引用本文： 李紅, 宋艷萍. 糖尿病黃斑水腫患者視網膜敏感度和最佳矯正視力與黃斑中心凹視網膜厚度的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2018, 34(4): 333-337. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.04.005 復制
糖尿病黃斑水腫（DME）可導致患者視力下降[1]。既往通過中心視力評價DME患者的視功能，但所得信息量小，不能系統全面進行評估。隨著微視野檢查技術的發展，使之可在直視眼底條件下定位、定量檢測特定區域內視網膜敏感度，達到解剖與功能的結合。DME特征為黃斑部視網膜增厚隆起，光相干斷層掃描（OCT）檢查能在顯微結構層面對DME患者黃斑部進行分析，并可直觀下發現與患者視功能相關的橢圓體帶結構的完整性。為了解DME患者黃斑部視功能、最佳矯正視力（BCVA）及黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）的相關性，橢圓體帶完整性與視力及視網膜敏感度的相關性，我們應用MAIA微視野儀及OCT對一組DME患者的視網膜光敏感度、CRT及BCVA進行了檢測和分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。研究獲本院倫理委員會批準并取得患者知情同意。2016年4月至2016年12月在我院眼科檢查確診的DME患者30例45只眼納入研究。其中，男性16例20只眼，女性14例25只眼。年齡44～65歲，平均年齡（54.49±7.45）歲。
納入標準：（1）符合2型糖尿病診斷標準[2]，病程≥10年；糖尿病視網膜病變（DR）分期2～3期。（2）熒光素眼底血管造影（FFA）、OCT檢查確診為DME；DME分級輕度～中度。（3）患者依從性良好。排除標準：（1）合并黃斑前膜、黃斑裂孔等其他黃斑病變，或視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等其他原因引起的黃斑水腫；（2）既往接受過黃斑格柵樣激光光凝、玻璃體腔注射藥物治療；（3）任一眼有青光眼病史或高眼壓癥；（4）患有哮喘、嚴重高血壓等不能行FFA者，或其他原因不能配合相關檢查者。
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、OCT、微視野檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Heidelberg Engineering HRA2行FFA檢查。讀片由經培訓的兩名高級職稱眼底病醫師共同完成，保證讀片結果的一致性。
采用意大利CenterVue公司黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計）行微視野檢查。選擇4-2閾值刺激模式，測試范圍為黃斑區10°，光標大小為Goldmann Ⅲ號視標，亮度0～36 dB，背景亮度1.27 cd/m2；刺激點數為37，呈內中外三層同心圓排列，分別距離黃斑中心凹1°、3°、5°，中心層刺激點數為1，外層刺激點為12。檢查后，選擇固視丟失為0%的患者納入本研究。記錄患眼黃斑10°區域平均黃斑完整性指數（MI）、平均視網膜敏感度（AT）、黃斑中心凹2°和4°固視率、固視范圍63%二元輪廓橢圓面積（BCEA）及95%BCEA、63%BCEA和95%BCEA垂直與水平方向的位移H63、V63，H95、V95。黃斑中心凹2°固視率以黃斑中心凹為中心，2°為直徑的圓內注視，以P1表示；黃斑中心凹4°固視率是以黃斑中心凹為中心，4°為直徑的圓內固視，以P2表示。Fujii等[3]分類標準評估固視穩定性，以P1≥75%為固視穩定；P1＜75%且P2≥75%為固視相不對穩定；P2＜75%為固視不穩定。黃斑中心凹2°范圍內固視點≥50%為中心固視；固視點≥25%但＜50%為弱中心固視；固視點＜25%為旁中心固視。檢查由同一名有經驗的專業技師在未知本研究目的情況下完成。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000儀對黃斑區進行掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，分辨率512×128，測量CRT，即視網膜色素上皮層內表面垂直距離，并觀察患眼黃斑區橢圓體帶的完整性。參照文獻[4]方法，觀察患眼經中心水平掃描線上、中心500 μm范圍內橢圓體帶反射光帶的完整性。將橢圓體帶完整性分為光帶連續光滑（A組）：完全可見；光帶部分中斷（B組）：不完全可見；光帶缺失（C組）：完全不可見。CRT測量由兩名經驗豐富的技師完成，重復測量3次，取平均值作為該次檢查的CRT值。
