引用本文： 楊沫, 王偉, 魏世輝, 徐全剛. 非動脈炎性前部缺血性視神經病變光相干斷層掃描血管成像特征及其與視野的相關性分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(5): 453-457. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.05.004 復制
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）系因供應視盤的毛細血管床急性缺血造成的一過性視盤灌注不良所致[1]，其確切發病機制不明。既往彩色多普勒血流成像（CDFI）、光相干斷層掃描（OCT）、激光多普勒血流測速儀及熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查結果均已證實NAION患眼視盤血流減少。但上述檢查方法不能精確反應視盤血流狀態且其顯示的病變與視野損傷不相對應[2-6]。Erlich-Malona等[7]觀察發現，NAION患眼不僅視盤周圍神經纖維層（pRNFL）厚度發生變化，黃斑區視網膜神經節細胞復合體（GCC）也呈象限性變薄。由于視網膜厚度與其血流灌注呈正比[8]，因而NAION也可能導致黃斑區血流灌注發生變化。但目前NAION患者黃斑區血流灌注變化研究較少。OCT血管成像（OCTA）可獲取較清晰的視盤及黃斑區分層視網膜、脈絡膜血流圖像，目前已廣泛應用于視網膜疾病、青光眼的診治及病情監測[9-11]。本研究采用OCTA對一組NAION患眼的視盤和黃斑區血流進行了檢測，初步探討視盤血流參數與視野的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床觀察研究。2015年7～8月在本院神經眼科檢查確診的NAION患者12例12只眼（NAION組）納入研究。其中，男性6例6只眼；女性6例6只眼；均為單眼。年齡36～74歲，平均年齡（55.00±11.18）歲；病程（39.1±32.7）d。選取同期健康志愿者12名12只眼作為對照組。其中，男性3名3只眼，女性9名9只眼。年齡22～57歲，平均年齡（47.83±4.65）歲。以左眼進行數據采集。NAION組納入標準：（1）符合我國NAION專家共識（2015）診斷標準[12]；（2）神經影像學檢查未見炎性脫髓鞘病灶；（3）病程＜3個月；（4）眼壓≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：（1）雙眼等效球鏡度數（SE）≥±6 D；（2）除白內障外其他眼部疾病者；（3）其他視神經、視路疾病者。對照組納入標準：（1）最佳矯正視力（BCVA）≥0.8；（2）眼壓 ≤20 mmHg。排除標準：（1）雙眼SE≥±6 D；（2）除白內障外其他眼部疾病或全身系統性疾病者；（3）其他視神經、視路及中樞神經系統疾病者。
所有NAION患者雙眼行BCVA、裂隙燈顯微燈、眼壓、間接檢眼鏡、視野、OCT檢查和電腦驗光，以及頭顱、眼眶MRI檢查。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用Goldmann眼壓計行眼壓檢查；采用日本Topcon公司KR-8900型電腦驗光儀行電腦驗光；采用德國Zeiss公司Humphrey全自動電腦視野計行視野檢查，獲得視野平均缺損（MD）和模式標準偏差（PSD）；采用德國Heidelberg公司OCT儀測量pRNFL。將NAION組患者的患眼、對側健康眼分別設為A、B組，分別為12例12只眼。對照組設為C組。A、B組受檢眼logMAR BCVA、MD、PSD比較，差異有統計學意義（P＜0.050）；SE、眼壓、pRNFL比較，差異無統計學意義（P＞0.050）（表1）。
表1
A、B組受檢眼臨床資料
