引用本文： 陳亦棋, 祝晨婷, 沈麗君, 毛劍波, 勞吉夢, 呂喆, 方冬, 吳素蘭, 吳明遠, 姜舟. 早產兒視網膜病變遠程篩查的有效性評估. 中華眼底病雜志, 2017, 33(6): 633-634. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.06.019 復制
傳統早產兒視網膜病變（ROP）篩查模式是床旁間接檢眼鏡檢查；近年數字化視網膜成像技術已成為目前ROP篩查的主要方式[1]。我國每年早產兒基數巨大且呈現上升趨勢，ROP專業防治人員相對缺乏，衛生資源分布不均衡，ROP防治工作任務艱巨。因此，經濟而高效的遠程醫療可以作為有效防治ROP的策略方向。廣角數字化視網膜成像技術結合遠程醫療篩查ROP研究國外已逐漸開展；多項研究結果顯示，遠程醫療篩查ROP具有較高的敏感性和特異性，且未出現任何不良事件[2, 3]。但目前國內此項研究工作尚少。為此，我們采用第三代兒童廣角數碼視網膜成像系統（RetCam Ⅲ）及便攜式廣域眼底成像系統（PanoCam）對同一城市的兩家綜合性醫院新生兒重癥監護病房（NICU）中的早產兒和低出生體重兒進行ROP現場和遠程篩查，評估ROP遠程醫療的有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。2016年1～7月對浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、邵逸夫醫院NICU的394例早產兒的788只眼進行了ROP篩查。接受篩查的早產兒監護人均知情并簽署同意書。納入標準：（1）符合《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》標準[4]；（2）出生胎齡＜32周或出生體重＜2000 g；（3）患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫師評估為ROP高危患兒篩查范圍可適當放大。排除全身情況極差無法耐受篩查者、有眼部感染征象者、治療性ROP治療后者。394例早產兒中，男性207例，女性187例；平均出生胎齡（30.48±2.36）周。平均出生體重（1 515.0±423.0）g。其中，出生體重＜1000 g者58例，占14.72%；出生體重≥1000 g者336例，占85.28%。
接受篩查的早產兒雙眼瞳孔散大后小兒開瞼器開瞼，0.4%鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，涂透明耦合劑后采用RetCam Ⅲ（美國Clarity公司）或PanoCam[威盛納斯（蘇州）醫療器械有限公司]進行眼底拍攝。眼底拍攝由經過2～3個月專業培訓且具有執業醫師證的實習醫生按篩查標準化要求完成，拍攝至少包括視盤位于中央、鼻側、鼻側視野外、視盤位于顳側、上方、下方6張圖像。拍攝完成后立即由一名高年資兒童視網膜疾病醫生現場對圖像進行判讀并做出診斷，同時給出下一次篩查時間及必要時的治療措施。ROP診斷采用國際ROP分類標準[5]。1型閾值前病變：Ⅰ區伴有附加病變（plus）的任何一期病變、Ⅰ區不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區的2期+或3期+病變；閾值病變：Ⅰ區或Ⅱ區的3期+病變，相鄰病變連續至少達5個鐘位或累積達8個時鐘位。參照文獻[6]標準確立治療性ROP標準：1型閾值前病變和閾值病變；非治療性ROP為Ⅱ區2期病變及2型閾值前病變。
建立遠程閱片中心，使用移動硬盤、自行開發的RetCam Ⅲ遠程篩查系統、PanoCam遠程網絡數據庫系統進行數據傳輸。篩查時受檢早產兒性別、胎數、出生日期、出生胎齡，出生體重、矯正胎齡、吸氧史等基本信息與所拍攝圖像一起傳輸至遠程閱片中心數據庫。治療后的隨訪眼底圖像不再納入研究中。3個月后由負責現場診斷的同一名兒童視網膜疾病醫生調取圖像，進行2次判讀并再次作出診斷，作為遠程判讀結果。以現場診斷作為標準，比較現場診斷和遠程診斷結果；分析ROP遠程篩查的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值等指標。
根據篩查結果，將受檢眼分為有臨床意義ROP、無臨床意義ROP。有臨床意義ROP：Ⅰ區不伴plus的任何病變，Ⅱ區2期不伴plus或者1個象限有plus，Ⅱ區3期不伴plus或者1個象限有plus[7]；無臨床意義ROP：除以上類型外的ROP或無ROP。將有臨床意義ROP中需要治療的1型閾值前病變及以上病變分為治療性ROP；其余為非治療性ROP。若現場診斷為治療性ROP則由兒童視網膜疾病醫生采用間接檢眼鏡再次對受檢早產兒進行眼底檢查，明確診斷。
統計指標包括靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。靈敏性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性人數+假陽性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。
