引用本文： 王相寧, 趙佳瑋, 杜新華, 吳強. 視網膜中央動脈阻塞患眼治療前后黃斑中心凹視網膜和脈絡膜厚度變化. 中華眼底病雜志, 2018, 34(3): 237-241. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.03.007 復制
視網膜動脈阻塞（RAO）短時間可導致患眼視功能急劇下降甚至永久性喪失視力[1, 2]；熒光素眼底血管造影（FFA）是診斷RAO的金標準。但因其為有創性操作，同時由于導致RAO發生的原因或病程不同，FFA可能缺乏典型表現，從而給確診造成一定困難。光相干斷層掃描（OCT）是一種分辨率高、非接觸性、非損傷性、可量化的生物組織成像技術。有學者應用OCT觀察到RAO引起的視網膜神經上皮層損傷[3, 4]。Ahn等[5]發現內層和外層視網膜厚度在RAO急性期增厚，而在晚期萎縮變薄；同時還發現黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）較對側眼變薄。Schmidt等[6]基于視力損害、視網膜水腫程度以及視網膜動脈血流的延遲將視網膜中央動脈阻塞（CRAO）分為不完全型、次全型、完全型；發現不同分型與預后視力存在關聯。我們對一組CRAO患者行OCT檢測，觀察不同分型患眼治療前后黃斑中心視網膜厚度（CRT）和SFCT變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2014年2月至2017年6月在上海交通大學附屬第六人民醫院眼科檢查確診的CRAO患者34例34只眼納入研究。其中，男性18例18只眼，女性16例16只眼；均為單眼。左右眼各為17只眼。平均年齡（61.42±14.09）歲；平均發病時間（2.64±3.73）d；平均入院治療時間（11.92±4.95）d。平均眼軸長度（AL）（23.53±2.04）mm。均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA、OCT檢查以及AL測量。BCVA記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。納入標準：FFA檢查顯示CRAO阻塞部位熒光充盈延遲。排除老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、高度近視、青光眼者；既往有眼部手術史者。
參照文獻[6]CRAO分類標準，將患眼分為完全型、次全型、不完全型（圖1），并據此分組，分別為11例11只眼、8例8只眼、15例15只眼。完全型組11例中，男性6例，女性5例；平均年齡（61.54±13.68）歲。次全型組8例中，男性7例，女性1例；平均年齡（59.75±11.17）歲。不完全型組15例中，男性9例，女性6例；平均年齡（63.14±19.04）歲。三組患者之間性別構成（t=2.463）、平均年齡（t=0.101）、眼別（t=1.885）比較，差異均無統計學意義（P=0.867、0.904、0.390）；患眼之間AL、眼壓、發病時間、治療時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；完全型組患眼BCVA較次全型組、不完全型組低，差異有統計學意義（P＜0.005）；次全型組與不完全型組患眼logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（P=0.352）（表1）。
圖1
完全型、次全型、不完全型患眼彩色眼底、FFA像 1A. 完全型患眼彩色眼底像，后極部視網膜水腫，黃斑區櫻桃紅點；1B. 完全型患眼FFA像，60 s時可見視網膜動脈熒光充盈；1C. 次全型患眼彩色眼底像，后極部視網膜水腫，黃斑區櫻桃紅點；1D. 次全型患眼彩色FFA像，36 s時可見視網膜動脈熒光充盈；1E. 不完全型患眼彩色眼底像，后極部視網膜水腫和黃斑區櫻桃紅點表現不明顯；1F. 不完全型患眼FFA像，22 s時可見視網膜動脈熒光充盈
表1
完全型組、次全組、不完全組患眼AL、眼壓、發病時間、治療時間比較
