非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）是源于視盤灌注不良的視神經疾病，以視力損傷伴視野缺損為主要特征。光相干斷層掃描（OCT）能觀察發現不同病程NAION患眼篩板前厚度、視盤周圍視網膜神經纖維層厚度、黃斑區神經節細胞復合體厚度、視盤周圍脈絡膜厚度等視盤、黃斑及脈絡膜的細微形態變化。并且，這些變化與視功能損傷具有一定的相關性。OCT血管成像（OCTA）可獲取較清晰的視盤及黃斑區分層視網膜、脈絡膜血流圖像。對于視覺敏感度和視覺誘發電位沒有明顯改變的NAION患眼，OCTA可以觀察到血流灌注的下降。深入分析NAION的OCT及OCTA檢查結果，對尋找NAION發病機制以及總結其疾病轉歸具有重要的臨床意義。
引用本文： 鞏鴻霞, 王蘭惠. 光相干斷層掃描及其血管成像在非動脈炎性前部缺血性視神經病變中的應用研究現狀及進展. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 80-82. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.024 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）是源于視盤灌注不良的視神經疾病，其確切發病機制不明[1]。光相干斷層掃描（OCT）能觀察發現不同病程NAION患眼視神經、視網膜及脈絡膜的細微形態變化，可為尋找其病因提供幫助。既往研究已通過彩色多普勒血流成像、激光多普勒血流測速儀及熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查證實NAION患眼視盤血流減少，但這些檢查方法不能精確反應視盤血流狀態[2-6]。OCT血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，能獲取較清晰的視盤及黃斑區分層視網膜、脈絡膜血流圖像。但目前將OCTA應用于NAION的研究尚處于起步階段。現就OCT及OCTA在NAION中的應用研究現狀及進展作一綜述，以期為NAION發病機制的探索提供參考。
1 OCT在NAION中的應用
1.1 視盤
Moghimi等[7]在前瞻性研究中應用頻域OCT增強深度成像技術對NAION患眼進行了檢查，發現NAION患眼及其對側眼篩板前厚度均厚于正常眼，而NAION患眼篩板前厚度較對側眼更薄。說明篩板前厚度可能與NAION發病有關。Han等[8]觀察了不同病程NAION患眼的視盤周圍（盤周）視網膜神經纖維層（RNFL）厚度變化。發病1周時，由于視盤水腫，盤周RNFL增厚。發病1～3個月時，盤周RNFL及黃斑區神經節細胞復合體（GCC）不同程度變薄、萎縮，且其與視野下半部缺損嚴重程度相一致。盤周RNFL厚度減少1 μm，視野敏感度下降0.26 dB[9]。提示OCT可有效提供NAION的形態信息，將其與視野結合對NAION的診斷和理解有重要價值。Aggarwal等[10]利用頻域OCT對病程6個月以上的NAION患眼進行觀察，發現萎縮期RNFL和黃斑區GCC損傷與視野缺損相對應，黃斑區GCC與視野的聯系更強；并且，發生了上、下半側視野缺損的相應RNFL萎縮更加明顯，推測可能是由于神經纖維束在視盤的上、下方排列更為擁擠，因此在發生缺血和水腫時損傷更為嚴重。提示NAION發病后，RNFL有著更為復雜的損傷機制。Alasil等[9]利用頻域OCT對病程5個月以上的NAION患眼進行觀察，發現在其視野損傷不明顯的區域，相對應的RNFL也變薄；因此認為視野對NAION的反應較為簡單，而OCT能更為敏感地反映視盤神經的真實損害。
1.2 黃斑