2 結果
788只眼共篩查1436次。其中，現場診斷、遠程診斷有臨床意義ROP分別為92、90次，無臨床意義ROP分別為1344、1346次。遠程診斷7次將有臨床意義ROP判斷為無臨床意義ROP；5次將無臨床意義ROP判斷為有臨床意義ROP（表1）。遠程診斷有臨床意義ROP的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為92.39%、99.63%、94.44%、99.48%。
表1
有臨床意義ROP現場診斷與遠程診斷對比（次）
現場診斷為有臨床意義ROP 92次中，治療性ROP21次，非治療性ROP 71次；遠程診斷治療性ROP 22次，非治療性ROP 70次，1次將非治療性ROP判斷為治療性ROP（表2）。遠程診斷治療性ROP的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為100.0%、98.59%、95.45%、100.0%。
表2
治療性ROP遠程診斷和現場診斷對比（次）
3 討論
我國開展ROP防治工作的醫療機構和專業人員多數集中于大城市醫療實力較強的綜合醫院眼科或專業眼科醫院。而ROP高發區多為婦幼保健機構的NICU，往往不具備ROP防治相關的技術和人才。因此，研究遠程醫療在ROP篩查工作中的有效性具有重要的臨床意義和社會價值[8]。
本研究采用目前臨床常用的RetCam Ⅲ和PanoCam進行ROP的廣角視網膜成像檢查，所有受檢早產兒符合《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》標準[4]。根據Balasubramanian等[7]標準和ROP早期治療協作組標準[6]分別對有臨床意義ROP和治療性ROP進行定義。因此本研究受檢早產兒納入準確，檢查、判讀方法科學。
國外研究結果證實，廣角視網膜成像系統的遠程醫療技術篩查ROP準確性較高[2, 3]。2015年，斯坦福大學篩查治療性ROP的靈敏性為100.0%，特異性為99.8%，陽性和陰性預測值分別為95.5%、100.0%[3]。而本研究有臨床意義ROP遠程篩查的靈敏性和特異性均較高，治療性ROP的靈敏性為100.0%，特異性為98.59%，陽性預測值為95.45%，陰性預測值為100.0%。未遺漏任何一例治療病例，與國外研究結果基本一致。
本研究結果表明，遠程醫療應用于我國ROP篩查同樣具有良好的有效性。本研究遠程判讀為ROP現場診斷后同一名醫生3個月后再次對圖像進行2次判讀，其結果可能由于記憶存在一定主觀性，同時沒有進行重復判讀一致性研究。以上不足尚需在后續研究中進一步完善。
傳統早產兒視網膜病變（ROP）篩查模式是床旁間接檢眼鏡檢查；近年數字化視網膜成像技術已成為目前ROP篩查的主要方式[1]。我國每年早產兒基數巨大且呈現上升趨勢，ROP專業防治人員相對缺乏，衛生資源分布不均衡，ROP防治工作任務艱巨。因此，經濟而高效的遠程醫療可以作為有效防治ROP的策略方向。廣角數字化視網膜成像技術結合遠程醫療篩查ROP研究國外已逐漸開展；多項研究結果顯示，遠程醫療篩查ROP具有較高的敏感性和特異性，且未出現任何不良事件[2, 3]。但目前國內此項研究工作尚少。為此，我們采用第三代兒童廣角數碼視網膜成像系統（RetCam Ⅲ）及便攜式廣域眼底成像系統（PanoCam）對同一城市的兩家綜合性醫院新生兒重癥監護病房（NICU）中的早產兒和低出生體重兒進行ROP現場和遠程篩查，評估ROP遠程醫療的有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。2016年1～7月對浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、邵逸夫醫院NICU的394例早產兒的788只眼進行了ROP篩查。接受篩查的早產兒監護人均知情并簽署同意書。納入標準：（1）符合《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》標準[4]；（2）出生胎齡＜32周或出生體重＜2000 g；（3）患有嚴重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫師評估為ROP高危患兒篩查范圍可適當放大。排除全身情況極差無法耐受篩查者、有眼部感染征象者、治療性ROP治療后者。394例早產兒中，男性207例，女性187例；平均出生胎齡（30.48±2.36）周。平均出生體重（1 515.0±423.0）g。其中，出生體重＜1000 g者58例，占14.72%；出生體重≥1000 g者336例，占85.28%。
