由于高度近視的長眼軸、后鞏膜葡萄腫、黃斑區視網膜脈絡膜的萎縮，使得高度近視黃斑裂孔視網膜脫離（MHRD）手術后視網膜復位率、復發率、黃斑裂孔（MH）閉合率、視力提高程度均不甚理想。目前微創玻璃體切割手術結合內界膜翻轉覆蓋和嵌塞術成為治療方法上的技術熱點，可促進MH閉合的作用，被認為可以顯著提高高度近視MHRD的治療效果，但對于手術后視功能提高的作用仍有爭議。內界膜翻轉覆蓋術治療的優勢在于將松解的內界膜覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞的膠質增生，更好地促進MH中組織的填充引起裂孔閉合，促進視網膜復位并減少再次脫離的可能性，未來有望成為該類疾病治療的標準手術方式。內界膜嵌塞術相對內界膜翻轉覆蓋術，不容易滑脫，操作相對簡單，是該術式的重要補充。未來需要進一步明確不同手術方式的選擇適應證和MH愈合方式對于手術成功率和視功能恢復的預測作用，降低手術復發率。
引用本文： 劉海蕓, 孫曉東. 內界膜翻轉手術治療高度近視黃斑裂孔視網膜脫離. 中華眼底病雜志, 2018, 34(2): 107-110. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.02.001 復制
高度近視黃斑裂孔（MH）是嚴重威脅高度近視患者視力的重要并發癥之一，與之伴隨的相關性視網膜脫離的發生進一步導致患眼視功能喪失。針對高度近視MH視網膜脫離（MHRD）的治療，目前公認的方法是采用玻璃體切割手術（PPV）復位視網膜、封閉MH，以最大限度地保存或者提高患者視功能。然而，由于高度近視的長眼軸（≥26.5 mm）、后鞏膜葡萄腫、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，使得手術后視網膜復位率、復發率、MH閉合率、視力提高程度均不甚理想。不能達到完全閉合的MH可能成為視網膜脫離復發的主要原因。因此，如何提高MH的閉合率和視網膜脫離最終復位率，成為眼底病醫生創新和追求的目標。近年，PPV結合內界膜翻轉覆蓋或者嵌塞成為治療方法上的技術熱點，被認為可以顯著提高MHRD的治療效果。
1 高度近視MHRD手術后裂孔愈合標準有待于進一步統一和完善
最早治療MHRD的手術方法是單純眼內注氣和手術后俯臥位體位[1]。目前采用PPV，使用曲安奈德（TA）輔助染色玻璃體后皮質，清除玻璃體皮質解除玻璃體的牽引力，更完整地去除玻璃體后皮質及視網膜前膜；使用吲哚青綠（ICG）、亮藍（BBG）等染料輔助染色黃斑區視網膜內界膜剝除以更好地解除對MH切線方向的牽引，手術完畢時以長效、短效氣體或硅油眼內填充，手術后體位配合，極大提高了手術后視網膜復位率[2-10]。因此，PPV聯合黃斑區內界膜剝除已成為目前公認的治療包括高度近視MHRD和其他黃斑界面疾病的標準手術方式。但是對于高度近視MHRD，由于疾病的特殊性，目前對于MH的愈合方式的描述各不相同，導致多數臨床研究缺乏可比性；由于標準的不同導致對于裂孔愈合成功率判定存在較大差異。目前一些初步描述裂孔愈合的標準來自于特發性MH（IMH）研究，裂孔顯示為兩端未聯結而且仍抬高翹起，有視網膜下液，為未愈合；裂孔兩端貼合視網膜色素上皮（RPE）層，但兩端之間有距離，認為W型愈合，為Ⅱ類愈合；裂孔兩端聯接且基本貼合在RPE層，為Ⅰ類愈合。