引用本文： 楊華, 馬琳, 闞艷敏, 張樹華, 孫萌, 李曉松. 2型糖尿病視網膜病變的相關危險因素分析. 華西醫學, 2014, 29(1): 64-66. doi: 10.7507/1002-0179.20140018 復制
糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，嚴重危害人類健康。糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病代謝紊亂和內分泌系統與血液系統損害在視網膜上的綜合反映，是最常見而嚴重的微血管并發癥之一，其發病率隨糖尿病病程的發展而增高，是導致視力喪失的主要原因[1, 2]。目前DR的發病機制尚不明確。所以了解DR發生發展的相關影響因素對于臨床診治DR具有重要的臨床意義。本研究主要探討DR患者發病相關因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年12月－2012年12月在本院內分泌科住院確診的2型糖尿病患者112例，根據眼底熒光造影和（或）眼底照相、裂隙燈和直接檢眼鏡檢查結果將其分為無糖尿病視網膜病變（NDR）組和DR組。且所有糖尿病患者經頭顱CT和（或）MRI證實。NDR組患者52例，男36 例，女16例，年齡（57.21 ± 16.88）歲；DR組患者60例，男28例，女32例，年齡（62.90 ± 10.34）歲。病程1～25年，納入患者均符合1999年WHO制訂的2型糖尿病診斷標準，即有下列情況之一者：具有糖尿病癥狀，兩次以上空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；具有糖尿病癥狀，任何時候血糖≥11.1 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0 mmol/L和OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L （或任何時候血糖≥11.1 mmol/L）外，還需1次FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。并均排除急性代謝紊亂并發癥如糖尿病酮癥酸中毒等。
1.2 方法
制定統一的調查問卷，對所有入選的DR患者以問詢方式進行調查，并簽署知情同意書，調查內容為DR患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、病程、身高、體質量，并計算患者體質量指數（BMI）、記錄患者最近1次同型半胱氨酸（HCY）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、葡萄糖（GLU）、脂蛋白（a）[LP（a）]、載脂蛋白A（APOA）、載脂蛋白B（APOB）的檢測結果。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗；采用多因素非條件logistic回歸分析DR 的危險因素，變量賦值情況見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
DR 各危險因素及賦值
2 結果
2.1 NDR及DR組間臨床指標的比較
DR組年齡、血壓、BMI、總膽固醇、甘油三酯、血糖均高于NDR組，病程長于NDR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
DR組與NDR組臨床指標比較（2.2 Logistic回歸分析
以各項危險因素為自變量，以是否發生DR為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，病程[OR=2.207，95%CI（1.579，3.085），P=0.000]、血糖[OR=1.490，95%CI（1.123，1.976），P=0.006]差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
糖尿病視網膜病變影響因素的非條件logistic回歸分析
3 討論
