引用本文： 張艷玲, 張列梅, 劉亞, 唐曉紅. 透析患者膽囊結石患病率及其危險因素分析. 華西醫學, 2014, 29(1): 15-18. doi: 10.7507/1002-0179.20140005 復制
膽囊結石是一種常見病、多發病，其患病率因地域和種族而有所差異。國外資料顯示成人膽囊結石的患病率在10%～20%[1-3]。近年來通過大量B型超聲檢查，發現自然人群膽囊結石的患病率在10%左右[4]。趙元全等[5]對四川地區12 107例健康體檢者行B型超聲檢查發現，90年代該地區膽囊結石患病率為6.1%。目前關于透析患者膽囊結石患病率的研究較少，且研究對象主要集中于血液透析患者，不同的研究得出了完全相反的結論。Li Vecchi等[6]對西西里島尿毒癥血液透析患者膽囊結石進行流行病學調查，發現總患病率為33.3%（男30.1%、女3.4%），明顯高于他們以前的資料統計。Badalamenti等[7]的研究發現透析治療超過6個月的患者膽囊結石的患病率達27.8%，高于當地一般人群膽囊結石患病率。也有研究認為透析患者膽囊結石患病率與非透析患者無差異，如Hojs[8]報道尿毒癥長期血液透析患者膽囊結石患病率為16%，用年齡、性別配對后，發現終末期腎臟病行血液透析患者與非尿毒癥患者膽囊結石的患病率相似。目前的研究主要是將透析患者與健康人群或非腎臟疾病患者進行對照，則有學者提出質疑，認為透析患者膽囊結石患病率的升高與透析治療無關，而主要與腎臟疾病本身相關[9]。本研究則將透析患者同時與初診的慢性腎臟病5期（CKD 5期）患者、普通人群進行對比，探討其膽囊結石患病率差異，分析其可能的原因，同時對照研究兩種不同的透析方式對膽囊結石患病率的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2012年10月在我院長期隨訪（規律透析超過3個月）的透析患者358例（126例血液透析、232例腹膜透析），男197例，女161例，年齡（55.4 ±15.1）歲，原發病：慢性腎小球腎炎131例，糖尿病腎病66例，高血壓腎病22例，其他病因及不詳者139例。同期我院初診CKD 5期患者376例，男225例，女151例，年齡（54.2 ± 17.2）歲，原發病：慢性腎小球腎炎 205例，糖尿病腎病88例，高血壓腎病26例，其他病因及不詳者57例。兩組人群年齡、性別構成比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。
1.2 儀器與方法
我院應用Philips-iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，常規上午空腹檢查，觀察膽囊內有無結石回聲。
實驗室檢查：采集空腹靜脈血，測定血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、血糖（GLU）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血清總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）。
膽囊結石診斷依據：① B型超聲檢查確診有膽囊結石。② 既往行膽囊切除術證實為膽囊結石者。
本研究以10%作為普通人群膽囊結石患病率進行研究[4, 5]。
1.3 統計學方法
用統計學軟件SPSS 17.0行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，正態分布資料的兩組均數比較采用t檢驗，非正態分布資料的兩組均數比較用非參數檢驗；兩組構成比及發生率的比較采用χ2檢驗。樣本率與總體率的比較使用二項分布的方法計算 Z值，查閱t界值表。危險因素相關分析采用logistic回歸分析法。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 各人群膽囊結石患病率
