引用本文： 曾苗, 陳曉, 洪玲, 蔡春艷, 晏穎, 黃志堅. 玻璃體腔注射全氟丙烷治療玻璃體黃斑牽拉綜合征臨床療效觀察. 中華眼底病雜志, 2019, 35(3): 263-268. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.03.011 復制
玻璃體黃斑牽拉綜合征（VMT）確切發病機制目前仍不清楚，但多數學者認為，VMT的發生與玻璃體黃斑界面結構的異常關系密切[1]。而導致這種結構異常的主要原因可能為玻璃體不完全或異常后脫離，部分未脫離的玻璃體后皮質與黃斑部視網膜組織發生粘連，繼而對該處的視網膜產生牽拉作用[2-3]。VMT除引起視力下降外，還會造成視物變形、閃光感及視物變小等視功能的改變[4]。既往針對VMT的治療主要以隨訪觀察或玻璃體切割手術（PPV）為主[5]。但通過隨訪觀察發現，僅有11%～20%的患眼VMT可自行解除[6-7]。PPV雖然能有效解除VMT，但也有可能發生眼內感染、白內障、視網膜裂孔及視網膜脫離等并發癥[8]。近年國外有部分學者嘗試使用玻璃體腔注射惰性氣體治療VMT，并取得較好效果[9-11]。但其所入選的病例并非單純VMT，還包括合并黃斑裂孔、黃斑前膜或糖尿病黃斑病變，而這些混雜因素必然會對研究結果造成一定影響；而目前國內相關研究極少。本研究采用玻璃體腔注射全氟丙烷（C3F8）治療一組特發性VMT，對比觀察治療前后患眼BCVA、視物變形度及黃斑結構的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并獲患者知情同意的回顧性系列病例研究（批準號：[2016]011-1）。納入標準：根據國際VMT研究小組診斷標準[12]，經間接檢眼鏡及頻域（SD-OCT）檢查明確玻璃體后皮質與黃斑區視網膜內表面部分粘連。排除標準：（1）合并有2期及以上黃斑裂孔（Gass分期）或玻璃體黃斑牽拉外其他原因引起的黃斑水腫；（2）合并特發性或繼發性黃斑前膜；（3）既往有玻璃體視網膜手術史；（4）既往有視網膜血管性疾病以及黃斑變性、葡萄膜炎、眼外傷、視網膜脫離、青光眼、中重度白內障等其他眼病史；（5）患眼屈光度＞－6.00 D；（6）患眼logMAR BCVA＞1；（7）患有其他疾病無法堅持俯臥位，或俯臥位易誘發其他器官疾病者。
2016年3月至2017年6月于解放軍中部戰區總醫院眼科檢查確診的VMT患者36例38只眼納入研究。其中，男性16例16只眼，女性20例22只眼；年齡46～85歲，平均年齡（64.11±9.49）歲。病程28 d～2年，平均病程（151.55±127.87）d。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形度評分表（M-chart）、SD-OCT檢查。BCVA由同一位經驗豐富的驗光師采用國際標準視力表進行檢查，并將檢查結果轉換為logMAR視力進行記錄。M-chart由1條直線和19條呈直線排列的圓點組成，直線為0°視角，圓點的間距從0.2°～2.0°視角逐漸增大[13]。患眼經視力矯正后，由檢查者將M-chart水平置于患眼眼前33 cm處進行檢查，若患眼觀察0°視角的直線無變形、彎曲，則將其視物變形值記錄為0；若觀察直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點線開始檢查，直到患眼觀察到圓點呈直線排列為止，并將此條點線的視角記錄為該患眼的水平視物變形（MH）值。同法將M-chart垂直置于患眼前33 cm處，所測得的視角記錄為垂直視物變形（MV）值。同一只眼重復檢查3次，取平均值，所有檢查由同一位經驗豐富醫師完成。SD-OCT采用Topcon公司3D OCT-2000儀進行檢查，以黃斑為中心對患眼進行水平及垂直掃描，掃描深度2 mm，掃描范圍6 mm×6 mm，掃描模式為512×128。玻璃體黃斑粘附（VMA）范圍為玻璃體后皮質與黃斑粘連的最大水平距離；同一只眼重復測量3次，取平均值。黃斑中心視網膜厚度（CMT）為黃斑中心1 mm范圍內視網膜內界膜內表面到RPE層外表面之間的平均垂直距離；同一只眼重復測量3次，取平均值。橢圓體帶（EZ）完整性判斷：以黃斑中心凹1 mm×1 mm范圍內視網膜外界膜外的第一條強反射光帶連續、無中斷為EZ完整，不連續為EZ不完整。所有患眼OCT檢查均由同一位經驗豐富醫師按常規方法完成。
