引用本文： 毛劍波, 俞雪婷, 沈麗君, 陳亦棋, 勞吉夢, 趙士鑫, 呂喆, 陶繼偉, 吳素蘭, 伍蒙愛. 嬰幼兒表面麻醉下廣角數碼視網膜成像系統熒光素眼底血管造影檢查. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 637-639. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.021 復制
廣角數碼視網膜成像系統（RetCam）可在麻醉狀態下完成眼底檢查并具有熒光素眼底血管造影（FFA）檢查功能，已成為嬰幼兒眼部疾病檢查的重要、有效手段[1, 2]。嬰幼兒RetCam FFA檢查主要在全身麻醉狀態下進行，但全身麻醉藥物主要作用于中樞神經系統，除了發揮麻醉作用，還可能導致神經元損傷進而引起發育期神經毒性作用；處于大腦快速生長發育期的嬰幼兒，全身麻醉后其大腦發育和功能形成可能會受到不良影響[3, 4]。同時，全身麻醉還會引起反流、誤吸和吸入性肺炎、支氣管痙攣、高血壓、急性心肌梗死、惡性高熱、腦血管意外等其他系統并發癥[5]。觀察探討嬰幼兒在表面麻醉下應用RetCam行FFA檢查的安全性和可行性有重要的臨床意義。為此，我們在表面麻醉狀態下對一組嬰幼兒進行了RetCam FFA檢查，現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2015年1月至2017年5月在我院及浙江大學附屬婦產科醫院新生兒科行嬰幼兒RetCam FFA檢查的14例28只眼納入本研究。來源于我院13例26只眼，來源于外院1例2只眼。所有檢查均由同一位醫生完成。嬰幼兒中，男性11例22只眼，女性3例6只眼。出生孕周30～42周，中位數39周。出生體重1500～3950 g，中位數3175 g。納入標準：對于眼底疾病的診斷或分期存在一定困難的早產兒或足月兒，如早產兒視網膜病變（ROP）、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）、視網膜動脈阻塞等。排除對碘或藥物過敏者；肝、腎功能不全者；有哮喘病史者；患嚴重心腦血管疾病者；全身狀況極差者；嚴禁散瞳者；監護人不同意等。
取得所有受檢兒監護人的知情同意后，采用第三代RetCam（美國Clarity公司）行FFA檢查。檢查時受檢兒年齡35周～2歲，年齡中位數44周；體重2.5～19.0 kg，體重中位數4.5 kg。受檢兒于檢查前2 h禁飲、禁食，檢查前1～2 h復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，檢查前3～5 min鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。檢查室配備新生兒科醫師、護士以及急救物品，開通靜脈通路，進行心電、呼吸、血氧飽和度監測，并準備氧氣。如發現受檢兒血氧飽和度下降或出現紫紺，立即停止檢查并予以吸氧，必要時搶救。受檢兒取仰臥位，完成眼底彩色照相后，靜脈推注預防用藥地塞米松2～5 mg行過敏試驗。確認受檢兒無過敏反應存在，按0.1 ml/kg的劑量快速推注熒光素鈉，將儀器調整到FFA界面并按下計時鍵，進行造影拍攝或錄像。拍攝結束后觀察2 h，確認受檢兒無明顯不適后再離開檢查室。
記錄從推注地塞米松開始至檢查結束的總時長。觀察檢查過程中是否可獲得患眼的清晰圖像以幫助臨床診斷。同時觀察受檢兒有無發生與檢查或藥物相關的眼部及全身不良反應。
參照文獻[6]確立FEVR的診斷標準：有家族史且顳側周邊部視網膜存在無血管區和增生病變，新生兒期可看到牽拉性滲出性視網膜脫離。參照文獻[7]確立牽牛花綜合征的診斷標準：視盤較正常者擴大3～5倍，中央呈漏斗形深凹陷，底部被白色絨毛樣組織填充；視盤及其邊緣可見異常的毛細血管呈放射狀徑直走向周邊部，視盤周圍有一脈絡膜視網膜色素環；視力明顯減退，同時可伴有小眼球、脈絡膜缺損、斜視等。參照文獻[8]確立ROP的診斷及分期標準：l期：眼底視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；2期：眼底分界線隆起呈嵴樣改變；3期：眼底分界線的嵴樣病變上出現視網膜血管擴張增生，伴隨纖維組織增生；4期：由于纖維血管增生發生牽拉性視網膜脫離；5期：視網膜發生全脫離。
