視網膜血管瘤樣增生（RAP）是老年性黃斑變性（AMD）一種基因型不同的特殊亞型。主要臨床表現為雙眼發病、網狀玻璃膜疣和視網膜色素上皮脫離。與AMD比較，視力下降更快、復發率更高。吲哚青綠血管造影是其診斷金標準。其發病機制尚不清楚，近年病理生理學研究及光相干斷層掃描（OCT）血管成像加深了對該病的理解；OCT完善了對該病的分期、診斷的認識水平。RAP治療效果與分期密切相關，抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物為一線治療方法，光動力療法聯合抗VEGF藥物能夠取得較好的治療效果。由于目前流行病學、發病機制仍不清楚，診斷及治療方式的標準化亟待解決。
引用本文： 劉小雪, 陳寧. 視網膜血管瘤樣增生的臨床研究進展. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 303-307. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.025 復制
視網膜血管瘤樣增生（RAP）為老年性黃斑變性（AMD）的一種亞型，又稱為3型脈絡膜新生血管（CNV），發病率較低。臨床特點主要有視網膜網狀玻璃膜疣、視網膜色素上皮（RPE）脫離、視網膜脈絡膜吻合體（RCA）形成、易發生RPE撕裂和地圖狀萎縮（GA）。由于其自然病程的特殊性，其發病機制、對治療的反應均難以評估。本文就RAP的病因、臨床表現、診斷及治療作一綜述，以期提高對本病的認識。
1 病因及危險因素
RAP約占AMD的15.0%～34.2%，更易累及女性[1, 2]。高年齡、高血壓是RAP的發病危險因素；RAP的發病年齡較AMD高[3, 4]。Caramoy等[4]、Hayashi等[5]、Jabbarpoor等[6]RAP大樣本病因學研究發現，相比于非RAP的AMD亞型，CFH Y402基因在RAP中表達較少，ARMS2表達較高，均具有強相關性。這些研究表明RAP是AMD一種基因型不同的亞型。值得注意的是，RAP多為雙眼發病，單側RAP患者另一只眼具有很高的發病率，如果不對其干預，大約1/3的患者對側眼會發生RAP[7-9]。
由于RAP患者較少，缺乏標準化診斷標準，其發病率難以估計。隨著對疾病認識的提高和眼底影像學的進一步發展，更多RAP患者得以診斷，既往報道的RAP發病率有被低估的趨勢。
2 發病機制和病理生理
目前RAP的病理生理機制尚不清楚。已知RPE功能障礙可以導致中心凹氧供減少和血管內皮生長因子（VEGF）過度表達，外層視網膜缺氧可引起視網膜內新生血管（IRN）反應[10]，VEGF的過度表達在RAP IRN和視網膜下新生血管（SRN）的發生中起主要作用[11]。
關于RAP的起源仍存在爭議。Yannuzzi等[12]首先提出RAP概念，以此定義視網膜內毛細血管的增生擴張，并認為其起源于黃斑旁視網膜深層毛細血管網，并不斷增生突破RPE層最終與脈絡膜血管吻合。而Gass等[13]認為RAP起源于隱匿型的1型CNV，即脈絡膜起源。Freund等[14]基于Gass的CNV分型提出RAP為3型CNV。此種觀點強調IRN的存在，而非傳統起源爭論，3型CNV可能是來自于視網膜或者脈絡膜，或兩者兼具。Skalet等[15]基于尸檢的組織病理學解剖發現，RAP病灶是一種少細胞的、厚壁的組織結構，且越接近中心凹，病灶越靠近淺層視網膜，最淺可達視網膜內叢狀層。Li等[2]的組織病理學解剖發現，視網膜內小膠質細胞是光相干斷層掃描（OCT）神經上皮層強反射的來源，視網膜來源的膠原物質和Müller細胞遷移到RPE下，類似于RCA形成的組織病理學過程。但上述病理解剖學均未觀察到RCA形成，也未發現RAP形成過程的脈絡膜成分，支持RAP的視網膜起源。
