本文主要研究目的是探討18-氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）單光子發射計算機斷層（SPECT/CT）代謝顯像在宮頸癌治療前準確分期及預測預后等方面的臨床價值。回顧了27例宮頸癌患者，均行全身18F-FDG SPECT/CT顯像，所有圖像均通過圖像融合軟件進行分析。準確測量宮頸癌原發灶、淋巴結的大小及T/B（靶/本底）值。采用SPSS17.0分析比較宮頸癌原發灶T/B值與各臨床病理因素之間的關系。病灶根據組織病理學檢查、影像學檢查及隨訪確診。結果顯示27例宮頸癌患者宮頸原發灶的T/B值為5.9（3.2），并隨臨床分期的增加而逐漸增大，≥Ⅱa期者明顯高于≤Ⅰb期者（P＜0.05）；而原發灶的T/B值與原發灶最大徑、淋巴結轉移、病理類型等無明顯關系（P＞0.05）。27例宮頸癌患者全身18F-FDG顯像檢出13處轉移淋巴結；18F-FDG代謝顯像診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為75.0%、78.9%、77.8%、60.0%、88.2%。轉移淋巴結的T/B值為6.3（3.5），其中遠處轉移淋巴結的T/B值明顯高于盆腔淋巴結（P＜0.05）；淋巴結T/B值與淋巴結大小無明顯關系（P＞0.05）。17例患者宮體攝取FDG，其中15例患者經病理證實：2例為宮頸癌浸潤宮體；13例為子宮內膜生理性改變攝取FDG，前者T/B值明顯高于后者（P＜0.05）。宮體浸潤與淋巴結轉移陽性呈正相關（P＜0.05）。本研究顯示，18F-FDG代謝顯像對盆腔外和遠處淋巴結轉移及宮體浸潤的診斷具有明顯價值，有利于準確分期，并且宮頸癌原發灶的T/B值與分期有關，可在一定程度上反映患者的危險度，初步預測患者預后。
引用本文： 李歡歡, 李素平, 敬興果, 龐華, 段東, 游金輝. 18-氟代脫氧葡萄糖代謝顯像在宮頸癌診治中的臨床價值. 生物醫學工程學雜志, 2016, 33(6): 1145-1151. doi: 10.7507/1001-5515.20160182 復制
引言
宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，高發于50~55歲婦女。18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG )是目前核醫學運用最廣泛的一類腫瘤代謝顯像劑。在宮頸癌的診斷、準確分期、預后和復發的評估和監測方面，正電子發射計算機斷層/計算機斷層掃描(positron emission computed tomography/computed tomography,PET/CT)具有重要價值，它不但可直觀測量腫瘤的大小，顯示宮頸的侵犯程度、淋巴結及遠處轉移情況[1-4]，使治療前宮頸癌患者的臨床分期更加準確，還可通過對宮頸癌原發腫瘤的體積及代謝活性的半定量測定，預測患者的預后及生存率。有研究認為最大標準化攝取值(maximum standardized upstake value,SUVmax)與宮頸癌的原發灶大小、臨床分期、淋巴結轉移、宮頸深部間質浸潤等因素有關，并以此將SUV值作為宮頸癌復發的獨立預測因子[5-6]。但由于PET/CT顯像價格相對昂貴，難以普及，單光子發射計算機斷層(single photon emission computed tomography,SPECT/CT)雙探頭符合線路儀以其相對低廉的價格和兼顧單光子和正電子的檢測特性，被臨床廣泛運用于18F-FDG代謝顯像，作為PET/CT顯像的替代方案。 本研究擬通過對宮頸癌患者進行18F-FDG SPECT/CT代謝顯像，分析宮頸癌原發灶代謝情況與各臨床病理因素的關系，初步探討FDG代謝顯像在宮頸癌治療前分期及預后預測中的價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2011年10月至2013年12月在我院婦產科初診并經病理證實為宮頸癌的患者，所有患者均在治療前行18F-FDG SPECT/CT代謝顯像。入選標準：① 病理活檢證實為宮頸癌；② 患者入院前未經放療、化療等腫瘤相關治療；③ 患者未合并其他腫瘤；④ 無特殊禁忌證，愿意參與試驗者，均填寫知情同意書。本研究共入組27例。
1.2 檢查設備和試劑
采用GE Infinia VC hawkey4雙探頭符合線路SPECT/CT儀；顯像劑為18F-FDG，由四川大學華西醫院提供，放化純達99%。
1.3 研究方法
1.3.1 檢查前準備
患者均禁食6 h以上，注射顯像劑前常規測量血糖，保證血糖值小于等于160 mg/dL，常規進行病史采集。經靜脈注射18F-FDG 185~296 MBq(5~8 mCi)，靜臥休息1 h后進行顯像，顯像前盡量排空膀胱。
1.3.2 顯像
采用美國GE公司的Infinia VC Hawkey4型雙探頭SPECT/CT，患者均行全身掃描。先進行發射掃描，采用連續采集方式，掃描參數：能峰511 KeV，窗寬10%，矩陣128×128。然后進行CT掃描，CT掃描參數：140 KeV，2.5 mA，掃描層厚5 mm。放射和發射圖像經GE核醫學工作站Xeleris OSEM重建圖像，進行衰減校正后與CT圖像融合，形成SPECT、CT以及融合圖像的冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像。
1.3.3 圖像分析
