引用本文： 張淳, 陳秀菊, 劉明威, 羅向東, 黎曉新. 聯合3D手術視頻系統和手術中光相干斷層掃描輔助玻璃體切割手術治療高度近視黃斑劈裂的療效觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(6): 529-533. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.06.002 復制
病理性近視眼球具有眼軸長，紅褐色豹紋狀眼底合并白色脈絡膜萎縮病灶，視網膜吲哚青綠（ICG）染色不均勻等特點。與正常眼軸的黃斑疾病手術相比，病理性近視手術中眼底圖像清晰度和對比度差，細微的病變不易分辨；同時病理性近視后鞏膜葡萄腫導致眼軸顯著增長，手術操作對景深要求高。傳統光學手術顯微鏡具備優異的立體感和清晰度，雖然其成像質量依然是金標準，但不足的是在高放大倍率時圖像景深變淺。3D手術視頻系統具備高放大倍率條件下同時保持良好景深的優點，Eckardt和Paulo[1]于2016年首先報道應用3D手術視頻系統開展眼后節手術。另外，光學顯微鏡僅能放大視網膜表面的圖像，無法獲取視網膜深部各層次結構圖像。手術中OCT（iOCT）能夠實時提供視網膜各層次結構的細微變化，為選擇最佳手術方案及時提供決策信息[2]。為在手術中獲得更加清晰的立體影像并實時觀測黃斑區組織結構的細微變化，我們聯合應用3D手術視頻系統和iOCT輔助玻璃體切割手術（PPV）治療了一組高度近視黃斑劈裂（MF）。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例系列研究，所有患者均獲知情并簽署書面同意書。
2018年10月至2019年5月于廈門大學附屬廈門眼科中心接受PPV治療的高度近視MF患者19例19只眼納入本研究。納入標準：眼軸長度（AL）≥26.5 mm；近視屈光度≥6.00 D；頻域OCT（SD-OCT）檢查確診為高度近視MF；隨訪時間≥3個月。排除標準：全層黃斑裂孔（FTMH）、孔源性視網膜脫離、角膜混濁以及既往有眼部手術及外傷史；患有青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病。
患者均行BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、SD-OCT檢查以及AL測量。采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。根據SD-OCT圖像特征將MF形態分為單純型（圖1A）、內板層裂孔型（圖1B）、外板層裂孔型（圖1C）、黃斑脫離型（圖1D）。測量黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）、黃斑區視網膜劈裂最厚處厚度（maxRT）。采用IOL Master測量AL。
圖1
高度近視MF患眼SD-OCT像。1A~1D分別示單純型、內板層裂孔型、外板層裂孔型、黃斑脫離型
19例19只眼中，男性7例7只眼，女性12例12只眼。年齡34～79歲，平均年齡（54.47±11.38）歲；AL 26.70～34.38 mm，平均AL為（30.40±2.30）mm；平均logMAR BCVA為0.56±0.31；平均CFT、maxRT分別為（317.8± 151.9）、（556.7±143.7）μm。單純型、內板層裂孔型、外板層裂孔型、黃斑脫離型分別為11、3、3、2只眼。