其中，又將中心凹處有無組織，分為U形和V形愈合，若中心凹處無明顯細胞成分僅為瘢痕增生，則被認為是瘢痕愈合[11, 12]。而且提出IMH直徑＞400 μm可顯著影響裂孔的閉合率，并以此作為內界膜翻轉覆蓋術和內界膜單純剝除不同手術方式選擇的指征之一。上述標準對于高度近視MH的愈合判斷是否適用？哪種愈合方式對于視功能的恢復更有價值？未來還需要更多研究去證實。有了共識，才能對各種不同的手術式進行評價，對于手術預后作出更準確的預測。更為重要的是對于高度近視MHRD來說，其手術風險和難度要遠高于其他MH手術，單純剝除黃斑區內界膜后的裂孔閉合狀況和視力提高狀況仍不令人滿意。因此，國內外很多同道進行了各種不同手術式的探索，目前主要分為2大類，內界膜翻轉覆蓋術和內界膜嵌塞術，并由此衍生出很多細小的手術技巧和方法上的細微差異。
2 內界膜翻轉覆蓋術的發展是治療高度近視MHRD手術方式的重要創新
內界膜翻轉覆蓋術是指手術中將MH邊緣的內界膜折疊覆蓋于裂孔之上的操作方法[13-18]。主要手術方法是采用常規微創PPV，TA染色輔助玻璃體后皮質清除，0.125%ICG或BBG染色內界膜，之后將裂孔上方或顳側直徑約2.0～4.0個視盤直徑（DD）大小的半圓形內界膜撕開，裂孔邊緣不撕脫，剝離其他象限內界膜，保留的內界膜制作成1.5 DD大小翻轉瓣膜，全部折疊，向下或者向鼻側翻轉覆蓋MH[19-22]。在此基礎上，手術中所使用的內界膜翻轉方法各有差別，并衍生出從單層到多層；輔助用粘彈劑、自體血清或者重水等進行固定；填塞材料當內界膜缺失時，也有采用晶狀體囊膜進行覆蓋者。
2010年，針對難以閉合直徑較大的IMH，有學者采用手術中不完全剝除黃斑區內界膜，而是殘留裂孔周圍少量內界膜，并將其翻轉覆蓋于MH表面，手術后裂孔Ⅰ型閉合率達到98%以上[23]。在此基礎上，內界膜覆蓋術被逐漸應用于各種難治性MH手術[24]，特別是高度近視MH的治療[25-27]。與傳統單純內界膜剝除相比，此手術方式可以使手術后裂孔閉合率提高到約75%～100%；并且光相干斷層掃描（OCT）檢查發現翻轉組中50%的患眼有重建的外核層，手術后視力明顯提高且略高于剝除組。內界膜翻轉覆蓋術提高裂孔封閉率的關鍵機制在于將松解的內界膜覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞增生，不但可以更好地促進MH中組織的填充引起裂孔閉合，而且更可以促進重新形成光感受器細胞架構，最終促進視力提高，使形態和功能上都有進一步的提升[23]。Ho等[22]介紹了一種將顳側內界膜C形撕開翻轉覆蓋在MH上的方法，研究回顧性地分析了18只MHRD患眼的臨床資料，手術后95%的視網膜復位率和100%的MH閉合率，88.9%患眼視力狀況提高顯著；OCT檢查可見94.4%的患眼中心凹結構重塑，77.8%的患眼可見橢圓體帶結構。這是新近報道中手術后黃斑中心凹結構恢復最好的研究。C形的顳側內界膜瓣可以足夠松解MH周的牽引，并且保留視盤黃斑間的神經纖維束，最大限度恢復視功能，為未來發展提供了一個新的努力方向。盡管這些研究多數是單中心、小樣本回顧性分析，缺乏大樣本、隨機、對照的前瞻性多中心臨床研究，但已有足夠的證據顯示單純內界膜剝除比較容易導致手術后MH不愈合，視功能維持在較低水平。因此，采用內界膜翻轉覆蓋對裂孔閉合、視網膜組織移行所起的橋梁作用，內界膜覆蓋后膠質細胞的增生填充了裂孔的缺損，更有利于裂孔的完全閉合，也緩解了視網膜的長度相對不足，同時也可能促進了中心凹處光感受器細胞的重塑。閉合的MH也可以促進視網膜下液吸收，提高視網膜脫離復位率，減少再次脫離的可能性。因此該手術方式有望未來成為高度近視MH的標準術式。雖然有了突破，但尚有很多臨床問題未能得到很好解決。視網膜脫離情況下，手術中如何更好的固定翻轉在MH上的內界膜，依然是個難題，尤其是單層內界膜翻轉覆蓋和多層覆蓋分別的適應證是什么等問題還需要更多的研究進行明確和規范。