采用定性和半定量兩種分析方法。Xeleris工作站上，同時打開SPECT、CT及融合圖像。定性分析：同一個病灶在連續層面放射性分布均明顯增高，且呈不均勻、不對稱分布，為陽性；排除胃腸道蠕動、感染性病灶、手術瘢痕等；淋巴結大小超過1 cm且放射性攝取增高即考慮為淋巴結轉移。半定量分析采用：靶與本底比值(Target/Background,T/B)，即病灶放射性濃聚處的放射性計數與鄰近肌肉組織放射性計數的比值；T/B＞2.0定義為陽性(胃腸道蠕動、感染性病灶、手術瘢痕等攝取情況除外)。宮頸最大徑根據CT橫斷面測量的最大徑計算。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0進行統計學分析。經正態性檢驗，T/B值呈偏態分布，故結果用中位數(四分位數間距)，即M(QR)表示；組間比較采用非參數檢驗法(Mann-whiteney U法，Kruskal-Walli法)；相關性分析采用非參數相關法(Spearman秩相關)。結果以P＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
27例宮頸癌患者，年齡33~66(49.1±10.7)歲。國際婦產科聯盟大會(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期分為Ⅰ~Ⅳ期，其中Ⅰ期7例、Ⅱ期18例、Ⅳ期2例。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)病理組織類型包括鱗癌23例、腺癌2例、腺鱗癌2例。21例經術后病理學檢查，按宮頸癌肌層浸潤深度分：淺肌層13例，深肌層8例。
2.2 18F-FDG代謝顯像在宮頸癌診斷中的作用
27例宮頸癌患者宮頸癌原發灶FDG攝取均增高(如圖 1所示)，其T/B值為5.9(3.2)。
圖1
宮頸癌原發灶18F-FDG SPECT/CT橫斷面圖像
可見患者宮頸增粗，FDG攝取明顯增高。前方高FDG分布灶為膀胱內尿液殘留
Figure1. Cross section figure of primary tumor of cervical carcinoma by 18F-FDG SPECT/CT imagingThe cervical thickening being shown,and FDG uptake increased significantly. The high FDG distribution in the front of the bladder being the residual urine in the bladder
按各種臨床病理因素分層后的宮頸癌原發灶T/B值如表 1所示。由表 1可以看出：臨床分期≥Ⅱa期的患者原發灶T/B值明顯高于≤Ⅰb期患者(P＜0.05)。
表1
臨床各病理因素下宮頸癌原發灶T/B值
Table1.
T/B value of primary tumor in cervical carcinoma with different clinical pathological factors
對宮頸原發灶T/B值與臨床分期、腫瘤最大徑、淋巴結轉移、分化程度、肌層浸潤深度之間進行相關性分析，結果無明顯相關性，其相關系數r和P值分別為：r=0.378，P=0.052；r=0.005，P=0.979；r=0.286，P=0.148；r=0.241，P=0.226；r=0.397，P=0.075。
27例宮頸癌患者中，17例患者18F-FDG代謝顯像表現為宮體不同程度攝取。15例有病理證實，其中宮體浸潤2例，T/B值為6.2(3.7)，子宮內膜生理性改變(包括增生期和分泌期)宮內膜攝取13例，T/B值為2.7(0.9)，前者明顯高于后者(P＜0.05)。2例宮體浸潤的患者同時伴有淋巴結轉移，且宮體浸潤與淋巴結轉移陽性呈正相關(r=0.654，P=0.013)。18F-FDG顯像圖像上宮內膜生理性FDG攝取主要表現為宮內膜分布區呈均勻性、對稱性分布，而宮體浸潤的FDG攝取不均勻，其CT表現為高攝取區未見明顯異常密度改變(如圖 2所示)。
圖2
18F-FDG SPECT/CT顯示宮體攝取
(a)宮內膜生理性改變致宮體FDG攝取增高(紅叉所指)；(b)宮頸癌患者宮體浸潤，可見FDG呈片狀不均勻攝取(紅叉所指)，CT未見明顯局部異常密度改變，可見宮體內高密度節育器
Figure2. Colored figures of uterine body uptake of 18F-FDG by SPECT/CT imaging(a) physiological uterine endometrial changes caused increased FDG uptake in the uterine body (red cross); (b) uterine infiltration caused increase of FDG uptake (red cross),no obvious density change in CT,and the high density of the intrauterine device was obvious
2.3 18F-FDG代謝顯像對淋巴結的診斷價值
27例宮頸癌患者經18F-FDG代謝顯像檢出10例淋巴結轉移患者，經術后病理及其他影像學檢查證實其中6例存在淋巴結轉移；18F-FDG代謝顯像判定17例淋巴結轉移陰性的患者中，真陰性15例。18F-FDG代謝顯像診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為75.0%、78.9%、77.8%、60.0%、88.2%。
表2
宮頸癌淋巴結轉移診斷結果的比較
Table2.
