引用本文： 李娟娟, 黎鏵. 多灶性脈絡膜炎不同性質病灶的多種影像檢查特征觀察. 中華眼底病雜志, 2018, 34(1): 38-42. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2018.01.010 復制
多灶性脈絡膜炎（MFC）是發生在視網膜色素上皮（RPE）及脈絡膜毛細血管層的多發性炎性病灶[1]。其病灶類別及其活動程度十分復雜，包括活動性炎癥病灶、非活動性炎癥病灶以及炎癥病灶繼發脈絡膜新生血管（CNV）、非活動性CNV[2]。確定病灶性質及其活動性是指導臨床治療的關鍵因素。既往通常通過患者視力變化、玻璃體腔炎性細胞觀察及病灶色素形成情況等判斷MFC病灶的活動性[2]。但由于這些指標缺乏精準的判別標準，可能使臨床醫生過早停藥或復發時未及時給藥。而精確的影像特征在判斷病灶的活動性方面可提供更為客觀準確的依據。我們對一組MFC患者進行了多種影像檢查，對其活動性及非活動性炎癥病灶的影像特征進行了總結分析，以期為臨床治療方案的確定提供更為精確而全面的依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析研究。2010年1月至2017年3月在我院眼科經多種眼底影像檢查診斷為MFC的28例患者51只眼納入本研究。其中，男性10例，女性18例；年齡31～49歲，平均年齡（41.5±0.8）歲。雙眼發病23例，單眼發病5例。因不同程度的視力下降伴有或不伴有視物變形就診19例，因眼前固定遮擋感或視野缺損感就診5例，因眼前黑影飄動感就診4例。所有患眼均符合MFC的診斷標準[3]。排除結核、梅毒、人類免疫缺陷病毒等具有全身炎癥或感染性疾病者；排除多發性一過性白點綜合征、點狀內層脈絡膜炎、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、弓形體視網膜脈絡膜炎等其他視網膜脈絡膜炎癥性疾病。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、散瞳后間接檢眼鏡、眼底彩色照相、紅外眼底照相、眼底自身熒光（FAF）、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相機（TRC-5EX）進行；紅外眼底照相、FAF及FFA檢查采用德國海德堡HRA眼底血管造影儀進行，散瞳后首先拍攝后極部彩色眼底像及紅外眼底像，隨后采用488 nm激光波長進行FAF掃描，調節敏感度旋鈕，連續采集3～5張圖像，使用Herdelberg Eye Explore軟件處理，得到FAF影像。隨后給予患者靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 s后加濾光片進行各個象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間歇拍攝，獲取FFA像。將造影過程分為視網膜動脈前期、動脈期、靜脈期、晚期。視網膜動脈前期：視網膜中央動脈尚未充盈之前的階段；動脈期：視網膜動脈開始充盈到靜脈充盈之前的階段；靜脈期：靜脈充盈之后的階段；晚期，熒光素從視網膜消退之后殘余熒光階段。其中熒光素增加定義為強熒光，熒光素減弱或消失定義為弱熒光。OCT檢查采用海德堡Spectralis HRA OCT儀進行，掃描深度5～8 mm，掃描部位為以病變部位為中心進行水平掃描，選擇圖像質量與位置較佳者進行標記保存。將彩色眼底像、FFA像及FAF像進行對比分析。
