引用本文： 姜利斌, 陳蘭蘭, 仇秀娟, 蔣冉, 王亞星, 徐亮, 賴旭佑. 非動脈炎性前部缺血性視神經病變患眼脈絡膜厚度研究. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 462-466. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.006 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）系因視盤發生急性缺血所致。視盤血供主要來自于睫狀后動脈，睫狀后動脈通過視盤周圍脈絡膜血管為視神經提供血供。因此理論上推測視盤發生缺血性疾病時，視盤周圍脈絡膜厚度（pCT）可能會出現相應的變化[1]。此外，目前普遍認為無視杯或小視杯是NAION發病最重要的危險因素[1]，并已證實多種眼科疾病的發病，如青光眼或黃斑疾病與脈絡膜厚度異常有關[2-6]。那么，小視盤或無視盤患者是否因可能存在脈絡膜厚度異常而增加NAION發病的風險，目前尚不明確。Schuster等[7]研究觀察了一組NAION患者的黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT），發現未發病的對側健康眼SFCT明顯薄于對照組；然而，Fard等[8]發現伊朗NAION患者的pCT明顯較對照組增厚。那么，NAION患者脈絡膜厚度是否較正常人增厚亦或是變薄目前國內研究尚少。本研究采用頻域光相干斷層掃描（OCT）增強深度成像（EDI）技術測量了一組NAION患者的pCT和SFCT，并初步探討了NAION患眼脈絡膜厚度與視功能的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例對照研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》基本原則；通過首都醫科大學機構審查委員會和醫學倫理委員會審核批準；所有患者均知情并簽署同意書。
2012年10月至2014年6月在我院檢查確診的單眼NAION患者44例44只眼（NAION組）納入研究。納入標準[1, 9]：（1）突發視力下降；（2）發病時視盤水腫；（3）隨訪過程中視盤水腫自然消退；（4）出現與視盤改變相對應的視野缺損；（5）除外其他可能影響視功能或引起視盤水腫、視野缺損的眼部、全身或神經系統疾病。排除標準：（1）既往任何眼部疾病以及內眼手術、激光光凝治療史者；（2）既往有糖皮質激素、西地那非或相關藥物使用史者。選取年齡、屈光程度匹配的健康志愿者60名60只眼作為正常對照組。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視野、頻域OCT檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用A型超聲測量AL；采用Humphrey自動靜態視野計24-2程序行視野檢查。NAION組44例44只眼中，男性23例23只眼，女性21例21只眼。年齡35～66歲，平均年齡（50.8±10.0）歲；AL 21.23～23.44 mm，平均AL（22.69±0.88） mm；球面鏡屈光度+1.00～3.00 D，平均球面鏡屈光度（0.78±1.14）D。
NAION組患者雙眼根據患病與否，分為患眼組和對側健康眼組，均為44例44只眼；根據患眼視盤水腫情況，分為視盤水腫期組和視盤水腫消退期組，分別為19例19只眼、25例25只眼。視盤水腫期組、視盤水腫消退期組、正常對照組患者性別構成比、平均年齡、平均AL、平均球面鏡屈光度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
視盤水腫期組、視盤水腫期消退組、正常對照組受檢者臨床資料
