維持性血液透析患者心肺功能較差、肌萎縮易導致久坐的生活方式，生活質量及預后通常較差。證據提示，合適的運動康復可以幫助該類患者實現健康獲益。但目前針對維持性血液透析患者合適的運動康復類型、強度、頻率及時機尚缺乏循證依據。該文旨在總結針對維持性血液透析患者開展運動康復的現有專家共識、實施過程中重要注意事項、影響開展運動康復的因素，以期鼓勵維持性血液透析患者參與制定合適的運動康復計劃、實現健康獲益最大化。
引用本文： 劉菁, 余少斌, 袁懷紅, 付平. 運動康復在維持性血液透析患者中的實施現狀. 華西醫學, 2020, 35(7): 757-761. doi: 10.7507/1001-5515.202006109 復制
近 10 年來，慢性腎臟病已成為世界范圍內的重大公共健康問題。終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者心血管死亡風險是普通人群的 10～20 倍[1]。中國 ESRD 患者的血液凈化方式主要為血液透析，據估算，我國 2019 年底血液透析患者達 71 萬人[2]。血液透析患者因心肺功能下降、肌萎縮易形成缺乏鍛煉的久坐生活方式，而有氧代謝能力及生活質量水平低下是全因死亡的重要風險因素[3]。臨床證據提示，運動康復可以提升維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的透析效率[4]，改善心血管預后和生活質量[5-6]。目前慢性腎臟病的管理主要圍繞“醫生-護士-營養師”模式，針對 MHD 患者的一體化管理模式（尤其是納入運動康復）仍較薄弱。運動康復作為一門前沿交叉學科，將運動作為輔助治療手段，幫助患者恢復功能、早日回歸社會。隨著國家“健康中國 2030”規劃及全民健身計劃的提出，多學科協作的診療模式將成為未來發展趨勢。目前 MHD 患者中運動鍛煉的強度仍然很低，運動康復未被列為常規臨床照護計劃，針對 ESRD 患者運動康復的循證依據缺乏，且推薦意見模糊。2012 年改善全球腎臟病預后組織指南推薦慢性腎臟病患者進行與心血管健康狀況及運動耐量相宜的體育鍛煉（目標為至少5 次/周、30 min/次）[7]，但未針對 ESRD 患者作出具體說明。本文基于現有證據對 MHD 患者的運動康復現狀、注意事項進行簡述，并結合四川大學華西醫院腎臟內科的實踐情況進行初步探討，旨在對我國 MHD 患者制定規范運動康復方案提供一定參考證據。
1 MHD 患者是否適合運動康復？
盡管現有針對 MHD 患者運動康復的研究質量尚待提高，但大多數證據仍然提示運動鍛煉可以改善 MHD 患者的運動耐量、身體活動能力及生存質量，同時還可能改善心血管危險因素[4-6]。總體來講，適當的運動鍛煉對 MHD 患者是安全且可耐受的。機體功能下降和虛弱也許會成為部分 MHD 患者參與鍛煉（尤其是高強度鍛煉）的阻礙，但不應該由此認為 MHD 患者無法從運動鍛煉中獲益。因此，充分考慮 MHD 患者個體化基線水平并給予專業指導，同時嚴格遵守“緩慢開始、循序漸進”（start slow & go slow）的原則[8]應成為主要考慮的問題。中國《血液凈化標準操作規程（2020 版）》明確建議并鼓勵血液透析患者積極參與定期規律的運動鍛煉，但應在康復醫師的指導下規律運動，并每 6 個月評估個體化運動處方（包括運動頻率、強度、時機和方式）[9]。因此，MHD 患者應在專業指導下積極參加運動康復，根據患者個體化的基線功能狀況制定相宜的運動鍛煉方案。