參照文獻[2]并綜合多種眼底影像檢查結果將MFC病灶分為活動性炎癥病灶、非活動性炎癥病灶以及炎癥病灶繼發活動性CNV、炎癥病灶繼發非活動性CNV。總結分析各類病灶的多種影像檢查特征。
2 結果
51只眼中，活動性炎癥病灶36只眼，占70.6%，其中繼發活動性CNV 11只眼。非活動性炎癥病灶5只眼，占9.8%，其中繼發非活動性CNV 2只眼。活動性炎癥病灶與非活動性炎癥病灶共存10只眼，占19.6%；其中，繼發CNV 3只眼，包括活動性CNV 1只眼，非活動性CNV 2只眼。共繼發CNV 16只眼，占31.37%。
眼底彩色照相檢查發現，活動性炎癥病灶呈圓形或卵圓形，病灶直徑45～350 μm不等，多為孤立存在，部分融合。炎癥明顯的病灶邊界因視網膜水腫較為模糊，顏色黃白。12只眼可見視盤充血、邊界模糊。非活動性炎癥病灶邊界較為清晰，顏色灰白；病程較長者可見明顯色素沉著，呈典型鑿孔樣瘢痕。繼發活動性CNV者可見病灶有輕度隆起，病灶周圍視網膜水腫，其中4只眼病灶內部可見出血（圖1A）。繼發非活動性CNV者未見視網膜水腫滲出病變，CNV病灶瘢痕纖維化，可見不同程度色素沉著（圖1B）。
圖1
患眼彩色眼底像。1A. 活動性炎癥病灶與非活動性炎癥病灶共存患眼，黃斑鼻側可見活動性炎癥病灶，呈黃白色，邊緣模糊，其內可見點狀出血（白箭）；顳上血管弓處見一非活動性炎癥病灶，呈灰白色，邊界清晰（白箭頭）。1B. 非活動性炎癥病灶患眼，后極部散在圓點狀邊界清晰的陳舊病灶，黃斑區可見一瘢痕化CNV，色素沉著（白箭頭），未見出血滲出等病變
紅外眼底照相檢查發現，所有患眼病灶處均表現為均勻的點狀或片狀強熒光（圖2）。所有繼發CNV者CNV病灶處熒光不均勻，在強熒光周圍合并一更為明亮的強熒光環（圖2A）。
圖2
患眼紅外眼底像。2A. 圖1A同眼，黃斑鼻側活動性病灶內部為均勻的弱熒光，周圍圍繞一強熒光環（白箭），顳上血管弓處非活動性病灶為均勻的強熒光（白箭頭）；2B. 非活動性炎癥病灶患眼，視盤旁環形萎縮病灶呈強熒光（白箭），后極部多處非活動性炎癥病灶為均勻的強熒光（白箭頭）
FAF檢查發現，活動性炎癥病灶內部呈弱自身熒光（AF），周圍合并有強熒光環（圖3A）。非活動性炎癥病灶表現為AF缺失（圖3B）。繼發活動性CNV者病灶表現為強AF，其邊緣有一圈更強的AF環，合并出血水腫處表現為遮蔽熒光（圖3A）。繼發非活動性CNV者病灶本身呈強AF，周圍環繞一弱AF環（圖3B）。
FFA檢查發現，活動性炎癥病灶早期呈弱熒光，后期熒光逐漸增強，輕度滲漏。非活動性炎癥病灶呈典型的透見熒光。繼發活動性CNV者早期即顯現CNV形態，隨造影過程進展，CNV熒光素滲漏明顯。繼發非活動性CNV者病灶表現為瘢痕染色（圖4）。
OCT檢查發現，活動性炎癥病灶36只眼中，23只眼表現為RPE下圓錐狀或圓頂屋樣突起病灶呈中弱反射信號，橢圓體帶結構損傷，RPE及脈絡膜層強反射信號（圖5A）。非活動性炎癥病灶既可以表現穿鑿樣RPE缺損及脈絡膜層次瘢痕（圖5B），也可以表現為清晰的RPE隆起病灶呈強反射信號。繼發活動性CNV者表現為視網膜下積液存留（圖5A）。繼發非活動性CNV者可見RPE缺損及脈絡膜瘢痕形成（圖5B）。
圖5
圖1A同眼OCT像。1A. 黃斑鼻側活動性炎癥繼發活動性CNV病灶處視網膜下隆起，邊界欠光滑，伴有少許視網膜下積液（白箭）；1B. 顳上血管弓處非活動性炎癥病灶處PRE缺損及脈絡膜瘢痕形成（白箭）