患眼平均logMAR BCVA為0.58±0.22；平均MH值為0.34±0.30，平均MV值為0.50±0.42；平均CMT為（415.15±89.59）μm。平均水平VMA為（1168.68±400.61）μm，其中VMA≤1500、＞1500 μm分別為30、8只眼；平均垂直VMA為（976.89±295.92）μm。EZ完整22只眼，EZ不完整16只眼。有晶狀體33只眼，IOL 5只眼。
所有患眼確診VMT后1周內行玻璃體注射C3F8。患者仰臥位，常規消毒鋪巾，1 ml注射器抽取0.3 ml未經無菌空氣稀釋的C3F8，30 G注射針頭于顳上方距角鞏膜緣3.5 mm處鞏膜面向玻璃體腔垂直進針，將C3F8全部注入玻璃體腔。手持式眼壓計行眼壓檢查，若眼壓高于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則用15°穿刺刀于顳側角膜緣行前房穿刺放液，直至眼壓正常，并檢查患眼有無光感。治療后患者應避免仰臥位休息直至玻璃體腔氣體完全吸收，且每小時需嚴格俯臥位4次，每次持續時間為10 s，俯臥位次數不低于20次/d。
治療后隨訪時間6～15個月，平均隨訪時間10.7個月個月。治療后1、3、6個月采用治療前相同設備和方法行BCVA、視物變形度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查；治療后1、2、3周，1、3、6個月行SD-OCT檢查。以VMT完全緩解為治愈。VMT完全緩解標準為中心視網膜6 mm范圍內黃斑與玻璃體完全分離[14]。以手術后6個月為療效判定時間點，對比觀察治療前后患眼BCVA、MH值和MV值、CMT及EZ完整性的變化情況。同時分析VMT的治愈與治療前BCVA、MH值和MV值、CMT、性別、年齡及病程的相關性。
采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。治療前后BCVA、MH、MV、CMT比較采用單因素重復測量的方差分析。方差齊，兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗；方差不齊，兩兩比較采用Dunnett t3檢驗。治療前后EZ完整性比較采用CMHχ2檢驗。VMT的治愈率與治療前BCVA、MH、MV、CMT、VMA、性別、年齡及病程的相關性分析均采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月，38只眼中，VMT完全緩解29只眼，治愈率為76.3%；VMT完全緩解的平均時間為2.2周。VMT持續存在7只眼；治療后10、21 d發生孔源性視網膜脫離、黃斑全層裂孔分別各1只眼，均再行PPV聯合C3F8填充治療。裂孔性視網膜脫離患眼手術中發現視網膜裂孔周圍存在格子樣變性；手術后晶狀體混濁加重。
不同性別、不同晶狀體狀態患眼VMT治愈率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.026、0.043，P=0.853、0.871）。水平VMA≤1500、＞1500 μm患眼VMT治愈率比較，差異有統計學意義（χ2=3.883 P=0.049）（表1）。
表1
不同狀態VMT完全緩解結果（眼數，%）
