引用本文： 李肖春, 高穎, 鮑翔, 蔣峰峰, 駱丹越. 頸動脈支架成形術對缺血性眼病患者眼部血流動力學改變的臨床觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 258-262. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.012 復制
頸內動脈狹窄可導致視網膜中央或分支動脈阻塞、缺血性視神經病變（ION）及眼缺血綜合征（OIS）等急性或慢性缺血性眼病（IOP）[1, 2]。發生IOP時，患眼血液供應明顯下降，血流速度減慢，可導致視神經、視網膜缺血性損害。目前治療手段有限，常規采用擴張血管及營養視神經藥物等，由于未解除頸內動脈狹窄這個根本原因，臨床預后較差，治療效果不佳。頸動脈支架成形術（CAS）是改善頸動脈血流的一種血管介入方法，目前臨床多用于腦卒中的預防和救治[3, 4] ，而應用于IOP治療尚少。我們對一組頸內動脈狹窄性IOP患者進行了CAS治療，觀察患眼治療前后血流動力學變化的差異，為臨床應用提供幫助。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。所有患者知情并簽署同意書。2013年7月至2016年3月在我院檢查確診并符合CAS治療指征的頸內動脈狹窄性IOP患者60例60只眼納入研究。其中，男性44例44只眼，女性16例16只眼。年齡57～81歲，平均年齡（65.28±7.52）歲。視網膜中央動脈阻塞（CRAO）3只眼；視網膜靜脈阻塞（RVO）15只眼，其中視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）6只眼，視網膜分支靜脈阻塞（BRVO） 9只眼；ION 37只眼，其中前部ION（AION）27只眼，后部ION（PION）10只眼；OIS 5只眼。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）、視野、光相干斷層掃描檢查。同時行頸動脈彩色多普勒超聲血流成像（CDFI）、數字減影全腦血管造影（DSA）檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，照明＞300 Lux，由眼科專業技師完成；統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用日本Topcon公司NW7SF眼底照相機行FFA檢查，常規操作完成；熒光素鈉經肘前靜脈注入后至視網膜動脈剛出現熒光為臂-視網膜循環時間（A-Rct），7～12 s設定為正常值。
納入標準：（1）CDFI檢查顯示至少一側頸內動脈為中度及以上狹窄（圖1），狹窄率≥50%；（2）有眼部缺血性癥狀或短暫性腦缺血發作；（3）患者及家屬同意治療。排除標準：（1）3個月內有顱內出血；（2）伴有顱內動脈瘤，不能提前或同時處理者；（3）2周內曾發生心肌梗死或較大范圍腦梗死；（4）因費用或其他原因拒絕治療者。頸內動脈狹窄程度參照文獻[5]分級標準，輕度狹窄：頸內動脈狹窄率＜50%；中度狹窄：頸內動脈狹窄率50%～69%；重度狹窄：頸內動脈狹窄率70%～99%；100%為完全閉塞。
圖1
BRVO患者左側頸內動脈DSA像。頸內動脈狹窄率≥90%
根據患者自愿原則分為CAS組、藥物對照組，分別為32例32只眼、28例28只眼。CAS組32例32只眼中，男性25例，女性7例；平均年齡（63.65±7.32）歲。CRAO、CRVO、BRVO、AION、PION、OIS分別為1、3、5、15、6、2只眼。藥物對照組28例28只眼中，男性19例，女性9例；平均年齡（66.23±7.12）歲。CRAO、CRVO、BRVO、AION、PION、OIS分別為2、3、4、12、4、3只眼。兩組患者年齡（t=1.804）、性別構成（χ2=1.975）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
CAS組患者右側股動脈腹股溝區置入8F動脈鞘，DSA評估頸內動脈狹窄程度、側支循環情況；再將導引管送至目標位置，將保護傘（腦保護裝置）送入頸內動脈遠端打開，球囊預擴張狹窄部位；預擴張滿意后將自膨式支架系統釋放并完全覆蓋狹窄處。支架置入后立即行DSA檢查，對狹窄改善程度進行觀察，同時排除頸動脈夾層。CAS治療由神經外科醫生完成。治療后常規給予雙聯抗血小板藥物，持續3個月，之后改為單聯藥物至少1年；口服他汀類藥物以及控制血壓和降血糖、血脂治療。