Oya等[11]利用頻域OCT觀察發現，34.9%的急性期NAION患眼伴有黃斑部視網膜下積液，認為黃斑部視網膜下積液可能不是直接從黃斑部脈絡膜或視網膜血管滲漏而來，因為FFA檢查中并未發現任何滲漏的跡象，推測可能是盤周脈絡膜液體進入視網膜從而蔓延至黃斑所致。Hedges等[12]對76只NAION患眼進行OCT檢查，發現50.0%的患眼存在視網膜下積液，10.0%的患眼存在黃斑區下積液；其認為積液的產生是由于過度的視盤水腫，造成盤周血視網膜屏障功能破壞及視網膜色素上皮功能損傷所致，積液會隨著視盤水腫的消退而逐漸吸收，而部分NAION患眼視力自發性改善與視網膜下積液吸收有關。由于NAION所致黃斑水腫不同于中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等其他疾病所致的黃斑水腫，因此，針對黃斑水腫的治療是否對改善NAION患眼視功能有益目前尚無定論。 Papchenko等[13]發現，發病初期NAION患眼RNFL、外核層較對側眼明顯增厚；發病1個月后，RNFL、黃斑區GCC較對側眼變薄，但外核層增厚。其認為增厚的外核層、變薄的黃斑區GCC與預后視力有關，且黃斑區GCC厚度較RNFL與視野的相關性更強。說明黃斑區GCC與視野的對應關系更為密切，對于評價NAION患眼視功能更有價值。Sun和Liao[14]對NAION患眼盤周RNFL、黃斑區GCC與視力相關性進行分析，發現平均RNFL厚度＞65 μm且平均黃斑區GCC厚度＞55 μm的患眼有較好的視力預后。證實NAION發生黃斑損害與預后存在一定的相關性，但關于黃斑損害的確切機制尚缺乏證據證實[15]。
1.3 脈絡膜
Lina等[16]利用頻域OCT對發病6周以后的NAION患眼脈絡膜進行測量，發現患眼與對側眼的盤周脈絡膜（PCT）厚度均較正常眼增厚，患眼與對側眼PCT厚度之間無明顯差異；且其發現下方PCT最厚，據此提出假設，盤周增厚的脈絡膜向視盤擁擠，導致視杯減小，從而構成NAION的危險因素。Fard等[17]研究結果與之相似。另有學者研究發現，盤周增厚的脈絡膜可能是一種繼發現象，也可能導致NAION的進一步發展[18, 19]。Jiang等[20]研究證實，PCT厚度與盤周RNFL厚度顯著相關，在疾病過程中隨著視盤水腫的消除，PCT厚度也會相應恢復。提示PCT增厚是疾病發生后脈絡膜血管擴張所致，不是NAION的致病因素。但PCT厚度與NAION之間的確切相關性仍需要大樣本研究進一步探討。
以往對黃斑、脈絡膜的研究主要集中在旁中心凹脈絡膜厚度上，且結果各異。Dias-Santos等[21]認為，較厚的旁中心凹脈絡膜是發生NAION的一種標記，并支持NAION發病是由于血管自動調節機制功能障礙理論。然而，Schuster等[22]研究發現，NAION患眼及其對側眼的旁中心凹脈絡膜厚度均較正常眼薄，并推測較薄的旁中心凹脈絡膜是發生NAION的潛在危險因素。我們分析造成這種差異的原因可能在于，這些研究未將患眼、對側眼以及正常眼分別進行分析觀察；并且，疾病急性期和萎縮期的觀察結果可能不同，但兩者均缺乏更加細化的研究。而姜利斌等[23]分別對視盤水腫期和消退期NAION患眼的脈絡膜厚度進行觀察并將其與對側眼及健康眼進行對照，結果發現NAION患眼與對側眼及健康眼脈絡膜厚度的差異無統計學意義，因此認為脈絡厚度并非NAION的致病因素，但其結果仍需大樣本研究加以驗證。研究發現，PCT厚度與眼壓成反比，眼壓每降低1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCT厚度平均增加3.4 μm，但總體而言對PCT厚度的影響不是決定性的[24.25]。也有研究表明，眼壓與PCT厚度之間無明顯相關性[16]。原因可能與不同研究所設定的納入標準不完全相同以及樣本量較小有關。
2 OCTA在NAION中的應用
Sharma等[26]發現，急性期NAION患眼視盤旁視網膜、脈絡膜血流密度均較對照組降低，隨著視盤水腫的解除，部分血流將修復。與楊沫等[27]研究結果一致。Balducci等[25]將OCTA與FFA進行比對分析發現，在FFA中表現為視盤充盈不良的患眼，OCTA相應部位毛細血管網較少；部分FFA早期即出現視盤滲漏的患眼，OCTA同樣出現盤周毛細血管網減少。提示OCTA較FFA對于發現NAION更有普遍意義。Rougier等[28]發現，急性期NAION患眼盤周血管灌注改變與視野改變不相關，并認為急性期OCTA異常是由后睫狀動脈血流紊亂所致。
