本文旨在探討保留不同殘余基質床厚度（RST）的飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（SMILE）對兔角膜在體生物力學性能的影響。本文選取24只健康成年日本大耳兔，隨機分為A、B組，A組RST為角膜中央厚度（CCT）的30%，B組RST為CCT的50%，兩組角膜帽厚度均設置為CCT的1/3，于術前以及術后1周、1月和3月分別行可視化角膜生物力學分析儀（Corvis ST）和Pentacam三維眼前節分析儀檢查，從而獲取角膜生物力學和形態學相關參數，并采用Pearson相關性分析研究SMILE術后角膜生物力學參數的影響因素。結果表明，A組術后1周及1月角膜硬度顯著高于B組，術后3月時兩組大多數生物力學參數均恢復至術前水平。相關性分析結果表明，術后CCT和RST是SMILE術后角膜生物力學參數的主要影響因素。術后3月與術前比較中，兩組角膜后表面高度值（PE）均無顯著差異。提示制備較厚角膜帽、保留較少RST的SMILE術在短期內雖然抵抗變形能力有所下降，但尚無圓錐角膜傾向，可能與保留較多前基質層有關。
引用本文： 賈園, 賀瑞, 李曉娜, 宋耀文, 魏俊超, 秦宏偉, 楊昕, 陳維毅. 不同殘余基質床厚度SMILE術對兔角膜在體力學性能的影響. 生物醫學工程學雜志, 2022, 39(4): 679-684. doi: 10.7507/1001-5515.202203069 復制
引言
飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）因無瓣與微創化優勢成為近視性屈光手術的主流術式之一[1]。專家建議屈光術中殘余基質床厚度（residual stromal thickness，RST）應不低于250 μm，在患者篩選上對術前角膜中央厚度（corneal central thickness，CCT）較薄的患者存在一定限制[2]。此外，由于臨床上角膜帽厚度多設定在110～120 μm，在保證現有安全殘余基質床條件下限制了SMILE的矯正范圍：球鏡度數?1.00 D～?10.00 D，柱鏡度數 ≤ ?5.00 D，使手術適應證受限[2]。因此，在保證手術安全性條件下是否可以矯正更高程度近視、保留較少殘余基質床仍需進一步驗證。
研究表明基質切削深度越大，屈光術后早期角膜高階像差增加越明顯，角膜上皮下霧狀混濁現象和角膜知覺下降也越明顯，同時角膜生物力學特性改變速度加快，屈光回退現象更明顯，視覺質量越差，術后恢復時間也越長[3-6]。是否可以突破現有范圍RST，體現SMILE術保留了更多前基質層、微創的優勢仍需進一步研究。
本文制備了較厚角膜帽以及保留不同殘余基質床的SMILE動物模型，采用可視化角膜生物力學分析儀（corneal visualization Scheimpflug technology，Corvis ST）和Pentacam三維眼前節分析儀研究了術后不同時期在體角膜生物力學和形態學指標，以期為SMILE的參數優化提供實驗依據。
1 方法
1.1 實驗動物分組及術前準備
選取24只健康成年日本大耳兔（由山西醫科大學動物實驗中心提供，實驗動物批號：No. 18359），雌雄不分，體重約2.5 kg，術前裂隙燈顯微鏡常規檢查無明顯眼部疾病。實驗動物隨機分為兩組：A組13只，B組11只，均取右眼作為術眼，實施SMILE術；左眼為對照眼，不做任何處理。以Pentacam（德國Oculus公司）中的角膜瞳孔中心厚度值作為CCT[7]。兩組角膜帽厚度均設置為CCT的1/3；A組保留的RST為CCT的30%，B組為CCT的50%。
術前對實驗動物行Pentacam檢查以獲取角膜形態學參數，同時使用Corvis ST（德國Oculus公司）測量手術前兔角膜在體生物力學相關參數。
1.2 SMILE術
術前3天對術眼滴加氯霉素滴眼液。采用復合麻醉方法對實驗動物進行麻醉：0.2 mL/kg肌肉注射速眠新Ⅱ，5～10 min后以1～1.5 mL/kg靜脈注射10%水合氯醛[8]。麻醉完成后對術眼滴加0.4%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉。