藥物對照組患者給予復方樟柳堿顳淺動脈注射，2 ml/次，3次/周，14 d為1療程，持續2個療程后視病情需要給藥；口服阿司匹林100～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg或瑞舒伐他汀10 mg；同時控制血壓以及降血糖、血脂治療。
采用荷蘭Philips公司HD7血流顯像系統測量患眼眼動脈（OA）、視網膜中央動脈（CRA）血流頻譜。探頭頻率10 MHz，OA檢查于球后距離10～15 mm OA第3段分叉處；CRA檢查于視神經暗區球后壁3 mm處。檢測并記錄OA、CRA的收縮期血流峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）及阻力指數（RI）。所有檢查均由超聲科同一位高年資醫師完成，所有結果重復測量3次取平均值。
治療后1周、6個月采用與治療前相同的設備和方法行BCVA、CDFI檢查。對比觀察患眼BCVA和OA、CRA的PSV、EDV、RI的變化。BCVA判定：（1）BCVA≥0.1者，BCVA提高≥2行為視力提高；變化在1行范圍內為視力穩定；下降≥2行為視力下降。（2）BCVA＜0.1者，光感提高至手動或手動提高至數指為提高1行，數指距離超過20、30 cm分別為提高2、3行。
采用SPSS17.0統計軟件行統計學分析。計量資料經正態性檢驗符合正態分布后以false顯示結果。CAS組、藥物對照組患者治療前及治療后1周、6個月時A-CRT、BCVA以及PSV、EDV、RI比較行兩因素重復測量方差分析；治療后不同時間點的差異比較行多變量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
CAS組患者順利完成治療；DSA檢查顯示支架形態良好，頸內動脈管徑恢復正常，血流通暢（圖2）。治療中及治療后未出現與治療方式相關的并發癥。
圖2
圖1同例患者治療后DSA像。左側頸內動脈管徑恢復正常，血流通暢
治療前，CAS組、藥物對照組患眼A-Rct、logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）；OA、CRA的PSV、EDV、RI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
CAS組、藥物對照組患眼治療前A-Rct、logMAR BCVA比較
表2
CAS組、藥物對照組患眼治療前OA、CRA血流參數比較
治療后1周、6個月，CAS組、藥物對照組患眼之間A-Rct比較，CAS組患眼均低于藥物對照組，1周時差異有統計學意義（P＜0.05），但6個月時差異無統計學意義（P＞0.05）；logMAR BCVA比較，CAS組均低于藥物對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
CAS組、藥物對照組患眼治療后A-Rct、logMAR BCVA比較
治療后1周、6個月，CAS組、藥物對照組患眼OA、CRA的PSV、EDV均上升，RI均下降，1周時差異有統計學意義（P＜0.05），但6個月時差異無統計學意義（P＞0.05）（表4，5）。
表4
CAS組、藥物對照組患眼治療后1周OA、CRA血流參數比較
表5
CAS組、藥物對照組患眼治療后6個月OA、CRA血流參數比較
治療前，所有患者CRA頻譜呈饅頭樣波形改變；OA三峰雙切跡峰行消失，頻譜呈低血流低阻力型，其中CAS組9例、藥物對照組7例OA呈反向血流。治療后1周，CRA頻譜呈斜三角形，OA頻譜為三峰雙切跡型正常頻譜，CAS組、藥物對照組分別有9、1例OA恢復為正向血流；治療后6個月，CAS組、藥物對照組分別有9、2例OA恢復為正向血流。
3 討論
IOP包括CRAO、RVO、ION及OIS等。頸內動脈狹窄是其發病的主要原因[1, 2, 6-8]。IOP主要病理改變為眼內各組織血流速度減慢、有效灌注不足，導致視神經、視網膜缺血性損害。如缺血在短時間內得到改善，有可能減輕視網膜、視神經的缺血損傷，降低視功能的損害。目前針對IOP的治療基本上以溶栓、化瘀、改善微循環及營養神經等藥物為主，臨床效果不理想。CAS是改善頸內動脈血流的一種血管介入方法，具有立即解除頸內動脈狹窄、恢復大腦正常血流的作用，隨著支架結構改進具備有腦保護裝置之后，CAS更具安全性，目前已廣泛應用于缺血性腦卒中的預防和救治[3, 4]。頸內動脈狹窄作為IOP的重要因素，是否能通過實施CAS改善眼部血供進而提高IOP患者視力值得臨床研究。
