又被叫做纖維肌痛，上世紀90年代歐美一些國家學者制定了纖維織炎的分類標準，將該病命名為纖維肌痛綜合征。據統計，纖維織炎疼痛患者占社區總人口的2%～4%，而在北英格蘭地區，根據風濕病協會制定的標準，擴散性疼痛占成人人口的11.2%，其中以腰背肌纖維織炎疼痛患者為主[1, 2]。醫療工作者也對其進行了大量研究，并采用了很多方法進行治療，也取得了一定的成效。但是，其疼痛機制并不是很清楚，一些患者的疼痛甚至與精神因素有關，因引起其疼痛的因素較復雜，故臨床上治療時多采用聯合用藥。而本試驗是觀察鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎的早期臨床療效，為臨床治療腰背肌纖維織炎提供試驗依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集門診2011年8月－2013年1月腰背肌纖維織炎患者166例，隨機分為兩組，每組各83例。并采用單盲等臨床試驗常用方法對納入患者進行指標測評，且樣本量計算按照流行病學臨床試驗設計常用公式進行計算[3]，同時考慮試驗過程中樣本失訪、脫落等因素，科學計算試驗所需樣本量。
1.1.1 診斷標準
根據《外科學》[4]及臨床常用腰背肌纖維織炎診斷標準制定本試驗納入診斷標準：① 腰背肌肉過度勞累或損傷，或劇烈活動后出汗受涼病史明確；② 腰痛常常局限于腰背肌肉、髂嵴或髂后上棘肌群，偶可牽涉下肢疼痛，但主要位于膝關節以上；③ 多可捫及痛性結節或條索，封閉試驗有效；④ 無下肢神經損傷癥狀及體征；⑤ 影像學無脊柱及附件骨質破壞等。
1.1.2 納入及排除標準
納入標準：符合診斷標準，且納入試驗時需簽署知情同意書；且配合試驗完成一般資料的收集、填寫問卷表、對規定的測評指標按時測評等。排除標準：① 不符合上述納入標準者；② 合并肝腎、呼吸系統、心腦血管系統等嚴重內科疾病者；③ 合并嚴重的精神疾病者；④ 脊柱結核、腫瘤等。
1.1.3 剔除、脫落和中止試驗標準
① 剔除標準：納入后未接受試驗方案所規定的治療措施或納入后發現不符合納入標準者。② 脫落標準：治療過程中出現不良事件或不良反應者，試驗過程中途退出者；有使用其他方法治療而無法判斷療效或未按規定治療方案者。③ 中止標準：設計方案或試驗過程中出現重大問題，無法判定療效者；治療過程中出現嚴重不良反應或不良事件者。
在試驗過程中，共脫落、剔除或中止試驗者14例，占納入總樣本量的8.4%。實際完成試驗者為145例。試驗組74例（男36例，女38例），對照組78例，（男37例，女41例）；年齡35～55歲，平均42歲；病程均為10 d～數月。基線資料組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
對照組采用非甾體類藥物尼美舒利治療（100 mg/次，2次/d），治療周期為2周；試驗組在采用尼美舒利（100 mg/次，2次/d）與鹽酸替扎尼定（商品名：凱萊通）（2 mg/次，2次/d）聯合治療，治療周期同對照組。分別對治療前后兩組日常生活能力（ADL）、疼痛視覺模擬評分（VAS）及心理測評指標進行測定記錄，并進行治療前后及組間比較。同時制定治療過程中不良反應預防及治療方案。
1.3 臨床療效評定
ADL測評：在指標檢測時，對患者如翻身、起立、提重、持久站立及持久坐位等日常生活中與腰背部活動有關的動作完成的情況進行詢問測評，按照容易1分、困難2分、非常困難3分3個級別進行記錄評分。
VAS評估：自選用一條標尺，按照長度分成10個等份，刻上標記，只有一面寫上分數。并在標尺上由淺到深涂上顏色，顏色最淺的一端標記為0分，顏色最深的一端標記為10分，最淺的顏色表示無痛，最深的顏色表示最痛，難以忍受。在具體使用時，將未標記分數的標尺表面對著納入患者，標記有刻度的一面對著研究者，讓受試者在標尺上指出能代表自己疼痛的顏色，研究者而對顏色所對的刻度分數進行記錄。
心理指標評定：本試驗采用癥狀自評量表（SCL-90量表）對受試者進行心理測評，其中主要從以下方面進行測評：① 日常生活中情緒不高漲、心情不快樂；② 生活很容易情緒激動或者很容易被煩惱困擾；③ 為自己的病情擔心；④ 睡眠質量相比以前差；⑤ 不能像往常一樣與別人相處；⑥ 認為自己的身體存在嚴重問題；⑦ 認為自己沒有前途；⑧ 認為他人對自己不同情、不理解；⑨ 認為幾乎沒有可以信任的人；⑩ 認為有人在背后談論和監視自己。對以上內容進行評分，具體分值為：沒有（0分），極少（1分），偶有（2分），常有（3分），一直有（4分）。