手術顯微鏡和iOCT為RESCAN 700（德國Carl Zeiss公司）；移除手術顯微鏡光學目鏡之后原位安裝數字3D手術視頻系統Ngenuity?（美國Alcon公司）的圖像采集模塊，主刀醫生佩戴偏光式3D眼鏡，觀察距離主刀醫生1.5 m處55英寸3D顯示器進行手術。PPV設備為Constellation手術系統（美國Alcon公司）；應用角膜接觸鏡，采用綠色電子濾鏡模式觀察黃斑，非接觸式廣角觀察系統（Resight?，德國Carl Zeiss公司）觀察周邊部眼底。
患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道25G微創PPV，其中聯合白內障超聲乳化IOL植入15只眼。所有手術由同一位具有豐富臨床經驗的眼底外科醫生完成。手術中切除核心部玻璃體，曲安奈德（TA）染色，清除玻璃體后皮質，0.25 mg/ml ICG輔助染色ILM，停留30 s。19只眼中，剝除部分ILM，保留中心凹處直徑3 DD ILM者13只眼；未剝除ILM者6只眼。氣液交換，其中填充空氣、硅油分別為17、2只眼。所有手術在切除玻璃體之前，剝除玻璃體后皮質之后，以及剝除ILM之后均應用iOCT對黃斑區進行掃描，觀察黃斑形態。選擇水平和垂直十字掃描模式，掃描范圍5 mm × 5 mm, 掃描深度2.0 mm，軸向分辨率7 μm，橫向分辨率15 μm，刷新頻率5 Hz。
手術后1、2周，1、3個月進行隨訪，平均隨訪時間（4.2±1.4）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA、黃斑區形態、CFT、maxRT變化。MF愈合：黃斑中心凹劈裂消失；好轉：黃斑中心凹劈裂厚度比手術前降低，但黃斑中心凹劈裂未完全消失；未好轉：黃斑中心凹劈裂厚度未降低或形成FTMH。以BCVA提高≥2行為視力提高，提高1行以內為穩定，下降≥2行為視力下降。
采用SPSS19.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
）表示。手術前后BCVA、CFT、maxRT比較采用配對 t 檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
19只眼均全部順利完成手術；與標準模式（圖2A）比較，綠色電子濾鏡顯示模式下ICG染色區和未染色區對比度顯著增強（圖2B）。平均手術時間為（35.5±8.2）min。未出現因應用3D手術視頻系統導致的視網膜意外損傷等并發癥；所有患眼iOCT掃描均獲得黃斑區清晰圖像。
圖2
iOCT像。2A示標準顏色模式ICG染色；2B示綠色電子濾鏡下ICG染色，ILM剝除和未剝除區域之間對比度明顯增強
末次隨訪時，19只眼中，MF愈合、好轉分別為16、3只眼。單純劈裂型11只眼中，MF愈合、好轉分別為9、2只眼；黃斑脫離型2只眼中，MF愈合、好轉各1只眼；內板層裂孔型3只眼、外板層裂孔型3只眼，MF均愈合。患眼平均logMAR BCVA為0.35±0.22；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=5.129，P＜0.001）。其中，BCVA提高、穩定分別為11、8只眼。平均CFT、maxRT分別為（178.5± 103.5）、（341.8±83.8）μm；與手術前CFT、maxRT比較，差異均有統計學意義（t=4.181、7.154，P＜0.001、＜0.001）。
患眼手術中均有玻璃體后皮質黏附于視網膜表面，其中單純劈裂型2只眼在剝除玻璃體后皮質后，iOCT掃描發現微小FTMH（圖3A）。其中，自體血覆蓋裂孔，硅油填充1只眼；手術后裂孔閉合（圖3B）。ILM覆蓋裂孔，硅油填充1只眼；手術后覆蓋的ILM出現收縮皺褶（圖4A），再次手術剝除ILM，黃斑部形態明顯改善（圖4B）。部分剝除ILM并保留黃斑中心凹區ILM的13只眼，iOCT掃描均未發現黃斑中心凹區結構變化。