3 內界膜嵌塞術也顯示了對于促進MHRD中MH閉合的作用
內界膜嵌塞術也有稱為填塞術，是指手術中將MH邊緣的內界膜折疊并嵌塞入裂孔中的操作方法[28-30]。主要手術方法是采用經典微創PPV，內界膜染色，顯微鑷以MH為中心環形剝除血管弓內邊緣視網膜，保留MH周圍約1.5～3.0 DD的內界膜，用鑷子將殘余內界膜撕起至裂孔邊緣，以切割頭低吸力修剪，再全部折疊嵌塞入MH中。
鑒于手術中覆蓋MH的內界膜相對容易在手術中和手術后脫落，因此有很多學者采用將翻轉的內界膜嵌塞入MH中的操作治療MHRD，希望得到更好的裂孔閉合率。有學者比較了內界膜嵌塞術與內界膜翻轉覆蓋術或內界膜剝除的手術成功率，發現行填塞術的裂孔閉合率最高，視網膜復位率可達100%，但在促進視功能恢復上無優勢[28]。內界膜嵌塞術中操作的特點在于保留的內界膜全部嵌塞入裂孔中而非僅僅覆蓋，其穩定性更好，降低后續操作中瓣膜脫落的可能性，在伴有視網膜脫離的情況下行此裂孔中的操作比較安全和容易。所以內界膜嵌塞的臨床療效與內界膜多層翻轉覆蓋類似，同樣有效促進MH的閉合。但目前對于兩種基本手術方式選擇的指征尚未明確，多數是學者根據自己經驗進行的探索性研究，尤其對于視功能的恢復的作用存在爭議。內界膜嵌塞術在操作時，為防止滑脫，手術中容易將內界膜塞入視網膜神經上皮層和RPE層之間，這對于未來視功能的愈合是不利的。同時操作時容易觸碰RPE細胞，導致RPE細胞損傷，對于視功能恢復也存在潛在不利因素。而內界膜填塞后，視網膜下液是否需要通過醫源性造孔引出尚存在較多爭議。
4 內界膜翻轉術或嵌塞術對于手術后視功能提高的作用仍有爭議
手術的最終目的不僅是視網膜復位，更重要的是視功能的恢復。雖然有部分報道顯示內界膜翻轉覆蓋術和嵌塞術后，患眼視力較手術前明顯提高，但多數研究認為無視網膜脫離的高度近視MH患眼內界膜翻轉與剝除術手術后視力提高無明顯差異[20, 28, 29]。手術后裂孔不良結構和瘢痕愈合是視功能不能提高的原因，而且由于高度近視本身的眼底特征，即使MH閉合也很少能有其他類型裂孔那樣規則的視網膜細胞層次，中心凹外層的細胞結構多數未能恢復。因此高度近視MHRD手術后視力預后不僅與裂孔是否閉合相關，還與MH發生的時間、視網膜脫離時間、高度近視導致的視網膜脈絡膜萎縮程度等相關。所以內界膜翻轉覆蓋或嵌塞術促進MH閉合的意義更在于視網膜的復位和預防視網膜脫離復發，而不是提高視力。目前臨床研究均只針對視力水平，并未檢測視功能的其他指標，但我們認為MH閉合應該對視功能的提高有潛在的幫助作用。