3 討論
MFC病灶成分復雜，尤其是病程較久、炎癥反復發作者。其眼底病變包括活動性炎癥、非活動性炎癥以及活動性CNV、非活動性CNV等[2]。這些病灶表現多樣，不同病灶可能有相似表現，如活動性炎癥和活動性CNV病灶在FFA上均可能表現為熒光素滲漏；而相似病灶也可能有不同表現，如同為陳舊性病灶，繼發CNV與否在OCT上則為完全不同的影像特征。全面深入了解病變發展的病理生理過程，才能更加準確的評估病變的影像特征，從而指導臨床治療。炎性病變起始于RPE及脈絡膜毛細血管層面。當病變進一步破壞RPE、Bruch膜的完整性，為CNV的生長提供通路時，病變就繼發了CNV，而MFC繼發CNV的比例高于其他類型的視網膜脈絡膜炎[2]。與MFC的病理生理過程相對應，不同的影像檢查在病變不同階段為我們提供了病變判斷的重要依據。
對于活動性炎癥病灶，眼底彩色照相主要表現病灶邊界欠清晰，可合并視網膜水腫、出血；反之對于非活動性炎癥病灶，病灶內水腫、出血、滲出不明顯，同時合并有不同程度的色素形成，但對于陳舊病灶內再次活躍的炎性病灶單純依據眼底彩色照相難以提供客觀依據[4]。FAF可以作為判斷病變是否活動的一項指標[5]。輕度炎癥反應尚未造成RPE損傷時，可表現為正常的AF；當RPE完全受損、脂褐質消失時，即呈現弱AF。AF的強弱在一定程度上反映出病變破壞的嚴重程度。同時病灶周圍AF的強弱是評估病變活動性的關鍵指標。活動的炎癥病灶內部呈弱AF，但周圍環繞強AF，證實病變處于活動期，病灶周圍RPE受累；當病變進入非活動期，由于RPE損傷，大部分表現為AF缺失，病灶周圍的強AF隨之減弱消失，未受累區域AF正常。FFA中熒光素滲漏是判斷病灶活動性與非活動性的主要指標[6]。活動性炎癥病灶早期表現為輕度強熒光，晚期輕度熒光素滲漏；而非活動性炎癥病灶則表現為典型的透見熒光，晚期輕度瘢痕染色。活動性病變最為顯著的OCT特點為視網膜下積液存留。但有研究表明，僅有66.7%的病灶具有這樣滲出性的表現，其余33.3%的病灶并無視網膜下積液的存留[7]。提示臨床需結合FFA可見熒光素滲漏的情況來進行判斷。
對于單純炎癥成分與繼發CNV病灶的鑒別，FFA是重要的鑒別手段。活動性CNV造影早期即顯示出CNV形態，晚期熒光素滲漏，這種熒光素滲漏較單純炎癥病灶的滲漏更快、更為顯著[8]。這一特征可為臨床醫生對于這類患者抗血管內皮生長因子藥物治療或抗炎治療的選擇提供影像學依據。FAF也可提供一定的鑒別依據。當合并CNV形成時，CNV表現為病灶內部的強AF，但AF在判斷CNV的活動性方面較為不足[5]。盡管眼底紅外照相無法判斷病變的活動性，但其可鑒別單純的炎癥病灶和繼發CNV的炎癥病灶，也可發現眼底彩色照相或FAF所不能顯示的病灶，具有更高敏感性[9]。在OCT中，雖然炎癥病灶和CNV均可表現為隆起病灶，但CNV一般會突破RPE進入視網膜下，炎癥更多位于RPE之下[10]。同時OCT可提供橢圓體帶與RPE的層次完整性來幫助判斷病變發展轉歸情況。進入恢復期的患者，其橢圓體帶及RPE的結構變得逐漸完整光滑[11]。
值得注意的是，對于某些病變成分，現有傳統影像檢查手段仍無法完全區分。如活動性炎癥病灶及活動性炎癥病灶中繼發CNV，在FFA中均可能表現為熒光素滲漏，而在OCT上則都可能表現為RPE的損傷及突起性病灶。對于這類病變，通過OCT血管成像這一新型影像檢查手段可以判斷其病變內部是否具有CNV成分[2, 12]。這提示臨床，沒有任何一項檢查手段可以對病變進行最全面準確地評估，聯合運用多種眼底影像檢查技術才能使我們更為深入地認識MFC，從而精確指導臨床診療。