治療后1、3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.63±0.49、0.45±0.22、0.43±0.23。治療后6個月，38只眼中，BCVA較治療前提高0.2 logMAR單位及以上者16只眼（42.11%），不變者21只眼（55.26%），較治療前下降0.2 logMAR單位及以上者1只眼（2.63%）。與治療前BCVA比較，治療后6個月BCVA提高，差異有統計學意義（F=3.779，P=0.012）。治療前與治療后不同時間點BCVA兩兩比較，治療后1個月BCVA略有下降，治療后3個月BCVA提高，但差異均無統計學意義（P=0.457、0.080）；治療后6個月BCVA明顯提高，差異有統計學意義（P=0.037）（圖1A）。
圖1
治療前及治療后患眼平均BCVA（logMAR）、MH值、MV值、平均CMT變化。1A~1D分別示BCVA（logMAR）、MH值、MV值、平均CMT
治療后1、3、6個月，患眼平均MH值分別為0.31±0.27、0.27±0.24、0.25±0.23；平均MV值分別為0.37±0.33、0.29±0.25、0.24±0.23。與治療前比較，治療后6個月平均MH值降低，但差異無統計學意義（F=0.879，P=0.453）；平均MV值明顯降低，差異有統計學意義（F=4.958，P=0.003）。治療前與治療后不同時間點平均MV值兩兩比較，治療后1個月平均MV值略有下降，但差異無統計學意義（P=0.082）；治療后3、6個月平均MV值較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P=0.004、0.003）（圖1B，1C）。
治療后1、3、6個月，患眼平均CMT分別為（367.11±77.09）、（340.39±65.95）、（310.61±63.10）μm。與治療前比較，治療后6個月平均CMT明顯降低，差異有統計學意義（F=13.419，P＜0.001）（圖1D）。
治療后6個月，治療前EZ不完整的16只眼中，EZ完整性恢復9只眼。治療后患眼EZ完整性較治療前明顯改善，差異有統計學意義（χ2=5.050，P=0.025）。
相關性分析結果顯示，治療前BCVA、CMT及水平VMA范圍與VMT治愈率呈負相關（P＞＜0.05）；性別、年齡、病程以及治療前MV、MH值及垂直VMA范圍與VMT治愈率無相關（P＞0.05）（表2）。
表2
VMT治愈率的相關性分析結果
3 討論
玻璃體腔注射惰性氣體治療黃斑裂孔由Chan等[15]首次報道，因其治療成功率高且并發癥相對較少，其后逐漸應用于治療各種玻璃體黃斑疾病，如黃斑裂孔、VMT、糖尿病黃斑水腫等[16-18]。目前國外玻璃體腔注射惰性氣體治療VMT已逐漸取代傳統PPV，成為首選治療方案。
相較于SF6，C3F8在玻璃體腔吸收慢，作用時間更長。本研究結果顯示，治療后6個月，VMT治愈率為76.3%。目前關于玻璃體腔注射惰性氣體誘導玻璃體后脫離（PVD）發生的確切機制尚不清楚。我們推測可能與以下因素有關：（1）當氣體進入玻璃體腔后即發生膨脹，玻璃體受到氣體的擠壓作用，其穩定性遭到破壞，導致處于凝膠狀態的玻璃體發生液化，而玻璃體液化被認為是發生PVD的重要因素之一[19]。（2）氣體的膨脹使玻璃體內形成新的腔隙或使之前已存在的腔隙擴大，在氣體吸收的過程中，周邊液化的玻璃體逐漸進入這些腔隙。隨著腔隙的不斷擴大，距離視網膜最薄處的后部玻璃體首先發生破裂。（3）液化的玻璃體通過后部玻璃體的裂口直接進入視網膜與玻璃體的間隙，從而發生PVD。Steinle等[11]采用玻璃體腔注射C3F8治療VMT，末次隨訪時，83.0%的患眼VMT得到完全緩解，治愈率高于本研究。產生這種差異的原因可能與上述研究入選的部分患者既往曾接受VMT治療有關。而Rodrigues等[9]采用同樣的方法治療VMT，隨訪6個月的治愈率僅為60.0%，明顯低于本研究。其原因可能與其治療時機的選擇及治療后的體位存在一定關系。Rodrigues等[9]治療時間選擇在首診2個月后，在此期間少數患眼VMT能自行緩解而免于治療。