引用本文： 鐘貴友, 王勇, 何森, 萬世希, 潘佩, 周雨霏, 文博, 陳曉平. 正常高值血壓:一個需要特別關注的血壓階段. 華西醫學, 2014, 29(1): 1-4. doi: 10.7507/1002-0179.20140001 復制
2003 年的美國高血壓指南（JNC-7）將血壓分為：正常血壓、正常高值血壓及高血壓[1]。目前對于高血壓的診療已有廣泛共識[2, 3]，然而對于正常高值血壓的診療存在較大爭議，主要包括：是否應該存在此概念，以及藥物干預是否必要等[4]。我們對成都地區自然人群進行了研究，旨在探討正常高值血壓概念存在的必要性以及是否應當早期進行干預等。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1992年，我們根據世界衛生組織心血管疾病（CVD）人群監測方案對成都市成華區711人進行了CVD危險因素調查；2007年時，我們用基本相同的方法再次對該人群進行調查。該711人的社區人群是中國11省市CVD危險因素前瞻性隊列研究的一部分（成都市），相關文獻已有詳細報道[5]。除114例在1992年已診斷為高血壓的患者外，最終有597人納入本次研究。
1.2 資料采集
1992年及2007年，我們用基本相同的方法對同一人群進行了調查，調查內容主要包括標準化的問卷調查、體格檢查和實驗室檢查，調查問卷包括姓名、性別、年齡、CVD危險因素等人口學資料，體格檢查包括血壓、心率、身高、體質量、腰圍等，實驗室檢查包括空腹血清總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、血糖和纖維蛋白原等。調查工作均由經嚴格培訓的醫務人員或研究人員進行。血樣采集：餐后12 h 晨起空腹，采集前臂靜脈血送四川大學華西醫院檢驗科化驗，采用全自動生化儀測定血糖、膽固醇、TG等；血壓測量：受檢者先休息至少5 min，精神放松，避免用力，血壓測量采用標有2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）刻度汞柱式血壓計。
1.3 相關定義
正常血壓、正常高值血壓以及高血壓均采用JNC-7標準[1]：正常血壓指收縮壓＜120 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg。正常高值血壓指收縮壓為120～139 mm Hg和（或）舒張壓80～89 mm Hg。高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg。吸煙定義為：每天至少1支并持續1年以上。大量飲酒定義為：乙醇攝入量≥50 g/d。體育鍛煉定義為：每周鍛煉1次以上，每次時長＞20 min [6]。
1.4 統計學方法
年齡標化率的計算根據原衛生部公布的2000年全國人口構成的年齡別權重。血壓、血脂、腰圍等以均數±標準差或中位數上下四分位數表示。兩均數間比較采用配對t檢驗，率間比較采用χ2檢驗，Cox風險比例模型用于評估正常高值血壓人群的高血壓風險比。全部分析采用SPSS 13.0統計軟件完成。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 該人群在1992年及2007年的人口學數據
1992年時，正常高值血壓人群的CVD危險因素水平高于正常血壓人群，如：年齡、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、TG、腰圍及體質量指數等，差異有統計學意義（P＜0.05）。至2007年時，初始正常高值血壓人群CVD危險因素水平也高于初始正常血壓人群，如：年齡、收縮壓、舒張壓、空腹血糖及腰圍等（P＜0.05）。見表 1。
表1
該人群在1992年及2007年的人口學數據
2.2 兩組人群在1992年及2007年的CVD患病率
1992年時，正常血壓組的冠心病及腦卒中等CVD患病率為0.5%，正常高值血壓組的CVD患病率為1.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。2007年時，原正常血壓組的CVD患病率為3.1%，原正常高值血壓組的CVD患病率則為6.6%，其15年CVD累積發病率與初始正常血壓人群相比有增高趨勢（P=0.052）。
2.3 兩組人群15年內的高血壓累積發病率
與1992年的基線相比，15年后初始正常血壓組和初始正常高值血壓組的高血壓累積發病率分別為22.2%和91.2%，初始正常高值血壓組的累積發病率顯著高于初始正常血壓人群（P＜0.01）。對血脂、體質量等危險因素進行校正后，正常高值血壓仍可預測高血壓的形成[HR=5.354，95% CI（4.094，7.002），P=0.001]。