內界膜翻轉覆蓋術其優勢在于將松解的內界膜覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞的膠質增生，更好地促進MH中組織的填充引起裂孔閉合，閉合的MH可減少復位的視網膜再次脫離的可能性；由此衍生的多種方式的覆蓋技巧或者嵌塞術其治療效果均被證明優于單純的內界膜剝除，已逐漸成為治療高度近視MHRD的標準手術方式。盡管有了突破，但是在高度近視更為復雜，除了裂孔直徑外，眼軸長度、后鞏膜腫的部位和程度、RPE狀態，是否合并劈裂等均會影響裂孔閉合率。因此，針對不同眼底特征的高度近視MHRD患者，選擇合適的手術方式，提高手術成功率和幫助視功能恢復，需要更多的探索。盡管如此，新手術方式報道，給了許多眼底病手術醫生啟發，激發了更多創新熱情，高度近視MHRD手術成為目前國內最近幾年創新交流熱點，形成了百家爭鳴的局面。對于不同手術方式的選擇適應證和手術方法的運用，更多依據經驗，如何正確看待手術風險和創新手術方法對視功能的幫助，是未來眼底病同道面臨的巨大挑戰。
高度近視黃斑裂孔（MH）是嚴重威脅高度近視患者視力的重要并發癥之一，與之伴隨的相關性視網膜脫離的發生進一步導致患眼視功能喪失。針對高度近視MH視網膜脫離（MHRD）的治療，目前公認的方法是采用玻璃體切割手術（PPV）復位視網膜、封閉MH，以最大限度地保存或者提高患者視功能。然而，由于高度近視的長眼軸（≥26.5 mm）、后鞏膜葡萄腫、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮，使得手術后視網膜復位率、復發率、MH閉合率、視力提高程度均不甚理想。不能達到完全閉合的MH可能成為視網膜脫離復發的主要原因。因此，如何提高MH的閉合率和視網膜脫離最終復位率，成為眼底病醫生創新和追求的目標。近年，PPV結合內界膜翻轉覆蓋或者嵌塞成為治療方法上的技術熱點，被認為可以顯著提高MHRD的治療效果。
1 高度近視MHRD手術后裂孔愈合標準有待于進一步統一和完善
最早治療MHRD的手術方法是單純眼內注氣和手術后俯臥位體位[1]。目前采用PPV，使用曲安奈德（TA）輔助染色玻璃體后皮質，清除玻璃體皮質解除玻璃體的牽引力，更完整地去除玻璃體后皮質及視網膜前膜；使用吲哚青綠（ICG）、亮藍（BBG）等染料輔助染色黃斑區視網膜內界膜剝除以更好地解除對MH切線方向的牽引，手術完畢時以長效、短效氣體或硅油眼內填充，手術后體位配合，極大提高了手術后視網膜復位率[2-10]。因此，PPV聯合黃斑區內界膜剝除已成為目前公認的治療包括高度近視MHRD和其他黃斑界面疾病的標準手術方式。但是對于高度近視MHRD，由于疾病的特殊性，目前對于MH的愈合方式的描述各不相同，導致多數臨床研究缺乏可比性；由于標準的不同導致對于裂孔愈合成功率判定存在較大差異。目前一些初步描述裂孔愈合的標準來自于特發性MH（IMH）研究，裂孔顯示為兩端未聯結而且仍抬高翹起，有視網膜下液，為未愈合；裂孔兩端貼合視網膜色素上皮（RPE）層，但兩端之間有距離，認為W型愈合，為Ⅱ類愈合；裂孔兩端聯接且基本貼合在RPE層，為Ⅰ類愈合。其中，又將中心凹處有無組織，分為U形和V形愈合，若中心凹處無明顯細胞成分僅為瘢痕增生，則被認為是瘢痕愈合[11, 12]。而且提出IMH直徑＞400 μm可顯著影響裂孔的閉合率，并以此作為內界膜翻轉覆蓋術和內界膜單純剝除不同手術方式選擇的指征之一。上述標準對于高度近視MH的愈合判斷是否適用？哪種愈合方式對于視功能的恢復更有價值？未來還需要更多研究去證實。有了共識，才能對各種不同的手術式進行評價，對于手術預后作出更準確的預測。更為重要的是對于高度近視MHRD來說，其手術風險和難度要遠高于其他MH手術，單純剝除黃斑區內界膜后的裂孔閉合狀況和視力提高狀況仍不令人滿意。因此，國內外很多同道進行了各種不同手術式的探索，目前主要分為2大類，內界膜翻轉覆蓋術和內界膜嵌塞術，并由此衍生出很多細小的手術技巧和方法上的細微差異。
