脈絡膜作為視網膜重要的血供來源，富含大量血管；脈絡膜厚度（CT）與視網膜疾病的相關性近年受到較多關注。研究發現，糖尿病（DM）視網膜病變（DR）除了血管損傷相關的循環障礙外，脈絡膜血管也會受DM的損害出現脈絡膜組織病理異常，表現為CT改變；DM患者CT較正常人薄，CT與DR有關。但CT與DR嚴重程度的相關性尚無定論；CT與DR相關性研究結果與觀點也不盡相同。 除疾病因素外，CT測量結果受脈絡膜血管狀態、眼軸和屈光度等其他眼部參數，年齡和性別等全身狀況及測量方法等諸多因素影響。進一步探討CT與DR關系的研究應對各種影響CT及其測量的眼部或外部因素以及治療情況進行校正。
引用本文： 梁安怡, 曹丹, 張良. 脈絡膜厚度與糖尿病視網膜病變相關性研究現狀. 中華眼底病雜志, 2017, 33(3): 315-318. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.03.026 復制
糖尿病（DM）視網膜病變（DR）是DM最常見的微血管并發癥之一，既往較多關注的是視網膜血管損傷及其導致的循環障礙。脈絡膜富含大量血管，作為全身循環系統的一部分，脈絡膜血管同樣會受到DM的影響造成脈絡膜循環損害，出現脈絡膜毛細血管阻塞、紆曲、微動脈瘤、新生血管和毛細血管無灌注區等脈絡膜組織病理異常[1-5]。脈絡膜血管損害可導致脈絡膜厚度（CT）改變，而CT及其變化可以通過光相干斷層掃描（OCT）技術無創快捷地進行測量[6]。OCT技術的普及為研究CT與疾病的關系提供了技術上的可行性。所以CT與DR發生發展的關系作為DR研究熱點之一引起了較多關注。現將CT與DR的相關性研究現狀綜述如下。
1 CT及其測量結果的影響因素
CT與其血管充盈程度及血流量密切相關[5]。脈絡膜血流量對脈絡膜與視網膜的功能至關重要。CT是其血管狀態的反映，因此，活體CT測量對研究脈絡膜病變意義重大。既往所使用的吲哚青綠血管造影（ICGA）、激光多普勒和超聲等檢查手段都只能對脈絡膜血管及血流情況進行評估，不能顯示脈絡膜的三維解剖結構[7]。由于脈絡膜相對靠后的位置和視網膜色素上皮（RPE）對光線的削減作用，傳統OCT技術對脈絡膜結構的顯示度較低，不能精確測量CT。新型頻域OCT（SD-OCT）及其深度增強成像模式具有更好的穿透力及分辨率、更快的圖像獲取速度和三維成像功能，擁有良好的可信度和可重復性，能便捷地反映活體脈絡膜組織的細節并定量測量CT，因而可用于CT的測量并已應用于各種脈絡膜視網膜病變中脈絡膜異常狀況的觀察與研究[3,7-10]。此外，掃頻光源OCT具有更高的敏感度和更快的掃描速度，能獲得更加清晰的圖像[11-14]。目前用于測量CT的SD-OCT有Heidelberg Spectralis、Cirrus、Topcon 3D、Optovue RTVue等不同品牌的產品。Yamashita等[15]和Branchini等[16]用不同品牌的SD-OCT測量不同國家和種族健康人群的CT，發現不同品牌OCT測得的黃斑中心凹下CT（SFCT）之間高度相關，結果具有良好的可重復性。提示不同品牌OCT所測量出的CT差異無統計學意義；測量所使用的OCT品牌不同不影響CT測量結果的比較。