采用SPSS 22.0軟件行統計分析。數據均以均數±標準差（
）表示。各因素之間的相關性采用Pearson相關性分析；不同橢圓體帶完整性組之間logMAR BCVA、AT、CRT比較采用非參數檢驗；與AT相關因素分析采用多元線性回歸，以AT為因變量，logMAR BCVA、CRT為自變量，建立多元線性回歸方程。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼平均MI為93.12±17.38；AT為（22.05±3.58）dB；平均P1、P2分別為（82.31±15.08）%、（96.16±4.36）%；平均63%BCEA、95%BCEA分別為（2.40±2.35）°2、（7.12±7.06）°2；平均H63、H95分別為（1.74±0.83）°、（3.03±1.43）°；平均V63、V95分別為（1.49±0.79）°、（2.58±1.37）°。平均logMAR BCVA為0.43±0.28；平均CRT為（420.96±109.87）μm。45只眼中，固視穩定31只眼，占68.8%；固視相對不穩定14只眼，占31.1%。均為中心固視。
45只患眼中，A、B、C組分別為23、17、5只眼。三組患眼logMAR BCVA、AT、CRT比較，差異有統計學意義（P=0.045，0.049，0.018）（表1）。
表1
不同橢圓體帶完整性組之間logMAR BCVA、AT、CRT比較結果（
）
相關性分析結果顯示，logMAR BCVA與MI（r=0.303，P=0.04）、CRT（r=0.342，P=0.02）呈正相關（圖1）；與AT（r=?0.59，P=0.00）、P1（r=?0.38，P=0.01）呈負相關（圖2，3）；而與P2（r=?0.27，P=0.07）、63%BCEA（r=0.152，P=0.32）、95%BCEA（r=0.162，P=0.29）、H63（r=0.240，P=0.11）、V63（r=0.198，P=0.19）、H95（r=0.249，P=0.10）、V95（r=0.196，P=0.20）均無相關性。AT與MI呈負相關（r=?0.55，P=0.00），與P1（r=0.279，P=0.06）、P2（r=0.149，P=0.33）、63%BCEA（r=?0.076，P=0.62）、95%BCEA（r=?0.082，P=0.59）、H63（r=?0.180，P=0.24）、V63（r=?0.090，P=0.56）、H95（r=?0.196，P=0.20）、V95（r=?0.085，P=0.58）及CRT（r=?0.270，P=0.17）均無相關性。CRT與MI（r=0.153，P=0.32）、P1（r=?0.187，P=0.22）、P2（r=?0.144，P=0.34）、63%BCEA（r=0.072，P=0.64）、95%BCEA（r=0.087，P=0.57）、H63（r=0.190，P=0.21）、V63（r=?0.07，P=0.96）、H95（r=0.190，P=0.21）、V95（r=?0.03，P=0.98）均無相關性。
圖1
logMAR BCVA與CRT相關性分析散點圖
圖2
logMAR BCVA與AT相關性分析散點圖
圖3
logMAR BCVA與P1相關性分析散點圖
多元線性回歸分析結果顯示，logMAR BCVA是影響AT的獨立因素（P=0.001）（表2）。
表2
DME患眼logMAR BCVA與AT的多元線性回歸分析結果
3 討論
DME引起患者視力下降越來越得到重視，而視力只是對于中心視力損害的評估，并且不能真正反應患者黃斑區的視功能。目前臨床應用的微視野計可以對黃斑視覺敏感度、固視位置和穩定性進行定量評價，較中心視力能提供更多黃斑功能改變的信息[5]。微視野檢查參數平均AT可真正反映患眼黃斑中心凹視功能，且可量化。當前臨床常用的OCT檢查不僅可以提供視網膜各層橫截面圖像，而且早期便可觀察視網膜結構的細微變化。因此，本研究將BCVA與微視野相關參數、CRT及橢圓體帶完整性來全面評估DME患者黃斑區內的視功能。