2 MHD 患者合適的運動康復
2.1 運動方式、頻率及強度選擇
廣義上，運動類型主要分為有氧運動、抗阻運動和靈活性運動[8]。有氧運動主要使用大肌群以延長運動時長、刺激氧氣利用能力，進而提升心肺功能和運動耐量。抗阻運動主要使肌肉收縮以抵抗自身及外周阻力，進而增加肌肉量、提升肌肉力量和肌肉耐力。還有一些其他類型的運動方式，不完全符合有氧或抗阻運動，主要是針對靈活性的體育療法，如太極拳、瑜伽等。以上運動方式可以聯合進行，以實現最大化預期健康獲益。運動頻率上，建議 3～5 次/周、30～60 min/次為宜；在運動強度選擇上，建議從中低強度鍛煉開始，緩慢增加強度，最大化患者參與度同時最小化風險，建議心率不超過最大心率的 60%～70% 或主觀疲勞感覺評分維持在 12～16 分（自感稍累或累，但不精疲力竭）[9]。
中等-高強度的有氧運動在透析患者中被研究得最多。早期研究通常從中等強度的有氧運動開始（如騎固定腳踏車或跑步機），再根據患者耐受情況進階至高強度有氧運動[4-5, 10-14]。研究表明每周進行 3～5 次有氧運動鍛煉（持續 2～12 個月不等）可有效增加患者有氧代謝能力（峰氧消耗值增加 15%～20% 不等）[10-12]及身體活動能力[5, 13-14]，進而幫助改善血流動力學（如增加心率變異性、改善心臟自主神經功能障礙），促進透析效率[4]，提升健康相關生命質量[5]。盡管該類研究的證據性存在爭議，如研究對象存在選擇偏倚（虛弱患者被較少納入），但對于已經被納入且愿意參與完成有氧運動的患者而言，證據仍然顯示他們可以從中獲益。
對于機體功能較差而無法參與中等-高強度運動鍛煉的 MHD 患者，其可以選擇其他方式的運動，如抗阻運動、伸展運動、太極拳、瑜伽及其他強度更低的運動。建議患者先咨詢專業的康復治療師，明確合適的鍛煉類型、模式及強度。多項隨機對照研究針對抗阻運動對 MHD 患者的功效進行了探究，證據顯示運動組與非運動組相比，下肢力量可得到明顯提升[15]、股四頭肌可收縮骨骼肌的橫截面積明顯增加[16]，但運動組患者的整體肌肉含量并未增加[17]。
其他的運動鍛煉選項，如太極拳和瑜伽，近年在 MHD 患者中越來越受歡迎且研究數量逐漸增加。此類鍛煉運動的優勢主要為強度較低、相對安全，主要針對四肢多部位的自由靈活度訓練，同時可以在家進行鍛煉、不需監督。太極拳作為一項主動運動康復療法，充分融合了體育療法和現代康復醫學，在中國人群（尤其老年人群）中的普及程度廣，世界范圍內的影響力也在逐年增高。多項針對太極拳在血液透析患者中應用的研究表明，太極拳可以從多個方面改善患者身體活動能力：坐-立試驗（sit-to-stand）[18]、6 分鐘步行試驗[18-19]、步速[18]等指標在 MHD 患者中均得到改善，同時有效提升了 MHD 患者的生存質量[20]。瑜伽運動也可有效改善 MHD 患者的主觀癥狀（如疼痛、疲乏及睡眠質量）和客觀指標（如步速、溶質清除率及血紅蛋白水平）[21-22]。
2.2 運動時機選擇