圖3
單純劈裂型患眼iOCT、SD-OCT像。3A示iOCT實時掃描像，左圖為掃描范圍和方向，右圖為檢查結果。FTMH（白箭）。3B示手術后SD-OCT像，裂孔閉合，MF愈合
圖4
單純劈裂型患眼SD-OCT像。4A示覆蓋的ILM收縮；4B示剝除收縮的ILM后，黃斑部形態明顯改善
隨訪期內所有患眼均未出現FTMH。
3 討論
3D手術視頻系統應用2個電荷耦合器件（CCD）同時采集雙眼圖像，通過4K 3D顯示器顯示3D圖像，具備高倍圖像放大率條件下保持良好景深的優點。高倍圖像放大率有助于顯示視網膜病變細節；良好的景深和立體感有助于精確辨別視網膜組織結構層次，提高操作準確性。另一方面，通過電子調節紅、綠、藍三種顏色通道的顯示比例，適當降低紅色和藍色份量，突出顯示綠色，從而增強ICG染色顯示效果，提高ICG著染區域和未著染區域的對比度，有助于更加清晰的辨別ILM。與傳統光學顯微鏡比較，得益于數字3D顯微鏡的高倍放大率和優異的景深，結合增強的ICG染色顯示效果，3D手術視頻系統在高度近視MF手術中有其獨特的優勢。
Ngenuity? 3D手術視頻系統圖像延時為70 ms, 手術者在實際操作時幾乎未感受到延時現象。盡管高度近視MF手術操作難度相對較大，得益于清晰的圖像和良好的景深，本組所有患眼均未出現因應用3D手術視頻系統而導致手術器械直接損傷視網膜的情況，平均手術時間為（35.5±8.2）min，順利完成手術。末次隨訪時，BCVA提高、穩定分別為11、8只眼，無BCVA下降者；MF愈合16只眼。結果表明高度近視MF患眼3D手術視頻系統操作安全，手術后可獲得良好的治療效果。但是，應用3D手術視頻系統在進行視網膜周邊部操作時，由于手術器械靠近照明光纖，受到CCD攝像的動態范圍限制，器械的強反光導致過度曝光而影響圖像的清晰度，應用吊頂燈照明能夠降低反光改善周邊部成像質量。此外，3D手術視頻系統具備高清錄像功能，玻璃體切割機參數（眼內壓、切割速率、負壓、照明光強度等）同步疊加在顯示屏，手術中參數同步記錄。手術后可任意地點和時間回放錄像，所看的手術中情況和主刀醫生手術時看到的完全一樣，十分有助于教學以及手術過程精確回放。
病理性近視MF的具體發病機制尚未明確。有研究者認為，眼軸增長所引起的玻璃體后皮質、ILM垂直向和切線向牽引因素起重要作用[3]。PPV有助于緩解劈裂，但手術中是否聯合剝除黃斑區ILM仍存一定爭議。剝除ILM可以完整清除黃斑區前的牽拉因素，如玻璃體后皮質和黃斑前膜，同時增加視網膜彈性，促進劈裂的緩解，但由于MF患者中心凹視網膜菲薄，容易引起手術后FTMH，甚至視網膜脫離[4]。FTMH是高度近視MF手后導致中心視力下降的嚴重并發癥，發生率約為12.5%～27.3%[5-7]。同時有研究顯示，不剝除ILM，只清除玻璃體后皮質也能促進劈裂的緩解，減少手術后黃斑裂孔、視網膜脫離等并發癥的發生[8-10]。目前尚無明確的標準確定何種情況需要剝除或不剝除ILM。由于本組樣本量較少，有待今后進一步深入研究。
RESCAN 700將OCT整合在手術顯微鏡中，通過角膜接觸鏡或者Resight?非接觸式廣角成像系統在手術中獲取眼底OCT圖像，多種掃描模式切換迅捷，實時成像速度快，不影響手術效率。iOCT能夠在高度近視MF手術中顯示殘留的玻璃體后皮質以及剝除ILM之后黃斑形態變化[11]。Bruyere等[12]報道iOCT有助于在高度近視黃斑手術中發現目視難于識別的醫源性黃斑裂孔。本組19只眼中，2只眼在剝除玻璃體后皮質后，通過光學顯微鏡助手鏡和3D手術視頻系統觀察，目視條件下均未發現FTMH，而應用iOCT掃描后發現微小FTMH。表明剝除玻璃體后皮質操作所產生的對黃斑中心凹的機械牽拉是導致微小FTMH形成的確切因素之一。應用iOCT進行實時檢查，手術中能夠及時發現難以辨別的細微手術中并發癥，有助于提高手術安全性和療效。