AT作為量化指標，相較于BCVA能更準確提供黃斑中心凹視功能改變程度的具體信息，是判斷視力的最優指標之一[6]。本研究結果顯示，DME患眼logMAR BCVA與AT呈負相關，且是影響AT的獨立因素，與既往文獻報道結果相同[7]。因此，我們認為BCVA與AT可以作為評價黃斑區視功能的指標。另外，本組患眼AT與P1、P2無關，與王建偉等[8]報道不一致。因本研究中無固視不穩定者，未對固視穩定性進行相關分析，因此DME患眼AT降低是否與固視穩定性相關需進一步進行研究。
本研究結果顯示，CRT與logMAR BCVA呈正相關，與王建偉等[8]采用MAIA微視野計測量的報道結果一致。Chung等[9]認為CRT在不同程度DME之間存在差異，且與視力相關。本研究結果與此一致。logMAR BCVA與P1呈負相關，與P2無相關性。而王建偉等[8]研究結果顯示，固視穩定性（P1和P2）與BCVA呈正相關，本研究結果與其不完全一致。本研究還發現AT與CRT無相關性，與以往既往研究結果不一致[10, 11]，但與Kim等[12]研究中有臨床意義的DME相一致，與同樣應用MAIA微視野計研究結果一致[8]。不同研究之間存在差異的原因可能在于既往研究者大多使用MP-1微視野計，而本研究采用MAIA微視野計，不同儀器本身設計及內部程序設置不同，測量的AT范圍不同。MAIA微視野研究較少，尚不能達到一致性；本研究未對DME進行分型，黃斑區出血點以及硬性滲出的多少直接影響AT的測定。
橢圓體帶完整性與各類視網膜疾病視力相關[13]。橢圓體帶為光感受器內外節段交界處，其完整性是視力的獨立危險因素[14]。橢圓體帶不完整，預示光感受器細胞受損，間接說明患眼視力受損。本研究結果顯示，橢圓體帶完整性與BCVA、AT及CRT呈相關性。因此，橢圓體帶完整性在一定程度表示患眼視力嚴重程度及AT的變化。橢圓體帶與CRT也呈相關性，其可能的原因為DME持續時間過久而導致橢圓體帶受到損害，兩者之間間接存在相關性。但因C組僅為5只眼，所以未對三組患眼之間進行兩兩統計學比較，需要進一步擴大樣本量進行比較才更有意義。
本研究尚在以下不足，未對DME患者進行分型，血糖、糖化血紅蛋白、飲食等控制情況不清楚；未對患者進行動態觀察，且樣本數相對不足。仍需要今后進一步研究結果加以證實。
糖尿病黃斑水腫（DME）可導致患者視力下降[1]。既往通過中心視力評價DME患者的視功能，但所得信息量小，不能系統全面進行評估。隨著微視野檢查技術的發展，使之可在直視眼底條件下定位、定量檢測特定區域內視網膜敏感度，達到解剖與功能的結合。DME特征為黃斑部視網膜增厚隆起，光相干斷層掃描（OCT）檢查能在顯微結構層面對DME患者黃斑部進行分析，并可直觀下發現與患者視功能相關的橢圓體帶結構的完整性。為了解DME患者黃斑部視功能、最佳矯正視力（BCVA）及黃斑中心凹視網膜厚度（CRT）的相關性，橢圓體帶完整性與視力及視網膜敏感度的相關性，我們應用MAIA微視野儀及OCT對一組DME患者的視網膜光敏感度、CRT及BCVA進行了檢測和分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。研究獲本院倫理委員會批準并取得患者知情同意。2016年4月至2016年12月在我院眼科檢查確診的DME患者30例45只眼納入研究。其中，男性16例20只眼，女性14例25只眼。年齡44～65歲，平均年齡（54.49±7.45）歲。
納入標準：（1）符合2型糖尿病診斷標準[2]，病程≥10年；糖尿病視網膜病變（DR）分期2～3期。（2）熒光素眼底血管造影（FFA）、OCT檢查確診為DME；DME分級輕度～中度。（3）患者依從性良好。排除標準：（1）合并黃斑前膜、黃斑裂孔等其他黃斑病變，或視網膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等其他原因引起的黃斑水腫；（2）既往接受過黃斑格柵樣激光光凝、玻璃體腔注射藥物治療；（3）任一眼有青光眼病史或高眼壓癥；（4）患有哮喘、嚴重高血壓等不能行FFA者，或其他原因不能配合相關檢查者。