2 內界膜翻轉覆蓋術的發展是治療高度近視MHRD手術方式的重要創新
內界膜翻轉覆蓋術是指手術中將MH邊緣的內界膜折疊覆蓋于裂孔之上的操作方法[13-18]。主要手術方法是采用常規微創PPV，TA染色輔助玻璃體后皮質清除，0.125%ICG或BBG染色內界膜，之后將裂孔上方或顳側直徑約2.0～4.0個視盤直徑（DD）大小的半圓形內界膜撕開，裂孔邊緣不撕脫，剝離其他象限內界膜，保留的內界膜制作成1.5 DD大小翻轉瓣膜，全部折疊，向下或者向鼻側翻轉覆蓋MH[19-22]。在此基礎上，手術中所使用的內界膜翻轉方法各有差別，并衍生出從單層到多層；輔助用粘彈劑、自體血清或者重水等進行固定；填塞材料當內界膜缺失時，也有采用晶狀體囊膜進行覆蓋者。
2010年，針對難以閉合直徑較大的IMH，有學者采用手術中不完全剝除黃斑區內界膜，而是殘留裂孔周圍少量內界膜，并將其翻轉覆蓋于MH表面，手術后裂孔Ⅰ型閉合率達到98%以上[23]。在此基礎上，內界膜覆蓋術被逐漸應用于各種難治性MH手術[24]，特別是高度近視MH的治療[25-27]。與傳統單純內界膜剝除相比，此手術方式可以使手術后裂孔閉合率提高到約75%～100%；并且光相干斷層掃描（OCT）檢查發現翻轉組中50%的患眼有重建的外核層，手術后視力明顯提高且略高于剝除組。內界膜翻轉覆蓋術提高裂孔封閉率的關鍵機制在于將松解的內界膜覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞增生，不但可以更好地促進MH中組織的填充引起裂孔閉合，而且更可以促進重新形成光感受器細胞架構，最終促進視力提高，使形態和功能上都有進一步的提升[23]。Ho等[22]介紹了一種將顳側內界膜C形撕開翻轉覆蓋在MH上的方法，研究回顧性地分析了18只MHRD患眼的臨床資料，手術后95%的視網膜復位率和100%的MH閉合率，88.9%患眼視力狀況提高顯著；OCT檢查可見94.4%的患眼中心凹結構重塑，77.8%的患眼可見橢圓體帶結構。這是新近報道中手術后黃斑中心凹結構恢復最好的研究。C形的顳側內界膜瓣可以足夠松解MH周的牽引，并且保留視盤黃斑間的神經纖維束，最大限度恢復視功能，為未來發展提供了一個新的努力方向。盡管這些研究多數是單中心、小樣本回顧性分析，缺乏大樣本、隨機、對照的前瞻性多中心臨床研究，但已有足夠的證據顯示單純內界膜剝除比較容易導致手術后MH不愈合，視功能維持在較低水平。因此，采用內界膜翻轉覆蓋對裂孔閉合、視網膜組織移行所起的橋梁作用，內界膜覆蓋后膠質細胞的增生填充了裂孔的缺損，更有利于裂孔的完全閉合，也緩解了視網膜的長度相對不足，同時也可能促進了中心凹處光感受器細胞的重塑。閉合的MH也可以促進視網膜下液吸收，提高視網膜脫離復位率，減少再次脫離的可能性。因此該手術方式有望未來成為高度近視MH的標準術式。雖然有了突破，但尚有很多臨床問題未能得到很好解決。視網膜脫離情況下，手術中如何更好的固定翻轉在MH上的內界膜，依然是個難題，尤其是單層內界膜翻轉覆蓋和多層覆蓋分別的適應證是什么等問題還需要更多的研究進行明確和規范。
3 內界膜嵌塞術也顯示了對于促進MHRD中MH閉合的作用