多灶性脈絡膜炎（MFC）是發生在視網膜色素上皮（RPE）及脈絡膜毛細血管層的多發性炎性病灶[1]。其病灶類別及其活動程度十分復雜，包括活動性炎癥病灶、非活動性炎癥病灶以及炎癥病灶繼發脈絡膜新生血管（CNV）、非活動性CNV[2]。確定病灶性質及其活動性是指導臨床治療的關鍵因素。既往通常通過患者視力變化、玻璃體腔炎性細胞觀察及病灶色素形成情況等判斷MFC病灶的活動性[2]。但由于這些指標缺乏精準的判別標準，可能使臨床醫生過早停藥或復發時未及時給藥。而精確的影像特征在判斷病灶的活動性方面可提供更為客觀準確的依據。我們對一組MFC患者進行了多種影像檢查，對其活動性及非活動性炎癥病灶的影像特征進行了總結分析，以期為臨床治療方案的確定提供更為精確而全面的依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性分析研究。2010年1月至2017年3月在我院眼科經多種眼底影像檢查診斷為MFC的28例患者51只眼納入本研究。其中，男性10例，女性18例；年齡31～49歲，平均年齡（41.5±0.8）歲。雙眼發病23例，單眼發病5例。因不同程度的視力下降伴有或不伴有視物變形就診19例，因眼前固定遮擋感或視野缺損感就診5例，因眼前黑影飄動感就診4例。所有患眼均符合MFC的診斷標準[3]。排除結核、梅毒、人類免疫缺陷病毒等具有全身炎癥或感染性疾病者；排除多發性一過性白點綜合征、點狀內層脈絡膜炎、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變、弓形體視網膜脈絡膜炎等其他視網膜脈絡膜炎癥性疾病。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、散瞳后間接檢眼鏡、眼底彩色照相、紅外眼底照相、眼底自身熒光（FAF）、熒光素眼底血管造影（FFA）及光相干斷層掃描（OCT）檢查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相機（TRC-5EX）進行；紅外眼底照相、FAF及FFA檢查采用德國海德堡HRA眼底血管造影儀進行，散瞳后首先拍攝后極部彩色眼底像及紅外眼底像，隨后采用488 nm激光波長進行FAF掃描，調節敏感度旋鈕，連續采集3～5張圖像，使用Herdelberg Eye Explore軟件處理，得到FAF影像。隨后給予患者靜脈注射15%熒光素鈉3 ml，8～10 s后加濾光片進行各個象限拍攝，起初為連續拍攝，后改為間歇拍攝，獲取FFA像。將造影過程分為視網膜動脈前期、動脈期、靜脈期、晚期。視網膜動脈前期：視網膜中央動脈尚未充盈之前的階段；動脈期：視網膜動脈開始充盈到靜脈充盈之前的階段；靜脈期：靜脈充盈之后的階段；晚期，熒光素從視網膜消退之后殘余熒光階段。其中熒光素增加定義為強熒光，熒光素減弱或消失定義為弱熒光。OCT檢查采用海德堡Spectralis HRA OCT儀進行，掃描深度5～8 mm，掃描部位為以病變部位為中心進行水平掃描，選擇圖像質量與位置較佳者進行標記保存。將彩色眼底像、FFA像及FAF像進行對比分析。
