引用本文： 田超偉, 王雨生, 朱錦婷, 李璐希, 武靜. 玻璃體切割聯合內界膜剝除手術治療高度近視黃斑裂孔伴黃斑劈裂的療效觀察及黃斑裂孔閉合率的影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2017, 33(4): 359-363. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.04.008 復制
高度近視黃斑裂孔（MH）伴黃斑劈裂的發生與玻璃體后皮質、內界膜硬化、血管牽拉以及不斷增長的眼軸長度（AL）和后鞏膜葡萄腫有關[1]。玻璃體切割（PPV）聯合內界膜剝除（ILMP）手術治療高度近視MH伴黃斑劈裂可以解除或緩解玻璃體后皮質向心性牽拉與MH切線方向的牽拉，改善黃斑劈裂或MH形態，從而達到穩定或改善視力的目的[2]。但大多研究表明，高度近視MH伴黃斑劈裂手術后MH閉合率偏低，約25%左右[3, 4]。MH閉合率低考慮是后鞏膜葡萄腫對視網膜施加的垂直于切線方向的外向牽引力和黃斑區玻璃體不完全后脫離產生的內向牽拉力長期共同存在，以及黃斑劈裂造成視網膜順應性差的結果[5]。但目前關于MH閉合率的影響因素尚未完全明確[6, 7]。我們采用PPV聯合ILMP手術對一組高度近視MH伴黃斑劈裂的患者進行了治療，以驗證其療效；同時對MH閉合率的影響因素進行了總結分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年1月至2016年7月在第四軍醫大學西京醫院眼科臨床確診為高度近視MH伴黃斑劈裂的21例22只眼納入本研究。其中，男性4例4只眼，女性17例18只眼。年齡38～72歲，平均年齡55.14歲。病程1周～2年。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A型和（或）B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）及視覺電生理等眼部檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行。OCT檢查采用日本拓普康三維OCT 2000進行，對黃斑區進行掃描，同時測量MH大小。以視網膜色素上皮（RPE）側的神經上皮斷裂距離為MH基底直徑；平行于RPE的MH神經上皮層斷端之間的最短距離為MH最小直徑。患眼BCVA為數指～0.2。屈光度為?6.00～?21.00 D，平均屈光度為?11.50 D。AL為26.00～31.00 mm，平均AL為27.47 mm。其中，AL為26.00～27.00 mm者9只眼，27.10～28.00 mm者5只眼，28.10～29.00 mm者3只眼，29.10～30.00 mm者3只眼，＞30.00 mm者2只眼。MH最小直徑為227～597 μm，平均最小直徑為432 μm。其中，MH最小直徑為200～400 μm者4只眼，401～450 μm者13只眼，451～500 μm者3只眼，501～600 μm者2只眼。患眼MH基底直徑為1502 μm，平均基底直徑為746 μm。其中，MH基底直徑＜700 μm者8只眼，700～1000 μm者6只眼，＞1000 μm者8只眼。22只眼中，伴有明顯后鞏膜葡萄腫12只眼，存在黃斑區脈絡膜萎縮11只眼。納入標準：（1）屈光度≥?6.00 D和（或）AL≥26.00 mm；（2）OCT檢查明確存在MH且其周圍視網膜劈裂（圖1）。排除伴有視網膜脫離者以及有外傷、眼部手術史者。
圖1
患眼OCT像。黃斑區視網膜神經上皮層光帶全層缺失，周圍視網膜神經上皮層囊腔形成并伴有縱形絲狀連接