分別對治療前及治療后第1、2周兩組納入樣本進行指標測評，并對各組各指標進行治療前與治療后比較，分析其療效，同時進行組間比較，分析尼美舒利聯合鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎的優勢，對每位患者隨訪時間為3個月。
評定標準根據《骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[5]及臨床常用標準制定。改善率=[（治療后積分-治療前積分）/（0-治療前積分）]×100%，痊愈：改善率≥90%；顯效：改善率≥75%且＜90%；有效：改善率≥30%且＜75%；無效：改善率＜30%。
1.4 統計學方法
所有試驗數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理分析。主觀量表指標采用非參數統計方法進行分析，根據觀測指標治療前后總體分值變化，計算出改善率并進行療效評定。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 ADL測評結果分析
治療前，ADL測評試驗組評分明顯高于對照組，且組間差異有統計學意義（P＜0.05），治療后第1周和第2周測評，兩組ADL評分均較治療前明顯改善；治療后1周，組間比較，試驗組優于對照組；治療2周，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
治療前后兩組ADL測評分析（2.2 VAS測評結果分析
治療前，VAS測評試驗組評分明顯高于對照組，且組間比較存在統計學差異（P＜0.05）。治療后第1周和第2周測評，兩組ADL評分均較治療前明顯改善；治療后第2周，VAS測評試驗組低于對照組，且組間比較有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
治療前后兩組VAS測評分析（2.3 心理測評結果分析
治療前組間心理指標測評無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周，兩組心理測評均較治療前明顯改善，且組間比較無統計學意義；治療后2周，心理測評試驗組改善較對照組明顯，且組間比較有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
治療前后兩組心理測評分析（2.4 臨床療效
兩組治療前后根據總積分變化計算出改善率，試驗組總有效率優于對照組。見表 4。
表4
治療后2周兩組臨床療效[例（%）]
2.5 隨訪及不良反應情況分析
電話或門診隨訪3個月，8例失訪，其中對照組5例，試驗組3例。另外，對照組有5例患者出現胃部不適，及時停止服用藥物后，未出現嚴重不良反應及后果，在整個治療中，余139例患者未出現胃部不適等不良反應，且治療后均較治療前癥狀緩解，總療效組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5、6。
表5
隨訪3個月兩組臨床療效[例（%）]
表6
治療后兩組積分變化（3 討論
纖維織炎又被叫做纖維肌痛、纖維肌痛綜合征等等，其發病機制至今仍未明確。1989年瑞典學者為了解其導致疼痛的病理基礎，對患者肌肉的形態、化學和生理學進行了研究，結果發現疼痛患者的肌肉存在微循環障礙、線粒體損傷和高能磷酸化合物減少等，而Drewes在1993年對骨骼肌的病理學、組織免疫化學和超微結構進行了深入研究[6]，結果顯示，在光學顯微鏡、組織化學和免疫學技術出現陰性結果時，雖然不能用于診斷目的，但對疑難病例的診斷可能有重要意義。
在過去很長時間內，很多學者認為，纖維織炎的疼痛機制主要與相關神經肽-降鈣素、肌缺血、代謝異常等有關 ，但研究結果并不是想象的那樣。Qiao等[7]通過測定患者腦脊液中降鈣素基因相關肽、P物質的含量，研究疼痛與神經肽的關系，但是跟神經元共存的與疼痛相關的神經肽不能用腦脊液中所測的含量來反映。而Sietsema等[8]在1993年進行了運動中攝氧量的研究，結果提示肌肉運動時所有比率與氧利用類型無差異，盡管患者主觀有疼痛。另外，Yunus等[9]在1992研究報道了纖維織炎患者的血和尿兒茶酚胺相關研究情況，結果顯示兒茶酚胺含量與臨床特征或心理測量不相關，兩組間兒茶酚胺含量比較無統計學意義 [9]。