3 臨床表現及分期
RAP臨床表現主要為視網膜出血、網狀玻璃膜疣、黃斑囊樣改變、RPE脫離（PED）以及RCA形成。相比于AMD，RAP視力損失更嚴重，復發率更高[16]，如果不給予有效治療，視力將在7年內下降至僅余9個字母[17]。 Yannuzzi等[12]根據RAP的自然病程將其分為3期，Ⅰ期：IRN；Ⅱ期：SRN；Ⅲ期：CNV。此為目前應用最廣泛的分期。
3.1 Ⅰ期：IRN
RAP最早表現為黃斑區深層毛細血管復合體的形成，IRN垂直向視網膜前界和后界延伸，伴有一些橫向擴展。在此階段，大約30%的患眼有視網膜-視網膜吻合，也可見到視網膜內出血和水腫[11]。
3.2 Ⅱ期：SRN
視網膜新生血管并不局限于深層視網膜，當其向下延伸突破光感受器細胞層時即形成SRN，當SRN與RPE融合時即可能發生漿液性PED。因此，Ⅱ期RAP又進一步分為伴和不伴PED型。此期RAP滋養動脈及引流靜脈以SRN為中心盤成發卡樣，視網膜內出血增加，圍繞在增生的毛細血管周圍[18]，熒光素眼底血管造影（FFA）可見到灌注的小動脈和排空的小靜脈，此為后續激光光凝治療的基礎。
3.3 Ⅲ期：CNV
Ⅲ期是指伴有RCA的CNV和血管性PED，CNV的存在可以通過FFA確診；35%的患眼有RCA形成[11]。
此外，Gass等[13]根據脈絡膜來源提出5種分期，Ⅰ期：隱匿型1型CNV；Ⅱ期：淺層視網膜出血；Ⅲ期：2型CNV（SRN）；Ⅳ期：PED；Ⅴ期：RCA形成。近年，Su等[19]根據OCT影像特征進一步更新了RAP分期。前驅期：視網膜內強反射；Ⅰ期：視網膜內強反射，視網膜內囊樣水腫，不伴有外界膜和（或）橢圓體帶的中斷；Ⅱ期：視網膜內強反射，視網膜內囊樣水腫，外界膜和（或）橢圓體帶中斷，伴或不伴RPE中斷；Ⅲ期：視網膜強反射，視網膜內囊樣水腫，外界膜和（或）橢圓體帶的中斷，RPE中斷，漿液性PED，伴或不伴視網膜下液。
4 診斷
RAP臨床表現不典型，動態眼底血管造影有助于區分新生血管來源，OCT能夠提供視網膜橫斷面圖像，確定病灶位置及分期，對RAP診斷十分重要。OCT血管成像（OCTA）是一種新興的視網膜血流成像技術，對診斷RAP具有優勢。
4.1 FFA
FFA能夠較好的區分經典型及隱匿型CNV[20]。伴有周圍視網膜水腫的視網膜層熒光素滲漏應考慮RAP的可能性[21]。對于多數早期、不伴有PED和少數晚期RAP，FFA早期可見到點狀或者邊界清楚的斑塊狀強熒光，造影過程中熒光素滲漏增強[22]。除此之外，多數RAP在FFA上的表現類似于隱匿型或微小經典性型CNV，即早期邊界不清楚的斑點狀強熒光，晚期熒光素滲漏增強[23, 24]。因此，單純FFA檢查無法顯示所有RAP的新生血管灶。FFA檢查偶爾可以發現視網膜-視網膜吻合以及RCA，中期可見到視網膜血管90°垂直走向脈絡膜[25]，但晚期由于染料的滲漏，細節通常顯示不清。FFA有助于發現漿液性PED，但不能區分血管性PED，因此在診斷RAP上具有局限性。
4.2 吲哚青綠血管造影（ICGA）
ICGA相較于FFA擁有98%結合蛋白，極少染料滲漏，脈絡膜成像清晰，對于FFA上邊界不清楚的強熒光有診斷意義；同時也更能顯示滋養動脈，從而有助于針對滋養動脈的治療。FFA顯示不清楚的隱匿性CNV，ICGA表現為與病灶新生血管相對應的“熱點”。IRN ICGA晚期可出現染料滲漏。Ravera等[16]橫斷面回顧性研究中，RAP患眼晚期均出現染料滲漏，而非RAP CNV患者，僅有7%的患眼晚期出現染料滲漏。有PED存在時，ICGA有助于區分漿液性還是血管性。此外，ICGA能夠更好的顯示RCA的存在。
