引用本文： 王潤生, 雷濤, 王毅, 鄭軼, 杜善雙, 喬秋博, 楊云鵬, 韋君麗. 面部美容注射后眼動脈及腦動脈阻塞的臨床特征分析. 中華眼底病雜志, 2019, 35(5): 470-474. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.05.009 復制
近年來，面部美容注射填充術由于操作方便、面部年輕化效果好，已在美容整形領域應用廣泛。玻尿酸（又稱透明質酸）、自體脂肪、膠原蛋白、生物合成高分子等為常見的美容填充劑。通常情況下這些填充材料具有良好的安全性，但仍可導致眼動脈阻塞（OAO）、缺血性視神經病變（NAION）、腦動脈阻塞（CAO）等嚴重并發癥[1-2]。雖然這些并發癥的發生率較低，但因其預后差、后果嚴重，故應引起臨床醫師的高度重視。我們回顧分析了一組面部美容注射后發生眼動脈阻塞及腦動脈阻塞患者的臨床資料，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年2月至2016年12月西安市第四醫院眼科收治的面部美容注射后眼動脈及腦動脈阻塞患者20例20只眼納入本研究。其中，女性18例18只眼，男性2例2只眼。年齡21～41歲，平均年齡（29.8±1.4）歲。就診時間3.5～480.0 h，就診中位數時間40 h。均于院外美容機構進行面部美容注射；注射后1～10 min出現視力障礙伴眼眶疼痛。右眼12例12只眼，左眼8例8只眼。注射材料，玻尿酸、自體脂肪分別為18、2例。注射部位，雙顳部13例、鼻部4例、額部3例；注射填充劑濃度及劑量不詳（表1）。患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、視野、FFA、OCT檢查，以及顱腦CT、磁共振血管成像（MRA）檢查。
表1
20例面部美容注射后眼動脈和腦動脈阻塞患者臨床資料
判定標準：（1）依據FFA檢查結果將視網膜動脈阻塞（RAO）分為中央（CRAO）、半側（HRAO）、分支（BRAO）3種類型；（2）FFA早期脈絡膜毛細血管無灌注性弱熒光，晚期強熒光或2周后RPE萎縮脈絡膜大血管顯露性熒光改變，角膜高度水腫、虹膜水腫、房水閃光、KP強陽性者判定為睫狀后長動脈阻塞（PCAO）；（3）眼外肌缺血水腫、活動受限，判定為眼動脈眼肌動脈阻塞（MAO）；（4）鼻部、面部皮膚缺血性水腫、壞死，判定為鼻背動脈阻塞（DNAO）；（5）單純視盤水腫，顏色不一致，與生理盲點相連的視野缺損，FFA早期區域性弱熒光，晚期強熒光，判定為NAION；（6）多項合并損害判定為眼動脈主干阻塞：依臨床表現分為不完全性和完全性（或輕、重度）阻塞，如眼B型超聲、OCT檢查見視網膜脫離、脈絡膜脫離、玻璃體積血，伴有低眼壓者判定為眼動脈完全阻塞；（7）顱腦MRA檢查提示顱內有急性缺血性病變，判定為頸內動脈顱內分支阻塞。
2 結果
患眼視力無光感～0.6。20只眼中，單純OAO 3只眼（15%）；OAO合并CAO 4只眼（20%）、MAO 1只眼（5%）；單純RAO 7只眼（35%），其中CRAO（圖1）、HRAO、BRAO分別為4、1、2只眼；CRAO伴PCAO 1只眼（5%）；PCAO伴NAION 1只眼（5%）；CRAO合并DNAO 2只眼（10%）；CRAO、PCAO合并右大腦中動脈阻塞1只眼（5%）（表2）。20例中，眼球運動障礙和眼瞼皮膚發紺4例（20%）；合并面部疼痛、鼻部皮膚缺血壞死2例（10%）。顱腦CT檢查示右側大腦中動脈供血區域低密度缺血灶1例（20%）。MRA檢查發現顱內新發缺血灶6例（30%）。6例患者中，玻尿酸注射者5例，均為無癥狀的小血管阻塞。自體脂肪注射者1例，男，27歲。右眼視力無光感，眼球運動障礙；左側肢體偏癱。眼底可見后極部灰白色水腫，黃斑中心凹反光消失（圖2A）；顱腦CT檢查，右側顳葉低密度梗死灶（圖2B）；MRA檢查，右側眼動脈未顯影，大腦中動脈M2段閉塞（圖2C）。