Comparison of lymph node metastasis results in patients with cervical cancer
6例淋巴結轉移分別位于盆腔、縱隔、左側鎖骨上、腹膜后，共13處淋巴結(融合淋巴結計為1處)，T/B值為6.3(3.5)。其中盆腔淋巴結8處，淋巴結T/B值為2.5(1.5)；遠處淋巴結轉移(縱隔、左側鎖骨上、腹膜后)5處，淋巴結T/B值為5.6(2.7)，遠處轉移淋巴結T/B值明顯高于盆腔轉移淋巴結(P＜0.05)。淋巴結T/B值與淋巴結大小無明顯相關性(r=0.11，P=0.746)。
2.4 18F-FDG代謝顯像對宮頸癌治療策略的影響
18F-FDG代謝顯像改變了2例臨床分期，干預了3例治療方案的制定。FDG顯像發現1例患者出現左側鎖骨上、氣管隆突下、腹膜后多個淋巴結融合、胸膜受累(如圖 3所示)，臨床分期由顯像前的Ⅱb期改變為Ⅳb期，治療方案也改為以化療和局部放療為主。1例患者顯像前分期為Ⅱa期，顯像示患者合并盆腔淋巴結及縱隔內淋巴結轉移，分期改變為Ⅳb期，且放療野靶區隨之增加。另1例患者顯像示一側腎盂嚴重積水，需行輸尿管插管再通，等腎功能恢復后，再行放療或放化療。
圖3
宮頸癌淋巴結轉移
65歲宮頸鱗狀細胞癌患者，依據盆腔MRI，FIGO分期初步確定為Ⅱb期，治療前患者進一步行18F-FDG代謝顯像評估全身情況：(a)左鎖骨上淋巴結FDG攝取，淋巴結可見明顯增大，且呈多個淋巴結融合；(b)縱隔內多個融合淋巴結，FDG攝取明顯增高；(c)腹膜后淋巴結增大，FDG攝取增高；(d)左側盆腔內淋巴結FDG攝取增高。最后，患者FIGO分期變更為Ⅳb期
Figure3. Lymph-node metastasis of cervical cancerA 65-year-old woman with squamous cell carcinoma of the cervix. FIGO staging initially identified for Ⅱb according to MRI. Before further treatment,18F-FDG SPECT/CT imaging was performed to assess her condition: (a) FDG uptake in the left supraclavicular lymph node. (b) FDG uptake increased in multiple confluent of mediastinum lymph node; (c) FDG uptake in retroperitoneal lymph node; (d) FDG uptake in the left pelvic cavity lymph node. 18F-FDG SPECT/CT depicts multiple lymph node metastases in the left supraclavicular,mediastina,retroperitoneal and pelvic,and FIGO stage was changed to Ⅳb
3 討論
3.1 FDG顯像對宮頸癌原發灶診斷的作用
宮頸癌的早期診斷主要是依靠癥狀、婦科檢查和病理活檢。一些研究證實，18F-FDG PET/CT對宮頸癌的診斷有一定的價值，在宮頸癌原發灶的診斷敏感性、特異性和準確率均較高[7]。本研究中采用18F-FDG SPECT/CT顯像，顯示27例宮頸癌原發灶均呈FDG高攝取，這與本研究選擇均為病理已證實的宮頸癌患者有關。國內外關于18F-FDG PET/CT檢出宮頸癌的相關報道較多。Amit等[7]的研究中，PET/CT對宮頸癌診斷的敏感性、特異性分別為60%、94%。盧寶彥等[8]對58例宮頸癌行術前顯像，18F-FDG診斷宮頸癌的準確率、靈敏度、特異性分別為87.9%、85.7%、90%。但多數作者認為，18F-FDG代謝顯像在宮頸癌原發灶檢出方面較婦科檢查及病理活檢無明顯優勢[1-4]。
本研究觀察到，臨床分期為≥Ⅱa期的患者病灶T/B值較≤Ⅰb期患者明顯增高(P＜0.05)，且隨臨床分期的增加，病灶T/B值明顯增高(P＜0.05)。提示宮頸癌原發灶T/B值與宮頸癌的發展程度有關。Lee等[5]回顧性分析了44例宮頸癌患者，發現宮頸間質浸潤≥1 cm、存在淋巴血管侵犯、腫瘤大小≥4 cm患者SUVmax更高。一些研究還證實SUVmax可以預測患者的預后及生存率。Kidd等[9]研究了234例各期宮頸癌患者，結果顯示原發腫瘤體積、SUVmax及淋巴結轉移對患者疾病無復發生存率、疾病特異性生存率和總體生存率均有準確的預測價值，據此優化高危患者的治療方案，可提高患者生存率。有研究更認為宮頸癌原發灶SUVmax較其他預測因子更能評估宮頸癌的復發和預后[6]。SPECT/CT所測的T/B值與SUVmax具有相同原理，且本研究的數據也證實了T/B值與反映宮頸癌發展程度及預后因素的臨床病理因素有關。