Rouvas等[23]將RAP的ICGA表現分為焦點型、圓形、不規則型、多灶性型和混合型等5種類型；且發現“沖刷現象”僅存在于圓形RAP中，而視網膜血管突然中止、視網膜-視網膜吻合存在于圓形和不規則型RAP中。對RAP的診斷提供了新的思路。
4.3 OCT
RAP早期IRN多表現為視網膜內強反射團塊狀物質，伴有周圍囊樣水腫及PED。
4.3.1 玻璃膜疣
玻璃膜疣是RPE從基底膜脫離形成的脂褐質沉積，在OCT上表現為RPE層下的強反射物質，通常伴有其他改變和視網膜不同層的脫離。可能不是RAP的特征性表現，但仍有助于幫助定位其他損害的位置和層次。此外，網狀玻璃膜疣患者中RAP發病率較高[10]。
4.3.2 視網膜內囊樣改變
Ravera等[16]研究發現，幾乎所有RAP均會發生視網膜內囊樣改變，包括內層視網膜囊腫和外層視網膜囊腫；Rouvas等[23]研究中，86%的RAP患者伴有視網膜囊樣改變。值得注意的是，單眼RAP患者對側眼發生病變時，多數首先表現為視網膜內囊樣改變。當視網膜內囊腫伴有液體不斷積聚時，形成視網膜漿液性脫離。
4.3.3 漿液性PED
PED是RPE和脈絡膜之間的光學透明區域，脫離可以是單個、多個、圓頂狀，當RAP抵達視網膜下腔與RPE融合時，由此發生漿液性PED。一般出現在黃斑區，CNV位于PED的邊界或者PED中[26]。在RAP治療效果的對比中，伴有PED尤其是纖維血管性PED患者視力更差。因此，對OCT上伴有PED的RAP應該十分謹慎。此外，OCT還可以測量視網膜及脈絡膜厚度變化以監測疾病的活動性及復發性[27]。
4.4 OCTA
由于OCT和眼底血管造影無法分辨細小的CNV，因此臨床上常導致分期不準確，如Ⅱ期RAP實則應是Ⅲ期RAP。OCTA是一種新興的視網膜血管成像技術，其優勢在于能夠三維的觀察視網膜內、視網膜下及脈絡膜的異常血流信號。RAP的典型表現時橫斷面OCTA圖像中的線狀高流速結構和相對應冠狀OCTA圖像的簇狀血管結構[28]。Dansingani等[29]發現，OCTA可發現1/3 Ⅲ期RAP患眼中小的新生血管復合體。Tan等[28]研究發現，臨近在RAP病灶存在的強反射結構可能是遷移的RPE細胞，可能作為生長支架促進了疾病進展，為RAP的病理生理機制研究提供了新的思路。此外，OCTA影像特征對疾病的解剖及功能學預后有一定的預測作用，行抗VEGF治療后，RAP病灶在OCTA上表現為高速流簇的大小和尺寸的縮小。Miere等[30]進一步研究結果顯示，治療前OCTA顯示有團狀血流信號、病灶伴有脈絡膜滋養血管的患者抗VEGF治療后視力提高程度較大。但該研究樣本量較小，仍需更多的多中心、大樣本研究結果加以證實相關結論。
5 治療
RAP對治療的反應與疾病分期密切相關，目前尚無統一治療方案。早期RAP對治療反應較好，而晚期RAP則較差。
5.1 抗VEGF藥物治療
VEGF是一種可擴散的細胞因子，促進血管滲透性以及新生血管形成。抑制其表達是阻止CNV進展的有效方法。RAP發生與VEGF表達相關，抗VEGF藥物治療能夠穩定患眼視力，解剖結構得以改善[31-33]。目前用于治療的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗和阿柏西普；其治療方案有所不同，多為3+PRN。目前，玻璃體腔注射抗VEGF藥物已廣泛應用于RAP治療，并顯示出較好的治療效果，尤其對Ⅰ、Ⅱ期患眼。患眼基線視力、病灶大小以及PED的存在是治療效果的主要預測因素[33, 34]。
