奧克纖溶酶是保留酶活性片段的重組絲氨酸蛋白酶類的纖溶酶，為強效的膠原蛋白水解酶激活劑。前期的動物及臨床實驗以及新近的臨床應用研究表明，奧克纖溶酶玻璃體腔注射治療玻璃體黃斑粘連（VMA）、玻璃體黃斑牽引（VMT）及全層黃斑裂孔等玻璃體黃斑界面疾病顯示出較好的應用效果。目前已獲得美國食品及藥物管理局批準用于治療有癥狀的VMA，獲得歐洲藥品管理局批準可用于治療VMT并發的直徑≤400 μm的黃斑裂孔。自上市以來，奧克纖溶酶的有效性、安全性以及臨床應用適應證和其他值得注意的問題均有待更多的隨機對照臨床試驗進一步全面觀察與評估。
引用本文： 謝嘉旻, 許迅. 奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2017, 33(2): 203-206. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.02.025 復制
玻璃體黃斑界面疾病主要有玻璃體黃斑粘連（VMA）、玻璃體黃斑牽引（VMT）及全層黃斑裂孔（FTMH）[1]。奧克纖溶酶（Ocriplasmin，商品名JETREA?）是保留酶活性片段的重組絲氨酸蛋白酶類的纖溶酶，為強效的膠原蛋白水解酶激活劑，相對分子質量為27×103。其對玻璃體本身的Ⅱ型膠原蛋白、層連接蛋白與纖維連接蛋白等玻璃體視網膜交界面成分具有蛋白水解活性[2]。奧克纖溶酶已于2012年10月獲得美國食品及藥物管理局批準用于治療有癥狀的VMA，2013年5月獲得歐洲藥品管理局批準可用于治療VMT并發的直徑≤400 μm的黃斑裂孔[3,4]。作為目前全球范圍內獲準用于治療玻璃體黃斑界面疾病的唯一藥物，雖然目前國內仍未獲準上市用于臨床，但了解其臨床試驗研究成果以及國外臨床應用研究現狀對眼底病醫生具有重要意義。現就近年來奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病的研究現狀與進展綜述如下。
1 奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病的動物實驗及臨床試驗
體內體外動物實驗均初步證實了奧克纖溶酶的有效性與安全性。在貓體內、離體豬眼球及人尸體眼預實驗結果表明，125 μg奧克纖溶酶玻璃體腔注射是能誘導出內界膜完整而無玻璃體殘留的玻璃體后脫離的最佳劑量，且視網膜的顯微結構亦未被破壞[5,6]。Sakuma等[7]發現，兔眼內注射125 μg奧克纖溶酶后2～7 d，視網膜電圖（ERG）出現a、b波振幅短暫下降，14 d后恢復正常。該結果提示奧克纖溶酶造成的視網膜功能損傷是短暫的。
早期臨床試驗同樣證實了125 μg奧克纖溶酶運用在活體人眼中的有效性與安全性。Ⅱ期臨床試驗和Ⅲ期臨床試驗結果均證實，125 μg奧克纖溶酶為緩解VMT的最佳劑量，能促進Ⅱ期黃斑裂孔閉合，提高視力，且無嚴重的不良反應[8,9]。另一項藥代動力學Ⅱ期臨床試驗結果顯示，奧克纖溶酶在玻璃體腔注射后會迅速滅活；注射7 d后，玻璃體腔內活性濃度小于可定量的最低水平[10]。一項多中心、雙盲、隨機對照Ⅲ期臨床試驗（MIVI-TRUST）結果顯示，玻璃體腔注射0.125 mg奧克纖溶酶28 d后，治療組、安慰劑組VMA緩解率分別為26.5%、10.1%；非手術FTMH閉合率分別為40.6%、10.6%[2,11]。隨訪6個月后，上述差異依舊存在，同時最佳矯正視力（BCVA）提高≥2行的比例分別為28.0%、17.1%[2,11]。治療組與安慰劑組總的不良反應率分別為68.4%與53.5%，多為一過性且癥狀較輕；最常見的表現為飛蚊癥、結膜出血、注射相關性眼痛和閃光感，分別占比為16.8%、14.6%、13.5%、11.8%；兩組間視網膜脫離、黃斑裂孔形成等嚴重并發癥的發生率無明顯差異[2,11]。這一結果驗證了奧克纖溶酶的安全性。Varma等[12]用視功能相關生命質量量表評估VMT和FTMH患者主觀視覺功能，發現應用奧克纖溶酶治療6個月后與基線相比有臨床意義的提高（≥5分）在治療組和對照組中分別占46.0%、27.2%。這說明奧克纖溶酶治療VMT及FTMH有短期有效性。