本研究存在的不足之處，樣本量較少，缺乏與應用光學顯微鏡手術的前瞻性隨機對照。有待今后進一步完善；同時期待3D手術視頻系統能夠提供更高的分辨率和動態范圍，從而在觀察周邊部視網膜時影像更加清晰。
病理性近視眼球具有眼軸長，紅褐色豹紋狀眼底合并白色脈絡膜萎縮病灶，視網膜吲哚青綠（ICG）染色不均勻等特點。與正常眼軸的黃斑疾病手術相比，病理性近視手術中眼底圖像清晰度和對比度差，細微的病變不易分辨；同時病理性近視后鞏膜葡萄腫導致眼軸顯著增長，手術操作對景深要求高。傳統光學手術顯微鏡具備優異的立體感和清晰度，雖然其成像質量依然是金標準，但不足的是在高放大倍率時圖像景深變淺。3D手術視頻系統具備高放大倍率條件下同時保持良好景深的優點，Eckardt和Paulo[1]于2016年首先報道應用3D手術視頻系統開展眼后節手術。另外，光學顯微鏡僅能放大視網膜表面的圖像，無法獲取視網膜深部各層次結構圖像。手術中OCT（iOCT）能夠實時提供視網膜各層次結構的細微變化，為選擇最佳手術方案及時提供決策信息[2]。為在手術中獲得更加清晰的立體影像并實時觀測黃斑區組織結構的細微變化，我們聯合應用3D手術視頻系統和iOCT輔助玻璃體切割手術（PPV）治療了一組高度近視黃斑劈裂（MF）。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例系列研究，所有患者均獲知情并簽署書面同意書。
2018年10月至2019年5月于廈門大學附屬廈門眼科中心接受PPV治療的高度近視MF患者19例19只眼納入本研究。納入標準：眼軸長度（AL）≥26.5 mm；近視屈光度≥6.00 D；頻域OCT（SD-OCT）檢查確診為高度近視MF；隨訪時間≥3個月。排除標準：全層黃斑裂孔（FTMH）、孔源性視網膜脫離、角膜混濁以及既往有眼部手術及外傷史；患有青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病。
患者均行BCVA、屈光度、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、SD-OCT檢查以及AL測量。采用國際標準視力表行BCVA檢查，記錄時換算為logMAR視力。根據SD-OCT圖像特征將MF形態分為單純型（圖1A）、內板層裂孔型（圖1B）、外板層裂孔型（圖1C）、黃斑脫離型（圖1D）。測量黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）、黃斑區視網膜劈裂最厚處厚度（maxRT）。采用IOL Master測量AL。
圖1
高度近視MF患眼SD-OCT像。1A~1D分別示單純型、內板層裂孔型、外板層裂孔型、黃斑脫離型
19例19只眼中，男性7例7只眼，女性12例12只眼。年齡34～79歲，平均年齡（54.47±11.38）歲；AL 26.70～34.38 mm，平均AL為（30.40±2.30）mm；平均logMAR BCVA為0.56±0.31；平均CFT、maxRT分別為（317.8± 151.9）、（556.7±143.7）μm。單純型、內板層裂孔型、外板層裂孔型、黃斑脫離型分別為11、3、3、2只眼。
手術顯微鏡和iOCT為RESCAN 700（德國Carl Zeiss公司）；移除手術顯微鏡光學目鏡之后原位安裝數字3D手術視頻系統Ngenuity?（美國Alcon公司）的圖像采集模塊，主刀醫生佩戴偏光式3D眼鏡，觀察距離主刀醫生1.5 m處55英寸3D顯示器進行手術。PPV設備為Constellation手術系統（美國Alcon公司）；應用角膜接觸鏡，采用綠色電子濾鏡模式觀察黃斑，非接觸式廣角觀察系統（Resight?，德國Carl Zeiss公司）觀察周邊部眼底。