3 討論
高血壓作為CVD的危險因素已被普遍認可，臨床上其預防、診斷、治療及預后等在世界范圍內均有廣泛共識[1-3]。然而從2003年美國JNC-7提出正常高值血壓的概念以來，對于此特殊血壓時期的認識就一直存在爭議。為對正常高值血壓進行深入了解，我們對1992年和2007年收集的597 人的資料進行了統計分析發現，1992年的正常高值血壓人群比正常血壓人群存在更多的CVD危險因素，至2007年，這種情況仍然存在；經15年隨訪后，原本正常高值血壓人群的累積高血壓發病率已明顯高于原正常血壓人群（91.2%、22.2%，P＜0.01）；隨訪初期兩組人群的CVD患病率差異無統計學意義，15年后原正常高值血壓組的CVD患病率表現出高于原正常血壓組CVD患病率的趨勢。
正常高值血壓常伴隨多種CVD危險因素，主要包括高齡、肥胖、糖尿病及血脂紊亂等[5, 7]，研究顯示，90%以上的正常高值血壓患者至少伴隨有1種CVD危險因素[8]。我們的研究中，1992年及2007年兩次進行危險因素測量，正常高值血壓組均比正常血壓組存在更高水平的CVD危險因素。此結果與國內外其他學者的研究結果一致[9, 10]。與其他研究[5, 7-10]不同的是，15年隨訪期間該人群（原正常血壓和正常高值血壓者）伴隨的CVD危險因素并非一成不變。2007年，原正常高值血壓組人群的TC、LDL-C、TG等雖仍高于原正常血壓組，但其差異已無統計學意義。相反，1992年兩組的空腹血糖水平之差并無統計學意義，但隨訪15年后兩組空腹血糖水平差異卻有統計學意義。造成這種隨年齡增長出現糖、脂代謝“分離現象”的原因目前尚不清楚，可能是樣本量小所導致，但其具體原因有待進一步研究。
另一方面，我們在對該597人的高血壓發病情況進行研究時發現，15年后原正常高值血壓組的累計發病率明顯高于原正常血壓，正常高值血壓人群的高血壓發病風險急劇上升。在正常血壓階段的人群，其15年后進展為高血壓的風險較小，但正常高值血壓人群的15年累計高血壓發病率是前者的4倍之多，使正常高值血壓成為了一個類似“分水嶺”的血壓階段。多因素分析發現，即使在調整體質量、血脂等相關因素后，正常高值血壓也可以預測高血壓的發生，類似于美國Framingham研究的結果[11]；提示該血壓階段應該進行早期干預。此外，我們的研究還發現，隨訪初期兩組人群CVD患病率差異無統計學意義，但15年后原正常高值血壓人群15年后的CVD患病率（3.1%）顯示出高于原正常血壓組（6.6%）的趨勢（P=0.052），與國內外大量研究[8, 12-14]保持一致。吳壽嶺等[14]的研究中，正常高值血壓人群發生總心腦血管事件的相對危險度比理想血壓人群增加37.0%。而國外一項為期18 年的隊列研究發現，在校正種族、性別、血脂水平等混雜因素后，正常高值血壓仍是CVD的獨立危險因素[HR=1.32，95%CI（1.05，1.65）]。出現該結果的原因可從以下兩方面理解：第一，正常高值血壓本身合并更多的CVD危險因素[8, 14]，形成一個CVD“風險簇”，加大了這部分人群進展為CVD的風險。第二，有觀點認為正常高值血壓加速了該人群進展為高血壓，升高的血壓與上述危險因素共同導致CVD的發生[14]。
基于此，目前的研究越來越重視正常高值血壓在CVD中的作用，并有學者開始探索早期治療正常高值血壓帶來的臨床受益[15-17]。循證醫學證據表明，目前對于單純正常高值血壓人群的最佳干預措施是改善生活方式，包括高纖維低鹽低脂膳食、戒煙限酒、運動減體質量等，其中減輕體質量是最為有效的單純正常高值血壓二級預防措施[15]。正常高值血壓的藥物治療研究中，最著名的是PHARAO研究[16]和TROPHY研究[17]，分別探討了血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類制劑的使用效果，兩項研究都認為，雖然藥物治療可以減少高血壓的患病風險，但不能改變發生腦卒中及冠心病等心腦血管事件的風險。但對于有心腦血管疾病史的正常高值血壓者，藥物降壓治療卻可以減少CVD死亡率的風險[15]，并帶來更多的臨床獲益。
綜上所述，我們的研究支持正常高值血壓概念的使用，以加強人們對正常高值血壓危害的認識。主要表現在3個方面：首先，正常高值血壓人群比正常血壓人群伴隨較多的CVD危險因素；其次，正常高值血壓人群15年后進展為高血壓的風險遠大于正常血壓人群，正常高值血壓相當于一個“分水嶺”的血壓階段；最后，正常高值血壓往往比正常血壓有更高的CVD發病風險。故而，本研究支持對正常高值血壓人群進行早期干預。目前的研究認為，其首選干預措施為改善生活方式。目前為止，對正常高值血壓的藥物治療的研究僅探討了ACEI和ARB類藥物的使用效果，更多的干預措施仍有待進一步研究。最后，鑒于本研究樣本量相對較小，且研究人群為城區居民，可能使本研究的外部真實性受到一定限制。為進行正常高值血壓的深入探討，今后還需要更大樣本量的研究，包括對此血壓階段的治療以及衛生經濟學等。