長期規律透析患者膽囊結石患病率為23.5%，高于初診的CKD 5期患者的14.4%（P=0.002），見表 1。長期透析患者與我國普通人群膽囊結石患病率10%比較，差異有統計學意義（Z=8.514，P＜0.000 5），初診的CKD 5期患者與我國普通人群膽囊結石患病率比較，差異也有統計學意義（Z=2.844，P＜0.005）。
表1
透析患者與初診CKD 5 期患者比較
血液透析患者年齡為（60.4 ± 13.9）歲，腹膜透析患者為（52.7 ± 15.0）歲，兩組患者年齡差異具有統計學意義，基線不一致，不能直接比較。將年齡分層后，對60歲以下的兩組患者進行比較，如表 2所示，腹膜透析患者膽囊結石患病率高于血液透析（P=0.036）。
表2
年齡＜60歲的血液透析與腹膜透析患者比較
透析患者膽囊結石患病率有隨年齡增長而增加的趨勢，且女性患病率高于男性，見圖 1。
圖1
358例透析患者膽囊結石患病率情況
2.2 透析患者膽囊結石影響因素
將長期透析患者分為結石組與非結石組進行對比，結石組年齡、透析時間明顯高于非結石組，肌酐明顯低于非結石組,見表 3。
表3
透析患者結石組與非結石組比較（兩種不同透析方式的患者進行比較，血液透析患者比腹膜透析明顯升高的有：白蛋白、鈣、鈣磷乘積、透析時間；腹膜透析患者明顯高于血液透析的有：肌酐、CHOL、LDL、LDL/HDL，見表 4。
表4
年齡＜60歲的血液透析與腹膜透析患者比較（logistic回歸分析長期透析患者膽囊結石相關危險因素有：高齡、女性、糖尿病、透析時間，見表 5。
表5
長期透析患者膽囊結石危險因素logistic分析
3 討論
目前對于透析患者膽囊結石患病率是否高于普通人群的爭議較大。一些研究認為透析患者膽囊結石患病率高于普通人群[6, 7, 10]，同時也有研究認為兩者并無差異[8, 11, 12]。本研究顯示透析患者膽囊結石患病率明顯高于普通人群及初診的CKD 5期患者，同時由于初診的CKD 5期患者的結石患病率也高于普通人群，所以我們推測CKD疾病本身以及透析兩者對膽囊結石患病率的增加均產生一定的影響。Gernone等[10]的研究發現年齡＞60歲的透析患者，其結石發病率升高，所以在探討透析方式對膽囊結石影響的時候，我們將年齡＜60歲的血液透析及腹膜透析患者進行比較，發現腹膜透析患者膽囊結石患病率高于血液透析患者。現將可能影響CKD患者膽囊結石患病率的因素討論如下。
3.1 年齡、性別
膽囊結石主要為CHOL性結石或以CHOL石為主的混合性結石，常認為該類患者有5F特性[13]，female（女性）、fatty（肥胖）、forty（40歲）、fertile（多產婦）和family（家族史），有學者認為最重要的兩個影響因素是年齡和性別[14]。本研究顯示透析患者膽囊結石患病率明顯隨年齡的增長而增加，女性患病率高于男性。隨著年齡的增長，膽汁中7α羥化酶降低（該酶為CHOL向膽汁酸轉化的限速酶），從而引起膽汁酸生成減少[15]，使CHOL更易在膽囊中析出，形成CHOL結石。女性比男性更易患膽囊結石，可能與雌孕激素相關，在女性絕經后，不同性別的膽囊結石患病率差異縮小[16]，進一步證明雌孕激素對膽囊結石形成的影響。
3.2 原發病（是否有糖尿病）、血脂紊亂