纖維織炎相關基礎研究雖不清楚，但臨床上纖維織炎的治療仍然取得了一定的成效。目前，臨床上主要采用藥物、按摩、針灸及物理療法等對其進行治療[10-12]。臨床對腰背肌纖維織炎的治療藥物仍以非甾體類鎮痛藥物（如尼美舒利等）為主，且能較好地緩解疼痛，但在藥物治療纖維織炎過程中，臨床工作者發現一些患者會出現胃腸道不適等不良反應，甚至一些患者出現胃黏膜的損傷、上消化道出血等。鹽酸替扎尼定是具有咪哩琳結構的中樞性骨骼肌松弛藥，對于緩解痙攣狀態，但不引起肌無力，在治療劑量下不產生心理依賴性，耐受性好，是臨床評價較好的中樞性肌肉松弛藥物。鹽酸替扎尼定為中樞α2腎上腺素受體激動劑，使腎上腺素在脊髓和腦干水平上受到限制，并解除肌肉痙攣，限制多突觸反射，將疼痛環路打破，血液循環得以改善，使疼痛得到緩解。尼美舒利聯合鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎，鹽酸替扎尼定可以通過抑制胃酸分泌，降低尼美舒利誘導產生的低分子糖蛋白含量等途徑，抑制由尼美舒利等非甾體類鎮痛藥物所造成的胃腸道損傷[13, 14]。
本試驗采用尼美舒利聯合鹽酸替扎尼定對腰背肌纖維織炎患者進行治療，且取得良好的治療效果。從測評指標的比較結果可知，兩組患者治療后癥狀均較治療前明顯緩解，且在某些指標及某些階段，試驗組治療效果明顯優于對照組。另外，我們發現，鹽酸替扎尼聯合尼美舒利不但可以增強鎮痛效果，并且能在一定程度上減輕尼美舒利產生的胃腸道不良反應。
盡管本試驗在一些方面為鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎提供了依據，但是因為腰背肌纖維織炎的病理機制并不清楚，很多藥理作用也知之甚少，所以在以后的臨床治療研究中，仍需繼續深入探索其基礎原理，從最根本的問題出發，為臨床鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎提供更多的理論及實驗依據。
纖維織炎又被叫做纖維肌痛，上世紀90年代歐美一些國家學者制定了纖維織炎的分類標準，將該病命名為纖維肌痛綜合征。據統計，纖維織炎疼痛患者占社區總人口的2%～4%，而在北英格蘭地區，根據風濕病協會制定的標準，擴散性疼痛占成人人口的11.2%，其中以腰背肌纖維織炎疼痛患者為主[1, 2]。醫療工作者也對其進行了大量研究，并采用了很多方法進行治療，也取得了一定的成效。但是，其疼痛機制并不是很清楚，一些患者的疼痛甚至與精神因素有關，因引起其疼痛的因素較復雜，故臨床上治療時多采用聯合用藥。而本試驗是觀察鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎的早期臨床療效，為臨床治療腰背肌纖維織炎提供試驗依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集門診2011年8月－2013年1月腰背肌纖維織炎患者166例，隨機分為兩組，每組各83例。并采用單盲等臨床試驗常用方法對納入患者進行指標測評，且樣本量計算按照流行病學臨床試驗設計常用公式進行計算[3]，同時考慮試驗過程中樣本失訪、脫落等因素，科學計算試驗所需樣本量。
1.1.1 診斷標準
根據《外科學》[4]及臨床常用腰背肌纖維織炎診斷標準制定本試驗納入診斷標準：① 腰背肌肉過度勞累或損傷，或劇烈活動后出汗受涼病史明確；② 腰痛常常局限于腰背肌肉、髂嵴或髂后上棘肌群，偶可牽涉下肢疼痛，但主要位于膝關節以上；③ 多可捫及痛性結節或條索，封閉試驗有效；④ 無下肢神經損傷癥狀及體征；⑤ 影像學無脊柱及附件骨質破壞等。
1.1.2 納入及排除標準
納入標準：符合診斷標準，且納入試驗時需簽署知情同意書；且配合試驗完成一般資料的收集、填寫問卷表、對規定的測評指標按時測評等。排除標準：① 不符合上述納入標準者；② 合并肝腎、呼吸系統、心腦血管系統等嚴重內科疾病者；③ 合并嚴重的精神疾病者；④ 脊柱結核、腫瘤等。
1.1.3 剔除、脫落和中止試驗標準