而本研究中所有患眼的治療均在首診后1周內進行，因此除了氣體自身的作用外，VMT的自行緩解可能是我們能取得較高治愈率的因素之一。與Rodrigues等[9]治療后無任何體位要求相比，本研究所有患者治療后均需保持每日多次的間斷性俯臥位。而這種反復間斷的俯臥位在完全性PVD的發生過程中可能起著關鍵的作用。我們推測，氣體的表面張力對玻璃體后皮質所產生的切線方向的牽拉作用以及氣體快速移動時產生的瞬時沖擊力能誘導玻璃體后皮質與視網膜內界膜的進一步分離。Day等[17]采用SF6治療VMT，其治愈率為55.6%，明顯低于本研究及其他采用C3F8治療VMT的研究，這可能與SF6氣體的膨脹系數偏低，產生的氣泡小以及其在玻璃體腔內的吸收較快有一定的關系。因此我們認為，氣泡的大小及其作用時間同樣也是PVD發生的重要因素。與Steinle等[11]研究相似，本組29只VMT完全緩解眼發生完全性PVD的平均時間為2.2周。
本研究結果顯示，治療后1個月，所有患眼CMT均較治療前降低，其后逐漸下降，治療后6個月多數患眼CMT基本穩定，與既往研究結果相似[9-11]。通過觀察VMA的范圍發現，水平方向VMA范圍明顯大于垂直方向VMA范圍。造成這種差異的原因目前尚不清楚，可能與垂直方向上的重力作用及該方向上視網膜厚度更薄[20]，粘附力量相對較弱有關。相關分析結果表明，VMT的緩解與治療前水平VMA存在明顯負相關，其原因可能是因為VMA的范圍越大，玻璃體與視網膜內層之間的粘附越牢固，造成完全性PVD越困難。
本研究結果顯示，治療后1個月，患眼平均BCVA與治療前比較略有下降，與Rodrigues等[9]研究結果相似，但其末次隨訪時視力改善并不明顯。與之不同，本組患眼在之后的隨訪中BCVA逐漸改善，治療后6個月平均BCVA較治療前已有明顯提高。可能與本研究入選的患眼基線BCVA較差，視力提升的空間大有關。Chan等[10]亦報道末次隨訪時的BCVA較治療前明顯改善，與本研究結果一致。我們分析認為，治療后1個月BCVA下降的原因與其中2只眼出現并發癥有關，其中1只眼在治療后10 d發生孔源性視網膜脫離，另1只眼治療后3周出現黃斑全層裂孔，均行PPV聯合氣體填充；1個月隨訪時氣體未吸收，其中1只眼BCVA較治療前明顯下降，其原因主要是PPV治療后晶狀體混濁明顯加重。相關性分析發現，VMT緩解與治療前BCVA存在明顯相關性，與Chan等[10]研究結果一致。其原因可能是BCVA較好的患眼，VMA的范圍更小，更容易發生完全性PVD。但VMT患眼的BCVA與VMA是否具有相關性，尚需進一步研究結果證實。
本研究首次將視物變形作為VMT預后視功能的評價指標。本組患眼治療前MV重于MH，其原因可能是因為水平方向的玻璃體黃斑粘附范圍更大，導致該方向的視網膜內層組織損害更嚴重。而水平方向視網膜內層結構的破壞與MV關系密切[21-22]，具體原因尚需進一步研究證實。治療后6個月，患眼MV明顯改善，但MH的改善并不明顯。造成這種軸向上的預后差異的原因目前尚不清楚。
Jackson等[23]采用PPV治療VMT后視網膜脫離的發生率為4.6%，而本組患眼治療后僅1只眼發生孔源性視網膜脫離，較PPV的發生率低。該眼再次行PPV時，發現其視網膜裂孔周圍存在格子樣變性。因此，我們認為，視網膜脫離的發生可能與治療前存在視網膜變性、玻璃體腔注氣后玻璃體后皮質的牽拉及玻璃體液化有關。本組除1只眼發生視網膜脫離行PPV聯合氣體填充治療外，其余34只眼均未發生白內障加重，與Steinle等[11]報道結果相似。而Feng等[24]報道行微創PPV后白內障的發生率高達72.0%。雖然本組患眼治療后視網膜脫離及白內障等并發癥的發生率較低，但我們觀察發現部分患眼玻璃體混濁加重。