5.1.1 雷珠單抗
王懷華等[35]研究發現，玻璃體腔注射雷珠單抗治療RAP安全、有效，可促使患眼異常血管萎縮、滲漏停止、視網膜水腫消失，不同程度提高患眼視力。Kim等[33]、Gharbiya等[36]回顧性分析發現，單純雷珠單抗玻璃體腔注射后，所有患眼3年內最佳矯正視力（BCVA）穩定或提高；69%的患眼3年內OCT檢查無視網膜下液或FFA檢查無熒光素滲漏。此項研究中，伴有PED與治療后BCVA具有極強的負相關性，即PED的存在預示對治療的高耐受性。Cho等[34]研究發現，患眼單純雷珠單抗治療后前2年視力提高，但治療后3年視力則出現下降。視覺靈敏度，病灶大小以及較小的基線均與治療后視力相關；貝伐單抗與雷珠單抗治療效果差異無統計學意義[37]。
5.1.2 阿柏西普
Tsaousis等[38]在一項阿柏西普治療后的短期療效觀察中發現，所有患眼中心凹視網膜厚度下降，10/12患眼視力改善。目前缺少阿柏西普治療RAP后的遠期療效觀察。
5.2 光動力療法（PDT）
抗VEGF藥物治療之前，PDT是治療CNV的主要方法。雖然PDT可以有效封閉CNV，減輕或終止CNV的滲漏，但當光敏劑滲漏到視網膜，當被激活時可以引起視網膜光氧化損害。而且已經建立的視網膜-脈絡膜循環對PDT反應差，因為PDT只能造成少量血栓，這些血凝塊可能會在視網膜的高灌注壓力下被溶解或者沖走。由于脈絡膜的灌注壓遠低于視網膜，因此有學者認為PDT只對RAP的脈絡膜成分有效[11]。Seidel等[39]研究認為，PDT可能對Ⅰ期RAP及伴有小的PED患眼有效；對于病變面積超過50%的患眼可能會引起RPE撕裂和視網膜瘢痕。一項評估PDT對RAP作用的研究發現，2年內21%的RAP患眼復發[40]。目前不推薦PDT單獨應用于RAP治療。
5.3 聯合治療
單純PDT后會引發炎癥反應和VEGF的上調；PDT聯合曲安奈德（TA）或抗VEGF藥物則能夠降低炎癥反應，增強治療效果，減少并發癥。
5.3.1 PDT聯合抗VEGF藥物
PDT前先進行抗VEGF藥物治療可減輕視網膜內水腫，減少光敏劑向視網膜囊間的滲漏引起的光化學毒性。Seidel等[40]研究發現，聯合治療后患眼平均視力提高（8.7±11.4）個字母；Ⅰ、Ⅱ期病變對治療反應更好。Saito等[41]對11只Ⅱ期和Ⅲ期RAP患眼進行聯合治療，發現除視力改善和視網膜厚度降低外，血管滲漏也得到完全解決。相比于單純治療，聯合治療能夠降低抗VEGF藥物的注射次數，遠期療效好，并發癥少[42, 43]。
5.3.2 PDT聯合TA
TA同時具有抗炎和抗VEGF作用。相較于PDT聯合抗VEGF藥物治療，PDT聯合TA短期內視力可取得更明顯的改善，注射次數較少；但視網膜滲漏未得到完全解決，且并發癥增多[44]。后Tenon囊下注射TA聯合PDT治療也能取得較好的療效[45]。
5.4 其他治療
部分研究者采用手術去除RAP病灶滋養血管及新生血管，由于破壞的視網膜血供難以恢復，多數患眼視力未取得明顯提升，且手術難度大、復發率高，一般不作為推薦方式。激光光凝是利用激光的熱效應使光凝部位發生變性，從而破壞異常新生血管，這種治療方式僅適用于病灶位于黃斑中心凹外的RAP。經瞳孔溫熱療法治療RAP可加速盤狀瘢痕形成，效果較差[46]。
5.5 治療后相關并發癥
5.5.1 RPE撕裂
RPE撕裂是AMD的嚴重并發癥，也可在PDT或玻璃體腔注射藥物后發生。AMD患眼雷珠單抗注射后其發生率為2%～6%，有血管性PED患眼達12%～25%；中心凹發生撕裂后視力預后更差[47]。RPE撕裂主要由于RPE下CNV收縮引起[48]。有研究發現，RAP患眼若存在較薄的脈絡膜和脫離高度較高的PED更易發生RPE撕裂[49]。但由于RAP自然病程也可發生RPE撕裂，因此二者之間的具體關系尚不清楚。
