引用本文： 趙通, 陳酉, 孫川, 王志軍. 25G光纖內照明輔助鞏膜扣帶手術治療單純孔源性視網膜脫離. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 383-386. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.013 復制
孔源性視網膜脫離（RRD）治療關鍵為封閉裂孔，鞏膜扣帶手術是其經典治療方法[1, 2]。傳統外路手術一般采取雙目間接檢眼鏡觀察、定位，所得物象為倒像且放大倍率小，操作復雜。一方面容易忽略微小篩孔影響手術成功率；另一方面受屈光間質影響較大，明顯白內障時難以看清眼底。玻璃體切割手術（PPV）應用于RRD的治療，手術中視野清晰，可解除視網膜增生牽拉，手術成功率高[3]。但對于年輕尤其是未發生玻璃體后脫離的患者難以完全切除玻璃體，容易造成醫源性裂孔或增生性玻璃體視網膜病變（PVR）[4]。近年來有報道，改良的鞏膜扣帶手術可以結合傳統鞏膜扣帶手術和PPV的優點[5-8]，但多基于個案或多個病例觀察，缺乏對照研究。我們在上述研究基礎上對其進一步改進，通過PPV系統的25G光纖內照明輔助觀察眼底完成鞏膜扣帶手術，并與傳統鞏膜扣帶手術進行比較，驗證其安全有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2014年4月至2016年10月在中日友好醫院眼科行鞏膜扣帶手術的RRD患者57例57只眼納入研究。其中，男性35例35只眼，女性22例22只眼；均為單眼。年齡18～58歲，平均年齡（32.9±10.6）歲；病程3～48 d，平均病程（11.12±17.28）d。納入標準：（1）間接檢眼鏡檢查確診為RRD；（2）PVR分級C1級及以下。排除標準：（1）PVR分級C2級及以上；（2）晶狀體混濁或角膜混濁無法觀察眼底；（3）復發性RRD；（4）視網膜裂孔位于角膜緣20 mm后的后極部。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、光相干斷層掃描（OCT）檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，換算為最小分辨角對數（logMAR）視力進行統計。
將患者隨機分為間接鏡組和內照明組，分別為29例29只眼、28例28只眼。間接鏡組29例患者中，男性19例，占65.5%；女性10例，占34.5%。年齡21～56歲，平均年齡（31.8±9.7）歲；平均病程（9.25±9.61）d。29只眼中，屈光度0～?12 D 18只眼，占62.1%；輕度白內障2只眼，占6.9%。內照明組28例患者中，男性16例，占57.1%；女性12例，占42.9%。年齡18～58歲，平均年齡（34.0±11.4）歲；平均病程（11.56±13.83）d。有外傷史1例，占3.6%。28只眼中，屈光度0～?12 D 13只眼，占46.4%；人工晶狀體眼1只眼，占3.6%，輕度白內障3只眼，占10.7%。兩組患者性別構成比（χ2=0.442）、平均年齡（t=?0.773）、平均病程（t=0.718）、近視眼數（χ2=1.405）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；人工晶狀體眼數（P=0.491）、白內障眼數（P=0.423）比較，差異均無統計學意義。兩組患眼logMAR BCVA、平均眼壓、裂孔數量、是否累及黃斑、是否伴有變性區、不同位置裂孔、視網膜脫離范圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1～3）。
表1
兩組患眼logMAR BCVA、眼壓比較
表2
兩組患眼裂孔情況比較
表3
兩組患眼裂孔位置及視網膜脫離范圍比較