本研究對透析患者膽囊結石危險因素分析時，發現糖尿病成為其中一個重要的危險因素。在西方國家，糖尿病是導致終末期腎臟病的首位原因，占到25%～42%[17]。本研究顯示在長期透析患者中，糖尿病腎病占19.0%，占很大的比例。很多研究表明糖尿病是膽囊結石形成的高危因素[18, 19]，Fraquelli等[19]的調查顯示，糖尿病患者膽囊結石患病率為非糖尿病者的2～3倍。糖尿病患者多存在高胰島素水平及胰島素抵抗，有研究發現高胰島素血癥與膽囊結石發病有關[20]。CKD患者多伴有不同程度的血脂異常，脂代謝紊亂是膽囊結石較為肯定的危險因素。腹膜透析可能加劇脂代謝異常[21]，本研究發現腹膜透析與血液透析患者比較，CHOL、LDL、LDL/HDL均明顯升高，嚴重的脂代謝紊亂可能是腹膜透析患者膽囊結石患病率高于血液透析患者的原因之一。
3.3 低蛋白血癥
透析患者普遍存在低蛋白血癥，首先CKD患者被要求低蛋白飲食，Villalon等[22]的動物實驗發現，低蛋白飲食可導致膽酸分泌減少，膽酸濃度下降，膽汁流量減少，有利于膽囊結石的形成；其次，CKD患者開始透析后，對蛋白的控制不如以前嚴格，但由于尿毒癥毒素等各方面因素的影響，患者蛋白攝入仍不理想。本研究顯示腹膜透析患者血漿白蛋白水平明顯低于血液透析患者，腹膜透析患者每日從腹膜透析液中丟失大量蛋白，進一步加劇其低血漿白蛋白情況，同時通過類似腎病綜合征的機制造成脂代謝紊亂[23]，增加膽囊結石患病風險。
3.4 透析方式及透析時間
本研究顯示在年齡＜60歲透析患者中，腹膜透析患者膽囊結石患病率明顯高于血液透析患者。這可能與腹膜透析對血糖、血脂、血漿白蛋白的影響比血液透析更為明顯有關。Altiparmak等[11]的研究顯示透析患者膽囊結石組與非結石組比較，透析時間上并無差異。而本研究顯示透析患者膽囊結石組的透析時間明顯比非結石組長，logistic回歸進行危險因素分析，仍顯示透析時間是其危險因素之一。
3.5 其他
其他因素，如膽囊收縮功能、膽囊中鈣離子水平、膽道感染等也可能在膽囊結石形成過程中起到一定作用，因本研究未涉及這部分內容，在此不加以討論。
總之，本研究顯示透析患者膽囊結石患病率明顯高于普通人群，其影響因素較多。本研究只是一個橫斷面研究，腎臟病本身、透析方式、透析時間對其產生的影響，仍需要更多、更大樣本的前瞻性研究，除外多種混雜因素后給予證實。
膽囊結石是一種常見病、多發病，其患病率因地域和種族而有所差異。國外資料顯示成人膽囊結石的患病率在10%～20%[1-3]。近年來通過大量B型超聲檢查，發現自然人群膽囊結石的患病率在10%左右[4]。趙元全等[5]對四川地區12 107例健康體檢者行B型超聲檢查發現，90年代該地區膽囊結石患病率為6.1%。目前關于透析患者膽囊結石患病率的研究較少，且研究對象主要集中于血液透析患者，不同的研究得出了完全相反的結論。Li Vecchi等[6]對西西里島尿毒癥血液透析患者膽囊結石進行流行病學調查，發現總患病率為33.3%（男30.1%、女3.4%），明顯高于他們以前的資料統計。Badalamenti等[7]的研究發現透析治療超過6個月的患者膽囊結石的患病率達27.8%，高于當地一般人群膽囊結石患病率。也有研究認為透析患者膽囊結石患病率與非透析患者無差異，如Hojs[8]報道尿毒癥長期血液透析患者膽囊結石患病率為16%，用年齡、性別配對后，發現終末期腎臟病行血液透析患者與非尿毒癥患者膽囊結石的患病率相似。目前的研究主要是將透析患者與健康人群或非腎臟疾病患者進行對照，則有學者提出質疑，認為透析患者膽囊結石患病率的升高與透析治療無關，而主要與腎臟疾病本身相關[9]。本研究則將透析患者同時與初診的慢性腎臟病5期（CKD 5期）患者、普通人群進行對比，探討其膽囊結石患病率差異，分析其可能的原因，同時對照研究兩種不同的透析方式對膽囊結石患病率的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月－2012年10月在我院長期隨訪（規律透析超過3個月）的透析患者358例（126例血液透析、232例腹膜透析），男197例，女161例，年齡（55.4 ±15.1）歲，原發病：慢性腎小球腎炎131例，糖尿病腎病66例，高血壓腎病22例，其他病因及不詳者139例。同期我院初診CKD 5期患者376例，男225例，女151例，年齡（54.2 ± 17.2）歲，原發病：慢性腎小球腎炎 205例，糖尿病腎病88例，高血壓腎病26例，其他病因及不詳者57例。兩組人群年齡、性別構成比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。