圖1
患眼彩色眼底、FFA像。1A示彩色眼底像，后極部灰白色水腫，黃斑櫻桃紅消失；1B、1C分別示FFA像。1B示臂-視網膜循環時間16.9 s；1C示主干-分支充盈時間11 min 5 s
表2
20例面部美容注射患者注射后視力及血管阻塞部位
圖2
序號7患者彩色眼底、CT、MRA像。2A示右眼彩色眼底像，顳上血管白線狀，其余血管消失；視盤結構不清，其顳側灰白色極化灶。2B示CT像，右側顳葉低密度梗死灶（白箭）；2C示MRA像，右側眼動脈未顯影（白箭），大腦中動脈M2段閉塞（白箭頭）
3 討論
面部美容注射填充劑可以有效改善面部凹陷，皮膚靜態皺紋和組織輪廓。隨著其在面部微整形領域的廣泛應用，注射后可能產生的血管栓塞相關不良反應越來越受到關注。面部美容注射后血管栓塞導致的相關并發癥以脂肪、透明質酸填充劑最為嚴重和緊急。本組患者均在面部美容注射后1～10 min出現視力障礙。通常在填充物注射后立即出現視力喪失，以及眼瞼下垂和眼肌麻痹等其他相關眼部癥狀。與透明質酸或膠原蛋白注射相比，自體脂肪注射的視覺障礙更為嚴重。早期識別和及時治療對缺血性癥狀的恢復至關重要[3]。
導致血管栓塞的因素包括填充劑誤注入血管腔內，直接導致血管栓塞；局部出血或血腫壓迫鄰近組織，導致血管閉塞；注射劑量較大時，血管腔內填充劑壓力超過動、靜脈管腔內的壓力，填充劑可能沿血管路徑逆行栓塞，如逆行至眼動脈相關分支，可能導致視野缺失甚至失明，栓塞物逆行進入頸內動脈導致顱內動脈栓塞后偏癱、失語等[4]。
本組患眼均發生眼動脈或眼動脈分支血管阻塞，以視力障礙為首發眼部癥狀伴有眼眶疼痛，4例伴有眼球運動障礙和眼瞼皮膚發紺，2例合并面部疼痛以及鼻部皮膚缺血壞死。6例患者MRA檢查發現顱內新發缺血灶。1例患者為自體脂肪注射后發生OAO、顱內大腦中動脈阻塞。眼動脈及其分支阻塞是面部美容注射后最嚴重的并發癥之一，視力喪失率非常高。眼動脈起源于頸內動脈，部分起源于頸外動脈腦膜中動脈分支，進入眼眶后分出視網膜中央動脈、眼肌支、睫狀后動脈、淚腺動脈、滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈等分支[5]。視網膜中央動脈是在視神經內走行的單一動脈，無交通支，填充劑經逆行入眼動脈后造成CRAO，阻斷視網膜血液供應，對視功能造成一過性甚至永久性損害，表現為患側眼視力急劇下降。栓塞物經眼動脈進入眼肌支、淚腺支后造成眼眶內組織缺血，出現眼球運動障礙、疼痛、瞳孔散大、對光反射消失、眼瞼下垂。眼動脈與面部眾多動脈如眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈等相互交通，填充物進入鼻背動脈、面動脈后出現鼻部、面部栓塞導致皮膚壞死。發生機制為滑車上動脈、眶上動脈、上瞼動脈和鼻背動脈的分支吻合，存在逆行栓塞通道，填充物被注射到前額、眉間和鼻部逆行進入眼動脈及其分支血管，另外注射壓力較高可顯著擴張小動脈，注射壓力高于收縮壓，是逆行栓塞的必要條件，到達眼動脈，栓子進入后睫狀動脈、視網膜中央動脈[6-7]。OAO很可能是由于一個大的填充物從高噴射壓力向后移動而造成的近端眼動脈阻塞。還可能的原因是由于注射壓力降低，小顆粒遷移到視網膜中央動脈和后睫狀動脈，并隨著注射壓力分散到各分支，引起彌漫性阻塞[8]。眉間、鼻翼等部位注射容易造成合并面部淺動脈栓塞，一旦發生血管栓塞，無其他側支循環代償則出現缺血癥狀。主要表現為疼痛，相應缺血區域迅速而逐漸加重的劇烈疼痛是血管栓塞的早期重要表現之一；皮膚顏色發生改變，一般在血管損傷發生的即刻觀察到，可持續數秒至數十秒，表現為缺血區域“地圖狀”分布的皮膚蒼白，繼而出現花斑樣青斑；如缺血時間持續數十分鐘至數小時，缺血區域皮膚組織壞死[9]。