2 結果
所有受檢兒均順利完成RetCam FFA檢查。總檢查時間為7～10 min，檢查時間中位數8 min。
FFA檢查過程中，受檢眼視網膜后極部及周邊部在造影劑推入靜脈后的各時間段內均能獲得清晰圖像，病變清晰可辨。28只眼中，眼底正常3只眼，占10.7%；FEVR（圖1A）11只眼，占39.3%；ROP （圖1B，1C）11只眼，占39.3%；視網膜周邊變性2只眼，占7.1%；牽牛花綜合征（圖1D）1只眼，占3.6%。
檢查過程中受檢兒血氧飽和度穩定，呼吸平穩，心率有輕度升高。除哭鬧外，未見視網膜出血、惡心、嘔吐、蕁麻疹、發紺、窒息、心腦血管病變等與檢查或藥物相關的眼部及全身不良反應。
圖1
受檢眼RetCam FFA像。1A. FEVR，可見周邊無灌注區及新生血管滲漏（白箭）；1B. ROP 3期，可見顳側無血管區及新生血管滲漏（白箭）；1C. ROP 4期，可見視網膜顳側隆起，新生血管滲漏（白箭）；1D. 牽牛花綜合征，血管走形呈放射狀，視盤強熒光
3 討論
本研究結果顯示，所有受檢兒在表面麻醉下行RetCam FFA檢查均可獲得清晰圖像，對疾病的診斷價值較高；檢查過程中所有受檢兒均未發生與檢查或藥物相關的眼部及全身不良反應。說明表面麻醉下對嬰幼兒進行RetCam FFA檢查安全、可行，有利于對嬰幼兒眼底疾病行進一步診斷并指導治療。
對嬰幼兒行RetCam FFA檢查時，表面麻醉相對于全身麻醉的優勢在于：（1）檢查過程快速。從推注地塞米松至檢查結束，總檢查時間的中位數為8 min。（2）禁飲、禁食時間短，檢查后無需住院觀察。（3）監護人對表面麻醉更容易接受，配合程度高。（4）對于全身狀況無法耐受全身麻醉而又需要做FFA檢查的嬰幼兒，表面麻醉是一種很好的選擇。
但值得注意的是，表面麻醉下行嬰幼兒RetCam FFA檢查，要求檢查者具備更高的檢查技術，能快速、準確地完成圖像的拍攝；如果檢查者不能快速、流暢、準確地完成各個時間段內視網膜后極部及周邊部圖像的拍攝，可能存在漏診的情況，甚至增加操作風險導致嚴重并發癥的發生[9]。因此，我們建議檢查者需完成數百例乃至上千例的嬰幼兒RetCam檢查，并對成人FFA有一定程度的認識，才適合進行表面麻醉下嬰幼兒RetCam FFA檢查。
廣角數碼視網膜成像系統（RetCam）可在麻醉狀態下完成眼底檢查并具有熒光素眼底血管造影（FFA）檢查功能，已成為嬰幼兒眼部疾病檢查的重要、有效手段[1, 2]。嬰幼兒RetCam FFA檢查主要在全身麻醉狀態下進行，但全身麻醉藥物主要作用于中樞神經系統，除了發揮麻醉作用，還可能導致神經元損傷進而引起發育期神經毒性作用；處于大腦快速生長發育期的嬰幼兒，全身麻醉后其大腦發育和功能形成可能會受到不良影響[3, 4]。同時，全身麻醉還會引起反流、誤吸和吸入性肺炎、支氣管痙攣、高血壓、急性心肌梗死、惡性高熱、腦血管意外等其他系統并發癥[5]。觀察探討嬰幼兒在表面麻醉下應用RetCam行FFA檢查的安全性和可行性有重要的臨床意義。為此，我們在表面麻醉狀態下對一組嬰幼兒進行了RetCam FFA檢查，現將結果報道如下。
1 對象和方法
橫斷面研究。2015年1月至2017年5月在我院及浙江大學附屬婦產科醫院新生兒科行嬰幼兒RetCam FFA檢查的14例28只眼納入本研究。來源于我院13例26只眼，來源于外院1例2只眼。所有檢查均由同一位醫生完成。嬰幼兒中，男性11例22只眼，女性3例6只眼。出生孕周30～42周，中位數39周。出生體重1500～3950 g，中位數3175 g。納入標準：對于眼底疾病的診斷或分期存在一定困難的早產兒或足月兒，如早產兒視網膜病變（ROP）、家族性滲出性玻璃體視網膜病變（FEVR）、視網膜動脈阻塞等。排除對碘或藥物過敏者；肝、腎功能不全者；有哮喘病史者；患嚴重心腦血管疾病者；全身狀況極差者；嚴禁散瞳者；監護人不同意等。