1.2 儀器與方法
我院應用Philips-iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，常規上午空腹檢查，觀察膽囊內有無結石回聲。
實驗室檢查：采集空腹靜脈血，測定血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、血糖（GLU）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血清總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）。
膽囊結石診斷依據：① B型超聲檢查確診有膽囊結石。② 既往行膽囊切除術證實為膽囊結石者。
本研究以10%作為普通人群膽囊結石患病率進行研究[4, 5]。
1.3 統計學方法
用統計學軟件SPSS 17.0行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，正態分布資料的兩組均數比較采用t檢驗，非正態分布資料的兩組均數比較用非參數檢驗；兩組構成比及發生率的比較采用χ2檢驗。樣本率與總體率的比較使用二項分布的方法計算 Z值，查閱t界值表。危險因素相關分析采用logistic回歸分析法。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 各人群膽囊結石患病率
長期規律透析患者膽囊結石患病率為23.5%，高于初診的CKD 5期患者的14.4%（P=0.002），見表 1。長期透析患者與我國普通人群膽囊結石患病率10%比較，差異有統計學意義（Z=8.514，P＜0.000 5），初診的CKD 5期患者與我國普通人群膽囊結石患病率比較，差異也有統計學意義（Z=2.844，P＜0.005）。
表1
透析患者與初診CKD 5 期患者比較
血液透析患者年齡為（60.4 ± 13.9）歲，腹膜透析患者為（52.7 ± 15.0）歲，兩組患者年齡差異具有統計學意義，基線不一致，不能直接比較。將年齡分層后，對60歲以下的兩組患者進行比較，如表 2所示，腹膜透析患者膽囊結石患病率高于血液透析（P=0.036）。
表2
年齡＜60歲的血液透析與腹膜透析患者比較
透析患者膽囊結石患病率有隨年齡增長而增加的趨勢，且女性患病率高于男性，見圖 1。
圖1
358例透析患者膽囊結石患病率情況
2.2 透析患者膽囊結石影響因素
將長期透析患者分為結石組與非結石組進行對比，結石組年齡、透析時間明顯高于非結石組，肌酐明顯低于非結石組,見表 3。
表3
透析患者結石組與非結石組比較（兩種不同透析方式的患者進行比較，血液透析患者比腹膜透析明顯升高的有：白蛋白、鈣、鈣磷乘積、透析時間；腹膜透析患者明顯高于血液透析的有：肌酐、CHOL、LDL、LDL/HDL，見表 4。
表4
年齡＜60歲的血液透析與腹膜透析患者比較（logistic回歸分析長期透析患者膽囊結石相關危險因素有：高齡、女性、糖尿病、透析時間，見表 5。
表5
長期透析患者膽囊結石危險因素logistic分析
3 討論
