超廣角眼底自身熒光（FAF）是一項新興的非侵入性檢查技術，成像范圍約200°，能發現既往FAF不能發現的周邊部視網膜病變，更加全面客觀地反映視網膜色素上皮（RPE）細胞內脂褐質的含量與分布情況，評價RPE細胞的代謝狀態。超廣角FAF可發現老年性黃斑變性（AMD）患眼周邊部視網膜普遍存在異常自身熒光表現，且不同自身熒光表現可能對其亞型的診斷和治療有影響；有利于監測中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼的視網膜下液，且能準確反應無視網膜下液患眼的外層視網膜變化；有助于確定葡萄膜炎的類型，并可全面顯示疾病演變過程；可更好地評估視網膜營養不良及視網膜色素變性患眼外周光感受器細胞層及RPE信息，全面評估其視網膜功能和監測疾病進展情況；可輔助評價孔源性視網膜脫離患眼鞏膜扣帶手術后近期療效及RPE細胞功能。超廣角FAF未來有可能改變眼底疾病認知干預水平現狀，推動眼底疾病臨床及科研水平的提高。
引用本文： 許阿敏, 陳長征. 超廣角眼底自身熒光在眼底疾病中的應用研究現狀及進展. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 89-92. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.027 復制
眼底自身熒光（FAF）是一項非侵入性檢查技術，能反映視網膜色素上皮（RPE）細胞內脂褐質的含量與分布，以此評價RPE細胞的代謝狀況。研究發現，RPE細胞脂褐質的積累會使光感受器細胞數量減少，據此猜測細胞死亡之前會出現脂褐質的積累[1]。因此，觀察不同疾病不同時期FAF的分布情況及其強度變化，有助于早期診斷和預測疾病預后。然而，傳統照相機的單次攝像僅能獲得30°～50°范圍的FAF圖像，難以全面了解眼底周邊部的變化，不利于客觀準確地評價眼底病變的范圍及其活動程度。近年來，超廣角眼底成像設備技術應用于眼底病臨床，表現出與傳統眼底照相機不同的特點和優勢[2, 3]；其中超廣角FAF可獲得約200°范圍的眼底圖像，從而擴大了眼底的可視范圍，提高了多種眼底疾病的臨床認知水平[4]。現就超廣角FAF檢查技術在眼底疾病中的應用研究現狀及進展作一綜述。
1 超廣角FAF成像設備
目前臨床上可以獲取超廣角FAF的設備有Heidelberg Spectralis非接觸超廣角眼底成像和Optos掃描激光眼底鏡（SLO）。Heidelberg Spectralis非接觸超廣角眼底成像激發光選用488 nm的氬激光，發射光波長為514 nm，單次成像可達105°，圖像分辨率和對比度均較高，能與非超廣角鏡頭實現便捷互換，后極部成像較為清晰。需要散大瞳孔，對患者要求較高。Optos SLO是目前臨床應用最廣泛的超廣角FAF設備，其將橢圓鏡面與掃描激光眼底鏡相結合，以532 nm的綠色激發光掃描獲取200°FAF圖像，約占視網膜面積的82.0%[4, 5]。不需擴瞳和放置角膜接觸鏡，成像迅速，并且對一定程度屈光間質不清及瞳孔較小者耐受性也較好。
2 超廣角FAF在眼底疾病中的應用
2.1 老年性黃斑變性（AMD）
既往針對AMD的FAF研究多局限于后極部[6, 7]。近期有研究應用超廣角FAF檢查發現，滲出型AMD患眼常伴有周邊部視網膜自身熒光（AF）的改變[8]。Witmer等[9]發現，63.6%的AMD患眼周邊部視網膜有異常AF表現。Tan等[10]發現，68.9%的AMD患眼周邊部視網膜存在異常AF表現；且其將周邊部視網膜AF熒光表現分為顆粒狀、斑駁狀和錢幣狀熒光3種類型，發現不同的AF表現與AMD的臨床特征相關。Witmer等[9]發現，進展期AMD多表現為顆粒狀、斑駁狀弱熒光；其中，顆粒狀弱熒光常見于滲出型AMD和地圖狀萎縮，斑駁狀弱熒光多見于地圖狀萎縮。這些研究結果說明，AMD患眼周邊部視網膜普遍存在異常AF表現，而不同AF表現可能對AMD亞型的診斷和治療有影響。