5.5.2 GA
RAP的GA發生率較高，大量軟性及融合性玻璃膜疣的存在和較薄的脈絡膜是其發生的危險因素[50]。VEGF及其受體的表達對視網膜神經元起支持作用，抗VEGF藥物治療尤其是每月一次連續抗VEGF藥物治療會增加GA的發生率；聯合治療會增強正常脈絡膜血管的缺血，也使得GA發生率增加[50, 51]。
此外，玻璃體腔注射TA可引起眼壓升高、后發性白內障等并發癥。
視網膜血管瘤樣增生（RAP）為老年性黃斑變性（AMD）的一種亞型，又稱為3型脈絡膜新生血管（CNV），發病率較低。臨床特點主要有視網膜網狀玻璃膜疣、視網膜色素上皮（RPE）脫離、視網膜脈絡膜吻合體（RCA）形成、易發生RPE撕裂和地圖狀萎縮（GA）。由于其自然病程的特殊性，其發病機制、對治療的反應均難以評估。本文就RAP的病因、臨床表現、診斷及治療作一綜述，以期提高對本病的認識。
1 病因及危險因素
RAP約占AMD的15.0%～34.2%，更易累及女性[1, 2]。高年齡、高血壓是RAP的發病危險因素；RAP的發病年齡較AMD高[3, 4]。Caramoy等[4]、Hayashi等[5]、Jabbarpoor等[6]RAP大樣本病因學研究發現，相比于非RAP的AMD亞型，CFH Y402基因在RAP中表達較少，ARMS2表達較高，均具有強相關性。這些研究表明RAP是AMD一種基因型不同的亞型。值得注意的是，RAP多為雙眼發病，單側RAP患者另一只眼具有很高的發病率，如果不對其干預，大約1/3的患者對側眼會發生RAP[7-9]。
由于RAP患者較少，缺乏標準化診斷標準，其發病率難以估計。隨著對疾病認識的提高和眼底影像學的進一步發展，更多RAP患者得以診斷，既往報道的RAP發病率有被低估的趨勢。
2 發病機制和病理生理
目前RAP的病理生理機制尚不清楚。已知RPE功能障礙可以導致中心凹氧供減少和血管內皮生長因子（VEGF）過度表達，外層視網膜缺氧可引起視網膜內新生血管（IRN）反應[10]，VEGF的過度表達在RAP IRN和視網膜下新生血管（SRN）的發生中起主要作用[11]。
關于RAP的起源仍存在爭議。Yannuzzi等[12]首先提出RAP概念，以此定義視網膜內毛細血管的增生擴張，并認為其起源于黃斑旁視網膜深層毛細血管網，并不斷增生突破RPE層最終與脈絡膜血管吻合。而Gass等[13]認為RAP起源于隱匿型的1型CNV，即脈絡膜起源。Freund等[14]基于Gass的CNV分型提出RAP為3型CNV。此種觀點強調IRN的存在，而非傳統起源爭論，3型CNV可能是來自于視網膜或者脈絡膜，或兩者兼具。Skalet等[15]基于尸檢的組織病理學解剖發現，RAP病灶是一種少細胞的、厚壁的組織結構，且越接近中心凹，病灶越靠近淺層視網膜，最淺可達視網膜內叢狀層。Li等[2]的組織病理學解剖發現，視網膜內小膠質細胞是光相干斷層掃描（OCT）神經上皮層強反射的來源，視網膜來源的膠原物質和Müller細胞遷移到RPE下，類似于RCA形成的組織病理學過程。但上述病理解剖學均未觀察到RCA形成，也未發現RAP形成過程的脈絡膜成分，支持RAP的視網膜起源。
3 臨床表現及分期
RAP臨床表現主要為視網膜出血、網狀玻璃膜疣、黃斑囊樣改變、RPE脫離（PED）以及RCA形成。相比于AMD，RAP視力損失更嚴重，復發率更高[16]，如果不給予有效治療，視力將在7年內下降至僅余9個字母[17]。 Yannuzzi等[12]根據RAP的自然病程將其分為3期，Ⅰ期：IRN；Ⅱ期：SRN；Ⅲ期：CNV。此為目前應用最廣泛的分期。