采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀的加強深度掃描（EDI）技術（軟件版本6.3.1.0）測量患眼及對側健康眼SFCT、CRT。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。采用設備自動實時眼球追蹤技術獲取圖像，將注視點設于黃斑中心凹最薄處，并以此為中心進行圖像采集，每張獲取圖像通過降噪疊加100次。啟動設備內置測量標尺測量CRT、SFCT。CRT定義為內界膜強反射線至視網膜色素上皮層強反射線外邊界之間的垂直距離；SFCT定義為Bruch膜強反射線至鞏膜內表面強反射線之間的垂直距離。所有檢查由兩名檢查者獨立完成，以兩名檢查者測量的平均值作為本次檢查結果。
所有患者給予球后注射山莨膽堿解除血管痙攣；復方樟柳堿顳淺動脈旁注射以及復方血栓通靜脈滴注擴張血管治療；營養神經以及吸氧、眼球按摩和高壓氧等治療。血脂異常者，加用阿司匹林以及阿托伐他汀鈣等對癥治療。
治療后隨訪1個月，平均隨訪時間（34.71±6.82）d。采用治療前相同的設備和方法行相關檢查。頻域OCT檢查采用隨訪模式，以追蹤治療前后同一部位掃描線變化，對比觀察治療前后CRT、SFCT變化。同時觀察患眼BCVA變化，以BCVA logMAR值提高0.3以上為視力提高[7]。
采用SPSS22.0統計軟件行統計學分析。符合正態分布的數據以均數±標準差（
±s）表示。三組患眼治療前CRT、SFCT比較行單因素方差分析；治療前后CRT、SFCT及與對側健康眼比較行成對樣本t檢驗。以年齡、發病時間、治療時間、AL、治療前CRT和SFCT作為自變量，治療后BCVA與治療前CRT、SFCT的相關性采用Pearson法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1個月，34只眼中，BCVA提高者12只眼，其中完全型組、次全型組、不完全型組分別為1、4、7只眼。完全型組、次全型組、不完全型組患眼logMAR BCVA分別為2.21±0.75、0.8±0.42、0.89±1.02。與治療前logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（t=3.74、3.61、3.26，P=0.004、0.009、0.017）；三組患眼之間logMAR BCVA比較，次全型組、不完全型組高于完全型組，差異有統計學意義（F=10.553，P=0.001）。
治療前，完全型組、次全型組、不完全型組對側健康眼平均CRT分別為（215.00±19.85）、（224.00±22.79）、（214.00±8.21）μm；患眼平均CRT分別為（353.18±60.26）、（280.14±11.08）、（266.63±19.65）μm。三組患眼平均CRT均較對側健康眼增厚，差異有統計學意義（t=8.274、3.694、11.577，P＜0.001、0.008、＜0.001）；完全性組患眼平均CRT較次全型組、不完全型組增厚，差異有統計學意義（F=12.02，P＜0.001），次全組和不完全組之間平均CRT比較，差異無統計學意義（t=2.579，P=0.536）（圖2）。治療后1個月，完全型組、次全型組、不完全型組患眼平均CRT分別為（231.18±49.28）、（219.16±21.34）、（217.86±24.98）μm。與治療前比較，三組患眼平均CRT均降低，差異有統計學意義（t=13.032、3.711、 4.970，P＜0.001、0.008、0.003）（圖2）。
圖2
完全型組、次全型組、不完全型組患眼治療前后CRT變化。*P＜0.05
治療前，完全型組、次全型組、不完全型組對側健康眼平均SFCT分別為（264.54±121.71）、（266.50±58.17）、（261.86±90.95）μm；患眼平均SFCT分別（233.72±111.35）、（237.75±53.30）、（259.86±98.14）μm。與對側健康眼比較，完全型組患眼平均SFCT降低，差異有統計學意義（t=?2.138，P=0.048）；次全型組、不完全型組患眼平均SFCT差異無統計學意義（t=?1.707、?0.122，P=0.132、0.907）（圖3）。三組患眼之間平均SFCT比較，差異無統計學意義（F=0.178，P=0.838）（圖3）。治療后1個月，完全型組、次全型組、不完全型組患眼平均SFCT分別為（239.81±109.57）、（241.86±42.81）、（260.57±91.67）μm。與治療前平均SFCT比較，差異均無統計學意義（t=?0.785、?0.202、?0.078，P=0.466、0.845、0.940）（圖3）。
圖3
完全型組、次全型組、不完全型組患眼治療前后SFCT變化。*P＜0.05