DR是由于糖尿病患者糖代謝障礙而導致全身微血管循環障礙在眼部視網膜的表現，是糖尿病患者最常見的一種眼部并發癥，已成為視力下降和致盲的主要原因。DR發病是以損害視網膜微血管為病理基礎，血糖增高、微動脈瘤形成、周細胞丟失和基膜肥厚[3]、小血管管壁增厚、滲透性增大，血管內皮受到損傷，使小血管更易變形和滲漏，同時可并發心、腦、腎等微血管病變[4]。視網膜微血管改變在早期是可逆的功能性改變，隨著疾病的進展，出現代謝異常，使血管發生病理變化[5]。其機制可能為[6]：① 糖尿病患者處于高血糖狀態，血液滲透壓增高，血液黏度增加，血流緩慢；② 紅細胞內的糖酵解異常，導致功能異常，進一步加重血流緩慢的程度；③ 高血糖還使紅細胞糖基化，紅細胞變形能力減低，極易引起大、小血管的硬化、閉塞。
同時研究發現，波動性高血糖可顯著增加糖尿病微血管病變和心血管并發癥危險[7]，血糖波動越高，慢性并發癥的危險性就越大，進展越快。糖尿病患者的病理基礎是糖脂代謝異常，血糖控制情況直接影響糖尿病的慢性并發癥的發生發展。由于長期高血糖狀態和胰島素不足，血漿脂蛋白可發生不同程度糖化，低密度脂蛋白與受體的親和力下降，導致低密度脂蛋白清除減慢，故低密度脂蛋白血中濃度明顯增高，促進脂質在微血管壁的沉積和滲漏，加重視網膜的滲出和水腫，加速DR病變的進一步發展。血糖波動與β細胞功能密切相關[8]。血糖高幅度波動刺激活性氧及游離基產生，通過蛋白激酶C增加氧化應激，激發異常血管反應及高凝狀態、增加內皮炎癥，從而促進內皮細胞凋亡，加速糖尿病并發癥的發展[9, 10]。本研究結果顯示，DR組血糖高于NDR組，進一步表明血糖增高可以加重損害視網膜。而且，Kowluru等[11]的相關研究提示，在高糖條件下，糖尿病患者的視網膜中促炎細胞因子白細胞介素-1β水平增加，加速視網膜毛細血管細胞凋產，從而參與毛細血管的衰退機制，視網膜病變會變得更為嚴重；Navarro等[12]的研究發現，腫瘤壞死因子-α也參與DR的血管閉塞病理階段。呂茜[13]研究報道高血糖是DR最首要的始動因素；高血糖和總膽固醇的增高，均可導致微循環異常，從而引起視網膜微循環的異常，導致DR的發生。由此可見，控制血糖是防止DR發生發展的關鍵，血糖控制不好，DR可逐漸惡化。
此外，本研究顯示DR組糖尿病病程長于NDR組，差異有統計學意義，表明病程長的糖尿病患者更易發生視網膜并發癥，并提示糖尿病病程的長短可能與DR的發生發展有密切的關系。DR發病是一個復雜的病理過程，其始動因素為糖尿病患者血液成分的改變，引起血管內皮細胞功能異常，使血-視網膜屏障受損，出現微血管滲漏、閉塞。病程晚期因大面積微血管閉塞缺血致患者視網膜功能嚴重下降，嚴重缺血再誘導新生血管生長，終致玻璃體腔大量出血而視力喪失。因此，病程長短對DR發生的影響最大，是決定DR發生發展的關鍵因素。在糖尿病發病5年之內，無論是1型還是2型糖尿病患者，微血管并發癥發生率均相對較低，微血管并發癥的發病高峰主要出現在發病5年之后，可見DR的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關。而且隨著病程延長，糖尿病患者暴露在高血糖、高血壓和高血脂等諸多危險因素的時間越長，血壓升高是糖尿病患者大血管及微血管發生病變的重要因素，可使動脈血管內皮增生、硬化、管腔狹窄甚至閉塞，引起視網膜缺血、缺氧，新生血管形成，由此可見血壓增高與DR的發生、發展密切相關。此外，高血脂合并糖尿病患者脂質代謝紊亂，由于患者體內胰島素絕對或相對不足，直接影響體內葡萄糖和脂肪的正常代謝，過高的血糖不能進人正常分解代謝，導致糖-脂轉化。糖尿病患者脂代謝的異常隨視網膜病變嚴重程度的增加而加重。脂代謝異常可增加血液黏滯度導致微循環異常，加重視網膜的滲出和水腫，參與DR的黃斑病變。因此，高血脂同樣與DR的發生、發展密切相關。在高血壓、高血脂二因素的共同作用下，DR患病率越來越高，且病情越來越嚴重。洛杉磯拉丁裔眼病研究所Varma等[14]發現糖尿病患者病程每增加1年，DR患病風險增加8%。國內研究也顯示糖尿病病程是影響DR患病率的獨立因素[15]。何媛等[16]研究報道糖尿病病程＞5年后DR的患病率明顯增加。并且隨著病程的延長，DR的患病風險逐漸增加。其可能的發病機制是由于長期高血糖可導致微循環障礙、微血管病變、高脂血癥、高黏血癥進一步加重微循環障礙使視網膜血流緩慢、淤滯，微血管閉塞，導致視網膜組織缺氧，產生新生血管因子刺激視網膜生長新生血管。新生血管易破裂、出血，而纖維血管組織的收縮產生牽引性視網膜脫離，引起致盲。
綜上所述，糖尿病病程和血糖控制水平是DR發生的主要因素。但本研究也具有一定局限性，本研究為橫斷面研究，且樣本量較小，今后應開展大規模的隊列研究，以深入了解DR發生發展的影響因素，提高DR的防治水平。
糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，嚴重危害人類健康。糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病代謝紊亂和內分泌系統與血液系統損害在視網膜上的綜合反映，是最常見而嚴重的微血管并發癥之一，其發病率隨糖尿病病程的發展而增高，是導致視力喪失的主要原因[1, 2]。目前DR的發病機制尚不明確。所以了解DR發生發展的相關影響因素對于臨床診治DR具有重要的臨床意義。本研究主要探討DR患者發病相關因素。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009年12月－2012年12月在本院內分泌科住院確診的2型糖尿病患者112例，根據眼底熒光造影和（或）眼底照相、裂隙燈和直接檢眼鏡檢查結果將其分為無糖尿病視網膜病變（NDR）組和DR組。且所有糖尿病患者經頭顱CT和（或）MRI證實。NDR組患者52例，男36 例，女16例，年齡（57.21 ± 16.88）歲；DR組患者60例，男28例，女32例，年齡（62.90 ± 10.34）歲。病程1～25年，納入患者均符合1999年WHO制訂的2型糖尿病診斷標準，即有下列情況之一者：具有糖尿病癥狀，兩次以上空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；具有糖尿病癥狀，任何時候血糖≥11.1 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L；無糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0 mmol/L和OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L （或任何時候血糖≥11.1 mmol/L）外，還需1次FPG≥7.0 mmol/L或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。并均排除急性代謝紊亂并發癥如糖尿病酮癥酸中毒等。
1.2 方法
制定統一的調查問卷，對所有入選的DR患者以問詢方式進行調查，并簽署知情同意書，調查內容為DR患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、病程、身高、體質量，并計算患者體質量指數（BMI）、記錄患者最近1次同型半胱氨酸（HCY）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、葡萄糖（GLU）、脂蛋白（a）[LP（a）]、載脂蛋白A（APOA）、載脂蛋白B（APOB）的檢測結果。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗；采用多因素非條件logistic回歸分析DR 的危險因素，變量賦值情況見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
DR 各危險因素及賦值
2 結果
2.1 NDR及DR組間臨床指標的比較
DR組年齡、血壓、BMI、總膽固醇、甘油三酯、血糖均高于NDR組，病程長于NDR組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
DR組與NDR組臨床指標比較（2.2 Logistic回歸分析
以各項危險因素為自變量，以是否發生DR為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，病程[OR=2.207，95%CI（1.579，3.085），P=0.000]、血糖[OR=1.490，95%CI（1.123，1.976），P=0.006]差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
糖尿病視網膜病變影響因素的非條件logistic回歸分析
3 討論