宮頸癌患者宮體FDG攝取，可能是宮體癌組織浸潤、生理性改變宮內膜攝取或感染性原因所致的攝取[10]。Chander等[11]用PET/CT對1例患者連續隨訪子宮內膜和卵巢的變化，證實子宮內膜和卵巢的FDG攝取會隨月經周期而變化，提示宮內膜組織會生理性攝取FDG。針對這一觀點，另一個學者作了大樣本的研究[12]，對比了正常和異常子宮內膜對FDG的攝取情況，證實月經的4個周期子宮內膜均有不同程度的FDG攝取，尤以月經期和排卵期最甚；研究還觀察到宮頸癌宮體受累和子宮內膜癌兩種情況，宮體FDG攝取明顯高于生理性改變FDG攝取。本研究觀察到，15例患者宮體不同程度FDG攝取中，宮體浸潤的T/B值明顯高于生理性(包括增生期和分泌期)宮內膜攝取的T/B值(P＜0.05)；宮體浸潤與淋巴結轉移陽性相關(P＜0.05)。這一點與Hope等[13]的研究結果類似，即子宮內膜高FDG攝取的宮頸癌患者中，有盆腔淋巴結轉移者出現宮內膜浸潤的概率較無盆腔淋巴結轉移者高3倍(P＜0.001)。鄭堃等[10]的研究認為腫瘤性宮體FDG的攝取多為局灶性，攝取不均勻，形態不規則；而生理性攝取則多有臟器特征，宮內膜攝取呈典型的倒錐形，與內膜的生理性分布一致。但子宮體與膀胱的毗鄰關系，導致鄰近膀胱側宮體FDG攝取易受膀胱內顯像劑殘留的影響而難以鑒別，因此在檢查前可令患者盡量排空膀胱或使用導尿措施。
3.2 對盆腔淋巴結的診斷價值
國外多個學者的研究顯示，宮頸癌出現盆腔或遠處淋巴結轉移提示預后不良[14-15]。18F-FDG 顯像能很好地了解宮頸癌患者淋巴結轉移情況，從而使分期更加準確。Chung等[3, 6]報道了PET/CT對治療前盆腔淋巴結的檢出有較高特異性(83.6%和98.8%)。盧寶彥等[8]報道18F-FDG PET/CT對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷準確性、靈敏度、特異性分別為90.1%、82.9%、92.1%。Sandvik等[4]對83例宮頸癌的PET/CT研究示，18例有淋巴結等轉移灶的患者中，14例經病理組織活檢證實分期超過I期，從而改變了78%(14/18)患者的臨床分期。本研究的18F-FDG代謝顯像診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為75%、78.9%、77.8%、60%、88.2%。可以看出，本研究診斷的敏感性較盧寶彥等[8](82.9%)、Sironi等[16](73%)低，而高于Chung等[3](36.4%)，可能與SPECT/CT的CT分辨率較低所致的融合圖像分辨率較低有關。盧寶彥等[8]還認為18F-FDG PET/CT對轉移淋巴結大于5 mm的診斷靈敏度更高(100%)。即在傳統影像學檢查(CT、MRI)無法確定的直徑小于10 mm的轉移淋巴結，PET/CT可以發揮其優勢。本研究所采用的SPECT/CT雖然分辨率較PET/CT低，但結合高代謝和CT斷層仍能發現小淋巴結的存在。本研究還觀察到，臨床分期愈晚，淋巴結T/B值愈高；遠處轉移的淋巴結的T/B值明顯高于盆腔淋巴結T/B值。可能與出現遠處淋巴結轉移的宮頸癌患者癌細胞的惡性程度和侵襲性有關。提示淋巴結T/B值可在一定程度上反映宮頸癌細胞的侵襲能力。
3.3 對術前遠處轉移的診斷和治療策略的影響
宮頸癌的患者出現遠處轉移5年生存率很低。腫瘤遠處轉移的檢出應首選PET/CT檢查，它能早期發現初診宮頸癌患者的盆腔外轉移，避免不必要的手術治療。鄭航等[17]對88例初診及治療后的患者行18F-FDG PET/CT檢查，證實為宮頸癌的77例患者中，28.6%的患者因PET/CT發現腹盆腔外遠處轉移而改變了臨床分期，最終有32.4%的患者因PET/CT顯像而改變了原治療方案。Lai等[18]比較研究了PET/CT延遲顯像與CT/MRI對宮頸癌遠處轉移的診斷價值，發現PET/CT診斷遠處轉移的靈敏度明顯高于CT/MRI(92%與60%)。Sandvik等[4]的研究結果顯示PET/CT改變了78%(14/18)患者的臨床分期。本研究顯示，18F-FDG代謝顯像因發現遠處轉移改變了2例患者的臨床分期，并改變了3例患者的治療方案。提示18F-FDG代謝顯像對發現遠處轉移、準確分期具有可靠的臨床價值，可干預治療方案的選擇。
