作為一項無創、快捷的新影像學技術，OCT血管成像（OCTA）已投入到眼底疾病、青光眼和神經眼科臨床應用超過4年。其最有價值和最有效的應用在于對黃斑區新生血管性疾病的檢測，對各種脈絡膜新生血管性疾病的診斷有很大優勢，并能分層觀察病變血流信息，在很大程度上改變了我們對黃斑部疾病的診療思路和路徑。在拍攝OCTA圖像方面，操作者應有正規培訓，保證圖像的信號強度良好，以得到質量高、偽跡少的OCTA圖像。在OCTA報告方面，拍攝者提供給醫生的報告應當顯示醫生想要了解的層面的血流信息。由于技術原因，OCTA還難以觀察到視網膜血管弓以外的區域。盡管如此，OCTA現有默認的掃描模式已能提供視網膜血管弓內血流改變的大量信息，為評估視網膜重要區域的結構功能改變發揮重要作用。期待未來掃頻光源OCTA能帶給我們更多有關脈絡膜血管的血流信息，相信也是新一代OCTA會有突破的一個關鍵點。
引用本文： 王敏. 對光相干斷層掃描血管成像的再認識. 中華眼底病雜志, 2019, 35(1): 1-2. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2019.01.001 復制
作為一項無創、快捷的新影像學技術，OCT血管成像（OCTA）已投入到眼底疾病、青光眼和神經眼科臨床應用超過4年。中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的OCTA操作和閱片規范為開展OCTA提供了應該遵循的基本原則[1]。各地舉辦的OCTA學術講座和論壇也為提高和普及OCTA技術起到了積極作用。筆者在指導和傳授OCTA技術的過程中也有一些新的體會和認識，可謂教學相長。
OCTA最有價值和最有效的應用在于對黃斑區新生血管性疾病的檢測，對各種脈絡膜新生血管（CNV）性疾病的診斷有很大優勢，并能分層觀察病變信息，這是FFA和ICGA做不到的[2-3]。在過去的實踐中，OCTA對息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的觀察一直是我們很感興趣的一個方面。其對PCV伴發的異常分支血管網的檢出率可以達到100%，對息肉樣病灶的檢出率因使用者的經驗或一些病例的特殊性存在一定問題[4]。我們在做PCV的OCTA臨床研究和實際應用分析中發現，使用者親自上機觀察分析很重要，當看到手中的OCTA報告沒有顯示想看到的息肉樣病灶時，應該到OCTA機器上觀察有意義的分層面，并手動調整分層線，夾住可疑病灶，然后看en-face OCTA和對應的斷面OCTA上有沒有血流信號出現。隨著OCTA技術的進展，掃頻光源（swept source）OCTA由于掃描深度更深（可達3～6 μm）、速度更快從而對息肉樣病灶的觀察更具優勢，我們甚至可以看到有些息肉樣病灶沒有呈現典型的息肉樣改變，而是像纏繞的血管團。這些發現都有助于我們進一步了解PCV的多樣性和真面目，這也是作為診斷金標準的ICGA觀察不到的。慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變合并CNV用OCTA去檢測和鑒別也非常有效[5]。