取得所有受檢兒監護人的知情同意后，采用第三代RetCam（美國Clarity公司）行FFA檢查。檢查時受檢兒年齡35周～2歲，年齡中位數44周；體重2.5～19.0 kg，體重中位數4.5 kg。受檢兒于檢查前2 h禁飲、禁食，檢查前1～2 h復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，檢查前3～5 min鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉。檢查室配備新生兒科醫師、護士以及急救物品，開通靜脈通路，進行心電、呼吸、血氧飽和度監測，并準備氧氣。如發現受檢兒血氧飽和度下降或出現紫紺，立即停止檢查并予以吸氧，必要時搶救。受檢兒取仰臥位，完成眼底彩色照相后，靜脈推注預防用藥地塞米松2～5 mg行過敏試驗。確認受檢兒無過敏反應存在，按0.1 ml/kg的劑量快速推注熒光素鈉，將儀器調整到FFA界面并按下計時鍵，進行造影拍攝或錄像。拍攝結束后觀察2 h，確認受檢兒無明顯不適后再離開檢查室。
記錄從推注地塞米松開始至檢查結束的總時長。觀察檢查過程中是否可獲得患眼的清晰圖像以幫助臨床診斷。同時觀察受檢兒有無發生與檢查或藥物相關的眼部及全身不良反應。
參照文獻[6]確立FEVR的診斷標準：有家族史且顳側周邊部視網膜存在無血管區和增生病變，新生兒期可看到牽拉性滲出性視網膜脫離。參照文獻[7]確立牽牛花綜合征的診斷標準：視盤較正常者擴大3～5倍，中央呈漏斗形深凹陷，底部被白色絨毛樣組織填充；視盤及其邊緣可見異常的毛細血管呈放射狀徑直走向周邊部，視盤周圍有一脈絡膜視網膜色素環；視力明顯減退，同時可伴有小眼球、脈絡膜缺損、斜視等。參照文獻[8]確立ROP的診斷及分期標準：l期：眼底視網膜顳側周邊有血管區與無血管區之間出現分界線；2期：眼底分界線隆起呈嵴樣改變；3期：眼底分界線的嵴樣病變上出現視網膜血管擴張增生，伴隨纖維組織增生；4期：由于纖維血管增生發生牽拉性視網膜脫離；5期：視網膜發生全脫離。
2 結果
所有受檢兒均順利完成RetCam FFA檢查。總檢查時間為7～10 min，檢查時間中位數8 min。
FFA檢查過程中，受檢眼視網膜后極部及周邊部在造影劑推入靜脈后的各時間段內均能獲得清晰圖像，病變清晰可辨。28只眼中，眼底正常3只眼，占10.7%；FEVR（圖1A）11只眼，占39.3%；ROP （圖1B，1C）11只眼，占39.3%；視網膜周邊變性2只眼，占7.1%；牽牛花綜合征（圖1D）1只眼，占3.6%。
檢查過程中受檢兒血氧飽和度穩定，呼吸平穩，心率有輕度升高。除哭鬧外，未見視網膜出血、惡心、嘔吐、蕁麻疹、發紺、窒息、心腦血管病變等與檢查或藥物相關的眼部及全身不良反應。
圖1
受檢眼RetCam FFA像。1A. FEVR，可見周邊無灌注區及新生血管滲漏（白箭）；1B. ROP 3期，可見顳側無血管區及新生血管滲漏（白箭）；1C. ROP 4期，可見視網膜顳側隆起，新生血管滲漏（白箭）；1D. 牽牛花綜合征，血管走形呈放射狀，視盤強熒光
3 討論
本研究結果顯示，所有受檢兒在表面麻醉下行RetCam FFA檢查均可獲得清晰圖像，對疾病的診斷價值較高；檢查過程中所有受檢兒均未發生與檢查或藥物相關的眼部及全身不良反應。說明表面麻醉下對嬰幼兒進行RetCam FFA檢查安全、可行，有利于對嬰幼兒眼底疾病行進一步診斷并指導治療。
對嬰幼兒行RetCam FFA檢查時，表面麻醉相對于全身麻醉的優勢在于：（1）檢查過程快速。從推注地塞米松至檢查結束，總檢查時間的中位數為8 min。（2）禁飲、禁食時間短，檢查后無需住院觀察。（3）監護人對表面麻醉更容易接受，配合程度高。（4）對于全身狀況無法耐受全身麻醉而又需要做FFA檢查的嬰幼兒，表面麻醉是一種很好的選擇。
但值得注意的是，表面麻醉下行嬰幼兒RetCam FFA檢查，要求檢查者具備更高的檢查技術，能快速、準確地完成圖像的拍攝；如果檢查者不能快速、流暢、準確地完成各個時間段內視網膜后極部及周邊部圖像的拍攝，可能存在漏診的情況，甚至增加操作風險導致嚴重并發癥的發生[9]。因此，我們建議檢查者需完成數百例乃至上千例的嬰幼兒RetCam檢查，并對成人FFA有一定程度的認識，才適合進行表面麻醉下嬰幼兒RetCam FFA檢查。
