引用本文： 馮學峰, 李海平. 無家族史及系統表現的雙眼玻璃體淀粉樣變性一例. 中華眼底病雜志, 2020, 36(1): 60-61. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2020.01.013 復制
患者男，55歲。因左眼無痛性視力逐漸下降2個月于2016年2月來北京大學第三醫院眼科就診。既往身體健康，否認系統病史及家族遺傳病史。眼部檢查：右眼視力1.0，左眼視力數指。雙眼眼壓均為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右眼眼前后節均未見異常。左眼眼前節未見異常；玻璃體灰白色混濁，眼底模糊。B型超聲檢查，左眼玻璃體團狀中等回聲，后脫離。初步診斷：左眼玻璃體陳舊積血（原因待查）。行左眼玻璃體切割手術，手術中見玻璃體呈白色棉絮狀，眼底未見異常。手術后1個月復查，左眼視力1.0。2017年8月，患者以右眼視力逐漸下降2個月及左眼視物模糊1個月再次就診，否認其他任何不適。全身查體及實驗室檢查無陽性發現。眼部檢查：右眼、左眼BCVA分別為0.1、0.8。右眼、左眼眼壓分別為15、12 mmHg。雙眼眼前節未見異常。右眼玻璃體白色絮狀混濁，晶狀體后玻璃體呈白色斑點狀。左眼晶狀體后殘余玻璃體呈白色致密斑點及珊瑚狀（圖1A）。診斷：右眼玻璃體混濁（原因待查）。行右眼玻璃體切割手術，手術中留取房水及玻璃體標本送檢。手術中可見玻璃體白色絮狀混濁（圖1B）；視網膜未見異常。房水及玻璃體標本涂片及病原學檢測無陽性發現。擇期再次行左眼殘余玻璃體切割聯合晶狀體超聲乳化和IOL植入手術。手術中留取玻璃體標本，剛果紅染色呈特征性紅色（圖2A）；偏振光顯微鏡下顯示綠色雙折光（圖2B）。患者基因檢測顯示淀粉樣變性相關的甲狀腺激素結合蛋白（TTR）基因一個雜合錯義突變位點c.381T＞G（p.lle127Met）（圖3）。另外發現臨床表型不相符或遺傳模式不相符的2個變異信息：CYP1B1基因c.958G＞T（p.Val1320Leu）一個位點的雜合錯義突變；RP1基因c.5797C＞T（p.Arg1933Ter）雜合無義突變。修正診斷：雙眼玻璃體淀粉樣變性。手術后3個月，雙眼BCVA均為1.0。屈光間質清晰，眼底未見異常。
圖1
患者裂隙燈顯微鏡像和手術中視頻截圖。1A示左眼裂隙燈顯微鏡像，晶狀體后白色斑點及珊瑚狀混濁；1B示右眼手術中視頻截圖，可見玻璃體白色絮狀混濁
圖2
患者左眼玻璃體標本剛果紅染色像及偏振光顯微鏡像。2A示玻璃體剛果紅染色像，呈特征性紅色 ×200；2B示偏振光顯微鏡像，可見綠色雙折光 ×200
圖3
患者TTR基因突變檢測結果。TTR cDNA 381位點堿基T被堿基G取代（紅箭）
討論 家族性淀粉樣多神經病變（FAP）是一種少見的遺傳疾病，是運載甲狀腺素和維生素A的TTR蛋白相關疾病，屬常染色體顯性遺傳。TTR正常呈四聚體穩定結構，變異后呈單體，結構不穩定沉積在組織和器官，周圍神經和心臟是主要受累器官。發病年齡20～90歲，40歲最多見[1-2]。FAP常合并眼部異常，包括干眼、結膜血管和瞳孔異常、開角型青光眼、晶狀體前囊混濁、視網膜血管炎和玻璃體混濁等[3]。玻璃體混濁通常在神經病變出現多年后發生，是FAP患者視力下降的主要原因。本例患者55歲發病，雙眼先后發生玻璃體明顯混濁，無周圍神經病損和心臟異常等全身表現。且家族4代成員中均無類似病史。