手術操作均由同一位醫師完成。采用Visumax飛秒激光系統（德國Carl Zeiss公司），負壓吸引后進行飛秒激光掃描，掃描順序為：透鏡后表面、360°透鏡邊緣側切、透鏡前表面、角膜帽邊緣3.5 mm弧形切口。掃描完成后解除負壓吸引，在切口處用顯微分離鏟完整分離透鏡后用顯微鑷取出，使用平衡鹽溶液對基質進行沖洗并用海綿吸干層間水分，手術即完成。
術后對術眼進行常規處理以預防感染。分別于術后1周、1月及3月對術眼行Corvis ST和Pentacam檢查。每只術眼重復測量三次，以QS顯示“OK”作為結果的納入標準。
1.3 角膜生物力學指標測量
采用Corvis ST獲得以下反映角膜變形能力的參數：
（1）基礎參數：CCT和眼內壓（intraocular pressure，IOP）。
（2）角膜動態反應參數：第一次壓平狀態時角膜前表面長度（A1L）、第二次壓平狀態時角膜前表面長度（A2L）、角膜由初始狀態到第一次壓平時所用的時間（A1T）、角膜由初始狀態到第二次壓平時所用的時間（A2T）、角膜從初始狀態到第一次壓平狀態的形變速度（A1V）、角膜從初始狀態到第二次壓平狀態的形變速度（A2V）、角膜從初始狀態到最大形變狀態時的時間（HC Time）、最大形變狀態時角膜非形變部分最高點之間的距離（HC PD）、最大形變狀態時角膜前表面曲率半徑（HC R）、最大變形幅度（Def Amp Max）、最大反向半徑（Max Inverse Radius）。上述參數數值越大，表明角膜硬度越小，抵抗變形能力越差。
（3）經過內部程序計算獲得的綜合參數：角膜頂點與中央直徑2 mm間形變幅度比值（DA Ratio 2 mm）、綜合半徑（IR）、角膜頂點到周圍2.5 mm處的厚度變化（Pachy Slope）、硬度參數（SP-A1）、應力應變指數（SSI）、最薄點厚度/厚度變化率（ARTh）。DA Ratio 2 mm、IR和Pachy Slope值越小，SP-A1、SSI和ARTh值越高，表明角膜抵抗變形能力越強，硬度越大。
1.4 角膜形態學指標測量
采用Pentacam獲取角膜形態學相關參數。由于角膜后表面環境受外界因素影響較小，且不受術后角膜組織修復過程的影響，對術后圓錐角膜的預測敏感度較高[9-10]，因此本文主要研究的形態學參數有：后表面扁平子午線曲率（K1 B）、后表面陡峭子午線曲率（K2 B）和后表面高度（PE）。
1.5 統計學分析方法
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。對實驗數據進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以平均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內四個時間點的兩兩比較采用配對樣本t檢驗；不服從正態分布的實驗數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用兩個獨立樣本非參數檢驗，組內四個時間點的兩兩比較采用兩個相關樣本非參數檢驗。兩變量間的相關性檢驗采用Pearson相關性分析，校正術后CCT影響的相關性檢驗采用偏相關分析。以上檢驗水準均為0.05。
2 結果
2.1 不同組同一時間點角膜生物力學參數的比較
通過對Corvis ST數據進行分析得出：術前組間各項參數比較均不存在顯著差異（P > 0.05）。術后1周，僅SP-A1表現為A組明顯高于B組（P < 0.05）。術后1月，A組SSI值明顯高于B組（P < 0.05）；CCT、A1V、A2V、Def Amp Max和IR值則表現為B組明顯高于A組（P < 0.05）。術后3月，B組ARTh值明顯高于A組（P < 0.05）。其余參數在同一時間點的組間比較中均不存在顯著差異（P > 0.05）。具體數據見表1。鑒于納入分析的參數較多，故表1僅列出組間比較中存在顯著差異的參數。
表1
不同組同一時間點角膜生物力學參數的比較
Table1.