3.1 Ⅰ期：IRN
RAP最早表現為黃斑區深層毛細血管復合體的形成，IRN垂直向視網膜前界和后界延伸，伴有一些橫向擴展。在此階段，大約30%的患眼有視網膜-視網膜吻合，也可見到視網膜內出血和水腫[11]。
3.2 Ⅱ期：SRN
視網膜新生血管并不局限于深層視網膜，當其向下延伸突破光感受器細胞層時即形成SRN，當SRN與RPE融合時即可能發生漿液性PED。因此，Ⅱ期RAP又進一步分為伴和不伴PED型。此期RAP滋養動脈及引流靜脈以SRN為中心盤成發卡樣，視網膜內出血增加，圍繞在增生的毛細血管周圍[18]，熒光素眼底血管造影（FFA）可見到灌注的小動脈和排空的小靜脈，此為后續激光光凝治療的基礎。
3.3 Ⅲ期：CNV
Ⅲ期是指伴有RCA的CNV和血管性PED，CNV的存在可以通過FFA確診；35%的患眼有RCA形成[11]。
此外，Gass等[13]根據脈絡膜來源提出5種分期，Ⅰ期：隱匿型1型CNV；Ⅱ期：淺層視網膜出血；Ⅲ期：2型CNV（SRN）；Ⅳ期：PED；Ⅴ期：RCA形成。近年，Su等[19]根據OCT影像特征進一步更新了RAP分期。前驅期：視網膜內強反射；Ⅰ期：視網膜內強反射，視網膜內囊樣水腫，不伴有外界膜和（或）橢圓體帶的中斷；Ⅱ期：視網膜內強反射，視網膜內囊樣水腫，外界膜和（或）橢圓體帶中斷，伴或不伴RPE中斷；Ⅲ期：視網膜強反射，視網膜內囊樣水腫，外界膜和（或）橢圓體帶的中斷，RPE中斷，漿液性PED，伴或不伴視網膜下液。
4 診斷
RAP臨床表現不典型，動態眼底血管造影有助于區分新生血管來源，OCT能夠提供視網膜橫斷面圖像，確定病灶位置及分期，對RAP診斷十分重要。OCT血管成像（OCTA）是一種新興的視網膜血流成像技術，對診斷RAP具有優勢。
4.1 FFA
FFA能夠較好的區分經典型及隱匿型CNV[20]。伴有周圍視網膜水腫的視網膜層熒光素滲漏應考慮RAP的可能性[21]。對于多數早期、不伴有PED和少數晚期RAP，FFA早期可見到點狀或者邊界清楚的斑塊狀強熒光，造影過程中熒光素滲漏增強[22]。除此之外，多數RAP在FFA上的表現類似于隱匿型或微小經典性型CNV，即早期邊界不清楚的斑點狀強熒光，晚期熒光素滲漏增強[23, 24]。因此，單純FFA檢查無法顯示所有RAP的新生血管灶。FFA檢查偶爾可以發現視網膜-視網膜吻合以及RCA，中期可見到視網膜血管90°垂直走向脈絡膜[25]，但晚期由于染料的滲漏，細節通常顯示不清。FFA有助于發現漿液性PED，但不能區分血管性PED，因此在診斷RAP上具有局限性。
4.2 吲哚青綠血管造影（ICGA）
ICGA相較于FFA擁有98%結合蛋白，極少染料滲漏，脈絡膜成像清晰，對于FFA上邊界不清楚的強熒光有診斷意義；同時也更能顯示滋養動脈，從而有助于針對滋養動脈的治療。FFA顯示不清楚的隱匿性CNV，ICGA表現為與病灶新生血管相對應的“熱點”。IRN ICGA晚期可出現染料滲漏。Ravera等[16]橫斷面回顧性研究中，RAP患眼晚期均出現染料滲漏，而非RAP CNV患者，僅有7%的患眼晚期出現染料滲漏。有PED存在時，ICGA有助于區分漿液性還是血管性。此外，ICGA能夠更好的顯示RCA的存在。
Rouvas等[23]將RAP的ICGA表現分為焦點型、圓形、不規則型、多灶性型和混合型等5種類型；且發現“沖刷現象”僅存在于圓形RAP中，而視網膜血管突然中止、視網膜-視網膜吻合存在于圓形和不規則型RAP中。對RAP的診斷提供了新的思路。
4.3 OCT
RAP早期IRN多表現為視網膜內強反射團塊狀物質，伴有周圍囊樣水腫及PED。