參照文獻[2]并綜合多種眼底影像檢查結果將MFC病灶分為活動性炎癥病灶、非活動性炎癥病灶以及炎癥病灶繼發活動性CNV、炎癥病灶繼發非活動性CNV。總結分析各類病灶的多種影像檢查特征。
2 結果
51只眼中，活動性炎癥病灶36只眼，占70.6%，其中繼發活動性CNV 11只眼。非活動性炎癥病灶5只眼，占9.8%，其中繼發非活動性CNV 2只眼。活動性炎癥病灶與非活動性炎癥病灶共存10只眼，占19.6%；其中，繼發CNV 3只眼，包括活動性CNV 1只眼，非活動性CNV 2只眼。共繼發CNV 16只眼，占31.37%。
眼底彩色照相檢查發現，活動性炎癥病灶呈圓形或卵圓形，病灶直徑45～350 μm不等，多為孤立存在，部分融合。炎癥明顯的病灶邊界因視網膜水腫較為模糊，顏色黃白。12只眼可見視盤充血、邊界模糊。非活動性炎癥病灶邊界較為清晰，顏色灰白；病程較長者可見明顯色素沉著，呈典型鑿孔樣瘢痕。繼發活動性CNV者可見病灶有輕度隆起，病灶周圍視網膜水腫，其中4只眼病灶內部可見出血（圖1A）。繼發非活動性CNV者未見視網膜水腫滲出病變，CNV病灶瘢痕纖維化，可見不同程度色素沉著（圖1B）。
圖1
患眼彩色眼底像。1A. 活動性炎癥病灶與非活動性炎癥病灶共存患眼，黃斑鼻側可見活動性炎癥病灶，呈黃白色，邊緣模糊，其內可見點狀出血（白箭）；顳上血管弓處見一非活動性炎癥病灶，呈灰白色，邊界清晰（白箭頭）。1B. 非活動性炎癥病灶患眼，后極部散在圓點狀邊界清晰的陳舊病灶，黃斑區可見一瘢痕化CNV，色素沉著（白箭頭），未見出血滲出等病變
紅外眼底照相檢查發現，所有患眼病灶處均表現為均勻的點狀或片狀強熒光（圖2）。所有繼發CNV者CNV病灶處熒光不均勻，在強熒光周圍合并一更為明亮的強熒光環（圖2A）。
圖2
患眼紅外眼底像。2A. 圖1A同眼，黃斑鼻側活動性病灶內部為均勻的弱熒光，周圍圍繞一強熒光環（白箭），顳上血管弓處非活動性病灶為均勻的強熒光（白箭頭）；2B. 非活動性炎癥病灶患眼，視盤旁環形萎縮病灶呈強熒光（白箭），后極部多處非活動性炎癥病灶為均勻的強熒光（白箭頭）
FAF檢查發現，活動性炎癥病灶內部呈弱自身熒光（AF），周圍合并有強熒光環（圖3A）。非活動性炎癥病灶表現為AF缺失（圖3B）。繼發活動性CNV者病灶表現為強AF，其邊緣有一圈更強的AF環，合并出血水腫處表現為遮蔽熒光（圖3A）。繼發非活動性CNV者病灶本身呈強AF，周圍環繞一弱AF環（圖3B）。
FFA檢查發現，活動性炎癥病灶早期呈弱熒光，后期熒光逐漸增強，輕度滲漏。非活動性炎癥病灶呈典型的透見熒光。繼發活動性CNV者早期即顯現CNV形態，隨造影過程進展，CNV熒光素滲漏明顯。繼發非活動性CNV者病灶表現為瘢痕染色（圖4）。
OCT檢查發現，活動性炎癥病灶36只眼中，23只眼表現為RPE下圓錐狀或圓頂屋樣突起病灶呈中弱反射信號，橢圓體帶結構損傷，RPE及脈絡膜層強反射信號（圖5A）。非活動性炎癥病灶既可以表現穿鑿樣RPE缺損及脈絡膜層次瘢痕（圖5B），也可以表現為清晰的RPE隆起病灶呈強反射信號。繼發活動性CNV者表現為視網膜下積液存留（圖5A）。繼發非活動性CNV者可見RPE缺損及脈絡膜瘢痕形成（圖5B）。
圖5
圖1A同眼OCT像。1A. 黃斑鼻側活動性炎癥繼發活動性CNV病灶處視網膜下隆起，邊界欠光滑，伴有少許視網膜下積液（白箭）；1B. 顳上血管弓處非活動性炎癥病灶處PRE缺損及脈絡膜瘢痕形成（白箭）
3 討論