Comparison of corneal biomechanical parameters between different groups at same time point
2.2 同一組不同時間點角膜生物力學參數的比較
如圖1所示，兩組CCT、A1V、Def Amp Max、SSI和ARTh在手術前后不同時間點的變化規律基本一致；兩組SP-A1變化趨勢不同：A組在術后1周及1月時上升、3月時下降，B組術后1周較術前有所下降、1月時上升。與術前比較，術后3月兩組A2V、Def Amp Max、SP-A1、SSI和ARTh均未見顯著差異（P > 0.05）。
圖1
同一組不同時間點角膜生物力學參數的比較
*
*
2.3 SMILE術后3月角膜生物力學參數的影響因素
如表2所示，SMILE術后3月Pachy Slope與術后CCT存在高度負相關（P < 0.01），ARTh與術后CCT和RST存在高度正相關（P < 0.05）。由于術后CCT與形態學參數RST、組織切除厚度百分比（percent tissue altered，PTA，透鏡厚度/術前CCT）、透鏡厚度等參數存在關聯，故采用偏相關分析來校正術后CCT的影響。校正術后CCT影響后，ARTh仍與RST存在高度正相關（P < 0.05），SP-A1與PTA和角膜帽厚度/RST存在中度及高度負相關（P < 0.05）、與RST和RST厚度百分比存在高度正相關（P < 0.05）。其余參數間均無相關性（P > 0.05）。
表2
SMILE術后3月角膜生物力學參數與形態學參數的相關系數（r 值）
Table2.
The correlation coefficient (r value) between corneal biomechanical properties and morphological parameters at 3 months after SMILE
2.4 SMILE術后三月與術前角膜形態學參數的比較
如表3所示，與術前相比，兩組術后3月K1 B和K2 B的絕對值均顯著下降（P < 0.05），PE值則均無顯著變化（P > 0.05）。
表3
SMILE術后3月與術前角膜形態學參數的比較
Table3.
Comparison of corneal morphological parameters between 3 months after SMILE and before SMILE
3 討論
SMILE手術方式理論上可以較好地保護角膜結構的完整性，降低了發生角膜擴張的風險，對角膜生物力學影響相對較小[11-12]。然而，制備更厚的角膜帽是否對SMILE術后角膜力學性能的維持更有利，是否可以在更深的組織取出透鏡、切削更多的基質（保留更少的殘余基質床）目前尚不清楚。研究認為在圓錐角膜病變早期（頓挫期和亞臨床期）角膜力學性能的改變可能早于形態學，故角膜力學性能的檢測對早期圓錐角膜的篩查更加敏感[13-14]。
SP-A1和ARTh值越大，A1V、A2V、Def Amp Max和IR越小，表明角膜硬度越大，抵抗形變的能力越強。本文通過比較A、B兩組術后不同時間點的角膜生物力學參數發現：術后1周時A組SP-A1明顯高于B組；術后1月時，A組A1V、A2V、Def Amp Max和IR值均明顯低于B組，提示角膜組織硬度在術后1月內隨殘余基質床的減少而增加。有研究在對兔角膜實施不同切削深度的準分子激光原位角膜磨鑲術（laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK）時發現，術后1月時切削量70%組的角膜彈性模量顯著高于切削量50%組[15]，與本文結果一致。提示屈光術后1月內角膜組織可能通過損傷修復等機制提高角膜抵抗形變的能力，以積極應對基質切削過多引起的組織結構完整性的改變。研究認為ARTh越小時出現圓錐角膜的可能性越大[16]。我們發現，SMILE術后3月時A組ARTh明顯低于B組，其余參數組間比較均不存在顯著差異。提示A組在術后3月時抵抗變形能力可能有所下降。劉晶等[6]發現，術后3月DA Ratio、SP-A1和IR的變化量隨RST的減少而增加，雖然發生變化的生物力學參數與本文有所不同，但趨勢基本一致，猜測可能與物種及保留的RST有關。