綜上所述，18F-FDG代謝顯像對原發灶檢出以及盆腔外和遠處淋巴結轉移情況的判斷具有明顯價值，有利于準確分期。而且，宮頸癌原發灶T/B值與患者的預后因素有關，可在一定程度上反映患者預后。
引言
宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，高發于50~55歲婦女。18-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG )是目前核醫學運用最廣泛的一類腫瘤代謝顯像劑。在宮頸癌的診斷、準確分期、預后和復發的評估和監測方面，正電子發射計算機斷層/計算機斷層掃描(positron emission computed tomography/computed tomography,PET/CT)具有重要價值，它不但可直觀測量腫瘤的大小，顯示宮頸的侵犯程度、淋巴結及遠處轉移情況[1-4]，使治療前宮頸癌患者的臨床分期更加準確，還可通過對宮頸癌原發腫瘤的體積及代謝活性的半定量測定，預測患者的預后及生存率。有研究認為最大標準化攝取值(maximum standardized upstake value,SUVmax)與宮頸癌的原發灶大小、臨床分期、淋巴結轉移、宮頸深部間質浸潤等因素有關，并以此將SUV值作為宮頸癌復發的獨立預測因子[5-6]。但由于PET/CT顯像價格相對昂貴，難以普及，單光子發射計算機斷層(single photon emission computed tomography,SPECT/CT)雙探頭符合線路儀以其相對低廉的價格和兼顧單光子和正電子的檢測特性，被臨床廣泛運用于18F-FDG代謝顯像，作為PET/CT顯像的替代方案。 本研究擬通過對宮頸癌患者進行18F-FDG SPECT/CT代謝顯像，分析宮頸癌原發灶代謝情況與各臨床病理因素的關系，初步探討FDG代謝顯像在宮頸癌治療前分期及預后預測中的價值。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2011年10月至2013年12月在我院婦產科初診并經病理證實為宮頸癌的患者，所有患者均在治療前行18F-FDG SPECT/CT代謝顯像。入選標準：① 病理活檢證實為宮頸癌；② 患者入院前未經放療、化療等腫瘤相關治療；③ 患者未合并其他腫瘤；④ 無特殊禁忌證，愿意參與試驗者，均填寫知情同意書。本研究共入組27例。
1.2 檢查設備和試劑
采用GE Infinia VC hawkey4雙探頭符合線路SPECT/CT儀；顯像劑為18F-FDG，由四川大學華西醫院提供，放化純達99%。
1.3 研究方法
1.3.1 檢查前準備
患者均禁食6 h以上，注射顯像劑前常規測量血糖，保證血糖值小于等于160 mg/dL，常規進行病史采集。經靜脈注射18F-FDG 185~296 MBq(5~8 mCi)，靜臥休息1 h后進行顯像，顯像前盡量排空膀胱。
1.3.2 顯像
采用美國GE公司的Infinia VC Hawkey4型雙探頭SPECT/CT，患者均行全身掃描。先進行發射掃描，采用連續采集方式，掃描參數：能峰511 KeV，窗寬10%，矩陣128×128。然后進行CT掃描，CT掃描參數：140 KeV，2.5 mA，掃描層厚5 mm。放射和發射圖像經GE核醫學工作站Xeleris OSEM重建圖像，進行衰減校正后與CT圖像融合，形成SPECT、CT以及融合圖像的冠狀面、矢狀面、橫斷面圖像。
1.3.3 圖像分析
采用定性和半定量兩種分析方法。Xeleris工作站上，同時打開SPECT、CT及融合圖像。定性分析：同一個病灶在連續層面放射性分布均明顯增高，且呈不均勻、不對稱分布，為陽性；排除胃腸道蠕動、感染性病灶、手術瘢痕等；淋巴結大小超過1 cm且放射性攝取增高即考慮為淋巴結轉移。半定量分析采用：靶與本底比值(Target/Background,T/B)，即病灶放射性濃聚處的放射性計數與鄰近肌肉組織放射性計數的比值；T/B＞2.0定義為陽性(胃腸道蠕動、感染性病灶、手術瘢痕等攝取情況除外)。宮頸最大徑根據CT橫斷面測量的最大徑計算。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0進行統計學分析。經正態性檢驗，T/B值呈偏態分布，故結果用中位數(四分位數間距)，即M(QR)表示；組間比較采用非參數檢驗法(Mann-whiteney U法，Kruskal-Walli法)；相關性分析采用非參數相關法(Spearman秩相關)。結果以P＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床資料