大多數研究對CT的測量主要選取的測量部位與指標是SFCT，即經過黃斑中心凹下RPE或Bruch膜強反射線外緣至鞏膜反射線內界面的距離。測量部位選取的統一使得不同研究之間的CT值具有可比性。鞏膜反射線的定位主要靠人工判斷，不同觀察者的判定結果不同。Shao等[17]發現，不同觀察者及同一觀察者的多次判斷結果具有良好的可重復性。也有研究選取更大范圍的脈絡膜甚至對其體積進行測量，其結果表明不同地域及年齡的正常人CT測量結果也不盡相同[18-23]。雖然導致CT測量結果差異的原因以及測量結果差異的意義尚不完全清楚，但CT及其測量結果受多方面因素的影響是業界共識。其中，脈絡膜本身的因素包括脈絡膜血管阻力、通透性、血流量及滲透壓等[5]；此外的眼部因素還包括眼軸、屈光度[23-26]；眼外因素包括性別、年齡及不同的測量條件[7,21,23,27,28]。Jo等[29]發現，DM患者的體重指數、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血糖控制前后屈光度、眼軸、舒張壓的變化與CT顯著相關。Ulas等[30,31]發現，CT還與吸煙和月經周期有關。以上研究結果提示，對CT進行研究時還應對研究對象的眼軸、屈光度、年齡等各種因素進行匹配。
2 CT與DR相關性研究結果異同及其原因
2.1 CT與DR發生及其分期的相關性
Esmaeelpour等[32]發現，1型DM患者的CT較正常人降低，但與病程及是否出現DR無關。Xu等[33]發現，雖然DM患者CT降低，但與DR的出現及分期無關。這提示DM會導致CT降低，但與是否發生DR無關，DM對脈絡膜和視網膜的影響可能是兩個相對獨立的過程，也許脈絡膜受損更早。另有研究發現，DM患者的SFCT較正常者降低，并隨DR嚴重程度增加而降低[5,7,34]。但也有研究表明，1、2型DM患者的CT均較正常人降低，但其降低的程度與DR分期無明顯相關性[35-37]。臧晶等[5]、Okamoto等[6]及Unsal等[7]認為，CT降低的原因是脈絡膜循環減少。但也有學者觀察到不同的結果。Kim等[38]發現，隨著病情從輕中度非增生型DR到增生型DR發展，CT顯著增加，并認為其原因可能是血管內皮生長因子（VEGF）等細胞因子的增多使脈絡膜血管擴張和血流增多，導致脈絡膜增厚。Lee等[35]發現，早期DR患者SFCT下降，并隨病變程度加重而增厚，認為與后期脈絡膜血管擴張和血流量增加有關。不同研究所觀察到的不同結果可能與研究對象納入標準存在差異有關，如部分研究并未考慮到患者接受治療可能會對CT產生影響。
高度近視被認為是DR的保護因素，可能的原因是高度近視眼脈絡膜變薄，由于血流降低帶來的滲出減少可以減輕對組織和血管增生的刺激，減緩了DR的進展。這提示CT可能與DR相關。但高度近視也可能是通過導致玻璃體后脫離和增加氧氣彌散減輕了DR[39,40]。因此，高度近視患者DR發生率低能否解釋CT與DR的相關性仍值得探討。
2.2 CT與DM黃斑水腫（DME）的相關性
DME的發病機制與多因素導致的血視網膜屏障破壞有關。大多研究觀察發現，DME患者的CT明顯降低[3,41,42]。Unsal等[7]、Regatieri等[9]、Querques等[36]分別對DME患者進行觀察，發現其CT較正常人顯著減低，并認為正是由于CT降低及血流減少導致組織缺氧，引起VEGF表達增多和血視網膜屏障破壞，才最終引起了黃斑水腫。激光多普勒及ICGA檢查所顯示的DME患者脈絡膜循環減少也印證了這種解釋[9]。但究竟先是視網膜缺血缺氧引起的脈絡膜循環改變，還是脈絡膜血流減少導致視網膜供氧受限尚無明確定論。