患眼均行經睫狀體平坦部標準三通道25G微創PPV，其中聯合白內障超聲乳化IOL植入15只眼。所有手術由同一位具有豐富臨床經驗的眼底外科醫生完成。手術中切除核心部玻璃體，曲安奈德（TA）染色，清除玻璃體后皮質，0.25 mg/ml ICG輔助染色ILM，停留30 s。19只眼中，剝除部分ILM，保留中心凹處直徑3 DD ILM者13只眼；未剝除ILM者6只眼。氣液交換，其中填充空氣、硅油分別為17、2只眼。所有手術在切除玻璃體之前，剝除玻璃體后皮質之后，以及剝除ILM之后均應用iOCT對黃斑區進行掃描，觀察黃斑形態。選擇水平和垂直十字掃描模式，掃描范圍5 mm × 5 mm, 掃描深度2.0 mm，軸向分辨率7 μm，橫向分辨率15 μm，刷新頻率5 Hz。
手術后1、2周，1、3個月進行隨訪，平均隨訪時間（4.2±1.4）個月。采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA、黃斑區形態、CFT、maxRT變化。MF愈合：黃斑中心凹劈裂消失；好轉：黃斑中心凹劈裂厚度比手術前降低，但黃斑中心凹劈裂未完全消失；未好轉：黃斑中心凹劈裂厚度未降低或形成FTMH。以BCVA提高≥2行為視力提高，提高1行以內為穩定，下降≥2行為視力下降。
采用SPSS19.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示。手術前后BCVA、CFT、maxRT比較采用配對 t 檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。
2 結果
19只眼均全部順利完成手術；與標準模式（圖2A）比較，綠色電子濾鏡顯示模式下ICG染色區和未染色區對比度顯著增強（圖2B）。平均手術時間為（35.5±8.2）min。未出現因應用3D手術視頻系統導致的視網膜意外損傷等并發癥；所有患眼iOCT掃描均獲得黃斑區清晰圖像。
圖2
iOCT像。2A示標準顏色模式ICG染色；2B示綠色電子濾鏡下ICG染色，ILM剝除和未剝除區域之間對比度明顯增強
末次隨訪時，19只眼中，MF愈合、好轉分別為16、3只眼。單純劈裂型11只眼中，MF愈合、好轉分別為9、2只眼；黃斑脫離型2只眼中，MF愈合、好轉各1只眼；內板層裂孔型3只眼、外板層裂孔型3只眼，MF均愈合。患眼平均logMAR BCVA為0.35±0.22；與手術前logMAR BCVA比較，差異有統計學意義（t=5.129，P＜0.001）。其中，BCVA提高、穩定分別為11、8只眼。平均CFT、maxRT分別為（178.5± 103.5）、（341.8±83.8）μm；與手術前CFT、maxRT比較，差異均有統計學意義（t=4.181、7.154，P＜0.001、＜0.001）。
患眼手術中均有玻璃體后皮質黏附于視網膜表面，其中單純劈裂型2只眼在剝除玻璃體后皮質后，iOCT掃描發現微小FTMH（圖3A）。其中，自體血覆蓋裂孔，硅油填充1只眼；手術后裂孔閉合（圖3B）。ILM覆蓋裂孔，硅油填充1只眼；手術后覆蓋的ILM出現收縮皺褶（圖4A），再次手術剝除ILM，黃斑部形態明顯改善（圖4B）。部分剝除ILM并保留黃斑中心凹區ILM的13只眼，iOCT掃描均未發現黃斑中心凹區結構變化。
圖3
單純劈裂型患眼iOCT、SD-OCT像。3A示iOCT實時掃描像，左圖為掃描范圍和方向，右圖為檢查結果。FTMH（白箭）。3B示手術后SD-OCT像，裂孔閉合，MF愈合
圖4
單純劈裂型患眼SD-OCT像。4A示覆蓋的ILM收縮；4B示剝除收縮的ILM后，黃斑部形態明顯改善