內界膜嵌塞術也有稱為填塞術，是指手術中將MH邊緣的內界膜折疊并嵌塞入裂孔中的操作方法[28-30]。主要手術方法是采用經典微創PPV，內界膜染色，顯微鑷以MH為中心環形剝除血管弓內邊緣視網膜，保留MH周圍約1.5～3.0 DD的內界膜，用鑷子將殘余內界膜撕起至裂孔邊緣，以切割頭低吸力修剪，再全部折疊嵌塞入MH中。
鑒于手術中覆蓋MH的內界膜相對容易在手術中和手術后脫落，因此有很多學者采用將翻轉的內界膜嵌塞入MH中的操作治療MHRD，希望得到更好的裂孔閉合率。有學者比較了內界膜嵌塞術與內界膜翻轉覆蓋術或內界膜剝除的手術成功率，發現行填塞術的裂孔閉合率最高，視網膜復位率可達100%，但在促進視功能恢復上無優勢[28]。內界膜嵌塞術中操作的特點在于保留的內界膜全部嵌塞入裂孔中而非僅僅覆蓋，其穩定性更好，降低后續操作中瓣膜脫落的可能性，在伴有視網膜脫離的情況下行此裂孔中的操作比較安全和容易。所以內界膜嵌塞的臨床療效與內界膜多層翻轉覆蓋類似，同樣有效促進MH的閉合。但目前對于兩種基本手術方式選擇的指征尚未明確，多數是學者根據自己經驗進行的探索性研究，尤其對于視功能的恢復的作用存在爭議。內界膜嵌塞術在操作時，為防止滑脫，手術中容易將內界膜塞入視網膜神經上皮層和RPE層之間，這對于未來視功能的愈合是不利的。同時操作時容易觸碰RPE細胞，導致RPE細胞損傷，對于視功能恢復也存在潛在不利因素。而內界膜填塞后，視網膜下液是否需要通過醫源性造孔引出尚存在較多爭議。
4 內界膜翻轉術或嵌塞術對于手術后視功能提高的作用仍有爭議
手術的最終目的不僅是視網膜復位，更重要的是視功能的恢復。雖然有部分報道顯示內界膜翻轉覆蓋術和嵌塞術后，患眼視力較手術前明顯提高，但多數研究認為無視網膜脫離的高度近視MH患眼內界膜翻轉與剝除術手術后視力提高無明顯差異[20, 28, 29]。手術后裂孔不良結構和瘢痕愈合是視功能不能提高的原因，而且由于高度近視本身的眼底特征，即使MH閉合也很少能有其他類型裂孔那樣規則的視網膜細胞層次，中心凹外層的細胞結構多數未能恢復。因此高度近視MHRD手術后視力預后不僅與裂孔是否閉合相關，還與MH發生的時間、視網膜脫離時間、高度近視導致的視網膜脈絡膜萎縮程度等相關。所以內界膜翻轉覆蓋或嵌塞術促進MH閉合的意義更在于視網膜的復位和預防視網膜脫離復發，而不是提高視力。目前臨床研究均只針對視力水平，并未檢測視功能的其他指標，但我們認為MH閉合應該對視功能的提高有潛在的幫助作用。
內界膜翻轉覆蓋術其優勢在于將松解的內界膜覆蓋在MH表面形成類似基底膜的支架結構，可以更有效地刺激Müller細胞的膠質增生，更好地促進MH中組織的填充引起裂孔閉合，閉合的MH可減少復位的視網膜再次脫離的可能性；由此衍生的多種方式的覆蓋技巧或者嵌塞術其治療效果均被證明優于單純的內界膜剝除，已逐漸成為治療高度近視MHRD的標準手術方式。盡管有了突破，但是在高度近視更為復雜，除了裂孔直徑外，眼軸長度、后鞏膜腫的部位和程度、RPE狀態，是否合并劈裂等均會影響裂孔閉合率。因此，針對不同眼底特征的高度近視MHRD患者，選擇合適的手術方式，提高手術成功率和幫助視功能恢復，需要更多的探索。盡管如此，新手術方式報道，給了許多眼底病手術醫生啟發，激發了更多創新熱情，高度近視MHRD手術成為目前國內最近幾年創新交流熱點，形成了百家爭鳴的局面。對于不同手術方式的選擇適應證和手術方法的運用，更多依據經驗，如何正確看待手術風險和創新手術方法對視功能的幫助，是未來眼底病同道面臨的巨大挑戰。