手術前詳細檢查眼底，下方有變性區或可疑病變的患眼手術前給予激光光凝。手術由同一位經驗豐富的醫生完成。間接鏡組患眼采用傳統雙目間接檢眼鏡觀察眼底完成鞏膜扣帶手術。內照明組患眼2.0%利多卡因、0.1%羅哌卡因球后麻醉后，手術顯微鏡下沿角膜緣剪開相應部位球結膜，做或不做直肌牽引線，在顳上方或鼻上方距角膜緣3.5 mm處穿刺25G自閉型套管，插入25G光纖，放置非接觸廣角系統，仔細檢查全周視網膜，冷凍視網膜裂孔及視網膜變性區，定位器定位，拔出25G光纖，在裂孔定位處鞏膜縫合硅海綿。視網膜下液（SRF）較多的患眼常規行視網膜放液，避開裂孔位置，在視網膜脫離較高處用尖刀片劃開鞏膜，透見鞏膜下脈絡膜，1 ml注射器針頭斜行進針刺破脈絡膜，即可見SRF流出，無菌棉簽壓迫眼球以盡可能放液完全，迅速向玻璃體腔注入無菌空氣以維持眼壓。再次插入光纖，確認加壓嵴高度適當，裂孔位于嵴上，SRF引流基本完全，檢查有無放液點醫源性裂孔或出血。加壓嵴位置不滿意時重新調整硅海綿縫合位置，必要時再次向玻璃體腔注射無菌空氣至眼壓正常。拆除直肌牽引線，縫合球結膜傷口。記錄從剪開結膜到最終完成縫合的手術時長。手術后常規抗生素、糖皮質激素滴眼液滴眼，阿托品眼用凝膠散瞳。玻璃體腔注入無菌空氣的患者手術后保持仰臥位3 d。
手術后隨訪6～12個月，平均隨訪時間11.6個月。手術后1周，1、6、12個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA、眼壓、晶狀體、視網膜復位以及并發癥發生情況。OCT檢查觀察SRF吸收情況以及有無新出現視網膜前膜、增生膜。以手術后6個月B型超聲及OCT檢查[9]，SRF吸收、視網膜平復為最終視網膜復位標準。
采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。性別構成比、并發癥例數等采用χ2檢驗，樣本數少于5個時采用Fisher精確概率檢驗。年齡、logMAR BCVA、眼壓比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
間接鏡組、內照明組患眼手術時間分別為（59.12±39.51）、（46.56±34.25）min；兩組患眼手術時間比較，差異有統計學意義（t=2.124，P=0.031）。
手術后1個月，間接鏡組29只眼中，視網膜復位26只眼，占89.7%；未復位3只眼，占10.3%。內照明組28只眼中，視網膜復位26只眼，占92.8%；未復位2只眼，占7.2%。兩組患眼視網膜復位率比較，差異無統計學意義（P=1.000）。視網膜未復位的5只眼中，男性4只眼，女性1只眼；年齡19～45歲；手術前BCVA分別為0.1、0.02、0.4、0.12、0.05；眼壓9～15 mmHg；等效球鏡分別為?6.0、?10.0、?8.5、?6.5、?8.5D；裂孔數1、2個者分別為4、1只眼，均位于顳上。首次手術時均放液、注氣。首次手術未發現視網膜裂孔1只眼，為間接鏡組患眼，再次手術時查見鼻側赤道前一細小篩孔。再次行鞏膜扣帶手術3只眼，PPV聯合硅油填充2只眼。手術后視網膜均復位。兩組患眼最終視網膜復位率均為100.0%。
間接鏡組、內照明組患眼logMAR BCVA分別為0.44±0.37、0.54±0.60；分別較手術前提高（?0.28±0.33）、（?0.42±0.43）個logMAR單位。與手術前logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（t=4.529、5.108，P＜0.001）；兩組患眼之間logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.559，P=0.458）（圖1）；兩組患眼logMAR BCVA提高值比較，差異無統計學意義（t=1.321，P=0.192）。
圖1
兩組患眼手術后logMAR BCVA比較
間接鏡組、內照明組患眼平均眼壓分別為（13.79±2.86）、（14.00±2.78） mmHg。與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=–1.386、–1.437，P=0.163、0.149）。兩組患眼之間平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=–0.277，P=0.730）（圖2）。
圖2
兩組患眼手術后眼壓變化
間接鏡組29只眼中，白內障加重3只眼，其中1只眼行二次PPV聯合硅油填充手術，手術后5個月行白內障摘除手術。內照明組28只眼中，白內障加重2只眼，但不影響眼底觀察，未行白內障摘除手術。