腦血管發生栓塞的機制為填充物逆行進入眼動脈、頸內動脈，當注射壓力解除后填充物在動脈壓力作用下順血流移行造成眼動脈和頸內動脈分支栓塞。玻尿酸注射后引起的CAO并非少見，本組患者中6例面部注射后發生顱內腦血管栓塞，但嚴重腦血管栓塞較為少見，5例患者為無癥狀性小血管栓塞，1例為大腦中動脈供血區大面積栓塞。美容用玻尿酸是是目前最常用的皮膚填充劑，其顆粒直徑為400 μm。透明質酸類填充劑主要以是否交聯，如有交聯其交聯度大小、粒徑大小、流變學性質等分類。交聯度越大則凝膠的硬度越大，通過針頭排出所需注射推擠力也越大，注射后在體內存留時間越長；粒徑度越大塑形效果越好但需要的針頭越粗注射時所需推擠力也越大；凝膠的流變性或硬度與塑形效果舒適度和注射時所需推擠力呈正相關。國家食品藥品監督管理總局批準使用的透明質酸主要產品瑞藍2號、潤百顏、伊婉、海薇均為交聯透明質酸，僅EME逸美為羥丙基甲基纖維素+透明質酸。近年非正規美容機構采用的透明質酸其性質不明，且操作規范控制不夠嚴格，帶來的傷害也不可小視。
自體脂肪注射后引起CAO后癥狀較為嚴重，本組1例患者自體脂肪注射后出現失明、偏癱、失語等癥狀。脂肪顆粒的分子大于玻尿酸，造成的栓塞多數較為嚴重[10]。自體脂肪和透明質酸表現出不同的臨床特征，自體脂肪注射常導致彌漫性栓塞，與玻尿酸分子大小存在差異，一定程度上與這些材料的面部美容注射相關的RAO的臨床特征有所不同[11]。自體脂肪更容易阻塞眼動脈近端部，而玻尿酸更容易阻塞遠端分支。玻尿酸的親水和體積膨脹特性可能會加劇注入區域的血流，這也與皮膚壞死有關[11]。
面部微注射美容可并發RAO、PCAO、NAION、OAO、CAO等嚴重醫源性并發癥，應引起注射美容者和眼科醫生的高度重視。熟悉面部動脈血管解剖及頸內、外動脈吻合特征及OAO的臨床特征對于降低栓塞性并發癥具有非常重要的作用。
近年來，面部美容注射填充術由于操作方便、面部年輕化效果好，已在美容整形領域應用廣泛。玻尿酸（又稱透明質酸）、自體脂肪、膠原蛋白、生物合成高分子等為常見的美容填充劑。通常情況下這些填充材料具有良好的安全性，但仍可導致眼動脈阻塞（OAO）、缺血性視神經病變（NAION）、腦動脈阻塞（CAO）等嚴重并發癥[1-2]。雖然這些并發癥的發生率較低，但因其預后差、后果嚴重，故應引起臨床醫師的高度重視。我們回顧分析了一組面部美容注射后發生眼動脈阻塞及腦動脈阻塞患者的臨床資料，現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例研究。2014年2月至2016年12月西安市第四醫院眼科收治的面部美容注射后眼動脈及腦動脈阻塞患者20例20只眼納入本研究。其中，女性18例18只眼，男性2例2只眼。年齡21～41歲，平均年齡（29.8±1.4）歲。就診時間3.5～480.0 h，就診中位數時間40 h。均于院外美容機構進行面部美容注射；注射后1～10 min出現視力障礙伴眼眶疼痛。右眼12例12只眼，左眼8例8只眼。注射材料，玻尿酸、自體脂肪分別為18、2例。注射部位，雙顳部13例、鼻部4例、額部3例；注射填充劑濃度及劑量不詳（表1）。患眼均行視力、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、視野、FFA、OCT檢查，以及顱腦CT、磁共振血管成像（MRA）檢查。
表1
20例面部美容注射后眼動脈和腦動脈阻塞患者臨床資料