所有患眼均接受標準PPV聯合ILMP手術。所有手術由同一位醫生完成。手術中在曲安奈德輔助下切除玻璃體，注入稀釋的0.25 mg/ml亮藍G約0.2～0.3 ml，保留5～10 s。一次染色不明顯的4只眼行二次染色。ILMP范圍約2～3個視盤直徑（DD），不超過黃斑區上下血管弓。采用向心性ILMP，即用力方向盡可能朝向黃斑中心，尤其是接近MH邊緣時，以避免向外拉力導致MH擴大。ILMP后根據需要采用笛針自MH正中心小心負壓吸引以促進MH邊緣聚攏。聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術10只眼。手術完畢時直接或氣液交換后注入C3F8，總量不超過0.8 ml。指測眼壓穩定，光感明確，手術后采取嚴格俯臥位。
手術后隨訪時間3～36個月，平均隨訪時間17個月。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患眼BCVA、視物變形癥狀、MH閉合、黃斑劈裂狀態以及與手術相關的并發癥發生情況。對比分析不同MH最小直徑及不同AL患眼之間的MH閉合率。參照文獻[8, 9]的方法，以MH邊緣消失，黃斑中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性恢復，RPE層無暴露為MH完全閉合；黃斑中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性部分恢復，RPE層無暴露，但神經上皮層下有腔隙為MH橋樣閉合；MH邊緣平貼RPE層，但黃斑中心凹處仍有RPE暴露為MH裸露型閉合；MH邊緣未貼附于RPE層或翹起，存在神經上皮層水腫，黃斑中心凹處仍有RPE暴露為MH未閉合。OCT檢查顯示MH周圍視網膜神經上皮層囊腔及柱狀或絲狀連接消失為黃斑劈裂完全消失；MH周圍視網膜神經上皮層囊腔縮小，視網膜神經上皮層厚度降低及柱狀或絲狀連接縮短為黃斑劈裂好轉；囊腔及柱狀或絲狀連接較前變化不明顯為黃斑劈裂無變化。手術后BCVA提高1行以上為視力提高；降低1行以上為視力下降；視力變化在1行以內為視力穩定。視物變形癥狀改善或加重以患者的自覺癥狀為準。
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。不同MH最小直徑、不同AL患眼之間的MH閉合率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，22只眼中，MH完全閉合（圖2）17只眼，占77.3%；橋樣閉合4只眼，占18.2%；未閉合1只眼，占4.5%。黃斑劈裂完全消失19只眼，占86.4%；好轉2只眼，占9.1%；無變化1只眼，占4.5%，為MH未閉合者。
圖2
圖1患眼手術后2年OCT像。黃斑區視網膜神經上皮層光帶連續性恢復，RPE層無暴露，周圍視網膜神經上皮層囊腔及絲狀連接消失，視網膜萎縮變薄
MH最小直徑越小，MH完全閉合率越高；MH最小直徑越大，橋樣閉合及未閉合率越高。不同MH最小直徑患眼之間的MH閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=12.036，P=0.032）（表1）。
表1
不同MH最小直徑患眼MH閉合率比較
AL越長，MH完全閉合率越低，橋樣閉合及未閉合率相對高。不同AL患眼之間的MH閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=16.095，P=0.003）（表2）。
表2
不同AL患眼MH閉合率比較
末次隨訪時，患眼BCVA為數指～0.25。22只眼中，視力提高或視物變形癥狀改善9只眼，占40.9%；視力穩定及視物變形癥狀無變化8只眼，占36.4%；視力下降或視物變形癥狀加重5只眼，占22.7%。視力提高或視物變形癥狀改善的9只眼中，行PPV聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術6只眼，行單純PPV者3只眼。視力下降或視物變形癥狀加重的5只眼手術前AL均＞28.00 mm且伴有后鞏膜葡萄腫；其中3只眼手術前存在黃斑區脈絡膜萎縮，MH基底直徑均＞800 μm。MH完全閉合2只眼，橋樣閉合2只眼，未閉合1只眼。