非透析期 MHD 患者的運動時機建議為飯后 2 h、至少睡前 1 h，早晨與傍晚為佳[9]。由于鍛煉會加重血流動力學的不穩定性且透析后期患者易出現肌肉痙攣，透析期的運動鍛煉大多被推薦在第 1～2 小時進行[23-24]。但這樣的推薦尚缺乏證據支撐，且透析中最佳的運動鍛煉時間常受到透析中心及患者多方因素影響，如透析中心空間、設備的限制，患者個人透析偏好（有的患者偏好透析前段時間睡覺）等。從理論層面考慮，血液透析中血流動力學的影響是決定鍛煉時機最重要的考慮因素。運動鍛煉會導致運動時血壓升高和運動后低血壓。在血液透析的后期，累計超濾增加會導致整體血容量下降，此時應重點注意運動后低血壓導致的不良缺血事件。但目前僅有少數研究關注了鍛煉時機對患者透析中癥狀的影響[24-25]。早期有研究表明 MHD 患者在透析第 1、2 小時進行腳踏車運動的耐受性很好，但大多數患者在第 3 小時開始因低血壓癥狀無法再進行該運動[24]。這一證據在過去的幾十年中成為了限制在血液透析最后 1 小時進行運動鍛煉的主要證據。但需要指出該研究中發生低血壓的患者大多超濾量較高，提示體液容量負荷過重的患者在透析初期進行運動鍛煉可能會出現較少血液透析中相關癥狀。但對于體液容量足夠、超濾量正常的患者，這不應該成為他們選擇在透析最后 1 小時進行運動的限制條件。最近的一項研究則提示，在透析的第 1 小時和第 3 小時進行中等強度的 30 min 自行車運動，與對照組相比透析相關參數未發生明顯變化[25]。因此，患者透析中的運動鍛煉時機選擇應該結合多種考慮因素進行優化，從而提高患者的鍛煉依從性，如患者個人偏好、是否有透析中相關癥狀歷史、超濾目標、所在透析中心的人員情況和工作流程。如，大多 MHD 患者更偏向于在透析前段進行運動鍛煉，但在早晨進行透析的患者可能例外。
3 MHD 患者進行運動康復的注意事項
下文主要針對近年發表的研究對 MHD 患者較特異的血壓、體液容量及通路方面進行延伸。終止運動指征及禁忌證詳情參見《血液凈化標準操作規程（2020 版）》[9]。
3.1 血壓注意事項
如果采用普通人群的高血壓診斷標準即 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）來限制 MHD 患者的鍛煉則較為保守或不適用[26]。根據透析預后與實踐操作方式（Dialysis Outcome and Practice Pattern Study，DOPPS）研究結果，對于透析人群，收縮壓處于 140～160 mm Hg 時預后最好[27]。如果遵守普通人群降壓目標，則無法對大部分 ESRD 患者開展運動康復。ESRD 患者的病理生理機制十分復雜，因此建議針對 MHD 患者運動鍛煉的指南制定不要過度保守，從而提升對透析患者進行必要日常運動康復的認知。
3.2 體液容量注意事項
盡管 ESRD 患者運動鍛煉的指南十分有限，但在英國很多實行透析中運動康復的“腎臟單元”都有明確的建議：不對透析間期體重增長>4 kg 的患者開展透析中自行車運動或抗阻運動[28]。這一推薦主要出于考慮透析間期體重增長很高的患者靜息心率和血壓很高，運動鍛煉可能進一步加重上述指標。基于目前尚無證據支撐這一推薦意見，在臨床實踐中，建議根據患者癥狀和生理參數具體執行。
3.3 通路注意事項
目前針對 MHD 患者制定的抗阻訓練計劃通常十分保守，如：有血管通路側的上肢應避免提舉重物，或提舉物不超過 2.67～4.54 kg，其原因主要為動靜脈內瘺術后初期血管處于恢復過程，不適宜太重的力量訓練[29]。研究提示在動靜脈內瘺術后 24 h 可以推薦開始輕度的前臂運動鍛煉（如捏握力球），有助于促進動靜脈內瘺成熟[30-31]。臨床實踐中建議的開始內瘺功能恢復時間較保守，目前國內多數醫院在術后第 3 天開始實施功能鍛煉[32]。高強度的抗阻訓練會造成患者血管通路損傷的觀點已得到普遍公認，盡管對動靜脈內瘺側上肢抗阻力訓練的意見保守，但支撐這一公認意見的循證數據證據薄弱。一旦動靜脈內瘺成熟，只要給予嚴密監測、訓練強度緩慢增加，就可以建議對于制定抗阻力運動鍛煉適當放寬限制。