2003 年的美國高血壓指南（JNC-7）將血壓分為：正常血壓、正常高值血壓及高血壓[1]。目前對于高血壓的診療已有廣泛共識[2, 3]，然而對于正常高值血壓的診療存在較大爭議，主要包括：是否應該存在此概念，以及藥物干預是否必要等[4]。我們對成都地區自然人群進行了研究，旨在探討正常高值血壓概念存在的必要性以及是否應當早期進行干預等。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1992年，我們根據世界衛生組織心血管疾病（CVD）人群監測方案對成都市成華區711人進行了CVD危險因素調查；2007年時，我們用基本相同的方法再次對該人群進行調查。該711人的社區人群是中國11省市CVD危險因素前瞻性隊列研究的一部分（成都市），相關文獻已有詳細報道[5]。除114例在1992年已診斷為高血壓的患者外，最終有597人納入本次研究。
1.2 資料采集
1992年及2007年，我們用基本相同的方法對同一人群進行了調查，調查內容主要包括標準化的問卷調查、體格檢查和實驗室檢查，調查問卷包括姓名、性別、年齡、CVD危險因素等人口學資料，體格檢查包括血壓、心率、身高、體質量、腰圍等，實驗室檢查包括空腹血清總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、血糖和纖維蛋白原等。調查工作均由經嚴格培訓的醫務人員或研究人員進行。血樣采集：餐后12 h 晨起空腹，采集前臂靜脈血送四川大學華西醫院檢驗科化驗，采用全自動生化儀測定血糖、膽固醇、TG等；血壓測量：受檢者先休息至少5 min，精神放松，避免用力，血壓測量采用標有2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）刻度汞柱式血壓計。
1.3 相關定義
正常血壓、正常高值血壓以及高血壓均采用JNC-7標準[1]：正常血壓指收縮壓＜120 mm Hg且舒張壓＜80 mm Hg。正常高值血壓指收縮壓為120～139 mm Hg和（或）舒張壓80～89 mm Hg。高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg。吸煙定義為：每天至少1支并持續1年以上。大量飲酒定義為：乙醇攝入量≥50 g/d。體育鍛煉定義為：每周鍛煉1次以上，每次時長＞20 min [6]。
1.4 統計學方法
年齡標化率的計算根據原衛生部公布的2000年全國人口構成的年齡別權重。血壓、血脂、腰圍等以均數±標準差或中位數上下四分位數表示。兩均數間比較采用配對t檢驗，率間比較采用χ2檢驗，Cox風險比例模型用于評估正常高值血壓人群的高血壓風險比。全部分析采用SPSS 13.0統計軟件完成。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 該人群在1992年及2007年的人口學數據
1992年時，正常高值血壓人群的CVD危險因素水平高于正常血壓人群，如：年齡、收縮壓、舒張壓、TC、LDL-C、TG、腰圍及體質量指數等，差異有統計學意義（P＜0.05）。至2007年時，初始正常高值血壓人群CVD危險因素水平也高于初始正常血壓人群，如：年齡、收縮壓、舒張壓、空腹血糖及腰圍等（P＜0.05）。見表 1。
表1
該人群在1992年及2007年的人口學數據
2.2 兩組人群在1992年及2007年的CVD患病率
1992年時，正常血壓組的冠心病及腦卒中等CVD患病率為0.5%，正常高值血壓組的CVD患病率為1.7%，差異無統計學意義（P＞0.05）。2007年時，原正常血壓組的CVD患病率為3.1%，原正常高值血壓組的CVD患病率則為6.6%，其15年CVD累積發病率與初始正常血壓人群相比有增高趨勢（P=0.052）。
2.3 兩組人群15年內的高血壓累積發病率
與1992年的基線相比，15年后初始正常血壓組和初始正常高值血壓組的高血壓累積發病率分別為22.2%和91.2%，初始正常高值血壓組的累積發病率顯著高于初始正常血壓人群（P＜0.01）。對血脂、體質量等危險因素進行校正后，正常高值血壓仍可預測高血壓的形成[HR=5.354，95% CI（4.094，7.002），P=0.001]。
3 討論