所有患眼手術中無嚴重并發癥發生，1只眼注氣后3周發生視網膜脫離，行硅油填充后視網膜復位良好；硅油填充后2個月MH完全閉合，黃斑劈裂消失。該患眼手術前AL為30.2 mm且伴有后鞏膜葡萄腫。
3 討論
PPV聯合ILMP可以徹底解除玻璃體對黃斑的牽拉，從而促進MH閉合[10-12]。ILMP可以減少視網膜剪切力，以更好的適應后鞏膜葡萄腫造成的視網膜相對延伸不足。本組患眼經PPV聯合ILMP手術治療后，77.3%的患眼MH完全閉合，18.2%的患眼MH橋樣閉合；86.4%的患眼黃斑劈裂完全消失。MH閉合率較高，且沒有裸露型閉合者。我們分析這與手術中向心性ILMP、同時注意保持剝除連貫性以避免多次夾取造成損傷以及笛針負壓吸引促進MH邊緣聚攏有關。此外，本組患眼中沒有MH最小直徑＞700 μm者也可能是MH閉合率較高的原因之一。
手術后MH的解剖閉合是視力改善或穩定的基礎。本組40.9%的患眼視力提高，36.4%的患眼視力穩定。視力改善或穩定的比例與MH閉合率相符。我們還發現，在視力提高的患眼中，聯合白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入手術者所占比例更高。據此我們推測，患眼視力預后可能并非單純黃斑形態變化的結果，與白內障摘除可能也存在一定關系。
AL長、MH大、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮、手術后橢圓體帶連續性不完整等因素與視力均有較大相關性。AL延長導致視網膜脈絡膜萎縮加重，光感受器受損，對視力損害越重[13-15]。本研究結果顯示，視力下降的5只眼手術前AL均＞28.00 mm且伴有后鞏膜葡萄腫，其中3只眼手術前存在黃斑區脈絡膜萎縮且MH基底直徑＞800 μm。說明后鞏膜葡萄腫越嚴重，AL越長，MH閉合率越低。我們還發現，本組MH完全閉合的17只眼中，14只眼AL＜28 mm，15只眼MH最小直徑＜450 μm。提示AL越短、MH越小，MH閉合機會越大。此外，高度后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、黃斑區視網膜神經上皮層相對不足、內界膜粘連緊密導致ILMP比較困難，剝除過程中過度牽拉、多次夾取可能造成MH周圍視網膜神經上皮層松動和黃斑劈裂加重。本組1只眼手術前AL為30.2 mm且伴后鞏膜葡萄腫，注氣后3周發生視網膜脫離，考慮與此因素有關。據此我們分析認為，ILMP對黃斑的機械刺激也是視力下降的原因，手術中由于剝除的不連貫而進行多次夾取可能對視網膜光感受器細胞造成了一定損傷。
內界膜薄而透明，手術中需要使用染色劑協助辨認。我們采用亮藍G染色內界膜，初次染色后內界膜不能完全著色者二次染色，以確保內界膜能被完全剝除。由于患眼伴有黃斑劈裂，其內界膜粘連緊密，ILMP過程中很容易造成MH擴大或黃斑劈裂加重，需小心謹慎進行，尤其是合并視網膜脈絡膜萎縮時。ILMP需掌握方向，力量盡可能與視網膜表面平行同時朝向黃斑中心，即向心性ILMP，尤其是在靠近MH邊緣時。阻力大時改變用力方向或重新選擇剝離點。向心性ILMP在防止MH擴大的同時使MH盡可能向中心聚攏，以利于MH閉合。MH稍大者ILMP后采用笛針自MH正中心負壓吸引以促進MH邊緣聚攏，但應保持一定的距離及小的負壓，避免吸到MH邊緣及MH底部而造成損傷。剝除范圍為2～3 DD，一般不超過上下血管弓位置。剝除技巧和最終預后有一定關系，但確切療效需要在以后的研究中進一步論證。