① 剔除標準：納入后未接受試驗方案所規定的治療措施或納入后發現不符合納入標準者。② 脫落標準：治療過程中出現不良事件或不良反應者，試驗過程中途退出者；有使用其他方法治療而無法判斷療效或未按規定治療方案者。③ 中止標準：設計方案或試驗過程中出現重大問題，無法判定療效者；治療過程中出現嚴重不良反應或不良事件者。
在試驗過程中，共脫落、剔除或中止試驗者14例，占納入總樣本量的8.4%。實際完成試驗者為145例。試驗組74例（男36例，女38例），對照組78例，（男37例，女41例）；年齡35～55歲，平均42歲；病程均為10 d～數月。基線資料組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
對照組采用非甾體類藥物尼美舒利治療（100 mg/次，2次/d），治療周期為2周；試驗組在采用尼美舒利（100 mg/次，2次/d）與鹽酸替扎尼定（商品名：凱萊通）（2 mg/次，2次/d）聯合治療，治療周期同對照組。分別對治療前后兩組日常生活能力（ADL）、疼痛視覺模擬評分（VAS）及心理測評指標進行測定記錄，并進行治療前后及組間比較。同時制定治療過程中不良反應預防及治療方案。
1.3 臨床療效評定
ADL測評：在指標檢測時，對患者如翻身、起立、提重、持久站立及持久坐位等日常生活中與腰背部活動有關的動作完成的情況進行詢問測評，按照容易1分、困難2分、非常困難3分3個級別進行記錄評分。
VAS評估：自選用一條標尺，按照長度分成10個等份，刻上標記，只有一面寫上分數。并在標尺上由淺到深涂上顏色，顏色最淺的一端標記為0分，顏色最深的一端標記為10分，最淺的顏色表示無痛，最深的顏色表示最痛，難以忍受。在具體使用時，將未標記分數的標尺表面對著納入患者，標記有刻度的一面對著研究者，讓受試者在標尺上指出能代表自己疼痛的顏色，研究者而對顏色所對的刻度分數進行記錄。
心理指標評定：本試驗采用癥狀自評量表（SCL-90量表）對受試者進行心理測評，其中主要從以下方面進行測評：① 日常生活中情緒不高漲、心情不快樂；② 生活很容易情緒激動或者很容易被煩惱困擾；③ 為自己的病情擔心；④ 睡眠質量相比以前差；⑤ 不能像往常一樣與別人相處；⑥ 認為自己的身體存在嚴重問題；⑦ 認為自己沒有前途；⑧ 認為他人對自己不同情、不理解；⑨ 認為幾乎沒有可以信任的人；⑩ 認為有人在背后談論和監視自己。對以上內容進行評分，具體分值為：沒有（0分），極少（1分），偶有（2分），常有（3分），一直有（4分）。
分別對治療前及治療后第1、2周兩組納入樣本進行指標測評，并對各組各指標進行治療前與治療后比較，分析其療效，同時進行組間比較，分析尼美舒利聯合鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎的優勢，對每位患者隨訪時間為3個月。
評定標準根據《骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[5]及臨床常用標準制定。改善率=[（治療后積分-治療前積分）/（0-治療前積分）]×100%，痊愈：改善率≥90%；顯效：改善率≥75%且＜90%；有效：改善率≥30%且＜75%；無效：改善率＜30%。
1.4 統計學方法
所有試驗數據均采用SPSS 13.0統計軟件處理分析。主觀量表指標采用非參數統計方法進行分析，根據觀測指標治療前后總體分值變化，計算出改善率并進行療效評定。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 ADL測評結果分析
治療前，ADL測評試驗組評分明顯高于對照組，且組間差異有統計學意義（P＜0.05），治療后第1周和第2周測評，兩組ADL評分均較治療前明顯改善；治療后1周，組間比較，試驗組優于對照組；治療2周，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
治療前后兩組ADL測評分析（2.2 VAS測評結果分析
治療前，VAS測評試驗組評分明顯高于對照組，且組間比較存在統計學差異（P＜0.05）。治療后第1周和第2周測評，兩組ADL評分均較治療前明顯改善；治療后第2周，VAS測評試驗組低于對照組，且組間比較有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