我們通過比較生物力學參數隨時間的變化規律發現，兩組角膜CCT在術后1周及1月時均較術前有顯著下降，術后3月有所回升，兩組變化規律一致，說明術后角膜組織存在一定程度的損傷修復。A組僅A1V及IR在術后3月與術前比較時顯著下降，提示多數生物力學參數在術后3月時已基本恢復至術前水平。這與臨床觀測結果基本一致[17]。
本文通過對術后3月角膜生物力學參數和形態學參數進行相關性分析發現，Pachy Slope和ARTh均與術后CCT之間存在相關關系；在校正術后CCT影響后，ARTh仍與RST存在高度正相關，SP-A1與PTA、角膜帽厚度/RST存在負相關，與RST、RST厚度百分比存在正相關。說明在排除術后CCT影響后，當RST越少時，ARTh和SP-A1也越小，角膜硬度越低，抵抗變形能力越差。提示術后CCT和RST是SMILE術后3月角膜生物力學參數的主要影響因素，與文獻[6]報道一致。
目前認為將Pentacam和Corvis ST檢查結果進行綜合分析可提高早期圓錐角膜篩查的準確性[18]。研究發現Pentacam的PE值可作為區分正常人眼和可疑圓錐角膜的敏感指標[19]。我們發現，與術前相比，術后3月兩組PE值均并未發生顯著變化，且K1 B和K2 B均較術前顯著降低，說明兩組均未出現圓錐角膜傾向。但術后3月A組PE值有上升趨勢，是否有發生圓錐角膜的風險，仍需長時間觀測。值得一提的是，術后3月A組CCT較術后理論值增加了約50 μm，提示角膜基質過度切削有發生屈光回退的可能。
4 結論
本文制備了較厚角膜帽、保留不同RST的SMILE動物模型。雖然保留RST為CCT的30%組術后3月時角膜力學性能有所下降，但多數參數已恢復至術前水平，形態學參數也未發生顯著變化。提示制備更厚的角膜帽對SMILE術后角膜力學性能的維持有利，可以在更深的組織取出透鏡，切削更多的基質。本研究不足之處在于樣本量相對較少，術后觀察時間較短，因此對結果的解釋仍需謹慎。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：賈園負責數據收集、分析和論文寫作；賀瑞負責手術開展；李曉娜、陳維毅負責實驗設計和論文修改；宋耀文、魏俊超、秦宏偉及楊昕負責數據收集。
倫理聲明：本研究通過了太原理工大學生物與醫學倫理委員會的審批（批文編號：TYUT202103001）。
引言
飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）因無瓣與微創化優勢成為近視性屈光手術的主流術式之一[1]。專家建議屈光術中殘余基質床厚度（residual stromal thickness，RST）應不低于250 μm，在患者篩選上對術前角膜中央厚度（corneal central thickness，CCT）較薄的患者存在一定限制[2]。此外，由于臨床上角膜帽厚度多設定在110～120 μm，在保證現有安全殘余基質床條件下限制了SMILE的矯正范圍：球鏡度數?1.00 D～?10.00 D，柱鏡度數 ≤ ?5.00 D，使手術適應證受限[2]。因此，在保證手術安全性條件下是否可以矯正更高程度近視、保留較少殘余基質床仍需進一步驗證。
研究表明基質切削深度越大，屈光術后早期角膜高階像差增加越明顯，角膜上皮下霧狀混濁現象和角膜知覺下降也越明顯，同時角膜生物力學特性改變速度加快，屈光回退現象更明顯，視覺質量越差，術后恢復時間也越長[3-6]。是否可以突破現有范圍RST，體現SMILE術保留了更多前基質層、微創的優勢仍需進一步研究。