接受篩查的早產兒雙眼瞳孔散大后小兒開瞼器開瞼，0.4%鹽酸奧布卡因眼液表面麻醉，涂透明耦合劑后采用RetCam Ⅲ（美國Clarity公司）或PanoCam[威盛納斯（蘇州）醫療器械有限公司]進行眼底拍攝。眼底拍攝由經過2～3個月專業培訓且具有執業醫師證的實習醫生按篩查標準化要求完成，拍攝至少包括視盤位于中央、鼻側、鼻側視野外、視盤位于顳側、上方、下方6張圖像。拍攝完成后立即由一名高年資兒童視網膜疾病醫生現場對圖像進行判讀并做出診斷，同時給出下一次篩查時間及必要時的治療措施。ROP診斷采用國際ROP分類標準[5]。1型閾值前病變：Ⅰ區伴有附加病變（plus）的任何一期病變、Ⅰ區不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區的2期+或3期+病變；閾值病變：Ⅰ區或Ⅱ區的3期+病變，相鄰病變連續至少達5個鐘位或累積達8個時鐘位。參照文獻[6]標準確立治療性ROP標準：1型閾值前病變和閾值病變；非治療性ROP為Ⅱ區2期病變及2型閾值前病變。
建立遠程閱片中心，使用移動硬盤、自行開發的RetCam Ⅲ遠程篩查系統、PanoCam遠程網絡數據庫系統進行數據傳輸。篩查時受檢早產兒性別、胎數、出生日期、出生胎齡，出生體重、矯正胎齡、吸氧史等基本信息與所拍攝圖像一起傳輸至遠程閱片中心數據庫。治療后的隨訪眼底圖像不再納入研究中。3個月后由負責現場診斷的同一名兒童視網膜疾病醫生調取圖像，進行2次判讀并再次作出診斷，作為遠程判讀結果。以現場診斷作為標準，比較現場診斷和遠程診斷結果；分析ROP遠程篩查的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值等指標。
根據篩查結果，將受檢眼分為有臨床意義ROP、無臨床意義ROP。有臨床意義ROP：Ⅰ區不伴plus的任何病變，Ⅱ區2期不伴plus或者1個象限有plus，Ⅱ區3期不伴plus或者1個象限有plus[7]；無臨床意義ROP：除以上類型外的ROP或無ROP。將有臨床意義ROP中需要治療的1型閾值前病變及以上病變分為治療性ROP；其余為非治療性ROP。若現場診斷為治療性ROP則由兒童視網膜疾病醫生采用間接檢眼鏡再次對受檢早產兒進行眼底檢查，明確診斷。
統計指標包括靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。靈敏性=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異性=真陰性/（真陰性人數+假陽性）×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。
2 結果
788只眼共篩查1436次。其中，現場診斷、遠程診斷有臨床意義ROP分別為92、90次，無臨床意義ROP分別為1344、1346次。遠程診斷7次將有臨床意義ROP判斷為無臨床意義ROP；5次將無臨床意義ROP判斷為有臨床意義ROP（表1）。遠程診斷有臨床意義ROP的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為92.39%、99.63%、94.44%、99.48%。
表1
有臨床意義ROP現場診斷與遠程診斷對比（次）
現場診斷為有臨床意義ROP 92次中，治療性ROP21次，非治療性ROP 71次；遠程診斷治療性ROP 22次，非治療性ROP 70次，1次將非治療性ROP判斷為治療性ROP（表2）。遠程診斷治療性ROP的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為100.0%、98.59%、95.45%、100.0%。
表2
治療性ROP遠程診斷和現場診斷對比（次）
3 討論
我國開展ROP防治工作的醫療機構和專業人員多數集中于大城市醫療實力較強的綜合醫院眼科或專業眼科醫院。而ROP高發區多為婦幼保健機構的NICU，往往不具備ROP防治相關的技術和人才。因此，研究遠程醫療在ROP篩查工作中的有效性具有重要的臨床意義和社會價值[8]。
本研究采用目前臨床常用的RetCam Ⅲ和PanoCam進行ROP的廣角視網膜成像檢查，所有受檢早產兒符合《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》標準[4]。根據Balasubramanian等[7]標準和ROP早期治療協作組標準[6]分別對有臨床意義ROP和治療性ROP進行定義。因此本研究受檢早產兒納入準確，檢查、判讀方法科學。
國外研究結果證實，廣角視網膜成像系統的遠程醫療技術篩查ROP準確性較高[2, 3]。2015年，斯坦福大學篩查治療性ROP的靈敏性為100.0%，特異性為99.8%，陽性和陰性預測值分別為95.5%、100.0%[3]。而本研究有臨床意義ROP遠程篩查的靈敏性和特異性均較高，治療性ROP的靈敏性為100.0%，特異性為98.59%，陽性預測值為95.45%，陰性預測值為100.0%。未遺漏任何一例治療病例，與國外研究結果基本一致。
本研究結果表明，遠程醫療應用于我國ROP篩查同樣具有良好的有效性。本研究遠程判讀為ROP現場診斷后同一名醫生3個月后再次對圖像進行2次判讀，其結果可能由于記憶存在一定主觀性，同時沒有進行重復判讀一致性研究。以上不足尚需在后續研究中進一步完善。