此外，年齡相關性眼病研究組最新研究指出，中期及中期以上AMD患眼周邊部視網膜異常AF改變是一種普遍現象，大多數AMD患眼遠周邊部視網膜均存在玻璃膜疣，他們認為AMD不僅僅是黃斑部疾病，而是全視網膜疾病[11]。Klufas等[12]認為，超廣角吲哚青綠血管造影（ICGA）聯合超廣角熒光素眼底血管造影、超廣角FAF檢查，有助于更好的觀察和解釋AMD周邊部視網膜的改變，對于脈絡膜視網膜病變的病情進展評估有重要意義。然而，目前關于AMD超廣角FAF的縱向研究較少，未來仍需要大樣本量縱向研究，提升臨床醫生對AMD發病機制及其進展的理解。
2.2 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）
既往針對CSC的FAF研究多局限于后極部50°范圍[13]。Pang等[14]對37例CSC患者65只眼進行超廣角FAF檢查，發現相比傳統FAF，超廣角FAF能發現更多周邊部視網膜病變。Shin等[15]通過比較73只CSC患眼的超廣角FAF圖像和傳統FAF圖像，發現超廣角FAF較傳統FAF更有利于監測視網膜下液，并且能更準確地反應無視網膜下液患眼的外層視網膜變化。Pang等[14]指出，盡管傳統上認為CSC是一個黃斑區受累的疾病，但它常常累及周邊部視網膜。超廣角FAF聯合ICGA可以顯示出更多受累的部位，不僅有助于CSC診斷，還可以提示疾病是否處于活動階段，幫助確定光動力療法治療的位點。然而，目前關于CSC超廣角FAF研究多為橫斷面研究，不能提供患者隨時間變化的病情信息，未來需要更多的縱向研究，便于更好地評估CSC患者的預后情況。
2.3 葡萄膜炎
葡萄膜炎多數可以出現眼底病變。傳統眼底照相機由于單次成像范圍的限制，難以全面顯示周邊部視網膜病變，因此不利于客觀準確地評估葡萄膜炎的活動范圍及病變程度。Reznieek等[16]對55例葡萄膜炎患者78只眼進行超廣角眼底彩色照相和FAF檢查，發現超廣角FAF較眼底偽彩色照相更加容易顯示后葡萄膜炎患眼的視網膜脈絡膜病變。Heussen等[17]應用超廣角FAF對10例慢性Vogt-Kayanagi-Harada綜合征患者20只眼進行檢查，發現70.0%的患眼周邊部視網膜有異常AF改變，并將其分為多灶性弱熒光斑、強熒光斑、獨特的格子樣改變3類。Mesquida等[18]納入20例Beh?et病患者38只眼進行觀察，發現接受超廣角FAF檢查的34只患眼中，28只眼周邊部視網膜表現為多發性強熒光斑。
Hashimoto和Kishi[19]對13例急性期多發性白點綜合征患者14只眼進行超廣角FAF檢查，發現病灶在急性期首先起自視盤周圍和后極部視網膜，然后以離心的方式向周邊部擴散，最后從周邊部以向心的方式逐漸消退。Seidensticker等[20]對后葡萄膜炎、脈絡膜視網膜炎患眼進行超廣角FAF檢查，發現RPE變化與視野檢查結果相互對應。通過上述研究可以發現，葡萄膜炎患眼周邊部視網膜異常AF表現是常見的。利用超廣角FAF檢查可以發現更多葡萄膜炎患眼眼底病變信息，并有助于確定其類型；此外，還可全面顯示疾病的演變過程，有助于對后葡萄膜炎患眼的診斷和隨訪。目前對于各種類型的葡萄膜炎患眼周邊部視網膜的新發現如何解釋以及治療方案改變對預后的影響尚需進一步研究進行判定。
2.4 視網膜營養不良及視網膜色素變性（RP）