間接鏡組29只眼中，發生視網膜下出血1只眼；兩組患眼均未發生醫源性視網膜裂孔、脈絡膜上腔出血、感染性眼內炎等手術并發癥。內照明組1只眼手術中新發現一微小裂孔，給予冷凍處理，手術后視網膜復位。間接鏡組2只眼SRF延遲吸收，均為手術中未放液者，分別于手術后1.0個月及1.5個月吸收。兩組患眼均未出現視網膜前、視網膜下增生。
3 討論
本研究結果證實內照明輔助的鞏膜扣帶手術具有與傳統手術相同的安全性及有效性；內照明組手術時間較間接鏡組短，說明內照明具有更加簡便、直觀、易操作優勢。間接鏡組手術后視網膜未復位的3只眼中，1只眼為手術前未發現的微小裂孔；而內照明組手術中新發現裂孔1只眼。結果證實內照明另一優勢即視野放大倍數大，直觀，不易漏掉周邊微小病變，便于手術中一次處理，提高手術成功率[7, 8]。內照明組中的1只人工晶狀體眼，前囊口收縮，囊膜白色機化，眼底窺視不清，僅能隱約看到可疑視網膜裂孔，在內照明光纖輔助下順利完成手術，提示內照明對屈光間質透明度依賴較低，程度較重的角膜斑翳、白內障以及小瞳孔，可能會對間接檢眼鏡觀察產生較大困難，難以對裂孔準確定位或容易遺漏微小裂孔及視網膜變性，而在25G光纖輔助下均能獲得滿意手術視野，進一步擴大了鞏膜扣帶手術的適應證。
本研究中，5只眼首次手術后視網膜未復位，其中4只眼為新出現的下方裂孔，患眼均為高度近視，且手術中均有放液及玻璃體腔注氣。其原因我們考慮可能為：手術后3 d內患者未堅持平臥位，玻璃體注氣后患者由手術中平臥變為手術后直立體位時，玻璃體腔內氣體向上移動，對下方玻璃體視網膜會產生一種類似“熱氣球效應”的牽拉作用，導致下方出現新的裂孔。新產生的裂孔是鞏膜扣帶手術后視網膜再脫離和視網膜未復位的原因之一[10, 11]。對此，建議鞏膜扣帶手術后患者保持平臥體位，避免氣體上浮對下方玻璃體產生新的牽拉，2～3 d氣體吸收后再恢復自由體位。文獻報道，玻璃體腔注氣后患者平臥位會引發明顯白內障[3]，但本研究中內照明組雖然使用PPV系統套管及光纖，未行PPV，玻璃體前界膜保持完整，患者平臥時氣體雖然浮于晶狀體后但由于玻璃體前界膜保持完整，氣體并不與晶狀體相接觸，故不會導致白內障的發生。
我們仍需警惕玻璃體腔內插入光纖可能引起的并發癥如眼內炎，對玻璃體的擾動或周邊視網膜的損傷以及晶狀體的損傷等[3, 12]。為避免上述并發癥手術中應盡量減少光纖的反復插入、大幅度快速移動光纖以及光纖過度前伸，以減少光纖帶入致病微生物的幾率，減少對玻璃體的擾動，避免損傷晶狀體及視網膜。
孔源性視網膜脫離（RRD）治療關鍵為封閉裂孔，鞏膜扣帶手術是其經典治療方法[1, 2]。傳統外路手術一般采取雙目間接檢眼鏡觀察、定位，所得物象為倒像且放大倍率小，操作復雜。一方面容易忽略微小篩孔影響手術成功率；另一方面受屈光間質影響較大，明顯白內障時難以看清眼底。玻璃體切割手術（PPV）應用于RRD的治療，手術中視野清晰，可解除視網膜增生牽拉，手術成功率高[3]。但對于年輕尤其是未發生玻璃體后脫離的患者難以完全切除玻璃體，容易造成醫源性裂孔或增生性玻璃體視網膜病變（PVR）[4]。近年來有報道，改良的鞏膜扣帶手術可以結合傳統鞏膜扣帶手術和PPV的優點[5-8]，但多基于個案或多個病例觀察，缺乏對照研究。我們在上述研究基礎上對其進一步改進，通過PPV系統的25G光纖內照明輔助觀察眼底完成鞏膜扣帶手術，并與傳統鞏膜扣帶手術進行比較，驗證其安全有效性。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。2014年4月至2016年10月在中日友好醫院眼科行鞏膜扣帶手術的RRD患者57例57只眼納入研究。其中，男性35例35只眼，女性22例22只眼；均為單眼。年齡18～58歲，平均年齡（32.9±10.6）歲；病程3～48 d，平均病程（11.12±17.28）d。納入標準：（1）間接檢眼鏡檢查確診為RRD；（2）PVR分級C1級及以下。排除標準：（1）PVR分級C2級及以上；（2）晶狀體混濁或角膜混濁無法觀察眼底；（3）復發性RRD；（4）視網膜裂孔位于角膜緣20 mm后的后極部。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、光相干斷層掃描（OCT）檢查。采用標準對數視力表行BCVA檢查，換算為最小分辨角對數（logMAR）視力進行統計。