盡管本研究結果表明玻璃體腔注射C3F8治療VMT成功率較高，但仍存在不足：（1）由于部分VMT患眼存在自愈可能，而本研究針對VMT的治療均在確診后1周內進行，未排除VMT自愈的因素，導致研究結果的混雜偏倚。（2）未設置空白對照且樣本數偏少，隨訪時間較短，結果的科學性稍顯不足。（3）VMT的不同分期其預后不盡相同，本研究未對其分別進行觀察。今后的研究還需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，進行多中心對照研究以證實本研究結論。
玻璃體黃斑牽拉綜合征（VMT）確切發病機制目前仍不清楚，但多數學者認為，VMT的發生與玻璃體黃斑界面結構的異常關系密切[1]。而導致這種結構異常的主要原因可能為玻璃體不完全或異常后脫離，部分未脫離的玻璃體后皮質與黃斑部視網膜組織發生粘連，繼而對該處的視網膜產生牽拉作用[2-3]。VMT除引起視力下降外，還會造成視物變形、閃光感及視物變小等視功能的改變[4]。既往針對VMT的治療主要以隨訪觀察或玻璃體切割手術（PPV）為主[5]。但通過隨訪觀察發現，僅有11%～20%的患眼VMT可自行解除[6-7]。PPV雖然能有效解除VMT，但也有可能發生眼內感染、白內障、視網膜裂孔及視網膜脫離等并發癥[8]。近年國外有部分學者嘗試使用玻璃體腔注射惰性氣體治療VMT，并取得較好效果[9-11]。但其所入選的病例并非單純VMT，還包括合并黃斑裂孔、黃斑前膜或糖尿病黃斑病變，而這些混雜因素必然會對研究結果造成一定影響；而目前國內相關研究極少。本研究采用玻璃體腔注射全氟丙烷（C3F8）治療一組特發性VMT，對比觀察治療前后患眼BCVA、視物變形度及黃斑結構的變化情況。現將結果報道如下。
1 對象和方法
本研究為經醫院倫理委員會批準并獲患者知情同意的回顧性系列病例研究（批準號：[2016]011-1）。納入標準：根據國際VMT研究小組診斷標準[12]，經間接檢眼鏡及頻域（SD-OCT）檢查明確玻璃體后皮質與黃斑區視網膜內表面部分粘連。排除標準：（1）合并有2期及以上黃斑裂孔（Gass分期）或玻璃體黃斑牽拉外其他原因引起的黃斑水腫；（2）合并特發性或繼發性黃斑前膜；（3）既往有玻璃體視網膜手術史；（4）既往有視網膜血管性疾病以及黃斑變性、葡萄膜炎、眼外傷、視網膜脫離、青光眼、中重度白內障等其他眼病史；（5）患眼屈光度＞－6.00 D；（6）患眼logMAR BCVA＞1；（7）患有其他疾病無法堅持俯臥位，或俯臥位易誘發其他器官疾病者。
2016年3月至2017年6月于解放軍中部戰區總醫院眼科檢查確診的VMT患者36例38只眼納入研究。其中，男性16例16只眼，女性20例22只眼；年齡46～85歲，平均年齡（64.11±9.49）歲。病程28 d～2年，平均病程（151.55±127.87）d。
所有患眼均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視物變形度評分表（M-chart）、SD-OCT檢查。BCVA由同一位經驗豐富的驗光師采用國際標準視力表進行檢查，并將檢查結果轉換為logMAR視力進行記錄。M-chart由1條直線和19條呈直線排列的圓點組成，直線為0°視角，圓點的間距從0.2°～2.0°視角逐漸增大[13]。患眼經視力矯正后，由檢查者將M-chart水平置于患眼眼前33 cm處進行檢查，若患眼觀察0°視角的直線無變形、彎曲，則將其視物變形值記錄為0；若觀察直線有變形或彎曲，則從0.2°視角的點線開始檢查，直到患眼觀察到圓點呈直線排列為止，并將此條點線的視角記錄為該患眼的水平視物變形（MH）值。同法將M-chart垂直置于患眼前33 cm處，所測得的視角記錄為垂直視物變形（MV）值。同一只眼重復檢查3次，取平均值，所有檢查由同一位經驗豐富醫師完成。SD-OCT采用Topcon公司3D OCT-2000儀進行檢查，以黃斑為中心對患眼進行水平及垂直掃描，掃描深度2 mm，掃描范圍6 mm×6 mm，掃描模式為512×128。玻璃體黃斑粘附（VMA）范圍為玻璃體后皮質與黃斑粘連的最大水平距離；同一只眼重復測量3次，取平均值。黃斑中心視網膜厚度（CMT）為黃斑中心1 mm范圍內視網膜內界膜內表面到RPE層外表面之間的平均垂直距離；同一只眼重復測量3次，取平均值。橢圓體帶（EZ）完整性判斷：以黃斑中心凹1 mm×1 mm范圍內視網膜外界膜外的第一條強反射光帶連續、無中斷為EZ完整，不連續為EZ不完整。所有患眼OCT檢查均由同一位經驗豐富醫師按常規方法完成。