本研究結果表明，PPV聯合ILMP手術治療MH最小直徑不超過600 μm的高度近視MH伴黃斑劈裂能促進大部分患眼MH閉合、黃斑劈裂消失或好轉，改善或穩定視力。手術中向心性ILMP、笛針負壓吸引有利于MH閉合。MH大、AL長、后鞏膜葡萄腫、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮等是影響預后的危險因素。由于本研究為回顧性研究，加之經過一定的篩選導致納入病例數較少、手術后隨訪時間跨度較大，研究結果存在一定的局限性，期待大樣本的前瞻性研究進一步驗證。
高度近視黃斑裂孔（MH）伴黃斑劈裂的發生與玻璃體后皮質、內界膜硬化、血管牽拉以及不斷增長的眼軸長度（AL）和后鞏膜葡萄腫有關[1]。玻璃體切割（PPV）聯合內界膜剝除（ILMP）手術治療高度近視MH伴黃斑劈裂可以解除或緩解玻璃體后皮質向心性牽拉與MH切線方向的牽拉，改善黃斑劈裂或MH形態，從而達到穩定或改善視力的目的[2]。但大多研究表明，高度近視MH伴黃斑劈裂手術后MH閉合率偏低，約25%左右[3, 4]。MH閉合率低考慮是后鞏膜葡萄腫對視網膜施加的垂直于切線方向的外向牽引力和黃斑區玻璃體不完全后脫離產生的內向牽拉力長期共同存在，以及黃斑劈裂造成視網膜順應性差的結果[5]。但目前關于MH閉合率的影響因素尚未完全明確[6, 7]。我們采用PPV聯合ILMP手術對一組高度近視MH伴黃斑劈裂的患者進行了治療，以驗證其療效；同時對MH閉合率的影響因素進行了總結分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2011年1月至2016年7月在第四軍醫大學西京醫院眼科臨床確診為高度近視MH伴黃斑劈裂的21例22只眼納入本研究。其中，男性4例4只眼，女性17例18只眼。年齡38～72歲，平均年齡55.14歲。病程1周～2年。
所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、A型和（或）B型超聲、光相干斷層掃描（OCT）及視覺電生理等眼部檢查。BCVA檢查采用國際標準視力表進行。OCT檢查采用日本拓普康三維OCT 2000進行，對黃斑區進行掃描，同時測量MH大小。以視網膜色素上皮（RPE）側的神經上皮斷裂距離為MH基底直徑；平行于RPE的MH神經上皮層斷端之間的最短距離為MH最小直徑。患眼BCVA為數指～0.2。屈光度為?6.00～?21.00 D，平均屈光度為?11.50 D。AL為26.00～31.00 mm，平均AL為27.47 mm。其中，AL為26.00～27.00 mm者9只眼，27.10～28.00 mm者5只眼，28.10～29.00 mm者3只眼，29.10～30.00 mm者3只眼，＞30.00 mm者2只眼。MH最小直徑為227～597 μm，平均最小直徑為432 μm。其中，MH最小直徑為200～400 μm者4只眼，401～450 μm者13只眼，451～500 μm者3只眼，501～600 μm者2只眼。患眼MH基底直徑為1502 μm，平均基底直徑為746 μm。其中，MH基底直徑＜700 μm者8只眼，700～1000 μm者6只眼，＞1000 μm者8只眼。22只眼中，伴有明顯后鞏膜葡萄腫12只眼，存在黃斑區脈絡膜萎縮11只眼。納入標準：（1）屈光度≥?6.00 D和（或）AL≥26.00 mm；（2）OCT檢查明確存在MH且其周圍視網膜劈裂（圖1）。排除伴有視網膜脫離者以及有外傷、眼部手術史者。
圖1
患眼OCT像。黃斑區視網膜神經上皮層光帶全層缺失，周圍視網膜神經上皮層囊腔形成并伴有縱形絲狀連接