采用海德堡公司頻域OCT儀的EDI技術（軟件版本5.3.2）測量SFCT、pCT。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。以黃斑中心凹為中心進行水平掃描，應用設備自帶測量系統測量SFCT。SFCT定義為此頻域OCT圖像中Bruch膜強反射線至鞏膜內表面強反射線之間的垂直距離[6, 10-12]。應用視網膜神經纖維層（RNFL）分析標準模式，以視盤中心為圓心，直徑3.4 mm 360°環形掃描測量pCT[6, 10-12]。pCT包括視盤鼻上（NS）、鼻側（N）、鼻下（NI）、顳下（TI）、顳側（T）、顳上（TS）以及平均脈絡膜厚度（G）（圖1）。所有操作及測量均由2名經驗豐富的技術人員獨立完成；若測量值間差距超過15%則2名技術人員共同重新測量以達成共識。
圖1
pCT測量示意圖。1A. pCT測量分區；1B. 沿視網膜色素上皮外界及鞏膜內表面的脈絡膜層繪制內、外兩條分界線，手工測量pCT
應用SPSS軟件19.0對數據進行統計學分析處理。采用獨立樣本t檢驗比較NAION患者與正常對照組受檢者年齡、性別、屈光度及AL之間的差異；比較NAION患者患眼、對側健康眼脈絡膜厚度與正常對照組受檢眼的差異；比較視盤水腫期、視盤水腫消退期患眼脈絡膜厚度與正常對照組受檢眼的差異。采用雙變量相關分析方法分析NAION患眼脈絡膜厚度與視盤RNFL厚度、logMAR BCVA、視野平均缺損（MD）值的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼組患眼N（t=2.681）、NI（t=2.401）、TI（t=2.259）和視盤水腫期組患眼N（t=3.152）、NI（t=3.166）及TI（t=2.808）的pCT均較正常對照組受檢眼顯著增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；患眼組患眼TS（t=0.794）、NS（t=1.673）、T（t=1.415）的pCT和G（t=1.936）、SFCT（t=0.549）和視盤水腫期患眼TS（t=0.988）、NS（t=1.047）、T（t=1.998）的pCT和G（t=1.510）、SFCT（t=0.906）分別與正常對照組受檢眼比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對側健康眼組受檢眼（t=0.823、1.317、1.744、1.017、1.287、1.121、1.310、1.008）、視盤水腫消退期組患眼（t=0.454、0.968、1.691、1.200、1.216、0.579、1.035、0.180）各象限的pCT和G以及SFCT與正常對照組受檢眼比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2，3）。
表2
患眼組、對側健康眼組、正常對照組受檢眼各象限pCT及SFCT比較（μm）
表3
視盤水腫期組、視盤水腫消退期組、正常對照組受檢眼各象限pCT及SFCT比較（μm）
相關性分析結果顯示，NAION患眼pCT、SFCT與視盤RNFL厚度、logMAR BCVA、MD值之間無相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
相關性分析結果
3 討論
既往研究結果表明，隨年齡增加和近視度數的加深，SFCT逐漸變薄；且在近視相關黃斑病變以及黃斑地圖樣萎縮患者的SFCT顯著變薄[5]。另有研究發現，在急性原發性閉角型青光眼患者，其SFCT明顯較疑似青光眼者厚，并且其對側未發作眼的SFCT也較對照組增厚[6]；而在正常眼壓性青光眼患者，平均pCT顯著較正常人變薄[13]。Schuster等[7]研究發現，在糾正眼部及全身影響因素后，NAION患者患眼和對側健康眼SFCT均較對照組變薄。但作者未對此結果發生的機制進行深入解釋。NAION發病機制與多種眼部解剖因素有關，如小視杯或無視杯、擁擠視盤以及淺前房等，且有研究提示，與同齡人相比，NAION患者有明顯遠視傾向[14, 15]。提示NAION患者脈絡膜厚度似乎不應比同齡對照組變薄，因此Schuster等[7]的結果較難解釋NAION發生機制。Fard等[8]采用頻域OCT對一組伊朗NAION患者的pCT進行測量，發現患眼和對側健康眼pCT較對照組增厚。本研究結果顯示，患眼組患眼N、NI及TI的pCT較正常對照組受檢眼明顯增厚；但患眼組患眼SFCT、對側健康眼組受檢眼各象限的pCT和SFCT與正常對照組受檢眼比較，差異無統計學意義。