4 MHD 患者開展運動康復的影響因素
相比久坐的健康人群，MHD 患者活動量更少，調查顯示約 51% 的 MHD 患者運動頻率<1 次/周[33]，38% 的 MHD 患者每周參與輕度運動鍛煉<15 min[34]。因此明確 MHD 患者開展運動康復的影響因素十分重要。這些因素可以從醫護人員和患者 2 個方面進行闡述。一項分別針對醫患進行問卷調查的研究提示，患者認為的促進因素主要包括促進生活質量、改善整體健康狀況及提升機體功能（如行走距離更遠、爬更多階梯），阻礙因素主要包括不適感（疲乏、呼吸急促及疼痛等）、安全性、對運動項目缺乏興趣等[35]。醫護人員方面認為的主要阻礙因素包括：缺乏運動康復的專業指導建議及專業知識，以及缺乏運動康復相關設備等[35]。
5 自身經驗
筆者所在的四川大學華西醫院血液透析中心以多學科協作管理為運作理念，成立了腎臟科醫生護士-營養師-康復醫師-康復治療師-精神科醫師的多學科綜合治療團隊，同時有專職的腎臟科醫師負責血管通路的建立和維護，旨在從根本上減少醫患雙方潛在的阻礙因素。具體舉措包括：腎臟科專科醫師及康復治療師對血液透析護理人員進行專業指導，為 MHD 患者制定合適、符合血管通路類型的運動康復方案，營養師給予膳食營養指導進一步幫助提升生活質量和機體活動能力，為 MHD 患者搭建集臨床、護理、康復、科研為一體的綜合平臺。該創新模式正處于不斷摸索的過程中，許多基于這種模式的研究正在進行中。
6 小結與展望
綜上，在最大化患者參與度、最小化風險的前提下，建議對 MHD 患者制定個體化、安全的運動康復方案。從低強度開始，循序漸進，仔細隨訪患者的機體功能基線變化情況并及時作出調整。由于缺乏循證依據，針對 MHD 患者的運動康復類型、強度、頻率及時機仍無最佳的準確建議。在進行大規模的隨機對照研究進一步幫助解決以上問題前，建議繼續遵守現有專家共識、專業意見以鼓勵 MHD 患者增加機體活動量，幫助改善身體及心理的健康預后，提升生活質量。
近 10 年來，慢性腎臟病已成為世界范圍內的重大公共健康問題。終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）患者心血管死亡風險是普通人群的 10～20 倍[1]。中國 ESRD 患者的血液凈化方式主要為血液透析，據估算，我國 2019 年底血液透析患者達 71 萬人[2]。血液透析患者因心肺功能下降、肌萎縮易形成缺乏鍛煉的久坐生活方式，而有氧代謝能力及生活質量水平低下是全因死亡的重要風險因素[3]。臨床證據提示，運動康復可以提升維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的透析效率[4]，改善心血管預后和生活質量[5-6]。目前慢性腎臟病的管理主要圍繞“醫生-護士-營養師”模式，針對 MHD 患者的一體化管理模式（尤其是納入運動康復）仍較薄弱。運動康復作為一門前沿交叉學科，將運動作為輔助治療手段，幫助患者恢復功能、早日回歸社會。隨著國家“健康中國 2030”規劃及全民健身計劃的提出，多學科協作的診療模式將成為未來發展趨勢。目前 MHD 患者中運動鍛煉的強度仍然很低，運動康復未被列為常規臨床照護計劃，針對 ESRD 患者運動康復的循證依據缺乏，且推薦意見模糊。2012 年改善全球腎臟病預后組織指南推薦慢性腎臟病患者進行與心血管健康狀況及運動耐量相宜的體育鍛煉（目標為至少5 次/周、30 min/次）[7]，但未針對 ESRD 患者作出具體說明。本文基于現有證據對 MHD 患者的運動康復現狀、注意事項進行簡述，并結合四川大學華西醫院腎臟內科的實踐情況進行初步探討，旨在對我國 MHD 患者制定規范運動康復方案提供一定參考證據。