所有患眼均接受標準PPV聯合ILMP手術。所有手術由同一位醫生完成。手術中在曲安奈德輔助下切除玻璃體，注入稀釋的0.25 mg/ml亮藍G約0.2～0.3 ml，保留5～10 s。一次染色不明顯的4只眼行二次染色。ILMP范圍約2～3個視盤直徑（DD），不超過黃斑區上下血管弓。采用向心性ILMP，即用力方向盡可能朝向黃斑中心，尤其是接近MH邊緣時，以避免向外拉力導致MH擴大。ILMP后根據需要采用笛針自MH正中心小心負壓吸引以促進MH邊緣聚攏。聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術10只眼。手術完畢時直接或氣液交換后注入C3F8，總量不超過0.8 ml。指測眼壓穩定，光感明確，手術后采取嚴格俯臥位。
手術后隨訪時間3～36個月，平均隨訪時間17個月。隨訪期間采用與手術前相同的設備和方法行相關檢查。以末次隨訪為療效判定時間點，觀察患眼BCVA、視物變形癥狀、MH閉合、黃斑劈裂狀態以及與手術相關的并發癥發生情況。對比分析不同MH最小直徑及不同AL患眼之間的MH閉合率。參照文獻[8, 9]的方法，以MH邊緣消失，黃斑中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性恢復，RPE層無暴露為MH完全閉合；黃斑中心凹處視網膜神經上皮層光帶連續性部分恢復，RPE層無暴露，但神經上皮層下有腔隙為MH橋樣閉合；MH邊緣平貼RPE層，但黃斑中心凹處仍有RPE暴露為MH裸露型閉合；MH邊緣未貼附于RPE層或翹起，存在神經上皮層水腫，黃斑中心凹處仍有RPE暴露為MH未閉合。OCT檢查顯示MH周圍視網膜神經上皮層囊腔及柱狀或絲狀連接消失為黃斑劈裂完全消失；MH周圍視網膜神經上皮層囊腔縮小，視網膜神經上皮層厚度降低及柱狀或絲狀連接縮短為黃斑劈裂好轉；囊腔及柱狀或絲狀連接較前變化不明顯為黃斑劈裂無變化。手術后BCVA提高1行以上為視力提高；降低1行以上為視力下降；視力變化在1行以內為視力穩定。視物變形癥狀改善或加重以患者的自覺癥狀為準。
采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。不同MH最小直徑、不同AL患眼之間的MH閉合率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
末次隨訪時，22只眼中，MH完全閉合（圖2）17只眼，占77.3%；橋樣閉合4只眼，占18.2%；未閉合1只眼，占4.5%。黃斑劈裂完全消失19只眼，占86.4%；好轉2只眼，占9.1%；無變化1只眼，占4.5%，為MH未閉合者。
圖2
圖1患眼手術后2年OCT像。黃斑區視網膜神經上皮層光帶連續性恢復，RPE層無暴露，周圍視網膜神經上皮層囊腔及絲狀連接消失，視網膜萎縮變薄
MH最小直徑越小，MH完全閉合率越高；MH最小直徑越大，橋樣閉合及未閉合率越高。不同MH最小直徑患眼之間的MH閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=12.036，P=0.032）（表1）。
表1
不同MH最小直徑患眼MH閉合率比較
AL越長，MH完全閉合率越低，橋樣閉合及未閉合率相對高。不同AL患眼之間的MH閉合率比較，差異有統計學意義（χ2=16.095，P=0.003）（表2）。
表2
不同AL患眼MH閉合率比較
末次隨訪時，患眼BCVA為數指～0.25。22只眼中，視力提高或視物變形癥狀改善9只眼，占40.9%；視力穩定及視物變形癥狀無變化8只眼，占36.4%；視力下降或視物變形癥狀加重5只眼，占22.7%。視力提高或視物變形癥狀改善的9只眼中，行PPV聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入手術6只眼，行單純PPV者3只眼。視力下降或視物變形癥狀加重的5只眼手術前AL均＞28.00 mm且伴有后鞏膜葡萄腫；其中3只眼手術前存在黃斑區脈絡膜萎縮，MH基底直徑均＞800 μm。MH完全閉合2只眼，橋樣閉合2只眼，未閉合1只眼。