患眼平均logMAR BCVA為0.58±0.22；平均MH值為0.34±0.30，平均MV值為0.50±0.42；平均CMT為（415.15±89.59）μm。平均水平VMA為（1168.68±400.61）μm，其中VMA≤1500、＞1500 μm分別為30、8只眼；平均垂直VMA為（976.89±295.92）μm。EZ完整22只眼，EZ不完整16只眼。有晶狀體33只眼，IOL 5只眼。
所有患眼確診VMT后1周內行玻璃體注射C3F8。患者仰臥位，常規消毒鋪巾，1 ml注射器抽取0.3 ml未經無菌空氣稀釋的C3F8，30 G注射針頭于顳上方距角鞏膜緣3.5 mm處鞏膜面向玻璃體腔垂直進針，將C3F8全部注入玻璃體腔。手持式眼壓計行眼壓檢查，若眼壓高于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則用15°穿刺刀于顳側角膜緣行前房穿刺放液，直至眼壓正常，并檢查患眼有無光感。治療后患者應避免仰臥位休息直至玻璃體腔氣體完全吸收，且每小時需嚴格俯臥位4次，每次持續時間為10 s，俯臥位次數不低于20次/d。
治療后隨訪時間6～15個月，平均隨訪時間10.7個月個月。治療后1、3、6個月采用治療前相同設備和方法行BCVA、視物變形度、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡檢查；治療后1、2、3周，1、3、6個月行SD-OCT檢查。以VMT完全緩解為治愈。VMT完全緩解標準為中心視網膜6 mm范圍內黃斑與玻璃體完全分離[14]。以手術后6個月為療效判定時間點，對比觀察治療前后患眼BCVA、MH值和MV值、CMT及EZ完整性的變化情況。同時分析VMT的治愈與治療前BCVA、MH值和MV值、CMT、性別、年齡及病程的相關性。
采用SPSS13.0軟件進行統計學分析。治療前后BCVA、MH、MV、CMT比較采用單因素重復測量的方差分析。方差齊，兩兩比較采用最小顯著差法t檢驗；方差不齊，兩兩比較采用Dunnett t3檢驗。治療前后EZ完整性比較采用CMHχ2檢驗。VMT的治愈率與治療前BCVA、MH、MV、CMT、VMA、性別、年齡及病程的相關性分析均采用Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后6個月，38只眼中，VMT完全緩解29只眼，治愈率為76.3%；VMT完全緩解的平均時間為2.2周。VMT持續存在7只眼；治療后10、21 d發生孔源性視網膜脫離、黃斑全層裂孔分別各1只眼，均再行PPV聯合C3F8填充治療。裂孔性視網膜脫離患眼手術中發現視網膜裂孔周圍存在格子樣變性；手術后晶狀體混濁加重。
不同性別、不同晶狀體狀態患眼VMT治愈率比較，差異均無統計學意義（χ2=0.026、0.043，P=0.853、0.871）。水平VMA≤1500、＞1500 μm患眼VMT治愈率比較，差異有統計學意義（χ2=3.883 P=0.049）（表1）。
表1
不同狀態VMT完全緩解結果（眼數，%）
治療后1、3、6個月，患眼平均logMAR BCVA分別為0.63±0.49、0.45±0.22、0.43±0.23。治療后6個月，38只眼中，BCVA較治療前提高0.2 logMAR單位及以上者16只眼（42.11%），不變者21只眼（55.26%），較治療前下降0.2 logMAR單位及以上者1只眼（2.63%）。與治療前BCVA比較，治療后6個月BCVA提高，差異有統計學意義（F=3.779，P=0.012）。治療前與治療后不同時間點BCVA兩兩比較，治療后1個月BCVA略有下降，治療后3個月BCVA提高，但差異均無統計學意義（P=0.457、0.080）；治療后6個月BCVA明顯提高，差異有統計學意義（P=0.037）（圖1A）。