MFC病灶成分復雜，尤其是病程較久、炎癥反復發作者。其眼底病變包括活動性炎癥、非活動性炎癥以及活動性CNV、非活動性CNV等[2]。這些病灶表現多樣，不同病灶可能有相似表現，如活動性炎癥和活動性CNV病灶在FFA上均可能表現為熒光素滲漏；而相似病灶也可能有不同表現，如同為陳舊性病灶，繼發CNV與否在OCT上則為完全不同的影像特征。全面深入了解病變發展的病理生理過程，才能更加準確的評估病變的影像特征，從而指導臨床治療。炎性病變起始于RPE及脈絡膜毛細血管層面。當病變進一步破壞RPE、Bruch膜的完整性，為CNV的生長提供通路時，病變就繼發了CNV，而MFC繼發CNV的比例高于其他類型的視網膜脈絡膜炎[2]。與MFC的病理生理過程相對應，不同的影像檢查在病變不同階段為我們提供了病變判斷的重要依據。
對于活動性炎癥病灶，眼底彩色照相主要表現病灶邊界欠清晰，可合并視網膜水腫、出血；反之對于非活動性炎癥病灶，病灶內水腫、出血、滲出不明顯，同時合并有不同程度的色素形成，但對于陳舊病灶內再次活躍的炎性病灶單純依據眼底彩色照相難以提供客觀依據[4]。FAF可以作為判斷病變是否活動的一項指標[5]。輕度炎癥反應尚未造成RPE損傷時，可表現為正常的AF；當RPE完全受損、脂褐質消失時，即呈現弱AF。AF的強弱在一定程度上反映出病變破壞的嚴重程度。同時病灶周圍AF的強弱是評估病變活動性的關鍵指標。活動的炎癥病灶內部呈弱AF，但周圍環繞強AF，證實病變處于活動期，病灶周圍RPE受累；當病變進入非活動期，由于RPE損傷，大部分表現為AF缺失，病灶周圍的強AF隨之減弱消失，未受累區域AF正常。FFA中熒光素滲漏是判斷病灶活動性與非活動性的主要指標[6]。活動性炎癥病灶早期表現為輕度強熒光，晚期輕度熒光素滲漏；而非活動性炎癥病灶則表現為典型的透見熒光，晚期輕度瘢痕染色。活動性病變最為顯著的OCT特點為視網膜下積液存留。但有研究表明，僅有66.7%的病灶具有這樣滲出性的表現，其余33.3%的病灶并無視網膜下積液的存留[7]。提示臨床需結合FFA可見熒光素滲漏的情況來進行判斷。
對于單純炎癥成分與繼發CNV病灶的鑒別，FFA是重要的鑒別手段。活動性CNV造影早期即顯示出CNV形態，晚期熒光素滲漏，這種熒光素滲漏較單純炎癥病灶的滲漏更快、更為顯著[8]。這一特征可為臨床醫生對于這類患者抗血管內皮生長因子藥物治療或抗炎治療的選擇提供影像學依據。FAF也可提供一定的鑒別依據。當合并CNV形成時，CNV表現為病灶內部的強AF，但AF在判斷CNV的活動性方面較為不足[5]。盡管眼底紅外照相無法判斷病變的活動性，但其可鑒別單純的炎癥病灶和繼發CNV的炎癥病灶，也可發現眼底彩色照相或FAF所不能顯示的病灶，具有更高敏感性[9]。在OCT中，雖然炎癥病灶和CNV均可表現為隆起病灶，但CNV一般會突破RPE進入視網膜下，炎癥更多位于RPE之下[10]。同時OCT可提供橢圓體帶與RPE的層次完整性來幫助判斷病變發展轉歸情況。進入恢復期的患者，其橢圓體帶及RPE的結構變得逐漸完整光滑[11]。
值得注意的是，對于某些病變成分，現有傳統影像檢查手段仍無法完全區分。如活動性炎癥病灶及活動性炎癥病灶中繼發CNV，在FFA中均可能表現為熒光素滲漏，而在OCT上則都可能表現為RPE的損傷及突起性病灶。對于這類病變，通過OCT血管成像這一新型影像檢查手段可以判斷其病變內部是否具有CNV成分[2, 12]。這提示臨床，沒有任何一項檢查手段可以對病變進行最全面準確地評估，聯合運用多種眼底影像檢查技術才能使我們更為深入地認識MFC，從而精確指導臨床診療。