OCTA的出現很大程度上改變了我們對黃斑疾病的診療思路和路徑。以CNV為例，傳統對CNV的診斷主要依靠OCT和FFA/ICGA；而今我們發現，FFA/ICGA尚不能十分明確的CNV，在OCTA上新生血管網會顯示得很清楚，最新的3D去偽跡技術能有效的去除投射偽跡，又保留了真實血管，還能較為準確的測量CNV面積，讓CNV的治療和隨訪有了量化依據。有學者認為FFA的熒光素滲漏對判斷CNV的活動性有幫助，這也是正確的；但是，CNV若有活動一般會出現積液或出血，OCT上即能觀察到視網膜增厚。同時，OCTA聯合結構OCT還可以區分Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型CNV；特別是Ⅲ型CNV即視網膜血管瘤樣增生，OCTA能分層觀察到從內層視網膜向外層視網膜生長的異常血管，這是FFA觀察不到的。有時我們在造影上看到的一些模棱兩可的CNV，還需再用OCTA去證實是否有新生血管。OCTA還能對非滲出型亞臨床CNV做出有效診斷[6-7]。這種類型的CNV可以沒有臨床癥狀，OCT上也看不到積液，只能看到RPE有輕度抬高；但OCTA能根據Bruch膜的自動識別分層，把這種隱匿的CNV顯現出來。再以黃斑旁毛細血管擴張癥為例，無論是Ⅰ型還是Ⅱ型，OCTA都能清楚的觀察到毛細血管的擴張或異常吻合，利用分層的優勢還可以觀察擴張或異常吻合位于視網膜的哪個層面，再輔以3D去偽跡，異常擴張或吻合的毛細血管比FFA顯示得更加清楚。由此看來，我們對黃斑CNV和其他血管性疾病的診療思路和路徑可以優化為OCT加OCTA為主，輔以其他檢測手段。
為了使OCTA在每日的臨床工作中發揮其應有的作用，我們首先應當選擇合適的病例去做OCTA。一般來說，所有后極部的血管性疾病只要患者的屈光間質沒有明顯混濁，固視較好均適合做OCTA。若能依靠OCTA確診，就可以避免有創、有風險的FFA/ICGA。
在拍攝OCTA圖像方面，操作者應有正規培訓，保證圖像的信號強度良好，這樣才能得到質量高、偽跡少的OCTA圖像。現在所有的OCTA設備都具備去投射偽跡功能，應充分利用。在OCTA報告閱讀方面，不同的設備有不同的報告顯示方式。不管什么形式的報告，拍攝者給到醫生的打印報告應當顯示醫生想要了解的層面的血流信息，也就是說CNV的OCTA報告應當顯示視網膜無血管層和（或）脈絡膜毛細血管層的信息，而不是視網膜淺層和深層毛細血管叢的血流信息。
我們一直期望OCTA的掃描范圍能更廣一點，但由于技術原因，視網膜血管弓以外的區域還難以做到。個別科研型OCTA能通過多方位掃描和自動拼圖得到范圍較大的OCTA圖像，但還不能常規用于臨床。所以，廣角FFA對于累及視網膜周邊部的血管性疾病仍有重要檢查價值。OCTA目前雖不能做到廣角，但已能提供視網膜血管弓內血流改變的大量信息，為評估視網膜重要區域的結構功能改變發揮重要作用。我們還期待掃頻光源OCTA能帶給我們更多有關脈絡膜血管的血流信息，相信也是新一代OCTA會有突破的一個關鍵點。
作為一項無創、快捷的新影像學技術，OCT血管成像（OCTA）已投入到眼底疾病、青光眼和神經眼科臨床應用超過4年。中華醫學會眼科學分會眼底病學組制定的OCTA操作和閱片規范為開展OCTA提供了應該遵循的基本原則[1]。各地舉辦的OCTA學術講座和論壇也為提高和普及OCTA技術起到了積極作用。筆者在指導和傳授OCTA技術的過程中也有一些新的體會和認識，可謂教學相長。
OCTA最有價值和最有效的應用在于對黃斑區新生血管性疾病的檢測，對各種脈絡膜新生血管（CNV）性疾病的診斷有很大優勢，并能分層觀察病變信息，這是FFA和ICGA做不到的[2-3]。在過去的實踐中，OCTA對息肉樣脈絡膜血管病變（PCV）的觀察一直是我們很感興趣的一個方面。其對PCV伴發的異常分支血管網的檢出率可以達到100%，對息肉樣病灶的檢出率因使用者的經驗或一些病例的特殊性存在一定問題[4]。我們在做PCV的OCTA臨床研究和實際應用分析中發現，使用者親自上機觀察分析很重要，當看到手中的OCTA報告沒有顯示想看到的息肉樣病灶時，應該到OCTA機器上觀察有意義的分層面，并手動調整分層線，夾住可疑病灶，然后看en-face OCTA和對應的斷面OCTA上有沒有血流信號出現。