圖1
治療前及治療后患眼平均BCVA（logMAR）、MH值、MV值、平均CMT變化。1A~1D分別示BCVA（logMAR）、MH值、MV值、平均CMT
治療后1、3、6個月，患眼平均MH值分別為0.31±0.27、0.27±0.24、0.25±0.23；平均MV值分別為0.37±0.33、0.29±0.25、0.24±0.23。與治療前比較，治療后6個月平均MH值降低，但差異無統計學意義（F=0.879，P=0.453）；平均MV值明顯降低，差異有統計學意義（F=4.958，P=0.003）。治療前與治療后不同時間點平均MV值兩兩比較，治療后1個月平均MV值略有下降，但差異無統計學意義（P=0.082）；治療后3、6個月平均MV值較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P=0.004、0.003）（圖1B，1C）。
治療后1、3、6個月，患眼平均CMT分別為（367.11±77.09）、（340.39±65.95）、（310.61±63.10）μm。與治療前比較，治療后6個月平均CMT明顯降低，差異有統計學意義（F=13.419，P＜0.001）（圖1D）。
治療后6個月，治療前EZ不完整的16只眼中，EZ完整性恢復9只眼。治療后患眼EZ完整性較治療前明顯改善，差異有統計學意義（χ2=5.050，P=0.025）。
相關性分析結果顯示，治療前BCVA、CMT及水平VMA范圍與VMT治愈率呈負相關（P＞＜0.05）；性別、年齡、病程以及治療前MV、MH值及垂直VMA范圍與VMT治愈率無相關（P＞0.05）（表2）。
表2
VMT治愈率的相關性分析結果
3 討論
玻璃體腔注射惰性氣體治療黃斑裂孔由Chan等[15]首次報道，因其治療成功率高且并發癥相對較少，其后逐漸應用于治療各種玻璃體黃斑疾病，如黃斑裂孔、VMT、糖尿病黃斑水腫等[16-18]。目前國外玻璃體腔注射惰性氣體治療VMT已逐漸取代傳統PPV，成為首選治療方案。
相較于SF6，C3F8在玻璃體腔吸收慢，作用時間更長。本研究結果顯示，治療后6個月，VMT治愈率為76.3%。目前關于玻璃體腔注射惰性氣體誘導玻璃體后脫離（PVD）發生的確切機制尚不清楚。我們推測可能與以下因素有關：（1）當氣體進入玻璃體腔后即發生膨脹，玻璃體受到氣體的擠壓作用，其穩定性遭到破壞，導致處于凝膠狀態的玻璃體發生液化，而玻璃體液化被認為是發生PVD的重要因素之一[19]。（2）氣體的膨脹使玻璃體內形成新的腔隙或使之前已存在的腔隙擴大，在氣體吸收的過程中，周邊液化的玻璃體逐漸進入這些腔隙。隨著腔隙的不斷擴大，距離視網膜最薄處的后部玻璃體首先發生破裂。（3）液化的玻璃體通過后部玻璃體的裂口直接進入視網膜與玻璃體的間隙，從而發生PVD。Steinle等[11]采用玻璃體腔注射C3F8治療VMT，末次隨訪時，83.0%的患眼VMT得到完全緩解，治愈率高于本研究。產生這種差異的原因可能與上述研究入選的部分患者既往曾接受VMT治療有關。而Rodrigues等[9]采用同樣的方法治療VMT，隨訪6個月的治愈率僅為60.0%，明顯低于本研究。其原因可能與其治療時機的選擇及治療后的體位存在一定關系。Rodrigues等[9]治療時間選擇在首診2個月后，在此期間少數患眼VMT能自行緩解而免于治療。而本研究中所有患眼的治療均在首診后1周內進行，因此除了氣體自身的作用外，VMT的自行緩解可能是我們能取得較高治愈率的因素之一。與Rodrigues等[9]治療后無任何體位要求相比，本研究所有患者治療后均需保持每日多次的間斷性俯臥位。而這種反復間斷的俯臥位在完全性PVD的發生過程中可能起著關鍵的作用。