1 MHD 患者是否適合運動康復？
盡管現有針對 MHD 患者運動康復的研究質量尚待提高，但大多數證據仍然提示運動鍛煉可以改善 MHD 患者的運動耐量、身體活動能力及生存質量，同時還可能改善心血管危險因素[4-6]。總體來講，適當的運動鍛煉對 MHD 患者是安全且可耐受的。機體功能下降和虛弱也許會成為部分 MHD 患者參與鍛煉（尤其是高強度鍛煉）的阻礙，但不應該由此認為 MHD 患者無法從運動鍛煉中獲益。因此，充分考慮 MHD 患者個體化基線水平并給予專業指導，同時嚴格遵守“緩慢開始、循序漸進”（start slow & go slow）的原則[8]應成為主要考慮的問題。中國《血液凈化標準操作規程（2020 版）》明確建議并鼓勵血液透析患者積極參與定期規律的運動鍛煉，但應在康復醫師的指導下規律運動，并每 6 個月評估個體化運動處方（包括運動頻率、強度、時機和方式）[9]。因此，MHD 患者應在專業指導下積極參加運動康復，根據患者個體化的基線功能狀況制定相宜的運動鍛煉方案。
2 MHD 患者合適的運動康復
2.1 運動方式、頻率及強度選擇
廣義上，運動類型主要分為有氧運動、抗阻運動和靈活性運動[8]。有氧運動主要使用大肌群以延長運動時長、刺激氧氣利用能力，進而提升心肺功能和運動耐量。抗阻運動主要使肌肉收縮以抵抗自身及外周阻力，進而增加肌肉量、提升肌肉力量和肌肉耐力。還有一些其他類型的運動方式，不完全符合有氧或抗阻運動，主要是針對靈活性的體育療法，如太極拳、瑜伽等。以上運動方式可以聯合進行，以實現最大化預期健康獲益。運動頻率上，建議 3～5 次/周、30～60 min/次為宜；在運動強度選擇上，建議從中低強度鍛煉開始，緩慢增加強度，最大化患者參與度同時最小化風險，建議心率不超過最大心率的 60%～70% 或主觀疲勞感覺評分維持在 12～16 分（自感稍累或累，但不精疲力竭）[9]。
中等-高強度的有氧運動在透析患者中被研究得最多。早期研究通常從中等強度的有氧運動開始（如騎固定腳踏車或跑步機），再根據患者耐受情況進階至高強度有氧運動[4-5, 10-14]。研究表明每周進行 3～5 次有氧運動鍛煉（持續 2～12 個月不等）可有效增加患者有氧代謝能力（峰氧消耗值增加 15%～20% 不等）[10-12]及身體活動能力[5, 13-14]，進而幫助改善血流動力學（如增加心率變異性、改善心臟自主神經功能障礙），促進透析效率[4]，提升健康相關生命質量[5]。盡管該類研究的證據性存在爭議，如研究對象存在選擇偏倚（虛弱患者被較少納入），但對于已經被納入且愿意參與完成有氧運動的患者而言，證據仍然顯示他們可以從中獲益。
對于機體功能較差而無法參與中等-高強度運動鍛煉的 MHD 患者，其可以選擇其他方式的運動，如抗阻運動、伸展運動、太極拳、瑜伽及其他強度更低的運動。建議患者先咨詢專業的康復治療師，明確合適的鍛煉類型、模式及強度。多項隨機對照研究針對抗阻運動對 MHD 患者的功效進行了探究，證據顯示運動組與非運動組相比，下肢力量可得到明顯提升[15]、股四頭肌可收縮骨骼肌的橫截面積明顯增加[16]，但運動組患者的整體肌肉含量并未增加[17]。