27例宮頸癌患者，年齡33~66(49.1±10.7)歲。國際婦產科聯盟大會(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期分為Ⅰ~Ⅳ期，其中Ⅰ期7例、Ⅱ期18例、Ⅳ期2例。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)病理組織類型包括鱗癌23例、腺癌2例、腺鱗癌2例。21例經術后病理學檢查，按宮頸癌肌層浸潤深度分：淺肌層13例，深肌層8例。
2.2 18F-FDG代謝顯像在宮頸癌診斷中的作用
27例宮頸癌患者宮頸癌原發灶FDG攝取均增高(如圖 1所示)，其T/B值為5.9(3.2)。
圖1
宮頸癌原發灶18F-FDG SPECT/CT橫斷面圖像
可見患者宮頸增粗，FDG攝取明顯增高。前方高FDG分布灶為膀胱內尿液殘留
Figure1. Cross section figure of primary tumor of cervical carcinoma by 18F-FDG SPECT/CT imagingThe cervical thickening being shown,and FDG uptake increased significantly. The high FDG distribution in the front of the bladder being the residual urine in the bladder
按各種臨床病理因素分層后的宮頸癌原發灶T/B值如表 1所示。由表 1可以看出：臨床分期≥Ⅱa期的患者原發灶T/B值明顯高于≤Ⅰb期患者(P＜0.05)。
表1
臨床各病理因素下宮頸癌原發灶T/B值
Table1.
T/B value of primary tumor in cervical carcinoma with different clinical pathological factors
對宮頸原發灶T/B值與臨床分期、腫瘤最大徑、淋巴結轉移、分化程度、肌層浸潤深度之間進行相關性分析，結果無明顯相關性，其相關系數r和P值分別為：r=0.378，P=0.052；r=0.005，P=0.979；r=0.286，P=0.148；r=0.241，P=0.226；r=0.397，P=0.075。
27例宮頸癌患者中，17例患者18F-FDG代謝顯像表現為宮體不同程度攝取。15例有病理證實，其中宮體浸潤2例，T/B值為6.2(3.7)，子宮內膜生理性改變(包括增生期和分泌期)宮內膜攝取13例，T/B值為2.7(0.9)，前者明顯高于后者(P＜0.05)。2例宮體浸潤的患者同時伴有淋巴結轉移，且宮體浸潤與淋巴結轉移陽性呈正相關(r=0.654，P=0.013)。18F-FDG顯像圖像上宮內膜生理性FDG攝取主要表現為宮內膜分布區呈均勻性、對稱性分布，而宮體浸潤的FDG攝取不均勻，其CT表現為高攝取區未見明顯異常密度改變(如圖 2所示)。
圖2
18F-FDG SPECT/CT顯示宮體攝取
(a)宮內膜生理性改變致宮體FDG攝取增高(紅叉所指)；(b)宮頸癌患者宮體浸潤，可見FDG呈片狀不均勻攝取(紅叉所指)，CT未見明顯局部異常密度改變，可見宮體內高密度節育器
Figure2. Colored figures of uterine body uptake of 18F-FDG by SPECT/CT imaging(a) physiological uterine endometrial changes caused increased FDG uptake in the uterine body (red cross); (b) uterine infiltration caused increase of FDG uptake (red cross),no obvious density change in CT,and the high density of the intrauterine device was obvious
2.3 18F-FDG代謝顯像對淋巴結的診斷價值
27例宮頸癌患者經18F-FDG代謝顯像檢出10例淋巴結轉移患者，經術后病理及其他影像學檢查證實其中6例存在淋巴結轉移；18F-FDG代謝顯像判定17例淋巴結轉移陰性的患者中，真陰性15例。18F-FDG代謝顯像診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為75.0%、78.9%、77.8%、60.0%、88.2%。
表2
宮頸癌淋巴結轉移診斷結果的比較
Table2.