多因素回歸分析結果顯示，治療后BCVA與治療前CRT呈正相關(比值比=0.578，P=0.002)；與SFCT無相關（P＞0.05）。
3 討論
本組患眼明確診斷后立即給予相應對癥治療，治療后末次隨訪時，12只眼BCVA較治療前提高，其中完全型組、次全型組、不完全型組分別為1、4、7只眼。與治療前比較，三組患眼治療后BCVA均提高，差異有統計學意義。結果與Rumelt等[8]報道相似。雖然CRAO發病急，治療效果差，但若能早期及時明確診斷并給予全面治療，仍可取得良好療效[9]。此外，本研究三組患眼發病時間及治療時間差異無無統計學意義；治療后，不完全型組、次全型組患眼BCVA均優于完全型組。提示完全型CRAO視力預后較另外兩型不佳。
由于視網膜對血循環障礙極為敏感，一旦視網膜血管發生阻塞，其所對應的視網膜急性缺血、缺氧，發生以細胞內水腫為特征的病理改變。其缺血、缺氧的部分主要發生于視網膜內層，而最終受損程度則與阻塞所在部位、時間不同而存在一定差異。本研究結果發現，三組患眼治療前CRT均較對側健康眼增厚，治療后水腫減退，與Chen等[4]、Kapoor等[10]報道相似；結果符合CRAO病理過程。
脈絡膜厚度可反應脈絡膜血供變化，當脈絡膜血流增加常會導致脈絡膜增厚[11]；變薄則提示脈絡膜血供缺血，繼而可導致視網膜損害和萎縮[5]。吳子旭等[12]采用OCT血管成像（OCTA）觀察了一組CRAO患眼的脈絡膜血流變化，發現患眼脈絡膜血流較對側眼亦明顯降低，分布不均勻并局限性缺失。本研究采用EDI-OCT觀察CRAO患眼的SFCT變化，結果顯示，完全型組患眼治療前SFCT較對側健康眼降低，差異有統計學意義；次全型組和不完全型組治療前患眼SFCT與對側健康眼比較，差異無統計學意義。Ahn等[5]也發現僅在分型最嚴重的CRAO患眼SFCT較對照組降低且差異有統計學意義。脈絡膜變薄提示脈絡膜局部缺血，進一步導致外層視網膜破壞以及萎縮。因此，臨床上也可根據脈絡膜厚度變化，支持RAO的診斷[13]。
本研究結果顯示，CRAO患眼治療后BCVA與CRT呈正相關。Chen等[14]也發現CRAO患眼治療后視力與CRT有一定程度正相關。因此，CRAO患眼初始CRT，可作為評估最終預后視力的參考依據。近期有學者應用OCTA觀察CRAO患眼，可清晰顯示視網膜淺層和深層毛細血管灌注減少以及血流分布異常，能更直觀、精準分析CRAO發展變化[5]。
本研究為單中心研究，納入的樣本量較少，且同時僅觀察了CRT和SFCT變化，隨訪時間較短。其結果尚需前瞻性、多中心長期觀察加以驗證。
視網膜動脈阻塞（RAO）短時間可導致患眼視功能急劇下降甚至永久性喪失視力[1, 2]；熒光素眼底血管造影（FFA）是診斷RAO的金標準。但因其為有創性操作，同時由于導致RAO發生的原因或病程不同，FFA可能缺乏典型表現，從而給確診造成一定困難。光相干斷層掃描（OCT）是一種分辨率高、非接觸性、非損傷性、可量化的生物組織成像技術。有學者應用OCT觀察到RAO引起的視網膜神經上皮層損傷[3, 4]。Ahn等[5]發現內層和外層視網膜厚度在RAO急性期增厚，而在晚期萎縮變薄；同時還發現黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）較對側眼變薄。Schmidt等[6]基于視力損害、視網膜水腫程度以及視網膜動脈血流的延遲將視網膜中央動脈阻塞（CRAO）分為不完全型、次全型、完全型；發現不同分型與預后視力存在關聯。我們對一組CRAO患者行OCT檢測，觀察不同分型患眼治療前后黃斑中心視網膜厚度（CRT）和SFCT變化。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例分析。2014年2月至2017年6月在上海交通大學附屬第六人民醫院眼科檢查確診的CRAO患者34例34只眼納入研究。其中，男性18例18只眼，女性16例16只眼；均為單眼。左右眼各為17只眼。平均年齡（61.42±14.09）歲；平均發病時間（2.64±3.73）d；平均入院治療時間（11.92±4.95）d。平均眼軸長度（AL）（23.53±2.04）mm。均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、FFA、OCT檢查以及AL測量。BCVA記錄時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。納入標準：FFA檢查顯示CRAO阻塞部位熒光充盈延遲。排除老年性黃斑變性、糖尿病視網膜病變、高度近視、青光眼者；既往有眼部手術史者。