治療前后兩組VAS測評分析（2.3 心理測評結果分析
治療前組間心理指標測評無統計學意義（P＞0.05）。治療后1周，兩組心理測評均較治療前明顯改善，且組間比較無統計學意義；治療后2周，心理測評試驗組改善較對照組明顯，且組間比較有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
治療前后兩組心理測評分析（2.4 臨床療效
兩組治療前后根據總積分變化計算出改善率，試驗組總有效率優于對照組。見表 4。
表4
治療后2周兩組臨床療效[例（%）]
2.5 隨訪及不良反應情況分析
電話或門診隨訪3個月，8例失訪，其中對照組5例，試驗組3例。另外，對照組有5例患者出現胃部不適，及時停止服用藥物后，未出現嚴重不良反應及后果，在整個治療中，余139例患者未出現胃部不適等不良反應，且治療后均較治療前癥狀緩解，總療效組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5、6。
表5
隨訪3個月兩組臨床療效[例（%）]
表6
治療后兩組積分變化（3 討論
纖維織炎又被叫做纖維肌痛、纖維肌痛綜合征等等，其發病機制至今仍未明確。1989年瑞典學者為了解其導致疼痛的病理基礎，對患者肌肉的形態、化學和生理學進行了研究，結果發現疼痛患者的肌肉存在微循環障礙、線粒體損傷和高能磷酸化合物減少等，而Drewes在1993年對骨骼肌的病理學、組織免疫化學和超微結構進行了深入研究[6]，結果顯示，在光學顯微鏡、組織化學和免疫學技術出現陰性結果時，雖然不能用于診斷目的，但對疑難病例的診斷可能有重要意義。
在過去很長時間內，很多學者認為，纖維織炎的疼痛機制主要與相關神經肽-降鈣素、肌缺血、代謝異常等有關 ，但研究結果并不是想象的那樣。Qiao等[7]通過測定患者腦脊液中降鈣素基因相關肽、P物質的含量，研究疼痛與神經肽的關系，但是跟神經元共存的與疼痛相關的神經肽不能用腦脊液中所測的含量來反映。而Sietsema等[8]在1993年進行了運動中攝氧量的研究，結果提示肌肉運動時所有比率與氧利用類型無差異，盡管患者主觀有疼痛。另外，Yunus等[9]在1992研究報道了纖維織炎患者的血和尿兒茶酚胺相關研究情況，結果顯示兒茶酚胺含量與臨床特征或心理測量不相關，兩組間兒茶酚胺含量比較無統計學意義 [9]。
纖維織炎相關基礎研究雖不清楚，但臨床上纖維織炎的治療仍然取得了一定的成效。目前，臨床上主要采用藥物、按摩、針灸及物理療法等對其進行治療[10-12]。臨床對腰背肌纖維織炎的治療藥物仍以非甾體類鎮痛藥物（如尼美舒利等）為主，且能較好地緩解疼痛，但在藥物治療纖維織炎過程中，臨床工作者發現一些患者會出現胃腸道不適等不良反應，甚至一些患者出現胃黏膜的損傷、上消化道出血等。鹽酸替扎尼定是具有咪哩琳結構的中樞性骨骼肌松弛藥，對于緩解痙攣狀態，但不引起肌無力，在治療劑量下不產生心理依賴性，耐受性好，是臨床評價較好的中樞性肌肉松弛藥物。鹽酸替扎尼定為中樞α2腎上腺素受體激動劑，使腎上腺素在脊髓和腦干水平上受到限制，并解除肌肉痙攣，限制多突觸反射，將疼痛環路打破，血液循環得以改善，使疼痛得到緩解。尼美舒利聯合鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎，鹽酸替扎尼定可以通過抑制胃酸分泌，降低尼美舒利誘導產生的低分子糖蛋白含量等途徑，抑制由尼美舒利等非甾體類鎮痛藥物所造成的胃腸道損傷[13, 14]。
本試驗采用尼美舒利聯合鹽酸替扎尼定對腰背肌纖維織炎患者進行治療，且取得良好的治療效果。從測評指標的比較結果可知，兩組患者治療后癥狀均較治療前明顯緩解，且在某些指標及某些階段，試驗組治療效果明顯優于對照組。另外，我們發現，鹽酸替扎尼聯合尼美舒利不但可以增強鎮痛效果，并且能在一定程度上減輕尼美舒利產生的胃腸道不良反應。
盡管本試驗在一些方面為鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎提供了依據，但是因為腰背肌纖維織炎的病理機制并不清楚，很多藥理作用也知之甚少，所以在以后的臨床治療研究中，仍需繼續深入探索其基礎原理，從最根本的問題出發，為臨床鹽酸替扎尼定治療腰背肌纖維織炎提供更多的理論及實驗依據。