Liu等[29]在前瞻性研究中對NAION視神經萎縮患眼進行OCTA檢查，發現其視盤旁微血管密度較正常組顯著降低，且與RNFL厚度明顯相關；而旁中心凹的血管密度并未較正常組降低。分析其原因可能與以下兩個方面有關。其一，視神經萎縮，盤周的代謝和血供需求降低。其二，可能是NAION發病時灌注急性減少所致。由于盤周毛細血管較其他視網膜毛細血管更長且直，與上級血管直接連接而沒有其他吻合支的解剖特點，使得盤周毛細血管對低灌注更為敏感。由于旁中心凹處視網膜與盤周視網膜不完全相同，且旁中心凹的損傷不如視盤周圍所受的損傷直接，且在損傷后旁中心凹的灌注存在自我調節機制，最終導致NAION視神經萎縮后，盤周灌注減小而旁中心凹灌注改變不明顯。另有研究發現，盤周血流恢復較差者，視功能預后也較差；對于視覺敏感度和視覺誘發電位沒有明顯改變的NAION患眼，OCTA也可以觀察到血流灌注的下降[26]。提示OCTA能更敏感的發現NAION患眼的細微變化。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）是源于視盤灌注不良的視神經疾病，其確切發病機制不明[1]。光相干斷層掃描（OCT）能觀察發現不同病程NAION患眼視神經、視網膜及脈絡膜的細微形態變化，可為尋找其病因提供幫助。既往研究已通過彩色多普勒血流成像、激光多普勒血流測速儀及熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查證實NAION患眼視盤血流減少，但這些檢查方法不能精確反應視盤血流狀態[2-6]。OCT血管成像（OCTA）是一種非侵入性的快速成像技術，能獲取較清晰的視盤及黃斑區分層視網膜、脈絡膜血流圖像。但目前將OCTA應用于NAION的研究尚處于起步階段。現就OCT及OCTA在NAION中的應用研究現狀及進展作一綜述，以期為NAION發病機制的探索提供參考。
1 OCT在NAION中的應用
1.1 視盤
Moghimi等[7]在前瞻性研究中應用頻域OCT增強深度成像技術對NAION患眼進行了檢查，發現NAION患眼及其對側眼篩板前厚度均厚于正常眼，而NAION患眼篩板前厚度較對側眼更薄。說明篩板前厚度可能與NAION發病有關。Han等[8]觀察了不同病程NAION患眼的視盤周圍（盤周）視網膜神經纖維層（RNFL）厚度變化。發病1周時，由于視盤水腫，盤周RNFL增厚。發病1～3個月時，盤周RNFL及黃斑區神經節細胞復合體（GCC）不同程度變薄、萎縮，且其與視野下半部缺損嚴重程度相一致。盤周RNFL厚度減少1 μm，視野敏感度下降0.26 dB[9]。提示OCT可有效提供NAION的形態信息，將其與視野結合對NAION的診斷和理解有重要價值。Aggarwal等[10]利用頻域OCT對病程6個月以上的NAION患眼進行觀察，發現萎縮期RNFL和黃斑區GCC損傷與視野缺損相對應，黃斑區GCC與視野的聯系更強；并且，發生了上、下半側視野缺損的相應RNFL萎縮更加明顯，推測可能是由于神經纖維束在視盤的上、下方排列更為擁擠，因此在發生缺血和水腫時損傷更為嚴重。提示NAION發病后，RNFL有著更為復雜的損傷機制。Alasil等[9]利用頻域OCT對病程5個月以上的NAION患眼進行觀察，發現在其視野損傷不明顯的區域，相對應的RNFL也變薄；因此認為視野對NAION的反應較為簡單，而OCT能更為敏感地反映視盤神經的真實損害。
1.2 黃斑
Oya等[11]利用頻域OCT觀察發現，34.9%的急性期NAION患眼伴有黃斑部視網膜下積液，認為黃斑部視網膜下積液可能不是直接從黃斑部脈絡膜或視網膜血管滲漏而來，因為FFA檢查中并未發現任何滲漏的跡象，推測可能是盤周脈絡膜液體進入視網膜從而蔓延至黃斑所致。Hedges等[12]對76只NAION患眼進行OCT檢查，發現50.0%的患眼存在視網膜下積液，10.0%的患眼存在黃斑區下積液；其認為積液的產生是由于過度的視盤水腫，造成盤周血視網膜屏障功能破壞及視網膜色素上皮功能損傷所致，積液會隨著視盤水腫的消退而逐漸吸收，而部分NAION患眼視力自發性改善與視網膜下積液吸收有關。由于NAION所致黃斑水腫不同于中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等其他疾病所致的黃斑水腫，因此，針對黃斑水腫的治療是否對改善NAION患眼視功能有益目前尚無定論。 Papchenko等[13]發現，發病初期NAION患眼RNFL、外核層較對側眼明顯增厚；發病1個月后，RNFL、黃斑區GCC較對側眼變薄，但外核層增厚。其認為增厚的外核層、變薄的黃斑區GCC與預后視力有關，且黃斑區GCC厚度較RNFL與視野的相關性更強。說明黃斑區GCC與視野的對應關系更為密切，對于評價NAION患眼視功能更有價值。Sun和Liao[14]對NAION患眼盤周RNFL、黃斑區GCC與視力相關性進行分析，發現平均RNFL厚度＞65 μm且平均黃斑區GCC厚度＞55 μm的患眼有較好的視力預后。證實NAION發生黃斑損害與預后存在一定的相關性，但關于黃斑損害的確切機制尚缺乏證據證實[15]。