參照文獻[6]CRAO分類標準，將患眼分為完全型、次全型、不完全型（圖1），并據此分組，分別為11例11只眼、8例8只眼、15例15只眼。完全型組11例中，男性6例，女性5例；平均年齡（61.54±13.68）歲。次全型組8例中，男性7例，女性1例；平均年齡（59.75±11.17）歲。不完全型組15例中，男性9例，女性6例；平均年齡（63.14±19.04）歲。三組患者之間性別構成（t=2.463）、平均年齡（t=0.101）、眼別（t=1.885）比較，差異均無統計學意義（P=0.867、0.904、0.390）；患眼之間AL、眼壓、發病時間、治療時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；完全型組患眼BCVA較次全型組、不完全型組低，差異有統計學意義（P＜0.005）；次全型組與不完全型組患眼logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（P=0.352）（表1）。
圖1
完全型、次全型、不完全型患眼彩色眼底、FFA像 1A. 完全型患眼彩色眼底像，后極部視網膜水腫，黃斑區櫻桃紅點；1B. 完全型患眼FFA像，60 s時可見視網膜動脈熒光充盈；1C. 次全型患眼彩色眼底像，后極部視網膜水腫，黃斑區櫻桃紅點；1D. 次全型患眼彩色FFA像，36 s時可見視網膜動脈熒光充盈；1E. 不完全型患眼彩色眼底像，后極部視網膜水腫和黃斑區櫻桃紅點表現不明顯；1F. 不完全型患眼FFA像，22 s時可見視網膜動脈熒光充盈
表1
完全型組、次全組、不完全組患眼AL、眼壓、發病時間、治療時間比較
采用德國Heidelberg公司頻域OCT儀的加強深度掃描（EDI）技術（軟件版本6.3.1.0）測量患眼及對側健康眼SFCT、CRT。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。采用設備自動實時眼球追蹤技術獲取圖像，將注視點設于黃斑中心凹最薄處，并以此為中心進行圖像采集，每張獲取圖像通過降噪疊加100次。啟動設備內置測量標尺測量CRT、SFCT。CRT定義為內界膜強反射線至視網膜色素上皮層強反射線外邊界之間的垂直距離；SFCT定義為Bruch膜強反射線至鞏膜內表面強反射線之間的垂直距離。所有檢查由兩名檢查者獨立完成，以兩名檢查者測量的平均值作為本次檢查結果。
所有患者給予球后注射山莨膽堿解除血管痙攣；復方樟柳堿顳淺動脈旁注射以及復方血栓通靜脈滴注擴張血管治療；營養神經以及吸氧、眼球按摩和高壓氧等治療。血脂異常者，加用阿司匹林以及阿托伐他汀鈣等對癥治療。
治療后隨訪1個月，平均隨訪時間（34.71±6.82）d。采用治療前相同的設備和方法行相關檢查。頻域OCT檢查采用隨訪模式，以追蹤治療前后同一部位掃描線變化，對比觀察治療前后CRT、SFCT變化。同時觀察患眼BCVA變化，以BCVA logMAR值提高0.3以上為視力提高[7]。
采用SPSS22.0統計軟件行統計學分析。符合正態分布的數據以均數±標準差（
±s）表示。三組患眼治療前CRT、SFCT比較行單因素方差分析；治療前后CRT、SFCT及與對側健康眼比較行成對樣本t檢驗。以年齡、發病時間、治療時間、AL、治療前CRT和SFCT作為自變量，治療后BCVA與治療前CRT、SFCT的相關性采用Pearson法。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
治療后1個月，34只眼中，BCVA提高者12只眼，其中完全型組、次全型組、不完全型組分別為1、4、7只眼。完全型組、次全型組、不完全型組患眼logMAR BCVA分別為2.21±0.75、0.8±0.42、0.89±1.02。與治療前logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（t=3.74、3.61、3.26，P=0.004、0.009、0.017）；三組患眼之間logMAR BCVA比較，次全型組、不完全型組高于完全型組，差異有統計學意義（F=10.553，P=0.001）。