正常血循環TTR蛋白主要由肝臟合成，文獻報道RPE亦可合成TTR，眼部淀粉樣變性可能與RPE合成TTR有關[4]。本例患者玻璃體混濁呈白色絮狀，晶狀體后玻璃體呈現特征性的白色斑點狀、珊瑚或偽足狀混濁，與文獻報道類似[5-6]。玻璃體標本剛果紅染色結果陽性，偏振光下顯示綠色雙折光，符合淀粉樣變性診斷。本例患者剛果紅染色偏振光下顯示的紅色雙折光尚需要進一步檢測研究。本例患者從發病到隨訪期間雙眼眼底均未見異常，玻璃體及房水標本未檢測出病原體，可以排除其他原因導致的玻璃體混濁。
FAP相關的基因突變位點有100多個，玻璃體淀粉樣變性相關的TTR基因變異至少有20個，不同人群種族變異位點報道不盡相同，其中Val30Met是葡萄牙、巴西及瑞典等國人群最常見的突變位點。中國家系報道的TTR突變位點有Gly54Arg、Gly83Arg、Lys35Thr、Leu55Arg、Val30Ala、Y114C、Ile107Met[6-7]。本例患者的變異在ExAC普通人數據庫東亞人群中的頻率為零，與已知變異c.381T＞G（p.Ile107Met）位于同一個密碼子內，該變異在家系中與疾病共分離[7]。因此，本例患者的TTR基因變異是可能的致病性變異。
本例患者雙眼接受玻璃體切割手術治療，手術后視力恢復至1.0。左眼晶狀體后殘留玻璃體復發混濁，提示玻璃體切割干凈是預防復發的重要措施。
玻璃體淀粉樣變性是一種罕見、導致視力嚴重下降的疾病，臨床上常容易誤診。多數患者有家族史或有相關多神經損害病變。本例患者以玻璃體混濁為首發癥狀，雙眼先后發病，無家族史，隨訪期間亦未發現任何系統癥狀和病變。晶狀體后玻璃體特征性白色斑點樣和珊瑚狀混濁是玻璃體淀粉樣變性的診斷依據，剛果紅染色可明確診斷。玻璃體切割手術治療預后良好。
志謝 感謝馬志中教授在病例診斷中給予的方向性指導；感謝張培主管技師在實驗室檢查和數據收集中給予的無私幫助
患者男，55歲。因左眼無痛性視力逐漸下降2個月于2016年2月來北京大學第三醫院眼科就診。既往身體健康，否認系統病史及家族遺傳病史。眼部檢查：右眼視力1.0，左眼視力數指。雙眼眼壓均為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右眼眼前后節均未見異常。左眼眼前節未見異常；玻璃體灰白色混濁，眼底模糊。B型超聲檢查，左眼玻璃體團狀中等回聲，后脫離。初步診斷：左眼玻璃體陳舊積血（原因待查）。行左眼玻璃體切割手術，手術中見玻璃體呈白色棉絮狀，眼底未見異常。手術后1個月復查，左眼視力1.0。2017年8月，患者以右眼視力逐漸下降2個月及左眼視物模糊1個月再次就診，否認其他任何不適。全身查體及實驗室檢查無陽性發現。眼部檢查：右眼、左眼BCVA分別為0.1、0.8。右眼、左眼眼壓分別為15、12 mmHg。雙眼眼前節未見異常。右眼玻璃體白色絮狀混濁，晶狀體后玻璃體呈白色斑點狀。左眼晶狀體后殘余玻璃體呈白色致密斑點及珊瑚狀（圖1A）。診斷：右眼玻璃體混濁（原因待查）。行右眼玻璃體切割手術，手術中留取房水及玻璃體標本送檢。手術中可見玻璃體白色絮狀混濁（圖1B）；視網膜未見異常。房水及玻璃體標本涂片及病原學檢測無陽性發現。擇期再次行左眼殘余玻璃體切割聯合晶狀體超聲乳化和IOL植入手術。手術中留取玻璃體標本，剛果紅染色呈特征性紅色（圖2A）；偏振光顯微鏡下顯示綠色雙折光（圖2B）。患者基因檢測顯示淀粉樣變性相關的甲狀腺激素結合蛋白（TTR）基因一個雜合錯義突變位點c.381T＞G（p.lle127Met）（圖3）。另外發現臨床表型不相符或遺傳模式不相符的2個變異信息：CYP1B1基因c.958G＞T（p.Val1320Leu）一個位點的雜合錯義突變；RP1基因c.5797C＞T（p.Arg1933Ter）雜合無義突變。修正診斷：雙眼玻璃體淀粉樣變性。手術后3個月，雙眼BCVA均為1.0。屈光間質清晰，眼底未見異常。