已有研究證實，CAS治療后能明顯改善眼部血流，視功能可有一定程度恢復。Kiseleva等[9]觀察了180例OIS患者在CAS治療后1年或2年視功能以及眼球血循環的改變，結果表明所有患者OA的血流均增加，28.9%的急性0IS患者和11%的慢性0IS患者眼對比敏感度顯著提高。Esteban等[10]觀察了一例58歲OIS患者，行CAS治療2個月后，一過性黑矇消失，眼底缺血體征出現好轉。Altinbas等[11]觀察證實CAS可以提高OA血流及顱內動脈的血供，尤其在頸內動脈狹窄嚴重及有臨床癥狀的患者。
我們既往研究發現，IOP患者CAS治療后3 d，OA、CRA的PSV、EDV均較治療前提高，差異有統計學意義；治療后頻譜形態恢復正常，其中10例患者OA反向血流恢復正向血流。治療后6個月與3 d比較，相同血流動力學指標差異無統計學意義[12]。說明CAS治療后頸內動脈狹窄性IOP患者明顯改善眼部血液供應，并對視功能恢復有所幫助。
為進一步明確CAS對IOP患者視功能恢復的療效，我們在既往研究的基礎上將CAS與藥物治療進行了前瞻性臨床對照研究。發現CAS組患眼OA、CRA血流改善明顯好于藥物對照組，并且在治療1周尤為顯著，差異有統計學意義。FFA檢查結果顯示，CAS組患眼治療后1周A-Rct較藥物對照組明顯縮短，差異有統計學意義。說明CAS可以快速解除頸內動脈狹窄，對眼部血流改善明顯好于藥物對照組。在視功能恢復方面，隨治療后時間延長兩組患眼BCVA均有改善，而CAS組患眼BCVA改善程度大于藥物對照組，CAS組患眼治療后1周、6個月時BCVA均明顯高于藥物對照組，差異有統計學意義。表明CAS能夠及時改善眼部血供，為眼缺血導致的視功能損害恢復贏得時機，對促進患者視功能的恢復更有意義。但需要指出的是，CAS為有創治療，雖然本組患者未出現并發癥，但有文獻報道，治療中出現穿刺口血腫、高灌注腦出血甚至腦梗死等并發癥以及治療后再狹窄等問題，且部分患者因全身疾病因素或者醫療費用高而無法接受治療。因此，目前仍不可完全取代傳統藥物治療。
本研究尚存在不足之處：（1）樣本量相對較少，需進一步增大樣本量，驗證結果；（2）本研究僅做了CAS組及藥物組間的比較，以及兩組患者治療前后自身對照，治療前的數值未與正常人群做比較；（3）因考慮費用原因及全身情況不適合CAS等原因，排除了一部分入組患者，影響了入組率，對結果可能會產生一定影響。
志謝 溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區毛劍波、沈麗君教授對本研究的大力支持
頸內動脈狹窄可導致視網膜中央或分支動脈阻塞、缺血性視神經病變（ION）及眼缺血綜合征（OIS）等急性或慢性缺血性眼病（IOP）[1, 2]。發生IOP時，患眼血液供應明顯下降，血流速度減慢，可導致視神經、視網膜缺血性損害。目前治療手段有限，常規采用擴張血管及營養視神經藥物等，由于未解除頸內動脈狹窄這個根本原因，臨床預后較差，治療效果不佳。頸動脈支架成形術（CAS）是改善頸動脈血流的一種血管介入方法，目前臨床多用于腦卒中的預防和救治[3, 4] ，而應用于IOP治療尚少。我們對一組頸內動脈狹窄性IOP患者進行了CAS治療，觀察患眼治療前后血流動力學變化的差異，為臨床應用提供幫助。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。所有患者知情并簽署同意書。2013年7月至2016年3月在我院檢查確診并符合CAS治療指征的頸內動脈狹窄性IOP患者60例60只眼納入研究。其中，男性44例44只眼，女性16例16只眼。年齡57～81歲，平均年齡（65.28±7.52）歲。視網膜中央動脈阻塞（CRAO）3只眼；視網膜靜脈阻塞（RVO）15只眼，其中視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）6只眼，視網膜分支靜脈阻塞（BRVO） 9只眼；ION 37只眼，其中前部ION（AION）27只眼，后部ION（PION）10只眼；OIS 5只眼。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）、視野、光相干斷層掃描檢查。同時行頸動脈彩色多普勒超聲血流成像（CDFI）、數字減影全腦血管造影（DSA）檢查。采用國際標準視力表行BCVA檢查，照明＞300 Lux，由眼科專業技師完成；統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。采用日本Topcon公司NW7SF眼底照相機行FFA檢查，常規操作完成；熒光素鈉經肘前靜脈注入后至視網膜動脈剛出現熒光為臂-視網膜循環時間（A-Rct），7～12 s設定為正常值。