為了評估視盤水腫對pCT的影響，本組研究分別對NAION患眼中視盤水腫者及視盤水腫消退者的脈絡膜厚度進行測量和分析。結果發現視盤水腫期組患眼N、NI及TI的pCT較正常對照組受檢眼增厚；但視盤水腫消退期組、對側健康眼組受檢眼的pCT和SFCT與正常對照組受檢眼差異均無統計學意義。上述結果說明，NAION患眼N、NI及TI的pCT增厚系因視盤水腫繼發性所致，而非導致NAION發病的原發性因素。我們推測可能與上述視盤各象限脈絡膜毛細血管擴張有關。水平線下方半側視野缺損，以及與生理盲點相連的NI視野缺損是NAION最常見的視野缺損類型[1]。表明多數NAION患者在發病早期，視盤T和上方的毛細血管床處于血流灌注不足狀態，而N和下方毛細血管床則發生代償性血管擴張[1]。由于視盤血管系統與視盤周圍脈絡膜血管系統之間緊密溝通，故當視盤某一局部發生血管擴張時，相應區域視盤周圍脈絡膜血流也會相應增加。因此可以出現視盤水腫期患眼N和下方的pCT增厚。在NAION恢復階段，隨著視盤水腫消退、血管代償性擴張消失，pCT逐漸恢復正常。
目前關于RNFL與脈絡膜厚度關系的研究尚無統一結果。Zhao等[16]發現RNFL增厚與SFCT增厚有關，但Suh等[17]證實在正常眼壓性青光眼中，RNFL與脈絡膜厚度無相關關系。Shao等[18]發現，獨立于年齡、AL、受教育程度、眼部其他疾病包括青光眼、糖尿病視網膜病變和晚期老年性黃斑變性等多種因素影響之外，較好的BCVA與較厚的SFCT有明顯相關關系。然而在本研究結果未顯示NAION患眼脈絡膜厚度與BCVA、視野缺損程度或RNFL厚度之間存在著明確的相關關系。
本研究尚存在一定的局限性和不足：（1）因本研究為橫斷面研究，未對NAION患者進行跟蹤檢查，故視盤水腫患者及視盤水腫消退患者的數據無法自身對比；缺乏視盤水腫患者脈絡膜厚度的長期隨訪資料。（2）多數NAION患者患有一種或幾種全身系統疾病如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，雖有文獻證實SFCT與血壓、血清脂質濃度或血糖水平無明顯相關性[19]，但也無法完全排除全身因素對脈絡膜厚度的影響，因此未糾正這些全身因素，有可能在一定程度上影響研究的最終結果。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）系因視盤發生急性缺血所致。視盤血供主要來自于睫狀后動脈，睫狀后動脈通過視盤周圍脈絡膜血管為視神經提供血供。因此理論上推測視盤發生缺血性疾病時，視盤周圍脈絡膜厚度（pCT）可能會出現相應的變化[1]。此外，目前普遍認為無視杯或小視杯是NAION發病最重要的危險因素[1]，并已證實多種眼科疾病的發病，如青光眼或黃斑疾病與脈絡膜厚度異常有關[2-6]。那么，小視盤或無視盤患者是否因可能存在脈絡膜厚度異常而增加NAION發病的風險，目前尚不明確。Schuster等[7]研究觀察了一組NAION患者的黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT），發現未發病的對側健康眼SFCT明顯薄于對照組；然而，Fard等[8]發現伊朗NAION患者的pCT明顯較對照組增厚。那么，NAION患者脈絡膜厚度是否較正常人增厚亦或是變薄目前國內研究尚少。本研究采用頻域光相干斷層掃描（OCT）增強深度成像（EDI）技術測量了一組NAION患者的pCT和SFCT，并初步探討了NAION患眼脈絡膜厚度與視功能的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床病例對照研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》基本原則；通過首都醫科大學機構審查委員會和醫學倫理委員會審核批準；所有患者均知情并簽署同意書。