Oishi等[21]發現，利用超廣角FAF可以顯示RP患眼更多周邊部視網膜病變，這些病變通常表現為顆粒狀及片狀弱熒光，且弱熒光的面積與視野缺損面積相關。Ogura等[22]對12例RP患者24只眼進行超廣角FAF和視野檢查，發現超廣角FAF像上的弱熒光面積與視野缺損面積相關。Oishi等[23]對16例視錐細胞營養不良及41例錐桿細胞營養不良患者進行超廣角FAF檢查，發現視錐細胞營養不良患者超廣角FAF異常程度反映了視錐細胞功能障礙的嚴重程度，超廣角FAF檢查可用于患者的視網膜功能預測。Oishi等[24]發現，應用超廣角FAF可以客觀衡量RP患眼的視野情況，并認為片狀弱熒光的出現預示RP的持續存在。Trichonas等[25]探索了超廣角FAF與各種視網膜營養不良疾病和RP基因型之間的關系，發現超廣角FAF不僅可以幫助診斷視網膜營養不良和RP，而且還能為兩者基因型的進一步研究提供生物標記物。上述研究結果提示，對于錐桿細胞營養不良疾病，盡管大部分異常發生在黃斑區，但晚期會累及視桿細胞；超廣角FAF提供更大的視野范圍，可以更好地評估外周光感受器細胞層及RPE的信息，從而全面評估患者視網膜功能和監測疾病進展情況。然而目前關于視網膜營養不良及RP超廣角FAF的研究多為橫斷面研究，不能提供疾病隨時間變化的信息，未來仍需要大樣本量的前瞻性縱向研究來探索疾病的進展情況以及更好地驗證超廣角FAF作為遺傳性視網膜疾病生物標記物這一結論。
2.5 視網膜脫離
Witmer等[26]回顧分析了一組孔源性視網膜脫離（RRD）患眼手術前后的超廣角FAF檢查結果，發現所有患眼視網膜脫離區域均表現為弱熒光，所有累及黃斑區及大部分未累及黃斑區RRD者脫離邊界表現為強熒光；手術后1個月復查，手術前的強熒光邊界斷開，67.0%的患眼殘留部分邊界線，44.0%累及黃斑區的患眼手術后表現為顆粒狀熒光。說明超廣角FAF呈現的AF表現有助于了解手術前后RRD特征，評估患眼預后。Salvanos等[27]對44例RRD患者45只眼鞏膜扣帶手術前及手術后1～2 d的超廣角FAF檢查結果進行了分析，發現冷凍和RPE損傷會導致廣泛弱熒光區出現，脫離的邊界和殘留的視網膜下液表現為強熒光。說明超廣角FAF可輔助評價RRD鞏膜扣帶手術后近期療效及RPE細胞功能。目前關于RRD超廣角FAF的研究較少且樣本量較小、隨訪時間較短，未來需要大樣本量且隨訪時間更長的前瞻性研究來觀察RRD患眼手術后視網膜功能恢復情況。
3 問題與展望
目前投入臨床應用的超廣角FAF檢查設備及技術尚存在一些問題。首先，眼底成像范圍的擴大可能會犧牲一部分圖像分辨率，甚至存在周邊圖像變性等缺陷，而不能準確測量病變部位的真實位置和大小。其次，患者睫毛、屈光間質病變均容易形成偽影，從而降低圖像的可讀性。除了這些設備、技術方面存在的問題有待進一步完善外，臨床醫生如何充分利用這項新技術獲得更加豐富的眼底信息，并在此基礎上對這些新的發現和信息進行合理的分析解釋，提高其應用水平更亟待思考和探索。盡管如此，超廣角FAF作為一種非侵入性的、可重復性強的檢查手段，在眼底疾病診斷、治療及預后隨訪等方面的研究日益受到重視，成為研究的熱點。未來有可能改變眼底疾病認知干預水平現狀，推動眼底疾病臨床及科研水平的提高。
眼底自身熒光（FAF）是一項非侵入性檢查技術，能反映視網膜色素上皮（RPE）細胞內脂褐質的含量與分布，以此評價RPE細胞的代謝狀況。研究發現，RPE細胞脂褐質的積累會使光感受器細胞數量減少，據此猜測細胞死亡之前會出現脂褐質的積累[1]。因此，觀察不同疾病不同時期FAF的分布情況及其強度變化，有助于早期診斷和預測疾病預后。然而，傳統照相機的單次攝像僅能獲得30°～50°范圍的FAF圖像，難以全面了解眼底周邊部的變化，不利于客觀準確地評價眼底病變的范圍及其活動程度。近年來，超廣角眼底成像設備技術應用于眼底病臨床，表現出與傳統眼底照相機不同的特點和優勢[2, 3]；其中超廣角FAF可獲得約200°范圍的眼底圖像，從而擴大了眼底的可視范圍，提高了多種眼底疾病的臨床認知水平[4]。現就超廣角FAF檢查技術在眼底疾病中的應用研究現狀及進展作一綜述。
1 超廣角FAF成像設備