我們推測，氣體的表面張力對玻璃體后皮質所產生的切線方向的牽拉作用以及氣體快速移動時產生的瞬時沖擊力能誘導玻璃體后皮質與視網膜內界膜的進一步分離。Day等[17]采用SF6治療VMT，其治愈率為55.6%，明顯低于本研究及其他采用C3F8治療VMT的研究，這可能與SF6氣體的膨脹系數偏低，產生的氣泡小以及其在玻璃體腔內的吸收較快有一定的關系。因此我們認為，氣泡的大小及其作用時間同樣也是PVD發生的重要因素。與Steinle等[11]研究相似，本組29只VMT完全緩解眼發生完全性PVD的平均時間為2.2周。
本研究結果顯示，治療后1個月，所有患眼CMT均較治療前降低，其后逐漸下降，治療后6個月多數患眼CMT基本穩定，與既往研究結果相似[9-11]。通過觀察VMA的范圍發現，水平方向VMA范圍明顯大于垂直方向VMA范圍。造成這種差異的原因目前尚不清楚，可能與垂直方向上的重力作用及該方向上視網膜厚度更薄[20]，粘附力量相對較弱有關。相關分析結果表明，VMT的緩解與治療前水平VMA存在明顯負相關，其原因可能是因為VMA的范圍越大，玻璃體與視網膜內層之間的粘附越牢固，造成完全性PVD越困難。
本研究結果顯示，治療后1個月，患眼平均BCVA與治療前比較略有下降，與Rodrigues等[9]研究結果相似，但其末次隨訪時視力改善并不明顯。與之不同，本組患眼在之后的隨訪中BCVA逐漸改善，治療后6個月平均BCVA較治療前已有明顯提高。可能與本研究入選的患眼基線BCVA較差，視力提升的空間大有關。Chan等[10]亦報道末次隨訪時的BCVA較治療前明顯改善，與本研究結果一致。我們分析認為，治療后1個月BCVA下降的原因與其中2只眼出現并發癥有關，其中1只眼在治療后10 d發生孔源性視網膜脫離，另1只眼治療后3周出現黃斑全層裂孔，均行PPV聯合氣體填充；1個月隨訪時氣體未吸收，其中1只眼BCVA較治療前明顯下降，其原因主要是PPV治療后晶狀體混濁明顯加重。相關性分析發現，VMT緩解與治療前BCVA存在明顯相關性，與Chan等[10]研究結果一致。其原因可能是BCVA較好的患眼，VMA的范圍更小，更容易發生完全性PVD。但VMT患眼的BCVA與VMA是否具有相關性，尚需進一步研究結果證實。
本研究首次將視物變形作為VMT預后視功能的評價指標。本組患眼治療前MV重于MH，其原因可能是因為水平方向的玻璃體黃斑粘附范圍更大，導致該方向的視網膜內層組織損害更嚴重。而水平方向視網膜內層結構的破壞與MV關系密切[21-22]，具體原因尚需進一步研究證實。治療后6個月，患眼MV明顯改善，但MH的改善并不明顯。造成這種軸向上的預后差異的原因目前尚不清楚。
Jackson等[23]采用PPV治療VMT后視網膜脫離的發生率為4.6%，而本組患眼治療后僅1只眼發生孔源性視網膜脫離，較PPV的發生率低。該眼再次行PPV時，發現其視網膜裂孔周圍存在格子樣變性。因此，我們認為，視網膜脫離的發生可能與治療前存在視網膜變性、玻璃體腔注氣后玻璃體后皮質的牽拉及玻璃體液化有關。本組除1只眼發生視網膜脫離行PPV聯合氣體填充治療外，其余34只眼均未發生白內障加重，與Steinle等[11]報道結果相似。而Feng等[24]報道行微創PPV后白內障的發生率高達72.0%。雖然本組患眼治療后視網膜脫離及白內障等并發癥的發生率較低，但我們觀察發現部分患眼玻璃體混濁加重。
盡管本研究結果表明玻璃體腔注射C3F8治療VMT成功率較高，但仍存在不足：（1）由于部分VMT患眼存在自愈可能，而本研究針對VMT的治療均在確診后1周內進行，未排除VMT自愈的因素，導致研究結果的混雜偏倚。（2）未設置空白對照且樣本數偏少，隨訪時間較短，結果的科學性稍顯不足。（3）VMT的不同分期其預后不盡相同，本研究未對其分別進行觀察。今后的研究還需進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，進行多中心對照研究以證實本研究結論。