本文制備了較厚角膜帽以及保留不同殘余基質床的SMILE動物模型，采用可視化角膜生物力學分析儀（corneal visualization Scheimpflug technology，Corvis ST）和Pentacam三維眼前節分析儀研究了術后不同時期在體角膜生物力學和形態學指標，以期為SMILE的參數優化提供實驗依據。
1 方法
1.1 實驗動物分組及術前準備
選取24只健康成年日本大耳兔（由山西醫科大學動物實驗中心提供，實驗動物批號：No. 18359），雌雄不分，體重約2.5 kg，術前裂隙燈顯微鏡常規檢查無明顯眼部疾病。實驗動物隨機分為兩組：A組13只，B組11只，均取右眼作為術眼，實施SMILE術；左眼為對照眼，不做任何處理。以Pentacam（德國Oculus公司）中的角膜瞳孔中心厚度值作為CCT[7]。兩組角膜帽厚度均設置為CCT的1/3；A組保留的RST為CCT的30%，B組為CCT的50%。
術前對實驗動物行Pentacam檢查以獲取角膜形態學參數，同時使用Corvis ST（德國Oculus公司）測量手術前兔角膜在體生物力學相關參數。
1.2 SMILE術
術前3天對術眼滴加氯霉素滴眼液。采用復合麻醉方法對實驗動物進行麻醉：0.2 mL/kg肌肉注射速眠新Ⅱ，5～10 min后以1～1.5 mL/kg靜脈注射10%水合氯醛[8]。麻醉完成后對術眼滴加0.4%鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉。
手術操作均由同一位醫師完成。采用Visumax飛秒激光系統（德國Carl Zeiss公司），負壓吸引后進行飛秒激光掃描，掃描順序為：透鏡后表面、360°透鏡邊緣側切、透鏡前表面、角膜帽邊緣3.5 mm弧形切口。掃描完成后解除負壓吸引，在切口處用顯微分離鏟完整分離透鏡后用顯微鑷取出，使用平衡鹽溶液對基質進行沖洗并用海綿吸干層間水分，手術即完成。
術后對術眼進行常規處理以預防感染。分別于術后1周、1月及3月對術眼行Corvis ST和Pentacam檢查。每只術眼重復測量三次，以QS顯示“OK”作為結果的納入標準。
1.3 角膜生物力學指標測量
采用Corvis ST獲得以下反映角膜變形能力的參數：
（1）基礎參數：CCT和眼內壓（intraocular pressure，IOP）。
（2）角膜動態反應參數：第一次壓平狀態時角膜前表面長度（A1L）、第二次壓平狀態時角膜前表面長度（A2L）、角膜由初始狀態到第一次壓平時所用的時間（A1T）、角膜由初始狀態到第二次壓平時所用的時間（A2T）、角膜從初始狀態到第一次壓平狀態的形變速度（A1V）、角膜從初始狀態到第二次壓平狀態的形變速度（A2V）、角膜從初始狀態到最大形變狀態時的時間（HC Time）、最大形變狀態時角膜非形變部分最高點之間的距離（HC PD）、最大形變狀態時角膜前表面曲率半徑（HC R）、最大變形幅度（Def Amp Max）、最大反向半徑（Max Inverse Radius）。上述參數數值越大，表明角膜硬度越小，抵抗變形能力越差。
（3）經過內部程序計算獲得的綜合參數：角膜頂點與中央直徑2 mm間形變幅度比值（DA Ratio 2 mm）、綜合半徑（IR）、角膜頂點到周圍2.5 mm處的厚度變化（Pachy Slope）、硬度參數（SP-A1）、應力應變指數（SSI）、最薄點厚度/厚度變化率（ARTh）。DA Ratio 2 mm、IR和Pachy Slope值越小，SP-A1、SSI和ARTh值越高，表明角膜抵抗變形能力越強，硬度越大。
1.4 角膜形態學指標測量
采用Pentacam獲取角膜形態學相關參數。由于角膜后表面環境受外界因素影響較小，且不受術后角膜組織修復過程的影響，對術后圓錐角膜的預測敏感度較高[9-10]，因此本文主要研究的形態學參數有：后表面扁平子午線曲率（K1 B）、后表面陡峭子午線曲率（K2 B）和后表面高度（PE）。