MIVI-TRUST另一最新發表的Ⅲ b期臨床試驗（OASIS）比較了玻璃體腔注射0.125 mg奧克纖溶酶組與假注射組隨訪24個月的療效，發現VMT緩解率分別為41.7%、6.2%，非手術FTMH閉合率分別為30.0%、15.4%，BCVA提高≥2行的受試者分別為50.5%、39.1%[13]。大多數不良反應是短暫、輕中度的，如飛蚊癥、閃光感及色覺障礙等[13]。OASIS用假注射組來取代MIVI-TRUST的安慰劑組作為對照組，排除安慰劑對玻璃體黃斑表面產生的機械或容積效應，使假注射組更接近于疾病的自然過程。這些研究結果進一步證實了奧克纖溶酶治療VMT及FTMH的中長期有效性與安全性。
亞組分析結果顯示，年齡＜65歲、光相干斷層掃描（OCT）檢查未見視網膜前膜、伴有FTMH、有晶狀體眼、VMA粘連范圍≤1500 μm的患者，應用奧克纖溶酶治療28 d后VMA緩解率較高；而治療后6個月，非手術FTMH閉合率在直徑≤250 μm、＞250 μm且≤400 μm、＞400 μm的患者中分別為58.3%、36.8%、0.0%[14]。這對奧克纖溶酶治療在患者的選擇上提出了建議。
2 奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病的臨床應用現狀
一項薈萃分析結果顯示，年齡＜65歲、女性、VMA粘連范圍＜1500 μm、有晶狀體眼和無黃斑前膜是奧克纖溶酶注射治療后VMT緩解的正相關因素，而黃斑裂孔直徑＜250 μm則是FTMH閉合的正相關因素[15]。Chatziralli等[16]發現，奧克纖溶酶注射28 d后VMT緩解率為50.0%，隨訪末期VMT緩解率為66.7%。Nudleman等[17]發現，奧克纖溶酶治療后VMT緩解率為42.0%。Heider等[18]對年齡＜65歲、VMA粘連范圍＜1500 μm、有晶狀體眼和無黃斑前膜患者進行分析，發現奧克纖溶酶治療后VMT緩解率為76.2%。后續實際臨床研究中，奧克纖溶酶對VMT緩解率大多高于MIVI-TRUST，這與實際研究的回顧性研究性質、樣本量小及人群選擇偏倚有關，實際應用偏向選擇對奧克纖溶酶療效更有利的亞組人群。根據臨床試驗亞組分析及實際研究結果可見，臨床醫生對玻璃體黃斑界面疾病患者的選擇與奧克纖溶酶治療的成功率有關[3,15]。而在實際應用中，這類有治療成功傾向的人群可能數量并不多。一項對238例FTMH患者的回顧性研究結果顯示，局部VMT、無黃斑前膜、FTMH≤400 μm這組“有利人選”僅占總人數17.7%[19]。因此，奧克纖溶酶實際應用范圍仍有待進一步統計與觀察。
實際研究加強了奧克纖溶酶安全性的研究。相較于MIVI-TRUST使用的時域OCT，目前使用的頻域OCT能發現更多的外層視網膜結構改變，尤其是橢圓體帶的改變和ERG振幅降低[20-26]。這與患者注射后出現短暫的視力下降與色覺障礙等癥狀相符。提示奧克纖溶酶對光感受器細胞可能存在潛在毒性。Singh等[20]回顧性分析了17只眼經奧克纖溶酶治療后的療效，其中7只眼出現橢圓體帶改變，6只眼在治療后1周出現VMT緩解，而橢圓體帶改變在隨訪結束時均得到恢復。Itoh等[21]發現，橢圓體帶改變伴發橢圓體帶-視網膜色素上皮高度降低與視網膜下液增多有關。