4.3.1 玻璃膜疣
玻璃膜疣是RPE從基底膜脫離形成的脂褐質沉積，在OCT上表現為RPE層下的強反射物質，通常伴有其他改變和視網膜不同層的脫離。可能不是RAP的特征性表現，但仍有助于幫助定位其他損害的位置和層次。此外，網狀玻璃膜疣患者中RAP發病率較高[10]。
4.3.2 視網膜內囊樣改變
Ravera等[16]研究發現，幾乎所有RAP均會發生視網膜內囊樣改變，包括內層視網膜囊腫和外層視網膜囊腫；Rouvas等[23]研究中，86%的RAP患者伴有視網膜囊樣改變。值得注意的是，單眼RAP患者對側眼發生病變時，多數首先表現為視網膜內囊樣改變。當視網膜內囊腫伴有液體不斷積聚時，形成視網膜漿液性脫離。
4.3.3 漿液性PED
PED是RPE和脈絡膜之間的光學透明區域，脫離可以是單個、多個、圓頂狀，當RAP抵達視網膜下腔與RPE融合時，由此發生漿液性PED。一般出現在黃斑區，CNV位于PED的邊界或者PED中[26]。在RAP治療效果的對比中，伴有PED尤其是纖維血管性PED患者視力更差。因此，對OCT上伴有PED的RAP應該十分謹慎。此外，OCT還可以測量視網膜及脈絡膜厚度變化以監測疾病的活動性及復發性[27]。
4.4 OCTA
由于OCT和眼底血管造影無法分辨細小的CNV，因此臨床上常導致分期不準確，如Ⅱ期RAP實則應是Ⅲ期RAP。OCTA是一種新興的視網膜血管成像技術，其優勢在于能夠三維的觀察視網膜內、視網膜下及脈絡膜的異常血流信號。RAP的典型表現時橫斷面OCTA圖像中的線狀高流速結構和相對應冠狀OCTA圖像的簇狀血管結構[28]。Dansingani等[29]發現，OCTA可發現1/3 Ⅲ期RAP患眼中小的新生血管復合體。Tan等[28]研究發現，臨近在RAP病灶存在的強反射結構可能是遷移的RPE細胞，可能作為生長支架促進了疾病進展，為RAP的病理生理機制研究提供了新的思路。此外，OCTA影像特征對疾病的解剖及功能學預后有一定的預測作用，行抗VEGF治療后，RAP病灶在OCTA上表現為高速流簇的大小和尺寸的縮小。Miere等[30]進一步研究結果顯示，治療前OCTA顯示有團狀血流信號、病灶伴有脈絡膜滋養血管的患者抗VEGF治療后視力提高程度較大。但該研究樣本量較小，仍需更多的多中心、大樣本研究結果加以證實相關結論。
5 治療
RAP對治療的反應與疾病分期密切相關，目前尚無統一治療方案。早期RAP對治療反應較好，而晚期RAP則較差。
5.1 抗VEGF藥物治療
VEGF是一種可擴散的細胞因子，促進血管滲透性以及新生血管形成。抑制其表達是阻止CNV進展的有效方法。RAP發生與VEGF表達相關，抗VEGF藥物治療能夠穩定患眼視力，解剖結構得以改善[31-33]。目前用于治療的抗VEGF藥物主要有雷珠單抗和阿柏西普；其治療方案有所不同，多為3+PRN。目前，玻璃體腔注射抗VEGF藥物已廣泛應用于RAP治療，并顯示出較好的治療效果，尤其對Ⅰ、Ⅱ期患眼。患眼基線視力、病灶大小以及PED的存在是治療效果的主要預測因素[33, 34]。
5.1.1 雷珠單抗
王懷華等[35]研究發現，玻璃體腔注射雷珠單抗治療RAP安全、有效，可促使患眼異常血管萎縮、滲漏停止、視網膜水腫消失，不同程度提高患眼視力。Kim等[33]、Gharbiya等[36]回顧性分析發現，單純雷珠單抗玻璃體腔注射后，所有患眼3年內最佳矯正視力（BCVA）穩定或提高；69%的患眼3年內OCT檢查無視網膜下液或FFA檢查無熒光素滲漏。此項研究中，伴有PED與治療后BCVA具有極強的負相關性，即PED的存在預示對治療的高耐受性。Cho等[34]研究發現，患眼單純雷珠單抗治療后前2年視力提高，但治療后3年視力則出現下降。視覺靈敏度，病灶大小以及較小的基線均與治療后視力相關；貝伐單抗與雷珠單抗治療效果差異無統計學意義[37]。