隨著OCTA技術的進展，掃頻光源（swept source）OCTA由于掃描深度更深（可達3～6 μm）、速度更快從而對息肉樣病灶的觀察更具優勢，我們甚至可以看到有些息肉樣病灶沒有呈現典型的息肉樣改變，而是像纏繞的血管團。這些發現都有助于我們進一步了解PCV的多樣性和真面目，這也是作為診斷金標準的ICGA觀察不到的。慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變合并CNV用OCTA去檢測和鑒別也非常有效[5]。
OCTA的出現很大程度上改變了我們對黃斑疾病的診療思路和路徑。以CNV為例，傳統對CNV的診斷主要依靠OCT和FFA/ICGA；而今我們發現，FFA/ICGA尚不能十分明確的CNV，在OCTA上新生血管網會顯示得很清楚，最新的3D去偽跡技術能有效的去除投射偽跡，又保留了真實血管，還能較為準確的測量CNV面積，讓CNV的治療和隨訪有了量化依據。有學者認為FFA的熒光素滲漏對判斷CNV的活動性有幫助，這也是正確的；但是，CNV若有活動一般會出現積液或出血，OCT上即能觀察到視網膜增厚。同時，OCTA聯合結構OCT還可以區分Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型CNV；特別是Ⅲ型CNV即視網膜血管瘤樣增生，OCTA能分層觀察到從內層視網膜向外層視網膜生長的異常血管，這是FFA觀察不到的。有時我們在造影上看到的一些模棱兩可的CNV，還需再用OCTA去證實是否有新生血管。OCTA還能對非滲出型亞臨床CNV做出有效診斷[6-7]。這種類型的CNV可以沒有臨床癥狀，OCT上也看不到積液，只能看到RPE有輕度抬高；但OCTA能根據Bruch膜的自動識別分層，把這種隱匿的CNV顯現出來。再以黃斑旁毛細血管擴張癥為例，無論是Ⅰ型還是Ⅱ型，OCTA都能清楚的觀察到毛細血管的擴張或異常吻合，利用分層的優勢還可以觀察擴張或異常吻合位于視網膜的哪個層面，再輔以3D去偽跡，異常擴張或吻合的毛細血管比FFA顯示得更加清楚。由此看來，我們對黃斑CNV和其他血管性疾病的診療思路和路徑可以優化為OCT加OCTA為主，輔以其他檢測手段。
為了使OCTA在每日的臨床工作中發揮其應有的作用，我們首先應當選擇合適的病例去做OCTA。一般來說，所有后極部的血管性疾病只要患者的屈光間質沒有明顯混濁，固視較好均適合做OCTA。若能依靠OCTA確診，就可以避免有創、有風險的FFA/ICGA。
在拍攝OCTA圖像方面，操作者應有正規培訓，保證圖像的信號強度良好，這樣才能得到質量高、偽跡少的OCTA圖像。現在所有的OCTA設備都具備去投射偽跡功能，應充分利用。在OCTA報告閱讀方面，不同的設備有不同的報告顯示方式。不管什么形式的報告，拍攝者給到醫生的打印報告應當顯示醫生想要了解的層面的血流信息，也就是說CNV的OCTA報告應當顯示視網膜無血管層和（或）脈絡膜毛細血管層的信息，而不是視網膜淺層和深層毛細血管叢的血流信息。
我們一直期望OCTA的掃描范圍能更廣一點，但由于技術原因，視網膜血管弓以外的區域還難以做到。個別科研型OCTA能通過多方位掃描和自動拼圖得到范圍較大的OCTA圖像，但還不能常規用于臨床。所以，廣角FFA對于累及視網膜周邊部的血管性疾病仍有重要檢查價值。OCTA目前雖不能做到廣角，但已能提供視網膜血管弓內血流改變的大量信息，為評估視網膜重要區域的結構功能改變發揮重要作用。我們還期待掃頻光源OCTA能帶給我們更多有關脈絡膜血管的血流信息，相信也是新一代OCTA會有突破的一個關鍵點。