判定標準：（1）依據FFA檢查結果將視網膜動脈阻塞（RAO）分為中央（CRAO）、半側（HRAO）、分支（BRAO）3種類型；（2）FFA早期脈絡膜毛細血管無灌注性弱熒光，晚期強熒光或2周后RPE萎縮脈絡膜大血管顯露性熒光改變，角膜高度水腫、虹膜水腫、房水閃光、KP強陽性者判定為睫狀后長動脈阻塞（PCAO）；（3）眼外肌缺血水腫、活動受限，判定為眼動脈眼肌動脈阻塞（MAO）；（4）鼻部、面部皮膚缺血性水腫、壞死，判定為鼻背動脈阻塞（DNAO）；（5）單純視盤水腫，顏色不一致，與生理盲點相連的視野缺損，FFA早期區域性弱熒光，晚期強熒光，判定為NAION；（6）多項合并損害判定為眼動脈主干阻塞：依臨床表現分為不完全性和完全性（或輕、重度）阻塞，如眼B型超聲、OCT檢查見視網膜脫離、脈絡膜脫離、玻璃體積血，伴有低眼壓者判定為眼動脈完全阻塞；（7）顱腦MRA檢查提示顱內有急性缺血性病變，判定為頸內動脈顱內分支阻塞。
2 結果
患眼視力無光感～0.6。20只眼中，單純OAO 3只眼（15%）；OAO合并CAO 4只眼（20%）、MAO 1只眼（5%）；單純RAO 7只眼（35%），其中CRAO（圖1）、HRAO、BRAO分別為4、1、2只眼；CRAO伴PCAO 1只眼（5%）；PCAO伴NAION 1只眼（5%）；CRAO合并DNAO 2只眼（10%）；CRAO、PCAO合并右大腦中動脈阻塞1只眼（5%）（表2）。20例中，眼球運動障礙和眼瞼皮膚發紺4例（20%）；合并面部疼痛、鼻部皮膚缺血壞死2例（10%）。顱腦CT檢查示右側大腦中動脈供血區域低密度缺血灶1例（20%）。MRA檢查發現顱內新發缺血灶6例（30%）。6例患者中，玻尿酸注射者5例，均為無癥狀的小血管阻塞。自體脂肪注射者1例，男，27歲。右眼視力無光感，眼球運動障礙；左側肢體偏癱。眼底可見后極部灰白色水腫，黃斑中心凹反光消失（圖2A）；顱腦CT檢查，右側顳葉低密度梗死灶（圖2B）；MRA檢查，右側眼動脈未顯影，大腦中動脈M2段閉塞（圖2C）。
圖1
患眼彩色眼底、FFA像。1A示彩色眼底像，后極部灰白色水腫，黃斑櫻桃紅消失；1B、1C分別示FFA像。1B示臂-視網膜循環時間16.9 s；1C示主干-分支充盈時間11 min 5 s
表2
20例面部美容注射患者注射后視力及血管阻塞部位
圖2
序號7患者彩色眼底、CT、MRA像。2A示右眼彩色眼底像，顳上血管白線狀，其余血管消失；視盤結構不清，其顳側灰白色極化灶。2B示CT像，右側顳葉低密度梗死灶（白箭）；2C示MRA像，右側眼動脈未顯影（白箭），大腦中動脈M2段閉塞（白箭頭）
3 討論
面部美容注射填充劑可以有效改善面部凹陷，皮膚靜態皺紋和組織輪廓。隨著其在面部微整形領域的廣泛應用，注射后可能產生的血管栓塞相關不良反應越來越受到關注。面部美容注射后血管栓塞導致的相關并發癥以脂肪、透明質酸填充劑最為嚴重和緊急。本組患者均在面部美容注射后1～10 min出現視力障礙。通常在填充物注射后立即出現視力喪失，以及眼瞼下垂和眼肌麻痹等其他相關眼部癥狀。與透明質酸或膠原蛋白注射相比，自體脂肪注射的視覺障礙更為嚴重。早期識別和及時治療對缺血性癥狀的恢復至關重要[3]。
導致血管栓塞的因素包括填充劑誤注入血管腔內，直接導致血管栓塞；局部出血或血腫壓迫鄰近組織，導致血管閉塞；注射劑量較大時，血管腔內填充劑壓力超過動、靜脈管腔內的壓力，填充劑可能沿血管路徑逆行栓塞，如逆行至眼動脈相關分支，可能導致視野缺失甚至失明，栓塞物逆行進入頸內動脈導致顱內動脈栓塞后偏癱、失語等[4]。