5.1.2 阿柏西普
Tsaousis等[38]在一項阿柏西普治療后的短期療效觀察中發現，所有患眼中心凹視網膜厚度下降，10/12患眼視力改善。目前缺少阿柏西普治療RAP后的遠期療效觀察。
5.2 光動力療法（PDT）
抗VEGF藥物治療之前，PDT是治療CNV的主要方法。雖然PDT可以有效封閉CNV，減輕或終止CNV的滲漏，但當光敏劑滲漏到視網膜，當被激活時可以引起視網膜光氧化損害。而且已經建立的視網膜-脈絡膜循環對PDT反應差，因為PDT只能造成少量血栓，這些血凝塊可能會在視網膜的高灌注壓力下被溶解或者沖走。由于脈絡膜的灌注壓遠低于視網膜，因此有學者認為PDT只對RAP的脈絡膜成分有效[11]。Seidel等[39]研究認為，PDT可能對Ⅰ期RAP及伴有小的PED患眼有效；對于病變面積超過50%的患眼可能會引起RPE撕裂和視網膜瘢痕。一項評估PDT對RAP作用的研究發現，2年內21%的RAP患眼復發[40]。目前不推薦PDT單獨應用于RAP治療。
5.3 聯合治療
單純PDT后會引發炎癥反應和VEGF的上調；PDT聯合曲安奈德（TA）或抗VEGF藥物則能夠降低炎癥反應，增強治療效果，減少并發癥。
5.3.1 PDT聯合抗VEGF藥物
PDT前先進行抗VEGF藥物治療可減輕視網膜內水腫，減少光敏劑向視網膜囊間的滲漏引起的光化學毒性。Seidel等[40]研究發現，聯合治療后患眼平均視力提高（8.7±11.4）個字母；Ⅰ、Ⅱ期病變對治療反應更好。Saito等[41]對11只Ⅱ期和Ⅲ期RAP患眼進行聯合治療，發現除視力改善和視網膜厚度降低外，血管滲漏也得到完全解決。相比于單純治療，聯合治療能夠降低抗VEGF藥物的注射次數，遠期療效好，并發癥少[42, 43]。
5.3.2 PDT聯合TA
TA同時具有抗炎和抗VEGF作用。相較于PDT聯合抗VEGF藥物治療，PDT聯合TA短期內視力可取得更明顯的改善，注射次數較少；但視網膜滲漏未得到完全解決，且并發癥增多[44]。后Tenon囊下注射TA聯合PDT治療也能取得較好的療效[45]。
5.4 其他治療
部分研究者采用手術去除RAP病灶滋養血管及新生血管，由于破壞的視網膜血供難以恢復，多數患眼視力未取得明顯提升，且手術難度大、復發率高，一般不作為推薦方式。激光光凝是利用激光的熱效應使光凝部位發生變性，從而破壞異常新生血管，這種治療方式僅適用于病灶位于黃斑中心凹外的RAP。經瞳孔溫熱療法治療RAP可加速盤狀瘢痕形成，效果較差[46]。
5.5 治療后相關并發癥
5.5.1 RPE撕裂
RPE撕裂是AMD的嚴重并發癥，也可在PDT或玻璃體腔注射藥物后發生。AMD患眼雷珠單抗注射后其發生率為2%～6%，有血管性PED患眼達12%～25%；中心凹發生撕裂后視力預后更差[47]。RPE撕裂主要由于RPE下CNV收縮引起[48]。有研究發現，RAP患眼若存在較薄的脈絡膜和脫離高度較高的PED更易發生RPE撕裂[49]。但由于RAP自然病程也可發生RPE撕裂，因此二者之間的具體關系尚不清楚。
5.5.2 GA
RAP的GA發生率較高，大量軟性及融合性玻璃膜疣的存在和較薄的脈絡膜是其發生的危險因素[50]。VEGF及其受體的表達對視網膜神經元起支持作用，抗VEGF藥物治療尤其是每月一次連續抗VEGF藥物治療會增加GA的發生率；聯合治療會增強正常脈絡膜血管的缺血，也使得GA發生率增加[50, 51]。
此外，玻璃體腔注射TA可引起眼壓升高、后發性白內障等并發癥。