目前對于透析患者膽囊結石患病率是否高于普通人群的爭議較大。一些研究認為透析患者膽囊結石患病率高于普通人群[6, 7, 10]，同時也有研究認為兩者并無差異[8, 11, 12]。本研究顯示透析患者膽囊結石患病率明顯高于普通人群及初診的CKD 5期患者，同時由于初診的CKD 5期患者的結石患病率也高于普通人群，所以我們推測CKD疾病本身以及透析兩者對膽囊結石患病率的增加均產生一定的影響。Gernone等[10]的研究發現年齡＞60歲的透析患者，其結石發病率升高，所以在探討透析方式對膽囊結石影響的時候，我們將年齡＜60歲的血液透析及腹膜透析患者進行比較，發現腹膜透析患者膽囊結石患病率高于血液透析患者。現將可能影響CKD患者膽囊結石患病率的因素討論如下。
3.1 年齡、性別
膽囊結石主要為CHOL性結石或以CHOL石為主的混合性結石，常認為該類患者有5F特性[13]，female（女性）、fatty（肥胖）、forty（40歲）、fertile（多產婦）和family（家族史），有學者認為最重要的兩個影響因素是年齡和性別[14]。本研究顯示透析患者膽囊結石患病率明顯隨年齡的增長而增加，女性患病率高于男性。隨著年齡的增長，膽汁中7α羥化酶降低（該酶為CHOL向膽汁酸轉化的限速酶），從而引起膽汁酸生成減少[15]，使CHOL更易在膽囊中析出，形成CHOL結石。女性比男性更易患膽囊結石，可能與雌孕激素相關，在女性絕經后，不同性別的膽囊結石患病率差異縮小[16]，進一步證明雌孕激素對膽囊結石形成的影響。
3.2 原發病（是否有糖尿病）、血脂紊亂
本研究對透析患者膽囊結石危險因素分析時，發現糖尿病成為其中一個重要的危險因素。在西方國家，糖尿病是導致終末期腎臟病的首位原因，占到25%～42%[17]。本研究顯示在長期透析患者中，糖尿病腎病占19.0%，占很大的比例。很多研究表明糖尿病是膽囊結石形成的高危因素[18, 19]，Fraquelli等[19]的調查顯示，糖尿病患者膽囊結石患病率為非糖尿病者的2～3倍。糖尿病患者多存在高胰島素水平及胰島素抵抗，有研究發現高胰島素血癥與膽囊結石發病有關[20]。CKD患者多伴有不同程度的血脂異常，脂代謝紊亂是膽囊結石較為肯定的危險因素。腹膜透析可能加劇脂代謝異常[21]，本研究發現腹膜透析與血液透析患者比較，CHOL、LDL、LDL/HDL均明顯升高，嚴重的脂代謝紊亂可能是腹膜透析患者膽囊結石患病率高于血液透析患者的原因之一。
3.3 低蛋白血癥
透析患者普遍存在低蛋白血癥，首先CKD患者被要求低蛋白飲食，Villalon等[22]的動物實驗發現，低蛋白飲食可導致膽酸分泌減少，膽酸濃度下降，膽汁流量減少，有利于膽囊結石的形成；其次，CKD患者開始透析后，對蛋白的控制不如以前嚴格，但由于尿毒癥毒素等各方面因素的影響，患者蛋白攝入仍不理想。本研究顯示腹膜透析患者血漿白蛋白水平明顯低于血液透析患者，腹膜透析患者每日從腹膜透析液中丟失大量蛋白，進一步加劇其低血漿白蛋白情況，同時通過類似腎病綜合征的機制造成脂代謝紊亂[23]，增加膽囊結石患病風險。
3.4 透析方式及透析時間
本研究顯示在年齡＜60歲透析患者中，腹膜透析患者膽囊結石患病率明顯高于血液透析患者。這可能與腹膜透析對血糖、血脂、血漿白蛋白的影響比血液透析更為明顯有關。Altiparmak等[11]的研究顯示透析患者膽囊結石組與非結石組比較，透析時間上并無差異。而本研究顯示透析患者膽囊結石組的透析時間明顯比非結石組長，logistic回歸進行危險因素分析，仍顯示透析時間是其危險因素之一。
3.5 其他
其他因素，如膽囊收縮功能、膽囊中鈣離子水平、膽道感染等也可能在膽囊結石形成過程中起到一定作用，因本研究未涉及這部分內容，在此不加以討論。
總之，本研究顯示透析患者膽囊結石患病率明顯高于普通人群，其影響因素較多。本研究只是一個橫斷面研究，腎臟病本身、透析方式、透析時間對其產生的影響，仍需要更多、更大樣本的前瞻性研究，除外多種混雜因素后給予證實。