2012年10月至2014年6月在我院檢查確診的單眼NAION患者44例44只眼（NAION組）納入研究。納入標準[1, 9]：（1）突發視力下降；（2）發病時視盤水腫；（3）隨訪過程中視盤水腫自然消退；（4）出現與視盤改變相對應的視野缺損；（5）除外其他可能影響視功能或引起視盤水腫、視野缺損的眼部、全身或神經系統疾病。排除標準：（1）既往任何眼部疾病以及內眼手術、激光光凝治療史者；（2）既往有糖皮質激素、西地那非或相關藥物使用史者。選取年齡、屈光程度匹配的健康志愿者60名60只眼作為正常對照組。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視野、頻域OCT檢查以及眼軸長度（AL）測量。采用國際標準視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用A型超聲測量AL；采用Humphrey自動靜態視野計24-2程序行視野檢查。NAION組44例44只眼中，男性23例23只眼，女性21例21只眼。年齡35～66歲，平均年齡（50.8±10.0）歲；AL 21.23～23.44 mm，平均AL（22.69±0.88） mm；球面鏡屈光度+1.00～3.00 D，平均球面鏡屈光度（0.78±1.14）D。
NAION組患者雙眼根據患病與否，分為患眼組和對側健康眼組，均為44例44只眼；根據患眼視盤水腫情況，分為視盤水腫期組和視盤水腫消退期組，分別為19例19只眼、25例25只眼。視盤水腫期組、視盤水腫消退期組、正常對照組患者性別構成比、平均年齡、平均AL、平均球面鏡屈光度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
視盤水腫期組、視盤水腫期消退組、正常對照組受檢者臨床資料
采用海德堡公司頻域OCT儀的EDI技術（軟件版本5.3.2）測量SFCT、pCT。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。以黃斑中心凹為中心進行水平掃描，應用設備自帶測量系統測量SFCT。SFCT定義為此頻域OCT圖像中Bruch膜強反射線至鞏膜內表面強反射線之間的垂直距離[6, 10-12]。應用視網膜神經纖維層（RNFL）分析標準模式，以視盤中心為圓心，直徑3.4 mm 360°環形掃描測量pCT[6, 10-12]。pCT包括視盤鼻上（NS）、鼻側（N）、鼻下（NI）、顳下（TI）、顳側（T）、顳上（TS）以及平均脈絡膜厚度（G）（圖1）。所有操作及測量均由2名經驗豐富的技術人員獨立完成；若測量值間差距超過15%則2名技術人員共同重新測量以達成共識。
圖1
pCT測量示意圖。1A. pCT測量分區；1B. 沿視網膜色素上皮外界及鞏膜內表面的脈絡膜層繪制內、外兩條分界線，手工測量pCT
應用SPSS軟件19.0對數據進行統計學分析處理。采用獨立樣本t檢驗比較NAION患者與正常對照組受檢者年齡、性別、屈光度及AL之間的差異；比較NAION患者患眼、對側健康眼脈絡膜厚度與正常對照組受檢眼的差異；比較視盤水腫期、視盤水腫消退期患眼脈絡膜厚度與正常對照組受檢眼的差異。采用雙變量相關分析方法分析NAION患眼脈絡膜厚度與視盤RNFL厚度、logMAR BCVA、視野平均缺損（MD）值的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
患眼組患眼N（t=2.681）、NI（t=2.401）、TI（t=2.259）和視盤水腫期組患眼N（t=3.152）、NI（t=3.166）及TI（t=2.808）的pCT均較正常對照組受檢眼顯著增厚，差異有統計學意義（P＜0.05）；患眼組患眼TS（t=0.794）、NS（t=1.673）、T（t=1.415）的pCT和G（t=1.936）、SFCT（t=0.549）和視盤水腫期患眼TS（t=0.988）、NS（t=1.047）、T（t=1.998）的pCT和G（t=1.510）、SFCT（t=0.906）分別與正常對照組受檢眼比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對側健康眼組受檢眼（t=0.823、1.317、1.744、1.017、1.287、1.121、1.310、1.008）、視盤水腫消退期組患眼（t=0.454、0.968、1.691、1.200、1.216、0.579、1.035、0.180）各象限的pCT和G以及SFCT與正常對照組受檢眼比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2，3）。