DR是由于糖尿病患者糖代謝障礙而導致全身微血管循環障礙在眼部視網膜的表現，是糖尿病患者最常見的一種眼部并發癥，已成為視力下降和致盲的主要原因。DR發病是以損害視網膜微血管為病理基礎，血糖增高、微動脈瘤形成、周細胞丟失和基膜肥厚[3]、小血管管壁增厚、滲透性增大，血管內皮受到損傷，使小血管更易變形和滲漏，同時可并發心、腦、腎等微血管病變[4]。視網膜微血管改變在早期是可逆的功能性改變，隨著疾病的進展，出現代謝異常，使血管發生病理變化[5]。其機制可能為[6]：① 糖尿病患者處于高血糖狀態，血液滲透壓增高，血液黏度增加，血流緩慢；② 紅細胞內的糖酵解異常，導致功能異常，進一步加重血流緩慢的程度；③ 高血糖還使紅細胞糖基化，紅細胞變形能力減低，極易引起大、小血管的硬化、閉塞。
同時研究發現，波動性高血糖可顯著增加糖尿病微血管病變和心血管并發癥危險[7]，血糖波動越高，慢性并發癥的危險性就越大，進展越快。糖尿病患者的病理基礎是糖脂代謝異常，血糖控制情況直接影響糖尿病的慢性并發癥的發生發展。由于長期高血糖狀態和胰島素不足，血漿脂蛋白可發生不同程度糖化，低密度脂蛋白與受體的親和力下降，導致低密度脂蛋白清除減慢，故低密度脂蛋白血中濃度明顯增高，促進脂質在微血管壁的沉積和滲漏，加重視網膜的滲出和水腫，加速DR病變的進一步發展。血糖波動與β細胞功能密切相關[8]。血糖高幅度波動刺激活性氧及游離基產生，通過蛋白激酶C增加氧化應激，激發異常血管反應及高凝狀態、增加內皮炎癥，從而促進內皮細胞凋亡，加速糖尿病并發癥的發展[9, 10]。本研究結果顯示，DR組血糖高于NDR組，進一步表明血糖增高可以加重損害視網膜。而且，Kowluru等[11]的相關研究提示，在高糖條件下，糖尿病患者的視網膜中促炎細胞因子白細胞介素-1β水平增加，加速視網膜毛細血管細胞凋產，從而參與毛細血管的衰退機制，視網膜病變會變得更為嚴重；Navarro等[12]的研究發現，腫瘤壞死因子-α也參與DR的血管閉塞病理階段。呂茜[13]研究報道高血糖是DR最首要的始動因素；高血糖和總膽固醇的增高，均可導致微循環異常，從而引起視網膜微循環的異常，導致DR的發生。由此可見，控制血糖是防止DR發生發展的關鍵，血糖控制不好，DR可逐漸惡化。
此外，本研究顯示DR組糖尿病病程長于NDR組，差異有統計學意義，表明病程長的糖尿病患者更易發生視網膜并發癥，并提示糖尿病病程的長短可能與DR的發生發展有密切的關系。DR發病是一個復雜的病理過程，其始動因素為糖尿病患者血液成分的改變，引起血管內皮細胞功能異常，使血-視網膜屏障受損，出現微血管滲漏、閉塞。病程晚期因大面積微血管閉塞缺血致患者視網膜功能嚴重下降，嚴重缺血再誘導新生血管生長，終致玻璃體腔大量出血而視力喪失。因此，病程長短對DR發生的影響最大，是決定DR發生發展的關鍵因素。在糖尿病發病5年之內，無論是1型還是2型糖尿病患者，微血管并發癥發生率均相對較低，微血管并發癥的發病高峰主要出現在發病5年之后，可見DR的嚴重程度與糖尿病病程呈正相關。而且隨著病程延長，糖尿病患者暴露在高血糖、高血壓和高血脂等諸多危險因素的時間越長，血壓升高是糖尿病患者大血管及微血管發生病變的重要因素，可使動脈血管內皮增生、硬化、管腔狹窄甚至閉塞，引起視網膜缺血、缺氧，新生血管形成，由此可見血壓增高與DR的發生、發展密切相關。此外，高血脂合并糖尿病患者脂質代謝紊亂，由于患者體內胰島素絕對或相對不足，直接影響體內葡萄糖和脂肪的正常代謝，過高的血糖不能進人正常分解代謝，導致糖-脂轉化。糖尿病患者脂代謝的異常隨視網膜病變嚴重程度的增加而加重。脂代謝異常可增加血液黏滯度導致微循環異常，加重視網膜的滲出和水腫，參與DR的黃斑病變。因此，高血脂同樣與DR的發生、發展密切相關。在高血壓、高血脂二因素的共同作用下，DR患病率越來越高，且病情越來越嚴重。洛杉磯拉丁裔眼病研究所Varma等[14]發現糖尿病患者病程每增加1年，DR患病風險增加8%。國內研究也顯示糖尿病病程是影響DR患病率的獨立因素[15]。何媛等[16]研究報道糖尿病病程＞5年后DR的患病率明顯增加。并且隨著病程的延長，DR的患病風險逐漸增加。其可能的發病機制是由于長期高血糖可導致微循環障礙、微血管病變、高脂血癥、高黏血癥進一步加重微循環障礙使視網膜血流緩慢、淤滯，微血管閉塞，導致視網膜組織缺氧，產生新生血管因子刺激視網膜生長新生血管。新生血管易破裂、出血，而纖維血管組織的收縮產生牽引性視網膜脫離，引起致盲。
綜上所述，糖尿病病程和血糖控制水平是DR發生的主要因素。但本研究也具有一定局限性，本研究為橫斷面研究，且樣本量較小，今后應開展大規模的隊列研究，以深入了解DR發生發展的影響因素，提高DR的防治水平。