目前臨床上可以獲取超廣角FAF的設備有Heidelberg Spectralis非接觸超廣角眼底成像和Optos掃描激光眼底鏡（SLO）。Heidelberg Spectralis非接觸超廣角眼底成像激發光選用488 nm的氬激光，發射光波長為514 nm，單次成像可達105°，圖像分辨率和對比度均較高，能與非超廣角鏡頭實現便捷互換，后極部成像較為清晰。需要散大瞳孔，對患者要求較高。Optos SLO是目前臨床應用最廣泛的超廣角FAF設備，其將橢圓鏡面與掃描激光眼底鏡相結合，以532 nm的綠色激發光掃描獲取200°FAF圖像，約占視網膜面積的82.0%[4, 5]。不需擴瞳和放置角膜接觸鏡，成像迅速，并且對一定程度屈光間質不清及瞳孔較小者耐受性也較好。
2 超廣角FAF在眼底疾病中的應用
2.1 老年性黃斑變性（AMD）
既往針對AMD的FAF研究多局限于后極部[6, 7]。近期有研究應用超廣角FAF檢查發現，滲出型AMD患眼常伴有周邊部視網膜自身熒光（AF）的改變[8]。Witmer等[9]發現，63.6%的AMD患眼周邊部視網膜有異常AF表現。Tan等[10]發現，68.9%的AMD患眼周邊部視網膜存在異常AF表現；且其將周邊部視網膜AF熒光表現分為顆粒狀、斑駁狀和錢幣狀熒光3種類型，發現不同的AF表現與AMD的臨床特征相關。Witmer等[9]發現，進展期AMD多表現為顆粒狀、斑駁狀弱熒光；其中，顆粒狀弱熒光常見于滲出型AMD和地圖狀萎縮，斑駁狀弱熒光多見于地圖狀萎縮。這些研究結果說明，AMD患眼周邊部視網膜普遍存在異常AF表現，而不同AF表現可能對AMD亞型的診斷和治療有影響。此外，年齡相關性眼病研究組最新研究指出，中期及中期以上AMD患眼周邊部視網膜異常AF改變是一種普遍現象，大多數AMD患眼遠周邊部視網膜均存在玻璃膜疣，他們認為AMD不僅僅是黃斑部疾病，而是全視網膜疾病[11]。Klufas等[12]認為，超廣角吲哚青綠血管造影（ICGA）聯合超廣角熒光素眼底血管造影、超廣角FAF檢查，有助于更好的觀察和解釋AMD周邊部視網膜的改變，對于脈絡膜視網膜病變的病情進展評估有重要意義。然而，目前關于AMD超廣角FAF的縱向研究較少，未來仍需要大樣本量縱向研究，提升臨床醫生對AMD發病機制及其進展的理解。
2.2 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）
既往針對CSC的FAF研究多局限于后極部50°范圍[13]。Pang等[14]對37例CSC患者65只眼進行超廣角FAF檢查，發現相比傳統FAF，超廣角FAF能發現更多周邊部視網膜病變。Shin等[15]通過比較73只CSC患眼的超廣角FAF圖像和傳統FAF圖像，發現超廣角FAF較傳統FAF更有利于監測視網膜下液，并且能更準確地反應無視網膜下液患眼的外層視網膜變化。Pang等[14]指出，盡管傳統上認為CSC是一個黃斑區受累的疾病，但它常常累及周邊部視網膜。超廣角FAF聯合ICGA可以顯示出更多受累的部位，不僅有助于CSC診斷，還可以提示疾病是否處于活動階段，幫助確定光動力療法治療的位點。然而，目前關于CSC超廣角FAF研究多為橫斷面研究，不能提供患者隨時間變化的病情信息，未來需要更多的縱向研究，便于更好地評估CSC患者的預后情況。
2.3 葡萄膜炎
葡萄膜炎多數可以出現眼底病變。傳統眼底照相機由于單次成像范圍的限制，難以全面顯示周邊部視網膜病變，因此不利于客觀準確地評估葡萄膜炎的活動范圍及病變程度。Reznieek等[16]對55例葡萄膜炎患者78只眼進行超廣角眼底彩色照相和FAF檢查，發現超廣角FAF較眼底偽彩色照相更加容易顯示后葡萄膜炎患眼的視網膜脈絡膜病變。Heussen等[17]應用超廣角FAF對10例慢性Vogt-Kayanagi-Harada綜合征患者20只眼進行檢查，發現70.0%的患眼周邊部視網膜有異常AF改變，并將其分為多灶性弱熒光斑、強熒光斑、獨特的格子樣改變3類。Mesquida等[18]納入20例Beh?et病患者38只眼進行觀察，發現接受超廣角FAF檢查的34只患眼中，28只眼周邊部視網膜表現為多發性強熒光斑。