表2
患眼組、對側健康眼組、正常對照組受檢眼各象限pCT及SFCT比較（μm）
表3
視盤水腫期組、視盤水腫消退期組、正常對照組受檢眼各象限pCT及SFCT比較（μm）
相關性分析結果顯示，NAION患眼pCT、SFCT與視盤RNFL厚度、logMAR BCVA、MD值之間無相關性（P＞0.05）（表4）。
表4
相關性分析結果
3 討論
既往研究結果表明，隨年齡增加和近視度數的加深，SFCT逐漸變薄；且在近視相關黃斑病變以及黃斑地圖樣萎縮患者的SFCT顯著變薄[5]。另有研究發現，在急性原發性閉角型青光眼患者，其SFCT明顯較疑似青光眼者厚，并且其對側未發作眼的SFCT也較對照組增厚[6]；而在正常眼壓性青光眼患者，平均pCT顯著較正常人變薄[13]。Schuster等[7]研究發現，在糾正眼部及全身影響因素后，NAION患者患眼和對側健康眼SFCT均較對照組變薄。但作者未對此結果發生的機制進行深入解釋。NAION發病機制與多種眼部解剖因素有關，如小視杯或無視杯、擁擠視盤以及淺前房等，且有研究提示，與同齡人相比，NAION患者有明顯遠視傾向[14, 15]。提示NAION患者脈絡膜厚度似乎不應比同齡對照組變薄，因此Schuster等[7]的結果較難解釋NAION發生機制。Fard等[8]采用頻域OCT對一組伊朗NAION患者的pCT進行測量，發現患眼和對側健康眼pCT較對照組增厚。本研究結果顯示，患眼組患眼N、NI及TI的pCT較正常對照組受檢眼明顯增厚；但患眼組患眼SFCT、對側健康眼組受檢眼各象限的pCT和SFCT與正常對照組受檢眼比較，差異無統計學意義。
為了評估視盤水腫對pCT的影響，本組研究分別對NAION患眼中視盤水腫者及視盤水腫消退者的脈絡膜厚度進行測量和分析。結果發現視盤水腫期組患眼N、NI及TI的pCT較正常對照組受檢眼增厚；但視盤水腫消退期組、對側健康眼組受檢眼的pCT和SFCT與正常對照組受檢眼差異均無統計學意義。上述結果說明，NAION患眼N、NI及TI的pCT增厚系因視盤水腫繼發性所致，而非導致NAION發病的原發性因素。我們推測可能與上述視盤各象限脈絡膜毛細血管擴張有關。水平線下方半側視野缺損，以及與生理盲點相連的NI視野缺損是NAION最常見的視野缺損類型[1]。表明多數NAION患者在發病早期，視盤T和上方的毛細血管床處于血流灌注不足狀態，而N和下方毛細血管床則發生代償性血管擴張[1]。由于視盤血管系統與視盤周圍脈絡膜血管系統之間緊密溝通，故當視盤某一局部發生血管擴張時，相應區域視盤周圍脈絡膜血流也會相應增加。因此可以出現視盤水腫期患眼N和下方的pCT增厚。在NAION恢復階段，隨著視盤水腫消退、血管代償性擴張消失，pCT逐漸恢復正常。
目前關于RNFL與脈絡膜厚度關系的研究尚無統一結果。Zhao等[16]發現RNFL增厚與SFCT增厚有關，但Suh等[17]證實在正常眼壓性青光眼中，RNFL與脈絡膜厚度無相關關系。Shao等[18]發現，獨立于年齡、AL、受教育程度、眼部其他疾病包括青光眼、糖尿病視網膜病變和晚期老年性黃斑變性等多種因素影響之外，較好的BCVA與較厚的SFCT有明顯相關關系。然而在本研究結果未顯示NAION患眼脈絡膜厚度與BCVA、視野缺損程度或RNFL厚度之間存在著明確的相關關系。
本研究尚存在一定的局限性和不足：（1）因本研究為橫斷面研究，未對NAION患者進行跟蹤檢查，故視盤水腫患者及視盤水腫消退患者的數據無法自身對比；缺乏視盤水腫患者脈絡膜厚度的長期隨訪資料。（2）多數NAION患者患有一種或幾種全身系統疾病如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，雖有文獻證實SFCT與血壓、血清脂質濃度或血糖水平無明顯相關性[19]，但也無法完全排除全身因素對脈絡膜厚度的影響，因此未糾正這些全身因素，有可能在一定程度上影響研究的最終結果。