所有受檢眼采用美國Optovue公司RTVue-XR OCT儀行OCTA檢查。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。分別選擇視盤、黃斑血流成像掃描模式進行掃描。范圍：視盤3 mm×3 mm，黃斑 6 mm×6 mm；分別掃描2次，選取清晰度最高圖像保存。使用設備自帶軟件（版本2014.2.0.93）自動測量視盤血流面積（FA）、視盤周圍放射狀毛細血管FA（RCFA）以及黃斑區淺層、深層FA，無灌注區面積（NFA）、黃斑中心凹旁血流密度（PVD）和血管指數（PVI）。
采用SPSS 20.0統計軟件行統計學分析處理。數據以均數±標準差（
）表示。正態分布采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，A、B、C組受檢眼視盤、黃斑血流指標比較采用協方差分析，調整年齡、性別因素排除對結果的影響；A、B組受檢眼臨床及血流灌注指標比較采用配對t檢驗；視盤血流灌注與視野的相關性采用Pearson相關性分析和回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCTA檢測結果顯示，A、B、C組受檢眼視盤FA、視盤周圍RCFA比較，差異有統計學意義（F=4.162、3.357，P＜0.050）（圖1）。與B組受檢眼比較，A組患眼視盤FA、視盤周圍RCFA明顯減少，差異有統計學意義（t=?5.822、?7.467，P＜0.001）；與C組受檢眼比較，A組患眼視盤FA、視盤周圍RCFA亦明顯減少，差異有統計學意義（F=9.435、4.615，P＜0.050）。部分患眼可見視盤FA象限性減少（圖2）。B、C組受檢眼視盤FA、視盤周圍RCFA比較，差異無統計學意義（F=0.004、0.030，P＞0.050）（圖1）。
圖1
3組受檢眼視盤FA、視盤周圍RCFA比較。1A. 視盤FA；1B. 視盤周圍RCFA。*0.010＜P＜0.050；**0.001＜P＜0.010；***P＜0.001
圖2
A組患眼視盤OCTA像。2A. 視盤上方血管網可見節段性減少；2B. 視盤周圍毛細血管網稀疏
A、B、C組受檢眼黃斑區淺層、深層FA以及NFA、PVD、PVI比較，差異均無統計學意義（P＞0.050）（表2，3）。
表2
3組受檢眼黃斑區淺層FA、NFA、PVD、PVI比較
表3
3組受檢眼黃斑區深層FA、NFA、PVD、PVI比較
相關性分析結果顯示，視盤FA、視盤周圍RCFA與MD呈正相關（P＜0.050），與PSD無相關（P＞0.050）（圖3）；與BCVA呈負相關（P＜0.050）；與性別、年齡、SE、眼壓及病程無相關性；視盤FA與pRNFL呈負相關（P＜0.050），但視盤周圍RCFA與pRNFL無明確相關（P＞0.050）（表4）。
圖3
視盤FA、視盤周圍RCFA與MD、PSD相關性分析結果。3A、3B. MD；3C、3D. PSD
表4
相關性分析結果
3 討論
NAION主要臨床表現為急性無痛性單側視力下降，同時伴以水平中線為分界的象限性視野缺損[13]；急性期出現視盤及pRNFL水腫，6～12周后逐漸萎縮、薄變[12, 14]。本研究NAION組患者均主述單眼視力下降，患眼MD、PSD較對側健康眼更大，符合單眼NAION臨床特征；患者平均病程（39.1±32.7）d，視盤及其pRNFL水腫尚未完全消退，由于隨病程延長pRNFL薄變[14]，殘留的視盤水腫可能是導致雙眼pRNFL差異無統計學意義的主要原因。患者雙眼SE和眼壓無明顯差異，排除了近視和眼壓變化對視盤和視網膜血流的影響[1, 15, 16]。
既往已有多項研究結果證實NAION患眼視盤血流減少。但CDFI、激光多普勒血流測速儀只能測量視盤大血管血流狀態，不能顯示NAION特征性象限性血管損傷；傳統FFA檢查可顯示急性期pNAION患眼視盤節段性充盈時間延遲[3]，但不能清晰顯示視盤及其周圍毛細血管網的細節[9]。本研究結果顯示，OCTA可清晰顯示NAION患眼視盤FA減少，且在部分患眼發現視盤FA呈象限性減少，視盤周圍RCFA表現為彌漫性缺損。視盤血流供應主要來源于以下3個方面[1]：（1）走行于視盤表面RNFL中的放射狀毛細血管，其血流供應主要來源于視網膜中央動脈系統；（2）球內段以及篩板區視神經的血流供應主要來源于睫狀動脈系統；（3）篩板后區的視神經血流供應主要來源于軟腦膜血管。