納入標準：（1）CDFI檢查顯示至少一側頸內動脈為中度及以上狹窄（圖1），狹窄率≥50%；（2）有眼部缺血性癥狀或短暫性腦缺血發作；（3）患者及家屬同意治療。排除標準：（1）3個月內有顱內出血；（2）伴有顱內動脈瘤，不能提前或同時處理者；（3）2周內曾發生心肌梗死或較大范圍腦梗死；（4）因費用或其他原因拒絕治療者。頸內動脈狹窄程度參照文獻[5]分級標準，輕度狹窄：頸內動脈狹窄率＜50%；中度狹窄：頸內動脈狹窄率50%～69%；重度狹窄：頸內動脈狹窄率70%～99%；100%為完全閉塞。
圖1
BRVO患者左側頸內動脈DSA像。頸內動脈狹窄率≥90%
根據患者自愿原則分為CAS組、藥物對照組，分別為32例32只眼、28例28只眼。CAS組32例32只眼中，男性25例，女性7例；平均年齡（63.65±7.32）歲。CRAO、CRVO、BRVO、AION、PION、OIS分別為1、3、5、15、6、2只眼。藥物對照組28例28只眼中，男性19例，女性9例；平均年齡（66.23±7.12）歲。CRAO、CRVO、BRVO、AION、PION、OIS分別為2、3、4、12、4、3只眼。兩組患者年齡（t=1.804）、性別構成（χ2=1.975）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
CAS組患者右側股動脈腹股溝區置入8F動脈鞘，DSA評估頸內動脈狹窄程度、側支循環情況；再將導引管送至目標位置，將保護傘（腦保護裝置）送入頸內動脈遠端打開，球囊預擴張狹窄部位；預擴張滿意后將自膨式支架系統釋放并完全覆蓋狹窄處。支架置入后立即行DSA檢查，對狹窄改善程度進行觀察，同時排除頸動脈夾層。CAS治療由神經外科醫生完成。治療后常規給予雙聯抗血小板藥物，持續3個月，之后改為單聯藥物至少1年；口服他汀類藥物以及控制血壓和降血糖、血脂治療。
藥物對照組患者給予復方樟柳堿顳淺動脈注射，2 ml/次，3次/周，14 d為1療程，持續2個療程后視病情需要給藥；口服阿司匹林100～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d、阿托伐他汀20 mg或瑞舒伐他汀10 mg；同時控制血壓以及降血糖、血脂治療。
采用荷蘭Philips公司HD7血流顯像系統測量患眼眼動脈（OA）、視網膜中央動脈（CRA）血流頻譜。探頭頻率10 MHz，OA檢查于球后距離10～15 mm OA第3段分叉處；CRA檢查于視神經暗區球后壁3 mm處。檢測并記錄OA、CRA的收縮期血流峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）及阻力指數（RI）。所有檢查均由超聲科同一位高年資醫師完成，所有結果重復測量3次取平均值。
治療后1周、6個月采用與治療前相同的設備和方法行BCVA、CDFI檢查。對比觀察患眼BCVA和OA、CRA的PSV、EDV、RI的變化。BCVA判定：（1）BCVA≥0.1者，BCVA提高≥2行為視力提高；變化在1行范圍內為視力穩定；下降≥2行為視力下降。（2）BCVA＜0.1者，光感提高至手動或手動提高至數指為提高1行，數指距離超過20、30 cm分別為提高2、3行。
采用SPSS17.0統計軟件行統計學分析。計量資料經正態性檢驗符合正態分布后以false顯示結果。CAS組、藥物對照組患者治療前及治療后1周、6個月時A-CRT、BCVA以及PSV、EDV、RI比較行兩因素重復測量方差分析；治療后不同時間點的差異比較行多變量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
CAS組患者順利完成治療；DSA檢查顯示支架形態良好，頸內動脈管徑恢復正常，血流通暢（圖2）。治療中及治療后未出現與治療方式相關的并發癥。
圖2
圖1同例患者治療后DSA像。左側頸內動脈管徑恢復正常，血流通暢
治療前，CAS組、藥物對照組患眼A-Rct、logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）；OA、CRA的PSV、EDV、RI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表1
CAS組、藥物對照組患眼治療前A-Rct、logMAR BCVA比較
表2