治療前，完全型組、次全型組、不完全型組對側健康眼平均CRT分別為（215.00±19.85）、（224.00±22.79）、（214.00±8.21）μm；患眼平均CRT分別為（353.18±60.26）、（280.14±11.08）、（266.63±19.65）μm。三組患眼平均CRT均較對側健康眼增厚，差異有統計學意義（t=8.274、3.694、11.577，P＜0.001、0.008、＜0.001）；完全性組患眼平均CRT較次全型組、不完全型組增厚，差異有統計學意義（F=12.02，P＜0.001），次全組和不完全組之間平均CRT比較，差異無統計學意義（t=2.579，P=0.536）（圖2）。治療后1個月，完全型組、次全型組、不完全型組患眼平均CRT分別為（231.18±49.28）、（219.16±21.34）、（217.86±24.98）μm。與治療前比較，三組患眼平均CRT均降低，差異有統計學意義（t=13.032、3.711、 4.970，P＜0.001、0.008、0.003）（圖2）。
圖2
完全型組、次全型組、不完全型組患眼治療前后CRT變化。*P＜0.05
治療前，完全型組、次全型組、不完全型組對側健康眼平均SFCT分別為（264.54±121.71）、（266.50±58.17）、（261.86±90.95）μm；患眼平均SFCT分別（233.72±111.35）、（237.75±53.30）、（259.86±98.14）μm。與對側健康眼比較，完全型組患眼平均SFCT降低，差異有統計學意義（t=?2.138，P=0.048）；次全型組、不完全型組患眼平均SFCT差異無統計學意義（t=?1.707、?0.122，P=0.132、0.907）（圖3）。三組患眼之間平均SFCT比較，差異無統計學意義（F=0.178，P=0.838）（圖3）。治療后1個月，完全型組、次全型組、不完全型組患眼平均SFCT分別為（239.81±109.57）、（241.86±42.81）、（260.57±91.67）μm。與治療前平均SFCT比較，差異均無統計學意義（t=?0.785、?0.202、?0.078，P=0.466、0.845、0.940）（圖3）。
圖3
完全型組、次全型組、不完全型組患眼治療前后SFCT變化。*P＜0.05
多因素回歸分析結果顯示，治療后BCVA與治療前CRT呈正相關(比值比=0.578，P=0.002)；與SFCT無相關（P＞0.05）。
3 討論
本組患眼明確診斷后立即給予相應對癥治療，治療后末次隨訪時，12只眼BCVA較治療前提高，其中完全型組、次全型組、不完全型組分別為1、4、7只眼。與治療前比較，三組患眼治療后BCVA均提高，差異有統計學意義。結果與Rumelt等[8]報道相似。雖然CRAO發病急，治療效果差，但若能早期及時明確診斷并給予全面治療，仍可取得良好療效[9]。此外，本研究三組患眼發病時間及治療時間差異無無統計學意義；治療后，不完全型組、次全型組患眼BCVA均優于完全型組。提示完全型CRAO視力預后較另外兩型不佳。
由于視網膜對血循環障礙極為敏感，一旦視網膜血管發生阻塞，其所對應的視網膜急性缺血、缺氧，發生以細胞內水腫為特征的病理改變。其缺血、缺氧的部分主要發生于視網膜內層，而最終受損程度則與阻塞所在部位、時間不同而存在一定差異。本研究結果發現，三組患眼治療前CRT均較對側健康眼增厚，治療后水腫減退，與Chen等[4]、Kapoor等[10]報道相似；結果符合CRAO病理過程。
脈絡膜厚度可反應脈絡膜血供變化，當脈絡膜血流增加常會導致脈絡膜增厚[11]；變薄則提示脈絡膜血供缺血，繼而可導致視網膜損害和萎縮[5]。吳子旭等[12]采用OCT血管成像（OCTA）觀察了一組CRAO患眼的脈絡膜血流變化，發現患眼脈絡膜血流較對側眼亦明顯降低，分布不均勻并局限性缺失。本研究采用EDI-OCT觀察CRAO患眼的SFCT變化，結果顯示，完全型組患眼治療前SFCT較對側健康眼降低，差異有統計學意義；次全型組和不完全型組治療前患眼SFCT與對側健康眼比較，差異無統計學意義。Ahn等[5]也發現僅在分型最嚴重的CRAO患眼SFCT較對照組降低且差異有統計學意義。脈絡膜變薄提示脈絡膜局部缺血，進一步導致外層視網膜破壞以及萎縮。因此，臨床上也可根據脈絡膜厚度變化，支持RAO的診斷[13]。
本研究結果顯示，CRAO患眼治療后BCVA與CRT呈正相關。Chen等[14]也發現CRAO患眼治療后視力與CRT有一定程度正相關。因此，CRAO患眼初始CRT，可作為評估最終預后視力的參考依據。近期有學者應用OCTA觀察CRAO患眼，可清晰顯示視網膜淺層和深層毛細血管灌注減少以及血流分布異常，能更直觀、精準分析CRAO發展變化[5]。
本研究為單中心研究，納入的樣本量較少，且同時僅觀察了CRT和SFCT變化，隨訪時間較短。其結果尚需前瞻性、多中心長期觀察加以驗證。