1.3 脈絡膜
Lina等[16]利用頻域OCT對發病6周以后的NAION患眼脈絡膜進行測量，發現患眼與對側眼的盤周脈絡膜（PCT）厚度均較正常眼增厚，患眼與對側眼PCT厚度之間無明顯差異；且其發現下方PCT最厚，據此提出假設，盤周增厚的脈絡膜向視盤擁擠，導致視杯減小，從而構成NAION的危險因素。Fard等[17]研究結果與之相似。另有學者研究發現，盤周增厚的脈絡膜可能是一種繼發現象，也可能導致NAION的進一步發展[18, 19]。Jiang等[20]研究證實，PCT厚度與盤周RNFL厚度顯著相關，在疾病過程中隨著視盤水腫的消除，PCT厚度也會相應恢復。提示PCT增厚是疾病發生后脈絡膜血管擴張所致，不是NAION的致病因素。但PCT厚度與NAION之間的確切相關性仍需要大樣本研究進一步探討。
以往對黃斑、脈絡膜的研究主要集中在旁中心凹脈絡膜厚度上，且結果各異。Dias-Santos等[21]認為，較厚的旁中心凹脈絡膜是發生NAION的一種標記，并支持NAION發病是由于血管自動調節機制功能障礙理論。然而，Schuster等[22]研究發現，NAION患眼及其對側眼的旁中心凹脈絡膜厚度均較正常眼薄，并推測較薄的旁中心凹脈絡膜是發生NAION的潛在危險因素。我們分析造成這種差異的原因可能在于，這些研究未將患眼、對側眼以及正常眼分別進行分析觀察；并且，疾病急性期和萎縮期的觀察結果可能不同，但兩者均缺乏更加細化的研究。而姜利斌等[23]分別對視盤水腫期和消退期NAION患眼的脈絡膜厚度進行觀察并將其與對側眼及健康眼進行對照，結果發現NAION患眼與對側眼及健康眼脈絡膜厚度的差異無統計學意義，因此認為脈絡厚度并非NAION的致病因素，但其結果仍需大樣本研究加以驗證。研究發現，PCT厚度與眼壓成反比，眼壓每降低1 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCT厚度平均增加3.4 μm，但總體而言對PCT厚度的影響不是決定性的[24.25]。也有研究表明，眼壓與PCT厚度之間無明顯相關性[16]。原因可能與不同研究所設定的納入標準不完全相同以及樣本量較小有關。
2 OCTA在NAION中的應用
Sharma等[26]發現，急性期NAION患眼視盤旁視網膜、脈絡膜血流密度均較對照組降低，隨著視盤水腫的解除，部分血流將修復。與楊沫等[27]研究結果一致。Balducci等[25]將OCTA與FFA進行比對分析發現，在FFA中表現為視盤充盈不良的患眼，OCTA相應部位毛細血管網較少；部分FFA早期即出現視盤滲漏的患眼，OCTA同樣出現盤周毛細血管網減少。提示OCTA較FFA對于發現NAION更有普遍意義。Rougier等[28]發現，急性期NAION患眼盤周血管灌注改變與視野改變不相關，并認為急性期OCTA異常是由后睫狀動脈血流紊亂所致。
Liu等[29]在前瞻性研究中對NAION視神經萎縮患眼進行OCTA檢查，發現其視盤旁微血管密度較正常組顯著降低，且與RNFL厚度明顯相關；而旁中心凹的血管密度并未較正常組降低。分析其原因可能與以下兩個方面有關。其一，視神經萎縮，盤周的代謝和血供需求降低。其二，可能是NAION發病時灌注急性減少所致。由于盤周毛細血管較其他視網膜毛細血管更長且直，與上級血管直接連接而沒有其他吻合支的解剖特點，使得盤周毛細血管對低灌注更為敏感。由于旁中心凹處視網膜與盤周視網膜不完全相同，且旁中心凹的損傷不如視盤周圍所受的損傷直接，且在損傷后旁中心凹的灌注存在自我調節機制，最終導致NAION視神經萎縮后，盤周灌注減小而旁中心凹灌注改變不明顯。另有研究發現，盤周血流恢復較差者，視功能預后也較差；對于視覺敏感度和視覺誘發電位沒有明顯改變的NAION患眼，OCTA也可以觀察到血流灌注的下降[26]。提示OCTA能更敏感的發現NAION患眼的細微變化。