但Unsal等[7]卻認為，CT的降低很可能是由于水腫增厚的黃斑區抑制了入射光信號的傳遞，導致脈絡膜可見度降低和測量的不準確性而造成。雖然大部分研究都表明DME患者的CT會降低，但也有部分學者觀察到不同結果。Lee等[35]和Galgauskas等[43]發現，雖然DM患者SFCT顯著降低，但DR及DME的出現對SFCT并沒有顯著影響。該結果提示CT與DME并無確切關系。Kim等[38]對DR和DME共145例2型DM患者的CT變化進行觀察，發現SFCT在不同類型的DME患者中均有增厚，其中視網膜下脫離型DME患者增厚最為明顯，認為導致這一結果的原因是DME患者脈絡膜血管擴張和血流量增加。但由于該研究有超過1/3的正常對照眼選取的是DR患者的非DME眼，與大多數研究選取正常眼為對照不同，因此其可比性有待斟酌。
2.3 CT與DR治療與否的相關性
為了更好地分析CT與DR的相關性及其機制，學者們通過觀察DR患者接受治療前后CT的變化來進一步分析兩者之間的關系。
有研究發現，DR患者接受全視網膜激光光凝（PRP）治療后CT有降低趨勢[6]。Kim等[38]發現，DR患者PRP治療后CT降低，甚至低于正常對照者，但他們的HbA1c也較其他人低；這可能與嚴格控制血糖有關，而血糖控制也是導致CT降低的原因之一。Zhang等[44]觀察發現，DR患者在PRP治療后短期內CT增加，隨著時間推移，于治療1周后CT開始降低。這提示PRP對CT的長期影響是使其變薄，可能與脈絡膜損傷及灌注減少有關。Cho等[45]發現，PRP治療后1周DR患者的CT較治療前增加，認為其機制是PRP使脈絡膜血液重新分配，中心凹下脈絡膜血供相對增多，因此厚度也相對增加。Takahashi等[46]觀察到的彩色多普勒血流成像結果為此解釋提供了依據。另外，PRP引起的炎癥導致脈絡膜滲出水腫也是PRP治療后短期脈絡膜增厚的解釋之一。與之相悖的是，Adhi等[3]認為CT與是否接受激光光凝治療以及激光光凝次數沒有相關性。
有研究發現，DR患者抗VEGF藥物治療后CT較治療前明顯降低，但CT的降低程度與累積注射次數無關[47-49]。Yiu等[48]認為其機制是抗VEGF藥物能收縮脈絡膜血管和減小血管通透性。
糖尿病（DM）視網膜病變（DR）是DM最常見的微血管并發癥之一，既往較多關注的是視網膜血管損傷及其導致的循環障礙。脈絡膜富含大量血管，作為全身循環系統的一部分，脈絡膜血管同樣會受到DM的影響造成脈絡膜循環損害，出現脈絡膜毛細血管阻塞、紆曲、微動脈瘤、新生血管和毛細血管無灌注區等脈絡膜組織病理異常[1-5]。脈絡膜血管損害可導致脈絡膜厚度（CT）改變，而CT及其變化可以通過光相干斷層掃描（OCT）技術無創快捷地進行測量[6]。OCT技術的普及為研究CT與疾病的關系提供了技術上的可行性。所以CT與DR發生發展的關系作為DR研究熱點之一引起了較多關注。現將CT與DR的相關性研究現狀綜述如下。
1 CT及其測量結果的影響因素