將患者隨機分為間接鏡組和內照明組，分別為29例29只眼、28例28只眼。間接鏡組29例患者中，男性19例，占65.5%；女性10例，占34.5%。年齡21～56歲，平均年齡（31.8±9.7）歲；平均病程（9.25±9.61）d。29只眼中，屈光度0～?12 D 18只眼，占62.1%；輕度白內障2只眼，占6.9%。內照明組28例患者中，男性16例，占57.1%；女性12例，占42.9%。年齡18～58歲，平均年齡（34.0±11.4）歲；平均病程（11.56±13.83）d。有外傷史1例，占3.6%。28只眼中，屈光度0～?12 D 13只眼，占46.4%；人工晶狀體眼1只眼，占3.6%，輕度白內障3只眼，占10.7%。兩組患者性別構成比（χ2=0.442）、平均年齡（t=?0.773）、平均病程（t=0.718）、近視眼數（χ2=1.405）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；人工晶狀體眼數（P=0.491）、白內障眼數（P=0.423）比較，差異均無統計學意義。兩組患眼logMAR BCVA、平均眼壓、裂孔數量、是否累及黃斑、是否伴有變性區、不同位置裂孔、視網膜脫離范圍比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1～3）。
表1
兩組患眼logMAR BCVA、眼壓比較
表2
兩組患眼裂孔情況比較
表3
兩組患眼裂孔位置及視網膜脫離范圍比較
手術前詳細檢查眼底，下方有變性區或可疑病變的患眼手術前給予激光光凝。手術由同一位經驗豐富的醫生完成。間接鏡組患眼采用傳統雙目間接檢眼鏡觀察眼底完成鞏膜扣帶手術。內照明組患眼2.0%利多卡因、0.1%羅哌卡因球后麻醉后，手術顯微鏡下沿角膜緣剪開相應部位球結膜，做或不做直肌牽引線，在顳上方或鼻上方距角膜緣3.5 mm處穿刺25G自閉型套管，插入25G光纖，放置非接觸廣角系統，仔細檢查全周視網膜，冷凍視網膜裂孔及視網膜變性區，定位器定位，拔出25G光纖，在裂孔定位處鞏膜縫合硅海綿。視網膜下液（SRF）較多的患眼常規行視網膜放液，避開裂孔位置，在視網膜脫離較高處用尖刀片劃開鞏膜，透見鞏膜下脈絡膜，1 ml注射器針頭斜行進針刺破脈絡膜，即可見SRF流出，無菌棉簽壓迫眼球以盡可能放液完全，迅速向玻璃體腔注入無菌空氣以維持眼壓。再次插入光纖，確認加壓嵴高度適當，裂孔位于嵴上，SRF引流基本完全，檢查有無放液點醫源性裂孔或出血。加壓嵴位置不滿意時重新調整硅海綿縫合位置，必要時再次向玻璃體腔注射無菌空氣至眼壓正常。拆除直肌牽引線，縫合球結膜傷口。記錄從剪開結膜到最終完成縫合的手術時長。手術后常規抗生素、糖皮質激素滴眼液滴眼，阿托品眼用凝膠散瞳。玻璃體腔注入無菌空氣的患者手術后保持仰臥位3 d。
手術后隨訪6～12個月，平均隨訪時間11.6個月。手術后1周，1、6、12個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA、眼壓、晶狀體、視網膜復位以及并發癥發生情況。OCT檢查觀察SRF吸收情況以及有無新出現視網膜前膜、增生膜。以手術后6個月B型超聲及OCT檢查[9]，SRF吸收、視網膜平復為最終視網膜復位標準。
采用SPSS17.0統計軟件進行統計學分析。性別構成比、并發癥例數等采用χ2檢驗，樣本數少于5個時采用Fisher精確概率檢驗。年齡、logMAR BCVA、眼壓比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
間接鏡組、內照明組患眼手術時間分別為（59.12±39.51）、（46.56±34.25）min；兩組患眼手術時間比較，差異有統計學意義（t=2.124，P=0.031）。