高血壓作為CVD的危險因素已被普遍認可，臨床上其預防、診斷、治療及預后等在世界范圍內均有廣泛共識[1-3]。然而從2003年美國JNC-7提出正常高值血壓的概念以來，對于此特殊血壓時期的認識就一直存在爭議。為對正常高值血壓進行深入了解，我們對1992年和2007年收集的597 人的資料進行了統計分析發現，1992年的正常高值血壓人群比正常血壓人群存在更多的CVD危險因素，至2007年，這種情況仍然存在；經15年隨訪后，原本正常高值血壓人群的累積高血壓發病率已明顯高于原正常血壓人群（91.2%、22.2%，P＜0.01）；隨訪初期兩組人群的CVD患病率差異無統計學意義，15年后原正常高值血壓組的CVD患病率表現出高于原正常血壓組CVD患病率的趨勢。
正常高值血壓常伴隨多種CVD危險因素，主要包括高齡、肥胖、糖尿病及血脂紊亂等[5, 7]，研究顯示，90%以上的正常高值血壓患者至少伴隨有1種CVD危險因素[8]。我們的研究中，1992年及2007年兩次進行危險因素測量，正常高值血壓組均比正常血壓組存在更高水平的CVD危險因素。此結果與國內外其他學者的研究結果一致[9, 10]。與其他研究[5, 7-10]不同的是，15年隨訪期間該人群（原正常血壓和正常高值血壓者）伴隨的CVD危險因素并非一成不變。2007年，原正常高值血壓組人群的TC、LDL-C、TG等雖仍高于原正常血壓組，但其差異已無統計學意義。相反，1992年兩組的空腹血糖水平之差并無統計學意義，但隨訪15年后兩組空腹血糖水平差異卻有統計學意義。造成這種隨年齡增長出現糖、脂代謝“分離現象”的原因目前尚不清楚，可能是樣本量小所導致，但其具體原因有待進一步研究。
另一方面，我們在對該597人的高血壓發病情況進行研究時發現，15年后原正常高值血壓組的累計發病率明顯高于原正常血壓，正常高值血壓人群的高血壓發病風險急劇上升。在正常血壓階段的人群，其15年后進展為高血壓的風險較小，但正常高值血壓人群的15年累計高血壓發病率是前者的4倍之多，使正常高值血壓成為了一個類似“分水嶺”的血壓階段。多因素分析發現，即使在調整體質量、血脂等相關因素后，正常高值血壓也可以預測高血壓的發生，類似于美國Framingham研究的結果[11]；提示該血壓階段應該進行早期干預。此外，我們的研究還發現，隨訪初期兩組人群CVD患病率差異無統計學意義，但15年后原正常高值血壓人群15年后的CVD患病率（3.1%）顯示出高于原正常血壓組（6.6%）的趨勢（P=0.052），與國內外大量研究[8, 12-14]保持一致。吳壽嶺等[14]的研究中，正常高值血壓人群發生總心腦血管事件的相對危險度比理想血壓人群增加37.0%。而國外一項為期18 年的隊列研究發現，在校正種族、性別、血脂水平等混雜因素后，正常高值血壓仍是CVD的獨立危險因素[HR=1.32，95%CI（1.05，1.65）]。出現該結果的原因可從以下兩方面理解：第一，正常高值血壓本身合并更多的CVD危險因素[8, 14]，形成一個CVD“風險簇”，加大了這部分人群進展為CVD的風險。第二，有觀點認為正常高值血壓加速了該人群進展為高血壓，升高的血壓與上述危險因素共同導致CVD的發生[14]。
基于此，目前的研究越來越重視正常高值血壓在CVD中的作用，并有學者開始探索早期治療正常高值血壓帶來的臨床受益[15-17]。循證醫學證據表明，目前對于單純正常高值血壓人群的最佳干預措施是改善生活方式，包括高纖維低鹽低脂膳食、戒煙限酒、運動減體質量等，其中減輕體質量是最為有效的單純正常高值血壓二級預防措施[15]。正常高值血壓的藥物治療研究中，最著名的是PHARAO研究[16]和TROPHY研究[17]，分別探討了血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）類制劑的使用效果，兩項研究都認為，雖然藥物治療可以減少高血壓的患病風險，但不能改變發生腦卒中及冠心病等心腦血管事件的風險。但對于有心腦血管疾病史的正常高值血壓者，藥物降壓治療卻可以減少CVD死亡率的風險[15]，并帶來更多的臨床獲益。
綜上所述，我們的研究支持正常高值血壓概念的使用，以加強人們對正常高值血壓危害的認識。主要表現在3個方面：首先，正常高值血壓人群比正常血壓人群伴隨較多的CVD危險因素；其次，正常高值血壓人群15年后進展為高血壓的風險遠大于正常血壓人群，正常高值血壓相當于一個“分水嶺”的血壓階段；最后，正常高值血壓往往比正常血壓有更高的CVD發病風險。故而，本研究支持對正常高值血壓人群進行早期干預。目前的研究認為，其首選干預措施為改善生活方式。目前為止，對正常高值血壓的藥物治療的研究僅探討了ACEI和ARB類藥物的使用效果，更多的干預措施仍有待進一步研究。最后，鑒于本研究樣本量相對較小，且研究人群為城區居民，可能使本研究的外部真實性受到一定限制。為進行正常高值血壓的深入探討，今后還需要更大樣本量的研究，包括對此血壓階段的治療以及衛生經濟學等。