隨訪期內所有患眼均未出現FTMH。
3 討論
3D手術視頻系統應用2個電荷耦合器件（CCD）同時采集雙眼圖像，通過4K 3D顯示器顯示3D圖像，具備高倍圖像放大率條件下保持良好景深的優點。高倍圖像放大率有助于顯示視網膜病變細節；良好的景深和立體感有助于精確辨別視網膜組織結構層次，提高操作準確性。另一方面，通過電子調節紅、綠、藍三種顏色通道的顯示比例，適當降低紅色和藍色份量，突出顯示綠色，從而增強ICG染色顯示效果，提高ICG著染區域和未著染區域的對比度，有助于更加清晰的辨別ILM。與傳統光學顯微鏡比較，得益于數字3D顯微鏡的高倍放大率和優異的景深，結合增強的ICG染色顯示效果，3D手術視頻系統在高度近視MF手術中有其獨特的優勢。
Ngenuity? 3D手術視頻系統圖像延時為70 ms, 手術者在實際操作時幾乎未感受到延時現象。盡管高度近視MF手術操作難度相對較大，得益于清晰的圖像和良好的景深，本組所有患眼均未出現因應用3D手術視頻系統而導致手術器械直接損傷視網膜的情況，平均手術時間為（35.5±8.2）min，順利完成手術。末次隨訪時，BCVA提高、穩定分別為11、8只眼，無BCVA下降者；MF愈合16只眼。結果表明高度近視MF患眼3D手術視頻系統操作安全，手術后可獲得良好的治療效果。但是，應用3D手術視頻系統在進行視網膜周邊部操作時，由于手術器械靠近照明光纖，受到CCD攝像的動態范圍限制，器械的強反光導致過度曝光而影響圖像的清晰度，應用吊頂燈照明能夠降低反光改善周邊部成像質量。此外，3D手術視頻系統具備高清錄像功能，玻璃體切割機參數（眼內壓、切割速率、負壓、照明光強度等）同步疊加在顯示屏，手術中參數同步記錄。手術后可任意地點和時間回放錄像，所看的手術中情況和主刀醫生手術時看到的完全一樣，十分有助于教學以及手術過程精確回放。
病理性近視MF的具體發病機制尚未明確。有研究者認為，眼軸增長所引起的玻璃體后皮質、ILM垂直向和切線向牽引因素起重要作用[3]。PPV有助于緩解劈裂，但手術中是否聯合剝除黃斑區ILM仍存一定爭議。剝除ILM可以完整清除黃斑區前的牽拉因素，如玻璃體后皮質和黃斑前膜，同時增加視網膜彈性，促進劈裂的緩解，但由于MF患者中心凹視網膜菲薄，容易引起手術后FTMH，甚至視網膜脫離[4]。FTMH是高度近視MF手后導致中心視力下降的嚴重并發癥，發生率約為12.5%～27.3%[5-7]。同時有研究顯示，不剝除ILM，只清除玻璃體后皮質也能促進劈裂的緩解，減少手術后黃斑裂孔、視網膜脫離等并發癥的發生[8-10]。目前尚無明確的標準確定何種情況需要剝除或不剝除ILM。由于本組樣本量較少，有待今后進一步深入研究。
RESCAN 700將OCT整合在手術顯微鏡中，通過角膜接觸鏡或者Resight?非接觸式廣角成像系統在手術中獲取眼底OCT圖像，多種掃描模式切換迅捷，實時成像速度快，不影響手術效率。iOCT能夠在高度近視MF手術中顯示殘留的玻璃體后皮質以及剝除ILM之后黃斑形態變化[11]。Bruyere等[12]報道iOCT有助于在高度近視黃斑手術中發現目視難于識別的醫源性黃斑裂孔。本組19只眼中，2只眼在剝除玻璃體后皮質后，通過光學顯微鏡助手鏡和3D手術視頻系統觀察，目視條件下均未發現FTMH，而應用iOCT掃描后發現微小FTMH。表明剝除玻璃體后皮質操作所產生的對黃斑中心凹的機械牽拉是導致微小FTMH形成的確切因素之一。應用iOCT進行實時檢查，手術中能夠及時發現難以辨別的細微手術中并發癥，有助于提高手術安全性和療效。
本研究存在的不足之處，樣本量較少，缺乏與應用光學顯微鏡手術的前瞻性隨機對照。有待今后進一步完善；同時期待3D手術視頻系統能夠提供更高的分辨率和動態范圍，從而在觀察周邊部視網膜時影像更加清晰。