手術后1個月，間接鏡組29只眼中，視網膜復位26只眼，占89.7%；未復位3只眼，占10.3%。內照明組28只眼中，視網膜復位26只眼，占92.8%；未復位2只眼，占7.2%。兩組患眼視網膜復位率比較，差異無統計學意義（P=1.000）。視網膜未復位的5只眼中，男性4只眼，女性1只眼；年齡19～45歲；手術前BCVA分別為0.1、0.02、0.4、0.12、0.05；眼壓9～15 mmHg；等效球鏡分別為?6.0、?10.0、?8.5、?6.5、?8.5D；裂孔數1、2個者分別為4、1只眼，均位于顳上。首次手術時均放液、注氣。首次手術未發現視網膜裂孔1只眼，為間接鏡組患眼，再次手術時查見鼻側赤道前一細小篩孔。再次行鞏膜扣帶手術3只眼，PPV聯合硅油填充2只眼。手術后視網膜均復位。兩組患眼最終視網膜復位率均為100.0%。
間接鏡組、內照明組患眼logMAR BCVA分別為0.44±0.37、0.54±0.60；分別較手術前提高（?0.28±0.33）、（?0.42±0.43）個logMAR單位。與手術前logMAR BCVA比較，差異均有統計學意義（t=4.529、5.108，P＜0.001）；兩組患眼之間logMAR BCVA比較，差異無統計學意義（t=0.559，P=0.458）（圖1）；兩組患眼logMAR BCVA提高值比較，差異無統計學意義（t=1.321，P=0.192）。
圖1
兩組患眼手術后logMAR BCVA比較
間接鏡組、內照明組患眼平均眼壓分別為（13.79±2.86）、（14.00±2.78） mmHg。與手術前平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=–1.386、–1.437，P=0.163、0.149）。兩組患眼之間平均眼壓比較，差異無統計學意義（t=–0.277，P=0.730）（圖2）。
圖2
兩組患眼手術后眼壓變化
間接鏡組29只眼中，白內障加重3只眼，其中1只眼行二次PPV聯合硅油填充手術，手術后5個月行白內障摘除手術。內照明組28只眼中，白內障加重2只眼，但不影響眼底觀察，未行白內障摘除手術。
間接鏡組29只眼中，發生視網膜下出血1只眼；兩組患眼均未發生醫源性視網膜裂孔、脈絡膜上腔出血、感染性眼內炎等手術并發癥。內照明組1只眼手術中新發現一微小裂孔，給予冷凍處理，手術后視網膜復位。間接鏡組2只眼SRF延遲吸收，均為手術中未放液者，分別于手術后1.0個月及1.5個月吸收。兩組患眼均未出現視網膜前、視網膜下增生。
3 討論
本研究結果證實內照明輔助的鞏膜扣帶手術具有與傳統手術相同的安全性及有效性；內照明組手術時間較間接鏡組短，說明內照明具有更加簡便、直觀、易操作優勢。間接鏡組手術后視網膜未復位的3只眼中，1只眼為手術前未發現的微小裂孔；而內照明組手術中新發現裂孔1只眼。結果證實內照明另一優勢即視野放大倍數大，直觀，不易漏掉周邊微小病變，便于手術中一次處理，提高手術成功率[7, 8]。內照明組中的1只人工晶狀體眼，前囊口收縮，囊膜白色機化，眼底窺視不清，僅能隱約看到可疑視網膜裂孔，在內照明光纖輔助下順利完成手術，提示內照明對屈光間質透明度依賴較低，程度較重的角膜斑翳、白內障以及小瞳孔，可能會對間接檢眼鏡觀察產生較大困難，難以對裂孔準確定位或容易遺漏微小裂孔及視網膜變性，而在25G光纖輔助下均能獲得滿意手術視野，進一步擴大了鞏膜扣帶手術的適應證。
本研究中，5只眼首次手術后視網膜未復位，其中4只眼為新出現的下方裂孔，患眼均為高度近視，且手術中均有放液及玻璃體腔注氣。其原因我們考慮可能為：手術后3 d內患者未堅持平臥位，玻璃體注氣后患者由手術中平臥變為手術后直立體位時，玻璃體腔內氣體向上移動，對下方玻璃體視網膜會產生一種類似“熱氣球效應”的牽拉作用，導致下方出現新的裂孔。新產生的裂孔是鞏膜扣帶手術后視網膜再脫離和視網膜未復位的原因之一[10, 11]。對此，建議鞏膜扣帶手術后患者保持平臥體位，避免氣體上浮對下方玻璃體產生新的牽拉，2～3 d氣體吸收后再恢復自由體位。文獻報道，玻璃體腔注氣后患者平臥位會引發明顯白內障[3]，但本研究中內照明組雖然使用PPV系統套管及光纖，未行PPV，玻璃體前界膜保持完整，患者平臥時氣體雖然浮于晶狀體后但由于玻璃體前界膜保持完整，氣體并不與晶狀體相接觸，故不會導致白內障的發生。
我們仍需警惕玻璃體腔內插入光纖可能引起的并發癥如眼內炎，對玻璃體的擾動或周邊視網膜的損傷以及晶狀體的損傷等[3, 12]。為避免上述并發癥手術中應盡量減少光纖的反復插入、大幅度快速移動光纖以及光纖過度前伸，以減少光纖帶入致病微生物的幾率，減少對玻璃體的擾動，避免損傷晶狀體及視網膜。