Comparison of lymph node metastasis results in patients with cervical cancer
6例淋巴結轉移分別位于盆腔、縱隔、左側鎖骨上、腹膜后，共13處淋巴結(融合淋巴結計為1處)，T/B值為6.3(3.5)。其中盆腔淋巴結8處，淋巴結T/B值為2.5(1.5)；遠處淋巴結轉移(縱隔、左側鎖骨上、腹膜后)5處，淋巴結T/B值為5.6(2.7)，遠處轉移淋巴結T/B值明顯高于盆腔轉移淋巴結(P＜0.05)。淋巴結T/B值與淋巴結大小無明顯相關性(r=0.11，P=0.746)。
2.4 18F-FDG代謝顯像對宮頸癌治療策略的影響
18F-FDG代謝顯像改變了2例臨床分期，干預了3例治療方案的制定。FDG顯像發現1例患者出現左側鎖骨上、氣管隆突下、腹膜后多個淋巴結融合、胸膜受累(如圖 3所示)，臨床分期由顯像前的Ⅱb期改變為Ⅳb期，治療方案也改為以化療和局部放療為主。1例患者顯像前分期為Ⅱa期，顯像示患者合并盆腔淋巴結及縱隔內淋巴結轉移，分期改變為Ⅳb期，且放療野靶區隨之增加。另1例患者顯像示一側腎盂嚴重積水，需行輸尿管插管再通，等腎功能恢復后，再行放療或放化療。
圖3
宮頸癌淋巴結轉移
65歲宮頸鱗狀細胞癌患者，依據盆腔MRI，FIGO分期初步確定為Ⅱb期，治療前患者進一步行18F-FDG代謝顯像評估全身情況：(a)左鎖骨上淋巴結FDG攝取，淋巴結可見明顯增大，且呈多個淋巴結融合；(b)縱隔內多個融合淋巴結，FDG攝取明顯增高；(c)腹膜后淋巴結增大，FDG攝取增高；(d)左側盆腔內淋巴結FDG攝取增高。最后，患者FIGO分期變更為Ⅳb期
Figure3. Lymph-node metastasis of cervical cancerA 65-year-old woman with squamous cell carcinoma of the cervix. FIGO staging initially identified for Ⅱb according to MRI. Before further treatment,18F-FDG SPECT/CT imaging was performed to assess her condition: (a) FDG uptake in the left supraclavicular lymph node. (b) FDG uptake increased in multiple confluent of mediastinum lymph node; (c) FDG uptake in retroperitoneal lymph node; (d) FDG uptake in the left pelvic cavity lymph node. 18F-FDG SPECT/CT depicts multiple lymph node metastases in the left supraclavicular,mediastina,retroperitoneal and pelvic,and FIGO stage was changed to Ⅳb
3 討論
3.1 FDG顯像對宮頸癌原發灶診斷的作用
宮頸癌的早期診斷主要是依靠癥狀、婦科檢查和病理活檢。一些研究證實，18F-FDG PET/CT對宮頸癌的診斷有一定的價值，在宮頸癌原發灶的診斷敏感性、特異性和準確率均較高[7]。本研究中采用18F-FDG SPECT/CT顯像，顯示27例宮頸癌原發灶均呈FDG高攝取，這與本研究選擇均為病理已證實的宮頸癌患者有關。國內外關于18F-FDG PET/CT檢出宮頸癌的相關報道較多。Amit等[7]的研究中，PET/CT對宮頸癌診斷的敏感性、特異性分別為60%、94%。盧寶彥等[8]對58例宮頸癌行術前顯像，18F-FDG診斷宮頸癌的準確率、靈敏度、特異性分別為87.9%、85.7%、90%。但多數作者認為，18F-FDG代謝顯像在宮頸癌原發灶檢出方面較婦科檢查及病理活檢無明顯優勢[1-4]。
本研究觀察到，臨床分期為≥Ⅱa期的患者病灶T/B值較≤Ⅰb期患者明顯增高(P＜0.05)，且隨臨床分期的增加，病灶T/B值明顯增高(P＜0.05)。提示宮頸癌原發灶T/B值與宮頸癌的發展程度有關。Lee等[5]回顧性分析了44例宮頸癌患者，發現宮頸間質浸潤≥1 cm、存在淋巴血管侵犯、腫瘤大小≥4 cm患者SUVmax更高。一些研究還證實SUVmax可以預測患者的預后及生存率。Kidd等[9]研究了234例各期宮頸癌患者，結果顯示原發腫瘤體積、SUVmax及淋巴結轉移對患者疾病無復發生存率、疾病特異性生存率和總體生存率均有準確的預測價值，據此優化高危患者的治療方案，可提高患者生存率。有研究更認為宮頸癌原發灶SUVmax較其他預測因子更能評估宮頸癌的復發和預后[6]。SPECT/CT所測的T/B值與SUVmax具有相同原理，且本研究的數據也證實了T/B值與反映宮頸癌發展程度及預后因素的臨床病理因素有關。