由于掃描光源限制，目前OCTA尚不能成像篩板后區血管[10]，因此視盤FA主要包括視盤周圍RCFA以及更深層的睫狀動脈FA。本研究結果顯示，視盤FA呈象限性減少，視盤周圍RCFA呈彌漫性減少且程度較視盤FA更小。由于睫狀動脈的視盤血流供應區域呈節段性分布，我們由此推斷視盤FA呈節段性減少可能系相應區域睫狀動脈血流減少所致，與Hayreh[1]提出的NAION病因假設相符。本研究NAION組患眼視盤周圍RCFA呈彌漫性減少，既往研究結果一致[17]。Sharma等[18]和胡立影等[19]觀察發現，當急性期pRNFL水腫消退后視盤和其周圍毛細血管血流供應有所恢復，提示急性期NAION患眼視盤及其周圍FA的下降不僅與睫狀動脈的急性缺血有關，也可能與pRNFL水腫對與其伴行的毛細血管的壓迫有關[20]。
本研究結果顯示，視盤FA、視盤RCFA與MD呈明顯相關，但與PSD無顯著相關。Hata等[20]對15例慢性期NAION患者視盤血流與視野缺損相關性研究中發現，視盤周圍血流密度降低與視野缺損和pRNFL薄變相關；Higashiyama等[21]描述了相似結果。由于本組NAION患眼視盤仍處于水腫期，可能是與上述文獻報道結果不相一致的原因。Rougier等[17]對一組急性期NAION患者進行觀察，未發現與FA減少相對應的象限性視野缺損。說明與慢性期NAION患者相比，視盤水腫期視野缺損更多表現為彌漫性視野缺損，因而視盤水腫期NAION視野缺損不僅受睫狀動脈缺血的影響，還在一定程度上受到pRNFL水腫的影響，該結果在FFA研究中也得到證實[3]。
本研究A、B、C組受檢眼之間黃斑區淺層及深層各血流參數比較以及兩兩之間比較，差異均無統計學意義。Yu等[8]以正常人群為研究對象，發現黃斑區淺層血流密度與內層視網膜厚度呈正相關；其結果可能與內層視網膜組織代謝水平有關。NAION患眼出現以水平中線為分界的半側GCC復合體變薄[7]，可能會導致相應視網膜區域血流指數下降，但本研究未觀察到NAION患眼黃斑區血流顯著下降。Goto等[14]研究發現病程＞3個月的NAION患眼仍然可以觀察到GCC的持續性薄變。本研究NAION組患者病程＜3個月，尚未發生嚴重神經節細胞凋亡，可能是導致NAION患眼黃斑區血流無明顯下降的主要原因。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）系因供應視盤的毛細血管床急性缺血造成的一過性視盤灌注不良所致[1]，其確切發病機制不明。既往彩色多普勒血流成像（CDFI）、光相干斷層掃描（OCT）、激光多普勒血流測速儀及熒光素眼底血管造影（FFA）等檢查結果均已證實NAION患眼視盤血流減少。但上述檢查方法不能精確反應視盤血流狀態且其顯示的病變與視野損傷不相對應[2-6]。Erlich-Malona等[7]觀察發現，NAION患眼不僅視盤周圍神經纖維層（pRNFL）厚度發生變化，黃斑區視網膜神經節細胞復合體（GCC）也呈象限性變薄。由于視網膜厚度與其血流灌注呈正比[8]，因而NAION也可能導致黃斑區血流灌注發生變化。但目前NAION患者黃斑區血流灌注變化研究較少。OCT血管成像（OCTA）可獲取較清晰的視盤及黃斑區分層視網膜、脈絡膜血流圖像，目前已廣泛應用于視網膜疾病、青光眼的診治及病情監測[9-11]。本研究采用OCTA對一組NAION患眼的視盤和黃斑區血流進行了檢測，初步探討視盤血流參數與視野的相關性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床觀察研究。2015年7～8月在本院神經眼科檢查確診的NAION患者12例12只眼（NAION組）納入研究。其中，男性6例6只眼；女性6例6只眼；均為單眼。年齡36～74歲，平均年齡（55.00±11.18）歲；病程（39.1±32.7）d。選取同期健康志愿者12名12只眼作為對照組。其中，男性3名3只眼，女性9名9只眼。年齡22～57歲，平均年齡（47.83±4.65）歲。以左眼進行數據采集。