圖1
患者裂隙燈顯微鏡像和手術中視頻截圖。1A示左眼裂隙燈顯微鏡像，晶狀體后白色斑點及珊瑚狀混濁；1B示右眼手術中視頻截圖，可見玻璃體白色絮狀混濁
圖2
患者左眼玻璃體標本剛果紅染色像及偏振光顯微鏡像。2A示玻璃體剛果紅染色像，呈特征性紅色 ×200；2B示偏振光顯微鏡像，可見綠色雙折光 ×200
圖3
患者TTR基因突變檢測結果。TTR cDNA 381位點堿基T被堿基G取代（紅箭）
討論 家族性淀粉樣多神經病變（FAP）是一種少見的遺傳疾病，是運載甲狀腺素和維生素A的TTR蛋白相關疾病，屬常染色體顯性遺傳。TTR正常呈四聚體穩定結構，變異后呈單體，結構不穩定沉積在組織和器官，周圍神經和心臟是主要受累器官。發病年齡20～90歲，40歲最多見[1-2]。FAP常合并眼部異常，包括干眼、結膜血管和瞳孔異常、開角型青光眼、晶狀體前囊混濁、視網膜血管炎和玻璃體混濁等[3]。玻璃體混濁通常在神經病變出現多年后發生，是FAP患者視力下降的主要原因。本例患者55歲發病，雙眼先后發生玻璃體明顯混濁，無周圍神經病損和心臟異常等全身表現。且家族4代成員中均無類似病史。正常血循環TTR蛋白主要由肝臟合成，文獻報道RPE亦可合成TTR，眼部淀粉樣變性可能與RPE合成TTR有關[4]。本例患者玻璃體混濁呈白色絮狀，晶狀體后玻璃體呈現特征性的白色斑點狀、珊瑚或偽足狀混濁，與文獻報道類似[5-6]。玻璃體標本剛果紅染色結果陽性，偏振光下顯示綠色雙折光，符合淀粉樣變性診斷。本例患者剛果紅染色偏振光下顯示的紅色雙折光尚需要進一步檢測研究。本例患者從發病到隨訪期間雙眼眼底均未見異常，玻璃體及房水標本未檢測出病原體，可以排除其他原因導致的玻璃體混濁。
FAP相關的基因突變位點有100多個，玻璃體淀粉樣變性相關的TTR基因變異至少有20個，不同人群種族變異位點報道不盡相同，其中Val30Met是葡萄牙、巴西及瑞典等國人群最常見的突變位點。中國家系報道的TTR突變位點有Gly54Arg、Gly83Arg、Lys35Thr、Leu55Arg、Val30Ala、Y114C、Ile107Met[6-7]。本例患者的變異在ExAC普通人數據庫東亞人群中的頻率為零，與已知變異c.381T＞G（p.Ile107Met）位于同一個密碼子內，該變異在家系中與疾病共分離[7]。因此，本例患者的TTR基因變異是可能的致病性變異。
本例患者雙眼接受玻璃體切割手術治療，手術后視力恢復至1.0。左眼晶狀體后殘留玻璃體復發混濁，提示玻璃體切割干凈是預防復發的重要措施。
玻璃體淀粉樣變性是一種罕見、導致視力嚴重下降的疾病，臨床上常容易誤診。多數患者有家族史或有相關多神經損害病變。本例患者以玻璃體混濁為首發癥狀，雙眼先后發病，無家族史，隨訪期間亦未發現任何系統癥狀和病變。晶狀體后玻璃體特征性白色斑點樣和珊瑚狀混濁是玻璃體淀粉樣變性的診斷依據，剛果紅染色可明確診斷。玻璃體切割手術治療預后良好。
志謝 感謝馬志中教授在病例診斷中給予的方向性指導；感謝張培主管技師在實驗室檢查和數據收集中給予的無私幫助