所有患眼均行BCVA、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、FFA、OCT、微視野檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用德國Heidelberg Engineering HRA2行FFA檢查。讀片由經培訓的兩名高級職稱眼底病醫師共同完成，保證讀片結果的一致性。
采用意大利CenterVue公司黃斑完整性評估儀（MAIA微視野計）行微視野檢查。選擇4-2閾值刺激模式，測試范圍為黃斑區10°，光標大小為Goldmann Ⅲ號視標，亮度0～36 dB，背景亮度1.27 cd/m2；刺激點數為37，呈內中外三層同心圓排列，分別距離黃斑中心凹1°、3°、5°，中心層刺激點數為1，外層刺激點為12。檢查后，選擇固視丟失為0%的患者納入本研究。記錄患眼黃斑10°區域平均黃斑完整性指數（MI）、平均視網膜敏感度（AT）、黃斑中心凹2°和4°固視率、固視范圍63%二元輪廓橢圓面積（BCEA）及95%BCEA、63%BCEA和95%BCEA垂直與水平方向的位移H63、V63，H95、V95。黃斑中心凹2°固視率以黃斑中心凹為中心，2°為直徑的圓內注視，以P1表示；黃斑中心凹4°固視率是以黃斑中心凹為中心，4°為直徑的圓內固視，以P2表示。Fujii等[3]分類標準評估固視穩定性，以P1≥75%為固視穩定；P1＜75%且P2≥75%為固視相不對穩定；P2＜75%為固視不穩定。黃斑中心凹2°范圍內固視點≥50%為中心固視；固視點≥25%但＜50%為弱中心固視；固視點＜25%為旁中心固視。檢查由同一名有經驗的專業技師在未知本研究目的情況下完成。
采用日本Topcon公司3D OCT-2000儀對黃斑區進行掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，分辨率512×128，測量CRT，即視網膜色素上皮層內表面垂直距離，并觀察患眼黃斑區橢圓體帶的完整性。參照文獻[4]方法，觀察患眼經中心水平掃描線上、中心500 μm范圍內橢圓體帶反射光帶的完整性。將橢圓體帶完整性分為光帶連續光滑（A組）：完全可見；光帶部分中斷（B組）：不完全可見；光帶缺失（C組）：完全不可見。CRT測量由兩名經驗豐富的技師完成，重復測量3次，取平均值作為該次檢查的CRT值。
采用SPSS 22.0軟件行統計分析。數據均以均數±標準差（
）表示。各因素之間的相關性采用Pearson相關性分析；不同橢圓體帶完整性組之間logMAR BCVA、AT、CRT比較采用非參數檢驗；與AT相關因素分析采用多元線性回歸，以AT為因變量，logMAR BCVA、CRT為自變量，建立多元線性回歸方程。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼平均MI為93.12±17.38；AT為（22.05±3.58）dB；平均P1、P2分別為（82.31±15.08）%、（96.16±4.36）%；平均63%BCEA、95%BCEA分別為（2.40±2.35）°2、（7.12±7.06）°2；平均H63、H95分別為（1.74±0.83）°、（3.03±1.43）°；平均V63、V95分別為（1.49±0.79）°、（2.58±1.37）°。平均logMAR BCVA為0.43±0.28；平均CRT為（420.96±109.87）μm。45只眼中，固視穩定31只眼，占68.8%；固視相對不穩定14只眼，占31.1%。均為中心固視。
45只患眼中，A、B、C組分別為23、17、5只眼。三組患眼logMAR BCVA、AT、CRT比較，差異有統計學意義（P=0.045，0.049，0.018）（表1）。
表1
不同橢圓體帶完整性組之間logMAR BCVA、AT、CRT比較結果（
）