CAS組、藥物對照組患眼治療前OA、CRA血流參數比較
治療后1周、6個月，CAS組、藥物對照組患眼之間A-Rct比較，CAS組患眼均低于藥物對照組，1周時差異有統計學意義（P＜0.05），但6個月時差異無統計學意義（P＞0.05）；logMAR BCVA比較，CAS組均低于藥物對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。
表3
CAS組、藥物對照組患眼治療后A-Rct、logMAR BCVA比較
治療后1周、6個月，CAS組、藥物對照組患眼OA、CRA的PSV、EDV均上升，RI均下降，1周時差異有統計學意義（P＜0.05），但6個月時差異無統計學意義（P＞0.05）（表4，5）。
表4
CAS組、藥物對照組患眼治療后1周OA、CRA血流參數比較
表5
CAS組、藥物對照組患眼治療后6個月OA、CRA血流參數比較
治療前，所有患者CRA頻譜呈饅頭樣波形改變；OA三峰雙切跡峰行消失，頻譜呈低血流低阻力型，其中CAS組9例、藥物對照組7例OA呈反向血流。治療后1周，CRA頻譜呈斜三角形，OA頻譜為三峰雙切跡型正常頻譜，CAS組、藥物對照組分別有9、1例OA恢復為正向血流；治療后6個月，CAS組、藥物對照組分別有9、2例OA恢復為正向血流。
3 討論
IOP包括CRAO、RVO、ION及OIS等。頸內動脈狹窄是其發病的主要原因[1, 2, 6-8]。IOP主要病理改變為眼內各組織血流速度減慢、有效灌注不足，導致視神經、視網膜缺血性損害。如缺血在短時間內得到改善，有可能減輕視網膜、視神經的缺血損傷，降低視功能的損害。目前針對IOP的治療基本上以溶栓、化瘀、改善微循環及營養神經等藥物為主，臨床效果不理想。CAS是改善頸內動脈血流的一種血管介入方法，具有立即解除頸內動脈狹窄、恢復大腦正常血流的作用，隨著支架結構改進具備有腦保護裝置之后，CAS更具安全性，目前已廣泛應用于缺血性腦卒中的預防和救治[3, 4]。頸內動脈狹窄作為IOP的重要因素，是否能通過實施CAS改善眼部血供進而提高IOP患者視力值得臨床研究。
已有研究證實，CAS治療后能明顯改善眼部血流，視功能可有一定程度恢復。Kiseleva等[9]觀察了180例OIS患者在CAS治療后1年或2年視功能以及眼球血循環的改變，結果表明所有患者OA的血流均增加，28.9%的急性0IS患者和11%的慢性0IS患者眼對比敏感度顯著提高。Esteban等[10]觀察了一例58歲OIS患者，行CAS治療2個月后，一過性黑矇消失，眼底缺血體征出現好轉。Altinbas等[11]觀察證實CAS可以提高OA血流及顱內動脈的血供，尤其在頸內動脈狹窄嚴重及有臨床癥狀的患者。
我們既往研究發現，IOP患者CAS治療后3 d，OA、CRA的PSV、EDV均較治療前提高，差異有統計學意義；治療后頻譜形態恢復正常，其中10例患者OA反向血流恢復正向血流。治療后6個月與3 d比較，相同血流動力學指標差異無統計學意義[12]。說明CAS治療后頸內動脈狹窄性IOP患者明顯改善眼部血液供應，并對視功能恢復有所幫助。
為進一步明確CAS對IOP患者視功能恢復的療效，我們在既往研究的基礎上將CAS與藥物治療進行了前瞻性臨床對照研究。發現CAS組患眼OA、CRA血流改善明顯好于藥物對照組，并且在治療1周尤為顯著，差異有統計學意義。FFA檢查結果顯示，CAS組患眼治療后1周A-Rct較藥物對照組明顯縮短，差異有統計學意義。說明CAS可以快速解除頸內動脈狹窄，對眼部血流改善明顯好于藥物對照組。在視功能恢復方面，隨治療后時間延長兩組患眼BCVA均有改善，而CAS組患眼BCVA改善程度大于藥物對照組，CAS組患眼治療后1周、6個月時BCVA均明顯高于藥物對照組，差異有統計學意義。表明CAS能夠及時改善眼部血供，為眼缺血導致的視功能損害恢復贏得時機，對促進患者視功能的恢復更有意義。但需要指出的是，CAS為有創治療，雖然本組患者未出現并發癥，但有文獻報道，治療中出現穿刺口血腫、高灌注腦出血甚至腦梗死等并發癥以及治療后再狹窄等問題，且部分患者因全身疾病因素或者醫療費用高而無法接受治療。因此，目前仍不可完全取代傳統藥物治療。
本研究尚存在不足之處：（1）樣本量相對較少，需進一步增大樣本量，驗證結果；（2）本研究僅做了CAS組及藥物組間的比較，以及兩組患者治療前后自身對照，治療前的數值未與正常人群做比較；（3）因考慮費用原因及全身情況不適合CAS等原因，排除了一部分入組患者，影響了入組率，對結果可能會產生一定影響。
志謝 溫州醫科大學附屬眼視光醫院杭州院區毛劍波、沈麗君教授對本研究的大力支持