1.5 統計學分析方法
采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析。對實驗數據進行正態性檢驗，符合正態分布的數據以平均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內四個時間點的兩兩比較采用配對樣本t檢驗；不服從正態分布的實驗數據以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用兩個獨立樣本非參數檢驗，組內四個時間點的兩兩比較采用兩個相關樣本非參數檢驗。兩變量間的相關性檢驗采用Pearson相關性分析，校正術后CCT影響的相關性檢驗采用偏相關分析。以上檢驗水準均為0.05。
2 結果
2.1 不同組同一時間點角膜生物力學參數的比較
通過對Corvis ST數據進行分析得出：術前組間各項參數比較均不存在顯著差異（P > 0.05）。術后1周，僅SP-A1表現為A組明顯高于B組（P < 0.05）。術后1月，A組SSI值明顯高于B組（P < 0.05）；CCT、A1V、A2V、Def Amp Max和IR值則表現為B組明顯高于A組（P < 0.05）。術后3月，B組ARTh值明顯高于A組（P < 0.05）。其余參數在同一時間點的組間比較中均不存在顯著差異（P > 0.05）。具體數據見表1。鑒于納入分析的參數較多，故表1僅列出組間比較中存在顯著差異的參數。
表1
不同組同一時間點角膜生物力學參數的比較
Table1.
Comparison of corneal biomechanical parameters between different groups at same time point
2.2 同一組不同時間點角膜生物力學參數的比較
如圖1所示，兩組CCT、A1V、Def Amp Max、SSI和ARTh在手術前后不同時間點的變化規律基本一致；兩組SP-A1變化趨勢不同：A組在術后1周及1月時上升、3月時下降，B組術后1周較術前有所下降、1月時上升。與術前比較，術后3月兩組A2V、Def Amp Max、SP-A1、SSI和ARTh均未見顯著差異（P > 0.05）。
圖1
同一組不同時間點角膜生物力學參數的比較
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2.3 SMILE術后3月角膜生物力學參數的影響因素
如表2所示，SMILE術后3月Pachy Slope與術后CCT存在高度負相關（P < 0.01），ARTh與術后CCT和RST存在高度正相關（P < 0.05）。由于術后CCT與形態學參數RST、組織切除厚度百分比（percent tissue altered，PTA，透鏡厚度/術前CCT）、透鏡厚度等參數存在關聯，故采用偏相關分析來校正術后CCT的影響。校正術后CCT影響后，ARTh仍與RST存在高度正相關（P < 0.05），SP-A1與PTA和角膜帽厚度/RST存在中度及高度負相關（P < 0.05）、與RST和RST厚度百分比存在高度正相關（P < 0.05）。其余參數間均無相關性（P > 0.05）。
表2
SMILE術后3月角膜生物力學參數與形態學參數的相關系數（r 值）
Table2.
The correlation coefficient (r value) between corneal biomechanical properties and morphological parameters at 3 months after SMILE
2.4 SMILE術后三月與術前角膜形態學參數的比較
如表3所示，與術前相比，兩組術后3月K1 B和K2 B的絕對值均顯著下降（P < 0.05），PE值則均無顯著變化（P > 0.05）。
表3
SMILE術后3月與術前角膜形態學參數的比較
Table3.