相關性分析結果顯示，logMAR BCVA與MI（r=0.303，P=0.04）、CRT（r=0.342，P=0.02）呈正相關（圖1）；與AT（r=?0.59，P=0.00）、P1（r=?0.38，P=0.01）呈負相關（圖2，3）；而與P2（r=?0.27，P=0.07）、63%BCEA（r=0.152，P=0.32）、95%BCEA（r=0.162，P=0.29）、H63（r=0.240，P=0.11）、V63（r=0.198，P=0.19）、H95（r=0.249，P=0.10）、V95（r=0.196，P=0.20）均無相關性。AT與MI呈負相關（r=?0.55，P=0.00），與P1（r=0.279，P=0.06）、P2（r=0.149，P=0.33）、63%BCEA（r=?0.076，P=0.62）、95%BCEA（r=?0.082，P=0.59）、H63（r=?0.180，P=0.24）、V63（r=?0.090，P=0.56）、H95（r=?0.196，P=0.20）、V95（r=?0.085，P=0.58）及CRT（r=?0.270，P=0.17）均無相關性。CRT與MI（r=0.153，P=0.32）、P1（r=?0.187，P=0.22）、P2（r=?0.144，P=0.34）、63%BCEA（r=0.072，P=0.64）、95%BCEA（r=0.087，P=0.57）、H63（r=0.190，P=0.21）、V63（r=?0.07，P=0.96）、H95（r=0.190，P=0.21）、V95（r=?0.03，P=0.98）均無相關性。
圖1
logMAR BCVA與CRT相關性分析散點圖
圖2
logMAR BCVA與AT相關性分析散點圖
圖3
logMAR BCVA與P1相關性分析散點圖
多元線性回歸分析結果顯示，logMAR BCVA是影響AT的獨立因素（P=0.001）（表2）。
表2
DME患眼logMAR BCVA與AT的多元線性回歸分析結果
3 討論
DME引起患者視力下降越來越得到重視，而視力只是對于中心視力損害的評估，并且不能真正反應患者黃斑區的視功能。目前臨床應用的微視野計可以對黃斑視覺敏感度、固視位置和穩定性進行定量評價，較中心視力能提供更多黃斑功能改變的信息[5]。微視野檢查參數平均AT可真正反映患眼黃斑中心凹視功能，且可量化。當前臨床常用的OCT檢查不僅可以提供視網膜各層橫截面圖像，而且早期便可觀察視網膜結構的細微變化。因此，本研究將BCVA與微視野相關參數、CRT及橢圓體帶完整性來全面評估DME患者黃斑區內的視功能。
AT作為量化指標，相較于BCVA能更準確提供黃斑中心凹視功能改變程度的具體信息，是判斷視力的最優指標之一[6]。本研究結果顯示，DME患眼logMAR BCVA與AT呈負相關，且是影響AT的獨立因素，與既往文獻報道結果相同[7]。因此，我們認為BCVA與AT可以作為評價黃斑區視功能的指標。另外，本組患眼AT與P1、P2無關，與王建偉等[8]報道不一致。因本研究中無固視不穩定者，未對固視穩定性進行相關分析，因此DME患眼AT降低是否與固視穩定性相關需進一步進行研究。
本研究結果顯示，CRT與logMAR BCVA呈正相關，與王建偉等[8]采用MAIA微視野計測量的報道結果一致。Chung等[9]認為CRT在不同程度DME之間存在差異，且與視力相關。本研究結果與此一致。logMAR BCVA與P1呈負相關，與P2無相關性。而王建偉等[8]研究結果顯示，固視穩定性（P1和P2）與BCVA呈正相關，本研究結果與其不完全一致。本研究還發現AT與CRT無相關性，與以往既往研究結果不一致[10, 11]，但與Kim等[12]研究中有臨床意義的DME相一致，與同樣應用MAIA微視野計研究結果一致[8]。不同研究之間存在差異的原因可能在于既往研究者大多使用MP-1微視野計，而本研究采用MAIA微視野計，不同儀器本身設計及內部程序設置不同，測量的AT范圍不同。MAIA微視野研究較少，尚不能達到一致性；本研究未對DME進行分型，黃斑區出血點以及硬性滲出的多少直接影響AT的測定。
橢圓體帶完整性與各類視網膜疾病視力相關[13]。橢圓體帶為光感受器內外節段交界處，其完整性是視力的獨立危險因素[14]。橢圓體帶不完整，預示光感受器細胞受損，間接說明患眼視力受損。本研究結果顯示，橢圓體帶完整性與BCVA、AT及CRT呈相關性。因此，橢圓體帶完整性在一定程度表示患眼視力嚴重程度及AT的變化。橢圓體帶與CRT也呈相關性，其可能的原因為DME持續時間過久而導致橢圓體帶受到損害，兩者之間間接存在相關性。但因C組僅為5只眼，所以未對三組患眼之間進行兩兩統計學比較，需要進一步擴大樣本量進行比較才更有意義。
本研究尚在以下不足，未對DME患者進行分型，血糖、糖化血紅蛋白、飲食等控制情況不清楚；未對患者進行動態觀察，且樣本數相對不足。仍需要今后進一步研究結果加以證實。