其他的運動鍛煉選項，如太極拳和瑜伽，近年在 MHD 患者中越來越受歡迎且研究數量逐漸增加。此類鍛煉運動的優勢主要為強度較低、相對安全，主要針對四肢多部位的自由靈活度訓練，同時可以在家進行鍛煉、不需監督。太極拳作為一項主動運動康復療法，充分融合了體育療法和現代康復醫學，在中國人群（尤其老年人群）中的普及程度廣，世界范圍內的影響力也在逐年增高。多項針對太極拳在血液透析患者中應用的研究表明，太極拳可以從多個方面改善患者身體活動能力：坐-立試驗（sit-to-stand）[18]、6 分鐘步行試驗[18-19]、步速[18]等指標在 MHD 患者中均得到改善，同時有效提升了 MHD 患者的生存質量[20]。瑜伽運動也可有效改善 MHD 患者的主觀癥狀（如疼痛、疲乏及睡眠質量）和客觀指標（如步速、溶質清除率及血紅蛋白水平）[21-22]。
2.2 運動時機選擇
非透析期 MHD 患者的運動時機建議為飯后 2 h、至少睡前 1 h，早晨與傍晚為佳[9]。由于鍛煉會加重血流動力學的不穩定性且透析后期患者易出現肌肉痙攣，透析期的運動鍛煉大多被推薦在第 1～2 小時進行[23-24]。但這樣的推薦尚缺乏證據支撐，且透析中最佳的運動鍛煉時間常受到透析中心及患者多方因素影響，如透析中心空間、設備的限制，患者個人透析偏好（有的患者偏好透析前段時間睡覺）等。從理論層面考慮，血液透析中血流動力學的影響是決定鍛煉時機最重要的考慮因素。運動鍛煉會導致運動時血壓升高和運動后低血壓。在血液透析的后期，累計超濾增加會導致整體血容量下降，此時應重點注意運動后低血壓導致的不良缺血事件。但目前僅有少數研究關注了鍛煉時機對患者透析中癥狀的影響[24-25]。早期有研究表明 MHD 患者在透析第 1、2 小時進行腳踏車運動的耐受性很好，但大多數患者在第 3 小時開始因低血壓癥狀無法再進行該運動[24]。這一證據在過去的幾十年中成為了限制在血液透析最后 1 小時進行運動鍛煉的主要證據。但需要指出該研究中發生低血壓的患者大多超濾量較高，提示體液容量負荷過重的患者在透析初期進行運動鍛煉可能會出現較少血液透析中相關癥狀。但對于體液容量足夠、超濾量正常的患者，這不應該成為他們選擇在透析最后 1 小時進行運動的限制條件。最近的一項研究則提示，在透析的第 1 小時和第 3 小時進行中等強度的 30 min 自行車運動，與對照組相比透析相關參數未發生明顯變化[25]。因此，患者透析中的運動鍛煉時機選擇應該結合多種考慮因素進行優化，從而提高患者的鍛煉依從性，如患者個人偏好、是否有透析中相關癥狀歷史、超濾目標、所在透析中心的人員情況和工作流程。如，大多 MHD 患者更偏向于在透析前段進行運動鍛煉，但在早晨進行透析的患者可能例外。
3 MHD 患者進行運動康復的注意事項
下文主要針對近年發表的研究對 MHD 患者較特異的血壓、體液容量及通路方面進行延伸。終止運動指征及禁忌證詳情參見《血液凈化標準操作規程（2020 版）》[9]。
3.1 血壓注意事項
如果采用普通人群的高血壓診斷標準即 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）來限制 MHD 患者的鍛煉則較為保守或不適用[26]。根據透析預后與實踐操作方式（Dialysis Outcome and Practice Pattern Study，DOPPS）研究結果，對于透析人群，收縮壓處于 140～160 mm Hg 時預后最好[27]。如果遵守普通人群降壓目標，則無法對大部分 ESRD 患者開展運動康復。ESRD 患者的病理生理機制十分復雜，因此建議針對 MHD 患者運動鍛煉的指南制定不要過度保守，從而提升對透析患者進行必要日常運動康復的認知。