NAION組納入標準：（1）符合我國NAION專家共識（2015）診斷標準[12]；（2）神經影像學檢查未見炎性脫髓鞘病灶；（3）病程＜3個月；（4）眼壓≤20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：（1）雙眼等效球鏡度數（SE）≥±6 D；（2）除白內障外其他眼部疾病者；（3）其他視神經、視路疾病者。對照組納入標準：（1）最佳矯正視力（BCVA）≥0.8；（2）眼壓 ≤20 mmHg。排除標準：（1）雙眼SE≥±6 D；（2）除白內障外其他眼部疾病或全身系統性疾病者；（3）其他視神經、視路及中樞神經系統疾病者。
所有NAION患者雙眼行BCVA、裂隙燈顯微燈、眼壓、間接檢眼鏡、視野、OCT檢查和電腦驗光，以及頭顱、眼眶MRI檢查。采用Snellen視力表行BCVA檢查，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力；采用Goldmann眼壓計行眼壓檢查；采用日本Topcon公司KR-8900型電腦驗光儀行電腦驗光；采用德國Zeiss公司Humphrey全自動電腦視野計行視野檢查，獲得視野平均缺損（MD）和模式標準偏差（PSD）；采用德國Heidelberg公司OCT儀測量pRNFL。將NAION組患者的患眼、對側健康眼分別設為A、B組，分別為12例12只眼。對照組設為C組。A、B組受檢眼logMAR BCVA、MD、PSD比較，差異有統計學意義（P＜0.050）；SE、眼壓、pRNFL比較，差異無統計學意義（P＞0.050）（表1）。
表1
A、B組受檢眼臨床資料
所有受檢眼采用美國Optovue公司RTVue-XR OCT儀行OCTA檢查。受檢眼自然瞳孔下按照標準方法進行檢查。分別選擇視盤、黃斑血流成像掃描模式進行掃描。范圍：視盤3 mm×3 mm，黃斑 6 mm×6 mm；分別掃描2次，選取清晰度最高圖像保存。使用設備自帶軟件（版本2014.2.0.93）自動測量視盤血流面積（FA）、視盤周圍放射狀毛細血管FA（RCFA）以及黃斑區淺層、深層FA，無灌注區面積（NFA）、黃斑中心凹旁血流密度（PVD）和血管指數（PVI）。
采用SPSS 20.0統計軟件行統計學分析處理。數據以均數±標準差（
）表示。正態分布采用Kolmogorov-Smirnov檢驗，A、B、C組受檢眼視盤、黃斑血流指標比較采用協方差分析，調整年齡、性別因素排除對結果的影響；A、B組受檢眼臨床及血流灌注指標比較采用配對t檢驗；視盤血流灌注與視野的相關性采用Pearson相關性分析和回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
OCTA檢測結果顯示，A、B、C組受檢眼視盤FA、視盤周圍RCFA比較，差異有統計學意義（F=4.162、3.357，P＜0.050）（圖1）。與B組受檢眼比較，A組患眼視盤FA、視盤周圍RCFA明顯減少，差異有統計學意義（t=?5.822、?7.467，P＜0.001）；與C組受檢眼比較，A組患眼視盤FA、視盤周圍RCFA亦明顯減少，差異有統計學意義（F=9.435、4.615，P＜0.050）。部分患眼可見視盤FA象限性減少（圖2）。B、C組受檢眼視盤FA、視盤周圍RCFA比較，差異無統計學意義（F=0.004、0.030，P＞0.050）（圖1）。
圖1
3組受檢眼視盤FA、視盤周圍RCFA比較。1A. 視盤FA；1B. 視盤周圍RCFA。*0.010＜P＜0.050；**0.001＜P＜0.010；***P＜0.001
圖2
A組患眼視盤OCTA像。2A. 視盤上方血管網可見節段性減少；2B. 視盤周圍毛細血管網稀疏
A、B、C組受檢眼黃斑區淺層、深層FA以及NFA、PVD、PVI比較，差異均無統計學意義（P＞0.050）（表2，3）。
表2
3組受檢眼黃斑區淺層FA、NFA、PVD、PVI比較
表3
3組受檢眼黃斑區深層FA、NFA、PVD、PVI比較