本組患眼均發生眼動脈或眼動脈分支血管阻塞，以視力障礙為首發眼部癥狀伴有眼眶疼痛，4例伴有眼球運動障礙和眼瞼皮膚發紺，2例合并面部疼痛以及鼻部皮膚缺血壞死。6例患者MRA檢查發現顱內新發缺血灶。1例患者為自體脂肪注射后發生OAO、顱內大腦中動脈阻塞。眼動脈及其分支阻塞是面部美容注射后最嚴重的并發癥之一，視力喪失率非常高。眼動脈起源于頸內動脈，部分起源于頸外動脈腦膜中動脈分支，進入眼眶后分出視網膜中央動脈、眼肌支、睫狀后動脈、淚腺動脈、滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈等分支[5]。視網膜中央動脈是在視神經內走行的單一動脈，無交通支，填充劑經逆行入眼動脈后造成CRAO，阻斷視網膜血液供應，對視功能造成一過性甚至永久性損害，表現為患側眼視力急劇下降。栓塞物經眼動脈進入眼肌支、淚腺支后造成眼眶內組織缺血，出現眼球運動障礙、疼痛、瞳孔散大、對光反射消失、眼瞼下垂。眼動脈與面部眾多動脈如眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈等相互交通，填充物進入鼻背動脈、面動脈后出現鼻部、面部栓塞導致皮膚壞死。發生機制為滑車上動脈、眶上動脈、上瞼動脈和鼻背動脈的分支吻合，存在逆行栓塞通道，填充物被注射到前額、眉間和鼻部逆行進入眼動脈及其分支血管，另外注射壓力較高可顯著擴張小動脈，注射壓力高于收縮壓，是逆行栓塞的必要條件，到達眼動脈，栓子進入后睫狀動脈、視網膜中央動脈[6-7]。OAO很可能是由于一個大的填充物從高噴射壓力向后移動而造成的近端眼動脈阻塞。還可能的原因是由于注射壓力降低，小顆粒遷移到視網膜中央動脈和后睫狀動脈，并隨著注射壓力分散到各分支，引起彌漫性阻塞[8]。眉間、鼻翼等部位注射容易造成合并面部淺動脈栓塞，一旦發生血管栓塞，無其他側支循環代償則出現缺血癥狀。主要表現為疼痛，相應缺血區域迅速而逐漸加重的劇烈疼痛是血管栓塞的早期重要表現之一；皮膚顏色發生改變，一般在血管損傷發生的即刻觀察到，可持續數秒至數十秒，表現為缺血區域“地圖狀”分布的皮膚蒼白，繼而出現花斑樣青斑；如缺血時間持續數十分鐘至數小時，缺血區域皮膚組織壞死[9]。
腦血管發生栓塞的機制為填充物逆行進入眼動脈、頸內動脈，當注射壓力解除后填充物在動脈壓力作用下順血流移行造成眼動脈和頸內動脈分支栓塞。玻尿酸注射后引起的CAO并非少見，本組患者中6例面部注射后發生顱內腦血管栓塞，但嚴重腦血管栓塞較為少見，5例患者為無癥狀性小血管栓塞，1例為大腦中動脈供血區大面積栓塞。美容用玻尿酸是是目前最常用的皮膚填充劑，其顆粒直徑為400 μm。透明質酸類填充劑主要以是否交聯，如有交聯其交聯度大小、粒徑大小、流變學性質等分類。交聯度越大則凝膠的硬度越大，通過針頭排出所需注射推擠力也越大，注射后在體內存留時間越長；粒徑度越大塑形效果越好但需要的針頭越粗注射時所需推擠力也越大；凝膠的流變性或硬度與塑形效果舒適度和注射時所需推擠力呈正相關。國家食品藥品監督管理總局批準使用的透明質酸主要產品瑞藍2號、潤百顏、伊婉、海薇均為交聯透明質酸，僅EME逸美為羥丙基甲基纖維素+透明質酸。近年非正規美容機構采用的透明質酸其性質不明，且操作規范控制不夠嚴格，帶來的傷害也不可小視。
自體脂肪注射后引起CAO后癥狀較為嚴重，本組1例患者自體脂肪注射后出現失明、偏癱、失語等癥狀。脂肪顆粒的分子大于玻尿酸，造成的栓塞多數較為嚴重[10]。自體脂肪和透明質酸表現出不同的臨床特征，自體脂肪注射常導致彌漫性栓塞，與玻尿酸分子大小存在差異，一定程度上與這些材料的面部美容注射相關的RAO的臨床特征有所不同[11]。自體脂肪更容易阻塞眼動脈近端部，而玻尿酸更容易阻塞遠端分支。玻尿酸的親水和體積膨脹特性可能會加劇注入區域的血流，這也與皮膚壞死有關[11]。
面部微注射美容可并發RAO、PCAO、NAION、OAO、CAO等嚴重醫源性并發癥，應引起注射美容者和眼科醫生的高度重視。熟悉面部動脈血管解剖及頸內、外動脈吻合特征及OAO的臨床特征對于降低栓塞性并發癥具有非常重要的作用。