宮頸癌患者宮體FDG攝取，可能是宮體癌組織浸潤、生理性改變宮內膜攝取或感染性原因所致的攝取[10]。Chander等[11]用PET/CT對1例患者連續隨訪子宮內膜和卵巢的變化，證實子宮內膜和卵巢的FDG攝取會隨月經周期而變化，提示宮內膜組織會生理性攝取FDG。針對這一觀點，另一個學者作了大樣本的研究[12]，對比了正常和異常子宮內膜對FDG的攝取情況，證實月經的4個周期子宮內膜均有不同程度的FDG攝取，尤以月經期和排卵期最甚；研究還觀察到宮頸癌宮體受累和子宮內膜癌兩種情況，宮體FDG攝取明顯高于生理性改變FDG攝取。本研究觀察到，15例患者宮體不同程度FDG攝取中，宮體浸潤的T/B值明顯高于生理性(包括增生期和分泌期)宮內膜攝取的T/B值(P＜0.05)；宮體浸潤與淋巴結轉移陽性相關(P＜0.05)。這一點與Hope等[13]的研究結果類似，即子宮內膜高FDG攝取的宮頸癌患者中，有盆腔淋巴結轉移者出現宮內膜浸潤的概率較無盆腔淋巴結轉移者高3倍(P＜0.001)。鄭堃等[10]的研究認為腫瘤性宮體FDG的攝取多為局灶性，攝取不均勻，形態不規則；而生理性攝取則多有臟器特征，宮內膜攝取呈典型的倒錐形，與內膜的生理性分布一致。但子宮體與膀胱的毗鄰關系，導致鄰近膀胱側宮體FDG攝取易受膀胱內顯像劑殘留的影響而難以鑒別，因此在檢查前可令患者盡量排空膀胱或使用導尿措施。
3.2 對盆腔淋巴結的診斷價值
國外多個學者的研究顯示，宮頸癌出現盆腔或遠處淋巴結轉移提示預后不良[14-15]。18F-FDG 顯像能很好地了解宮頸癌患者淋巴結轉移情況，從而使分期更加準確。Chung等[3, 6]報道了PET/CT對治療前盆腔淋巴結的檢出有較高特異性(83.6%和98.8%)。盧寶彥等[8]報道18F-FDG PET/CT對宮頸癌盆腔淋巴結轉移的診斷準確性、靈敏度、特異性分別為90.1%、82.9%、92.1%。Sandvik等[4]對83例宮頸癌的PET/CT研究示，18例有淋巴結等轉移灶的患者中，14例經病理組織活檢證實分期超過I期，從而改變了78%(14/18)患者的臨床分期。本研究的18F-FDG代謝顯像診斷淋巴結轉移的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值分別為75%、78.9%、77.8%、60%、88.2%。可以看出，本研究診斷的敏感性較盧寶彥等[8](82.9%)、Sironi等[16](73%)低，而高于Chung等[3](36.4%)，可能與SPECT/CT的CT分辨率較低所致的融合圖像分辨率較低有關。盧寶彥等[8]還認為18F-FDG PET/CT對轉移淋巴結大于5 mm的診斷靈敏度更高(100%)。即在傳統影像學檢查(CT、MRI)無法確定的直徑小于10 mm的轉移淋巴結，PET/CT可以發揮其優勢。本研究所采用的SPECT/CT雖然分辨率較PET/CT低，但結合高代謝和CT斷層仍能發現小淋巴結的存在。本研究還觀察到，臨床分期愈晚，淋巴結T/B值愈高；遠處轉移的淋巴結的T/B值明顯高于盆腔淋巴結T/B值。可能與出現遠處淋巴結轉移的宮頸癌患者癌細胞的惡性程度和侵襲性有關。提示淋巴結T/B值可在一定程度上反映宮頸癌細胞的侵襲能力。
3.3 對術前遠處轉移的診斷和治療策略的影響
宮頸癌的患者出現遠處轉移5年生存率很低。腫瘤遠處轉移的檢出應首選PET/CT檢查，它能早期發現初診宮頸癌患者的盆腔外轉移，避免不必要的手術治療。鄭航等[17]對88例初診及治療后的患者行18F-FDG PET/CT檢查，證實為宮頸癌的77例患者中，28.6%的患者因PET/CT發現腹盆腔外遠處轉移而改變了臨床分期，最終有32.4%的患者因PET/CT顯像而改變了原治療方案。Lai等[18]比較研究了PET/CT延遲顯像與CT/MRI對宮頸癌遠處轉移的診斷價值，發現PET/CT診斷遠處轉移的靈敏度明顯高于CT/MRI(92%與60%)。Sandvik等[4]的研究結果顯示PET/CT改變了78%(14/18)患者的臨床分期。本研究顯示，18F-FDG代謝顯像因發現遠處轉移改變了2例患者的臨床分期，并改變了3例患者的治療方案。提示18F-FDG代謝顯像對發現遠處轉移、準確分期具有可靠的臨床價值，可干預治療方案的選擇。
綜上所述，18F-FDG代謝顯像對原發灶檢出以及盆腔外和遠處淋巴結轉移情況的判斷具有明顯價值，有利于準確分期。而且，宮頸癌原發灶T/B值與患者的預后因素有關，可在一定程度上反映患者預后。