相關性分析結果顯示，視盤FA、視盤周圍RCFA與MD呈正相關（P＜0.050），與PSD無相關（P＞0.050）（圖3）；與BCVA呈負相關（P＜0.050）；與性別、年齡、SE、眼壓及病程無相關性；視盤FA與pRNFL呈負相關（P＜0.050），但視盤周圍RCFA與pRNFL無明確相關（P＞0.050）（表4）。
圖3
視盤FA、視盤周圍RCFA與MD、PSD相關性分析結果。3A、3B. MD；3C、3D. PSD
表4
相關性分析結果
3 討論
NAION主要臨床表現為急性無痛性單側視力下降，同時伴以水平中線為分界的象限性視野缺損[13]；急性期出現視盤及pRNFL水腫，6～12周后逐漸萎縮、薄變[12, 14]。本研究NAION組患者均主述單眼視力下降，患眼MD、PSD較對側健康眼更大，符合單眼NAION臨床特征；患者平均病程（39.1±32.7）d，視盤及其pRNFL水腫尚未完全消退，由于隨病程延長pRNFL薄變[14]，殘留的視盤水腫可能是導致雙眼pRNFL差異無統計學意義的主要原因。患者雙眼SE和眼壓無明顯差異，排除了近視和眼壓變化對視盤和視網膜血流的影響[1, 15, 16]。
既往已有多項研究結果證實NAION患眼視盤血流減少。但CDFI、激光多普勒血流測速儀只能測量視盤大血管血流狀態，不能顯示NAION特征性象限性血管損傷；傳統FFA檢查可顯示急性期pNAION患眼視盤節段性充盈時間延遲[3]，但不能清晰顯示視盤及其周圍毛細血管網的細節[9]。本研究結果顯示，OCTA可清晰顯示NAION患眼視盤FA減少，且在部分患眼發現視盤FA呈象限性減少，視盤周圍RCFA表現為彌漫性缺損。視盤血流供應主要來源于以下3個方面[1]：（1）走行于視盤表面RNFL中的放射狀毛細血管，其血流供應主要來源于視網膜中央動脈系統；（2）球內段以及篩板區視神經的血流供應主要來源于睫狀動脈系統；（3）篩板后區的視神經血流供應主要來源于軟腦膜血管。由于掃描光源限制，目前OCTA尚不能成像篩板后區血管[10]，因此視盤FA主要包括視盤周圍RCFA以及更深層的睫狀動脈FA。本研究結果顯示，視盤FA呈象限性減少，視盤周圍RCFA呈彌漫性減少且程度較視盤FA更小。由于睫狀動脈的視盤血流供應區域呈節段性分布，我們由此推斷視盤FA呈節段性減少可能系相應區域睫狀動脈血流減少所致，與Hayreh[1]提出的NAION病因假設相符。本研究NAION組患眼視盤周圍RCFA呈彌漫性減少，既往研究結果一致[17]。Sharma等[18]和胡立影等[19]觀察發現，當急性期pRNFL水腫消退后視盤和其周圍毛細血管血流供應有所恢復，提示急性期NAION患眼視盤及其周圍FA的下降不僅與睫狀動脈的急性缺血有關，也可能與pRNFL水腫對與其伴行的毛細血管的壓迫有關[20]。
本研究結果顯示，視盤FA、視盤RCFA與MD呈明顯相關，但與PSD無顯著相關。Hata等[20]對15例慢性期NAION患者視盤血流與視野缺損相關性研究中發現，視盤周圍血流密度降低與視野缺損和pRNFL薄變相關；Higashiyama等[21]描述了相似結果。由于本組NAION患眼視盤仍處于水腫期，可能是與上述文獻報道結果不相一致的原因。Rougier等[17]對一組急性期NAION患者進行觀察，未發現與FA減少相對應的象限性視野缺損。說明與慢性期NAION患者相比，視盤水腫期視野缺損更多表現為彌漫性視野缺損，因而視盤水腫期NAION視野缺損不僅受睫狀動脈缺血的影響，還在一定程度上受到pRNFL水腫的影響，該結果在FFA研究中也得到證實[3]。
本研究A、B、C組受檢眼之間黃斑區淺層及深層各血流參數比較以及兩兩之間比較，差異均無統計學意義。Yu等[8]以正常人群為研究對象，發現黃斑區淺層血流密度與內層視網膜厚度呈正相關；其結果可能與內層視網膜組織代謝水平有關。NAION患眼出現以水平中線為分界的半側GCC復合體變薄[7]，可能會導致相應視網膜區域血流指數下降，但本研究未觀察到NAION患眼黃斑區血流顯著下降。Goto等[14]研究發現病程＞3個月的NAION患眼仍然可以觀察到GCC的持續性薄變。本研究NAION組患者病程＜3個月，尚未發生嚴重神經節細胞凋亡，可能是導致NAION患眼黃斑區血流無明顯下降的主要原因。