3.2 體液容量注意事項
盡管 ESRD 患者運動鍛煉的指南十分有限，但在英國很多實行透析中運動康復的“腎臟單元”都有明確的建議：不對透析間期體重增長>4 kg 的患者開展透析中自行車運動或抗阻運動[28]。這一推薦主要出于考慮透析間期體重增長很高的患者靜息心率和血壓很高，運動鍛煉可能進一步加重上述指標。基于目前尚無證據支撐這一推薦意見，在臨床實踐中，建議根據患者癥狀和生理參數具體執行。
3.3 通路注意事項
目前針對 MHD 患者制定的抗阻訓練計劃通常十分保守，如：有血管通路側的上肢應避免提舉重物，或提舉物不超過 2.67～4.54 kg，其原因主要為動靜脈內瘺術后初期血管處于恢復過程，不適宜太重的力量訓練[29]。研究提示在動靜脈內瘺術后 24 h 可以推薦開始輕度的前臂運動鍛煉（如捏握力球），有助于促進動靜脈內瘺成熟[30-31]。臨床實踐中建議的開始內瘺功能恢復時間較保守，目前國內多數醫院在術后第 3 天開始實施功能鍛煉[32]。高強度的抗阻訓練會造成患者血管通路損傷的觀點已得到普遍公認，盡管對動靜脈內瘺側上肢抗阻力訓練的意見保守，但支撐這一公認意見的循證數據證據薄弱。一旦動靜脈內瘺成熟，只要給予嚴密監測、訓練強度緩慢增加，就可以建議對于制定抗阻力運動鍛煉適當放寬限制。
4 MHD 患者開展運動康復的影響因素
相比久坐的健康人群，MHD 患者活動量更少，調查顯示約 51% 的 MHD 患者運動頻率<1 次/周[33]，38% 的 MHD 患者每周參與輕度運動鍛煉<15 min[34]。因此明確 MHD 患者開展運動康復的影響因素十分重要。這些因素可以從醫護人員和患者 2 個方面進行闡述。一項分別針對醫患進行問卷調查的研究提示，患者認為的促進因素主要包括促進生活質量、改善整體健康狀況及提升機體功能（如行走距離更遠、爬更多階梯），阻礙因素主要包括不適感（疲乏、呼吸急促及疼痛等）、安全性、對運動項目缺乏興趣等[35]。醫護人員方面認為的主要阻礙因素包括：缺乏運動康復的專業指導建議及專業知識，以及缺乏運動康復相關設備等[35]。
5 自身經驗
筆者所在的四川大學華西醫院血液透析中心以多學科協作管理為運作理念，成立了腎臟科醫生護士-營養師-康復醫師-康復治療師-精神科醫師的多學科綜合治療團隊，同時有專職的腎臟科醫師負責血管通路的建立和維護，旨在從根本上減少醫患雙方潛在的阻礙因素。具體舉措包括：腎臟科專科醫師及康復治療師對血液透析護理人員進行專業指導，為 MHD 患者制定合適、符合血管通路類型的運動康復方案，營養師給予膳食營養指導進一步幫助提升生活質量和機體活動能力，為 MHD 患者搭建集臨床、護理、康復、科研為一體的綜合平臺。該創新模式正處于不斷摸索的過程中，許多基于這種模式的研究正在進行中。
6 小結與展望
綜上，在最大化患者參與度、最小化風險的前提下，建議對 MHD 患者制定個體化、安全的運動康復方案。從低強度開始，循序漸進，仔細隨訪患者的機體功能基線變化情況并及時作出調整。由于缺乏循證依據，針對 MHD 患者的運動康復類型、強度、頻率及時機仍無最佳的準確建議。在進行大規模的隨機對照研究進一步幫助解決以上問題前，建議繼續遵守現有專家共識、專業意見以鼓勵 MHD 患者增加機體活動量，幫助改善身體及心理的健康預后，提升生活質量。