所有患眼手術中無嚴重并發癥發生，1只眼注氣后3周發生視網膜脫離，行硅油填充后視網膜復位良好；硅油填充后2個月MH完全閉合，黃斑劈裂消失。該患眼手術前AL為30.2 mm且伴有后鞏膜葡萄腫。
3 討論
PPV聯合ILMP可以徹底解除玻璃體對黃斑的牽拉，從而促進MH閉合[10-12]。ILMP可以減少視網膜剪切力，以更好的適應后鞏膜葡萄腫造成的視網膜相對延伸不足。本組患眼經PPV聯合ILMP手術治療后，77.3%的患眼MH完全閉合，18.2%的患眼MH橋樣閉合；86.4%的患眼黃斑劈裂完全消失。MH閉合率較高，且沒有裸露型閉合者。我們分析這與手術中向心性ILMP、同時注意保持剝除連貫性以避免多次夾取造成損傷以及笛針負壓吸引促進MH邊緣聚攏有關。此外，本組患眼中沒有MH最小直徑＞700 μm者也可能是MH閉合率較高的原因之一。
手術后MH的解剖閉合是視力改善或穩定的基礎。本組40.9%的患眼視力提高，36.4%的患眼視力穩定。視力改善或穩定的比例與MH閉合率相符。我們還發現，在視力提高的患眼中，聯合白內障超聲乳化摘除人工晶狀體植入手術者所占比例更高。據此我們推測，患眼視力預后可能并非單純黃斑形態變化的結果，與白內障摘除可能也存在一定關系。
AL長、MH大、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮、手術后橢圓體帶連續性不完整等因素與視力均有較大相關性。AL延長導致視網膜脈絡膜萎縮加重，光感受器受損，對視力損害越重[13-15]。本研究結果顯示，視力下降的5只眼手術前AL均＞28.00 mm且伴有后鞏膜葡萄腫，其中3只眼手術前存在黃斑區脈絡膜萎縮且MH基底直徑＞800 μm。說明后鞏膜葡萄腫越嚴重，AL越長，MH閉合率越低。我們還發現，本組MH完全閉合的17只眼中，14只眼AL＜28 mm，15只眼MH最小直徑＜450 μm。提示AL越短、MH越小，MH閉合機會越大。此外，高度后鞏膜葡萄腫、視網膜脈絡膜萎縮、黃斑區視網膜神經上皮層相對不足、內界膜粘連緊密導致ILMP比較困難，剝除過程中過度牽拉、多次夾取可能造成MH周圍視網膜神經上皮層松動和黃斑劈裂加重。本組1只眼手術前AL為30.2 mm且伴后鞏膜葡萄腫，注氣后3周發生視網膜脫離，考慮與此因素有關。據此我們分析認為，ILMP對黃斑的機械刺激也是視力下降的原因，手術中由于剝除的不連貫而進行多次夾取可能對視網膜光感受器細胞造成了一定損傷。
內界膜薄而透明，手術中需要使用染色劑協助辨認。我們采用亮藍G染色內界膜，初次染色后內界膜不能完全著色者二次染色，以確保內界膜能被完全剝除。由于患眼伴有黃斑劈裂，其內界膜粘連緊密，ILMP過程中很容易造成MH擴大或黃斑劈裂加重，需小心謹慎進行，尤其是合并視網膜脈絡膜萎縮時。ILMP需掌握方向，力量盡可能與視網膜表面平行同時朝向黃斑中心，即向心性ILMP，尤其是在靠近MH邊緣時。阻力大時改變用力方向或重新選擇剝離點。向心性ILMP在防止MH擴大的同時使MH盡可能向中心聚攏，以利于MH閉合。MH稍大者ILMP后采用笛針自MH正中心負壓吸引以促進MH邊緣聚攏，但應保持一定的距離及小的負壓，避免吸到MH邊緣及MH底部而造成損傷。剝除范圍為2～3 DD，一般不超過上下血管弓位置。剝除技巧和最終預后有一定關系，但確切療效需要在以后的研究中進一步論證。
本研究結果表明，PPV聯合ILMP手術治療MH最小直徑不超過600 μm的高度近視MH伴黃斑劈裂能促進大部分患眼MH閉合、黃斑劈裂消失或好轉，改善或穩定視力。手術中向心性ILMP、笛針負壓吸引有利于MH閉合。MH大、AL長、后鞏膜葡萄腫、黃斑區視網膜脈絡膜萎縮等是影響預后的危險因素。由于本研究為回顧性研究，加之經過一定的篩選導致納入病例數較少、手術后隨訪時間跨度較大，研究結果存在一定的局限性，期待大樣本的前瞻性研究進一步驗證。