Hashimoto和Kishi[19]對13例急性期多發性白點綜合征患者14只眼進行超廣角FAF檢查，發現病灶在急性期首先起自視盤周圍和后極部視網膜，然后以離心的方式向周邊部擴散，最后從周邊部以向心的方式逐漸消退。Seidensticker等[20]對后葡萄膜炎、脈絡膜視網膜炎患眼進行超廣角FAF檢查，發現RPE變化與視野檢查結果相互對應。通過上述研究可以發現，葡萄膜炎患眼周邊部視網膜異常AF表現是常見的。利用超廣角FAF檢查可以發現更多葡萄膜炎患眼眼底病變信息，并有助于確定其類型；此外，還可全面顯示疾病的演變過程，有助于對后葡萄膜炎患眼的診斷和隨訪。目前對于各種類型的葡萄膜炎患眼周邊部視網膜的新發現如何解釋以及治療方案改變對預后的影響尚需進一步研究進行判定。
2.4 視網膜營養不良及視網膜色素變性（RP）
Oishi等[21]發現，利用超廣角FAF可以顯示RP患眼更多周邊部視網膜病變，這些病變通常表現為顆粒狀及片狀弱熒光，且弱熒光的面積與視野缺損面積相關。Ogura等[22]對12例RP患者24只眼進行超廣角FAF和視野檢查，發現超廣角FAF像上的弱熒光面積與視野缺損面積相關。Oishi等[23]對16例視錐細胞營養不良及41例錐桿細胞營養不良患者進行超廣角FAF檢查，發現視錐細胞營養不良患者超廣角FAF異常程度反映了視錐細胞功能障礙的嚴重程度，超廣角FAF檢查可用于患者的視網膜功能預測。Oishi等[24]發現，應用超廣角FAF可以客觀衡量RP患眼的視野情況，并認為片狀弱熒光的出現預示RP的持續存在。Trichonas等[25]探索了超廣角FAF與各種視網膜營養不良疾病和RP基因型之間的關系，發現超廣角FAF不僅可以幫助診斷視網膜營養不良和RP，而且還能為兩者基因型的進一步研究提供生物標記物。上述研究結果提示，對于錐桿細胞營養不良疾病，盡管大部分異常發生在黃斑區，但晚期會累及視桿細胞；超廣角FAF提供更大的視野范圍，可以更好地評估外周光感受器細胞層及RPE的信息，從而全面評估患者視網膜功能和監測疾病進展情況。然而目前關于視網膜營養不良及RP超廣角FAF的研究多為橫斷面研究，不能提供疾病隨時間變化的信息，未來仍需要大樣本量的前瞻性縱向研究來探索疾病的進展情況以及更好地驗證超廣角FAF作為遺傳性視網膜疾病生物標記物這一結論。
2.5 視網膜脫離
Witmer等[26]回顧分析了一組孔源性視網膜脫離（RRD）患眼手術前后的超廣角FAF檢查結果，發現所有患眼視網膜脫離區域均表現為弱熒光，所有累及黃斑區及大部分未累及黃斑區RRD者脫離邊界表現為強熒光；手術后1個月復查，手術前的強熒光邊界斷開，67.0%的患眼殘留部分邊界線，44.0%累及黃斑區的患眼手術后表現為顆粒狀熒光。說明超廣角FAF呈現的AF表現有助于了解手術前后RRD特征，評估患眼預后。Salvanos等[27]對44例RRD患者45只眼鞏膜扣帶手術前及手術后1～2 d的超廣角FAF檢查結果進行了分析，發現冷凍和RPE損傷會導致廣泛弱熒光區出現，脫離的邊界和殘留的視網膜下液表現為強熒光。說明超廣角FAF可輔助評價RRD鞏膜扣帶手術后近期療效及RPE細胞功能。目前關于RRD超廣角FAF的研究較少且樣本量較小、隨訪時間較短，未來需要大樣本量且隨訪時間更長的前瞻性研究來觀察RRD患眼手術后視網膜功能恢復情況。
3 問題與展望
目前投入臨床應用的超廣角FAF檢查設備及技術尚存在一些問題。首先，眼底成像范圍的擴大可能會犧牲一部分圖像分辨率，甚至存在周邊圖像變性等缺陷，而不能準確測量病變部位的真實位置和大小。其次，患者睫毛、屈光間質病變均容易形成偽影，從而降低圖像的可讀性。除了這些設備、技術方面存在的問題有待進一步完善外，臨床醫生如何充分利用這項新技術獲得更加豐富的眼底信息，并在此基礎上對這些新的發現和信息進行合理的分析解釋，提高其應用水平更亟待思考和探索。盡管如此，超廣角FAF作為一種非侵入性的、可重復性強的檢查手段，在眼底疾病診斷、治療及預后隨訪等方面的研究日益受到重視，成為研究的熱點。未來有可能改變眼底疾病認知干預水平現狀，推動眼底疾病臨床及科研水平的提高。