CT與其血管充盈程度及血流量密切相關[5]。脈絡膜血流量對脈絡膜與視網膜的功能至關重要。CT是其血管狀態的反映，因此，活體CT測量對研究脈絡膜病變意義重大。既往所使用的吲哚青綠血管造影（ICGA）、激光多普勒和超聲等檢查手段都只能對脈絡膜血管及血流情況進行評估，不能顯示脈絡膜的三維解剖結構[7]。由于脈絡膜相對靠后的位置和視網膜色素上皮（RPE）對光線的削減作用，傳統OCT技術對脈絡膜結構的顯示度較低，不能精確測量CT。新型頻域OCT（SD-OCT）及其深度增強成像模式具有更好的穿透力及分辨率、更快的圖像獲取速度和三維成像功能，擁有良好的可信度和可重復性，能便捷地反映活體脈絡膜組織的細節并定量測量CT，因而可用于CT的測量并已應用于各種脈絡膜視網膜病變中脈絡膜異常狀況的觀察與研究[3,7-10]。此外，掃頻光源OCT具有更高的敏感度和更快的掃描速度，能獲得更加清晰的圖像[11-14]。目前用于測量CT的SD-OCT有Heidelberg Spectralis、Cirrus、Topcon 3D、Optovue RTVue等不同品牌的產品。Yamashita等[15]和Branchini等[16]用不同品牌的SD-OCT測量不同國家和種族健康人群的CT，發現不同品牌OCT測得的黃斑中心凹下CT（SFCT）之間高度相關，結果具有良好的可重復性。提示不同品牌OCT所測量出的CT差異無統計學意義；測量所使用的OCT品牌不同不影響CT測量結果的比較。
大多數研究對CT的測量主要選取的測量部位與指標是SFCT，即經過黃斑中心凹下RPE或Bruch膜強反射線外緣至鞏膜反射線內界面的距離。測量部位選取的統一使得不同研究之間的CT值具有可比性。鞏膜反射線的定位主要靠人工判斷，不同觀察者的判定結果不同。Shao等[17]發現，不同觀察者及同一觀察者的多次判斷結果具有良好的可重復性。也有研究選取更大范圍的脈絡膜甚至對其體積進行測量，其結果表明不同地域及年齡的正常人CT測量結果也不盡相同[18-23]。雖然導致CT測量結果差異的原因以及測量結果差異的意義尚不完全清楚，但CT及其測量結果受多方面因素的影響是業界共識。其中，脈絡膜本身的因素包括脈絡膜血管阻力、通透性、血流量及滲透壓等[5]；此外的眼部因素還包括眼軸、屈光度[23-26]；眼外因素包括性別、年齡及不同的測量條件[7,21,23,27,28]。Jo等[29]發現，DM患者的體重指數、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血糖控制前后屈光度、眼軸、舒張壓的變化與CT顯著相關。Ulas等[30,31]發現，CT還與吸煙和月經周期有關。以上研究結果提示，對CT進行研究時還應對研究對象的眼軸、屈光度、年齡等各種因素進行匹配。
2 CT與DR相關性研究結果異同及其原因
2.1 CT與DR發生及其分期的相關性
Esmaeelpour等[32]發現，1型DM患者的CT較正常人降低，但與病程及是否出現DR無關。Xu等[33]發現，雖然DM患者CT降低，但與DR的出現及分期無關。這提示DM會導致CT降低，但與是否發生DR無關，DM對脈絡膜和視網膜的影響可能是兩個相對獨立的過程，也許脈絡膜受損更早。另有研究發現，DM患者的SFCT較正常者降低，并隨DR嚴重程度增加而降低[5,7,34]。但也有研究表明，1、2型DM患者的CT均較正常人降低，但其降低的程度與DR分期無明顯相關性[35-37]。臧晶等[5]、Okamoto等[6]及Unsal等[7]認為，CT降低的原因是脈絡膜循環減少。但也有學者觀察到不同的結果。Kim等[38]發現，隨著病情從輕中度非增生型DR到增生型DR發展，CT顯著增加，并認為其原因可能是血管內皮生長因子（VEGF）等細胞因子的增多使脈絡膜血管擴張和血流增多，導致脈絡膜增厚。Lee等[35]發現，早期DR患者SFCT下降，并隨病變程度加重而增厚，認為與后期脈絡膜血管擴張和血流量增加有關。不同研究所觀察到的不同結果可能與研究對象納入標準存在差異有關，如部分研究并未考慮到患者接受治療可能會對CT產生影響。