Comparison of corneal morphological parameters between 3 months after SMILE and before SMILE
3 討論
SMILE手術方式理論上可以較好地保護角膜結構的完整性，降低了發生角膜擴張的風險，對角膜生物力學影響相對較小[11-12]。然而，制備更厚的角膜帽是否對SMILE術后角膜力學性能的維持更有利，是否可以在更深的組織取出透鏡、切削更多的基質（保留更少的殘余基質床）目前尚不清楚。研究認為在圓錐角膜病變早期（頓挫期和亞臨床期）角膜力學性能的改變可能早于形態學，故角膜力學性能的檢測對早期圓錐角膜的篩查更加敏感[13-14]。
SP-A1和ARTh值越大，A1V、A2V、Def Amp Max和IR越小，表明角膜硬度越大，抵抗形變的能力越強。本文通過比較A、B兩組術后不同時間點的角膜生物力學參數發現：術后1周時A組SP-A1明顯高于B組；術后1月時，A組A1V、A2V、Def Amp Max和IR值均明顯低于B組，提示角膜組織硬度在術后1月內隨殘余基質床的減少而增加。有研究在對兔角膜實施不同切削深度的準分子激光原位角膜磨鑲術（laser-assisted in situ keratomileusis，LASIK）時發現，術后1月時切削量70%組的角膜彈性模量顯著高于切削量50%組[15]，與本文結果一致。提示屈光術后1月內角膜組織可能通過損傷修復等機制提高角膜抵抗形變的能力，以積極應對基質切削過多引起的組織結構完整性的改變。研究認為ARTh越小時出現圓錐角膜的可能性越大[16]。我們發現，SMILE術后3月時A組ARTh明顯低于B組，其余參數組間比較均不存在顯著差異。提示A組在術后3月時抵抗變形能力可能有所下降。劉晶等[6]發現，術后3月DA Ratio、SP-A1和IR的變化量隨RST的減少而增加，雖然發生變化的生物力學參數與本文有所不同，但趨勢基本一致，猜測可能與物種及保留的RST有關。
我們通過比較生物力學參數隨時間的變化規律發現，兩組角膜CCT在術后1周及1月時均較術前有顯著下降，術后3月有所回升，兩組變化規律一致，說明術后角膜組織存在一定程度的損傷修復。A組僅A1V及IR在術后3月與術前比較時顯著下降，提示多數生物力學參數在術后3月時已基本恢復至術前水平。這與臨床觀測結果基本一致[17]。
本文通過對術后3月角膜生物力學參數和形態學參數進行相關性分析發現，Pachy Slope和ARTh均與術后CCT之間存在相關關系；在校正術后CCT影響后，ARTh仍與RST存在高度正相關，SP-A1與PTA、角膜帽厚度/RST存在負相關，與RST、RST厚度百分比存在正相關。說明在排除術后CCT影響后，當RST越少時，ARTh和SP-A1也越小，角膜硬度越低，抵抗變形能力越差。提示術后CCT和RST是SMILE術后3月角膜生物力學參數的主要影響因素，與文獻[6]報道一致。
目前認為將Pentacam和Corvis ST檢查結果進行綜合分析可提高早期圓錐角膜篩查的準確性[18]。研究發現Pentacam的PE值可作為區分正常人眼和可疑圓錐角膜的敏感指標[19]。我們發現，與術前相比，術后3月兩組PE值均并未發生顯著變化，且K1 B和K2 B均較術前顯著降低，說明兩組均未出現圓錐角膜傾向。但術后3月A組PE值有上升趨勢，是否有發生圓錐角膜的風險，仍需長時間觀測。值得一提的是，術后3月A組CCT較術后理論值增加了約50 μm，提示角膜基質過度切削有發生屈光回退的可能。
4 結論
本文制備了較厚角膜帽、保留不同RST的SMILE動物模型。雖然保留RST為CCT的30%組術后3月時角膜力學性能有所下降，但多數參數已恢復至術前水平，形態學參數也未發生顯著變化。提示制備更厚的角膜帽對SMILE術后角膜力學性能的維持有利，可以在更深的組織取出透鏡，切削更多的基質。本研究不足之處在于樣本量相對較少，術后觀察時間較短，因此對結果的解釋仍需謹慎。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：賈園負責數據收集、分析和論文寫作；賀瑞負責手術開展；李曉娜、陳維毅負責實驗設計和論文修改；宋耀文、魏俊超、秦宏偉及楊昕負責數據收集。
倫理聲明：本研究通過了太原理工大學生物與醫學倫理委員會的審批（批文編號：TYUT202103001）。