高度近視被認為是DR的保護因素，可能的原因是高度近視眼脈絡膜變薄，由于血流降低帶來的滲出減少可以減輕對組織和血管增生的刺激，減緩了DR的進展。這提示CT可能與DR相關。但高度近視也可能是通過導致玻璃體后脫離和增加氧氣彌散減輕了DR[39,40]。因此，高度近視患者DR發生率低能否解釋CT與DR的相關性仍值得探討。
2.2 CT與DM黃斑水腫（DME）的相關性
DME的發病機制與多因素導致的血視網膜屏障破壞有關。大多研究觀察發現，DME患者的CT明顯降低[3,41,42]。Unsal等[7]、Regatieri等[9]、Querques等[36]分別對DME患者進行觀察，發現其CT較正常人顯著減低，并認為正是由于CT降低及血流減少導致組織缺氧，引起VEGF表達增多和血視網膜屏障破壞，才最終引起了黃斑水腫。激光多普勒及ICGA檢查所顯示的DME患者脈絡膜循環減少也印證了這種解釋[9]。但究竟先是視網膜缺血缺氧引起的脈絡膜循環改變，還是脈絡膜血流減少導致視網膜供氧受限尚無明確定論。但Unsal等[7]卻認為，CT的降低很可能是由于水腫增厚的黃斑區抑制了入射光信號的傳遞，導致脈絡膜可見度降低和測量的不準確性而造成。雖然大部分研究都表明DME患者的CT會降低，但也有部分學者觀察到不同結果。Lee等[35]和Galgauskas等[43]發現，雖然DM患者SFCT顯著降低，但DR及DME的出現對SFCT并沒有顯著影響。該結果提示CT與DME并無確切關系。Kim等[38]對DR和DME共145例2型DM患者的CT變化進行觀察，發現SFCT在不同類型的DME患者中均有增厚，其中視網膜下脫離型DME患者增厚最為明顯，認為導致這一結果的原因是DME患者脈絡膜血管擴張和血流量增加。但由于該研究有超過1/3的正常對照眼選取的是DR患者的非DME眼，與大多數研究選取正常眼為對照不同，因此其可比性有待斟酌。
2.3 CT與DR治療與否的相關性
為了更好地分析CT與DR的相關性及其機制，學者們通過觀察DR患者接受治療前后CT的變化來進一步分析兩者之間的關系。
有研究發現，DR患者接受全視網膜激光光凝（PRP）治療后CT有降低趨勢[6]。Kim等[38]發現，DR患者PRP治療后CT降低，甚至低于正常對照者，但他們的HbA1c也較其他人低；這可能與嚴格控制血糖有關，而血糖控制也是導致CT降低的原因之一。Zhang等[44]觀察發現，DR患者在PRP治療后短期內CT增加，隨著時間推移，于治療1周后CT開始降低。這提示PRP對CT的長期影響是使其變薄，可能與脈絡膜損傷及灌注減少有關。Cho等[45]發現，PRP治療后1周DR患者的CT較治療前增加，認為其機制是PRP使脈絡膜血液重新分配，中心凹下脈絡膜血供相對增多，因此厚度也相對增加。Takahashi等[46]觀察到的彩色多普勒血流成像結果為此解釋提供了依據。另外，PRP引起的炎癥導致脈絡膜滲出水腫也是PRP治療后短期脈絡膜增厚的解釋之一。與之相悖的是，Adhi等[3]認為CT與是否接受激光光凝治療以及激光光凝次數沒有相關性。
有研究發現，DR患者抗VEGF藥物治療后CT較治療前明顯降低，但CT的降低程度與累積注射次數無關[47-49]。Yiu等[48]認為其機制是抗VEGF藥物能收縮脈絡膜血管和減小血管通透性。