Quezada-Ruiz等[22]發現，70%的外層視網膜結構改變者出現VMT緩解，而僅30%的外層視網膜結構未見改變者出現VMT緩解。這提示外層視網膜改變或許是VMT緩解出現的標志。Chatziralli等[23]發現，橢圓體帶改變多出現在注射后1周且大多為一過性，與大部分患者發生VMT緩解的時間相似。目前考慮這些改變與奧克纖溶酶的藥代動力學有關。有個別患者在玻璃體腔注射奧克纖溶酶后出現橢圓體帶異常并伴有全視網膜ERG改變，其中b波振幅下降較a波更明顯[24,25]。這提示奧克纖溶酶對視網膜的毒性可能是彌漫的，且對視桿細胞損傷更大。Margo等[26]則發現ERG改變可能為永久的。近期發表的OASIS亞試驗將與基線相比≥40.0%的振幅下降定義為ERG減退，發現奧克纖溶酶治療組與假注射組出現ERG減退者分別占40.0%、4.8%；治療組中68.8%的ERG改變者治療后出現VMT緩解，僅有37.5%的無ERG改變者治療后出現VMT緩解，且發生ERG改變者隨訪末期平均BCVA較無ERG改變者高[27]。這說明ERG的改變可能預示VMT緩解。由此可見，大多數視網膜外層形態及功能的改變出現在奧克纖溶酶治療后1周，這與奧克纖溶酶的藥物代謝動力學有關。其機制可能是奧克纖溶酶的非特異蛋白酶活性且相對分子質量較小，可以穿透視網膜各層，除解玻璃體視網膜界面異常粘連外，亦可造成外層視網膜層粘連蛋白及纖維連接蛋白的降解[28]。但有最新研究認為VMT及其緩解所產生機械力作用才是導致ERG改變的原因[27]。因此，奧克纖溶酶對視網膜毒性作用的機制以及長期安全性還有待進一步評估。
此前已有臨床試驗發現，奧克纖溶酶未能對滲出型老年性黃斑變性和糖尿病黃斑水腫并發的玻璃體黃斑界面疾病發揮出VMT緩解的優勢[29,30]。因而后續實際研究較少[31,32]。Warrow等[31]發現，對于合并黃斑疾病的VMT患者，奧克纖溶酶治療后VMT緩解率僅為9.0%，明顯低于原發性VMT 58.0%的緩解率。上述研究結果提示，合并黃斑疾病的玻璃體黃斑界面疾病患者，由于其玻璃體與內界膜粘連緊密，奧克纖溶酶治療療效不佳，今后仍需要更多研究驗證。
3 問題與展望
目前，對于玻璃體黃斑界面疾病的標準治療方案仍沒有完善。有研究表明，VMT自發緩解率為11.0%～53.0%不等，平均解除時間為8～60個月[33-35]。有研究發現，對于無黃斑前膜、玻璃體視網膜粘連面積＜1500 μm的VMT患者，在對奧克纖溶酶治療有效的同時，長期隨訪中也同樣可能出現自發性VMT緩解，也有可能出現疾病進展和視力減退[33,35]。Rodrigues等[36]發現，玻璃體腔注射膨脹性氣體6個月后，VMT緩解率為60.0%。有研究整合現有研究結果，得到玻璃體腔注射膨脹性氣體與奧克纖溶酶的VMT緩解率分別為84.0%、26.0%；但膨脹性氣體存在治療后特殊體位、眼壓升高等不利因素[37]。無論是隨訪觀察、玻璃體腔注射奧克纖溶酶或膨脹性氣體，亦或是傳統的玻璃體切割手術，目前尚缺乏兩兩之間互相比較的高質量研究。同時，由于不同程度的玻璃體黃斑界面疾病可能適合不同的治療，故今后還需要更多臨床試驗來進一步尋找最佳的診療策略。盡管如此，奧克纖溶酶仍然為玻璃體黃斑界面疾病提供了一種新的治療方式。Ⅲ期臨床試驗已證實其有效性及安全性。而在實際應用中，對藥物的適應證、患者的選擇以及藥物的安全性方面仍需更深入的研究。
玻璃體黃斑界面疾病主要有玻璃體黃斑粘連（VMA）、玻璃體黃斑牽引（VMT）及全層黃斑裂孔（FTMH）[1]。奧克纖溶酶（Ocriplasmin，商品名JETREA?）是保留酶活性片段的重組絲氨酸蛋白酶類的纖溶酶，為強效的膠原蛋白水解酶激活劑，相對分子質量為27×103。其對玻璃體本身的Ⅱ型膠原蛋白、層連接蛋白與纖維連接蛋白等玻璃體視網膜交界面成分具有蛋白水解活性[2]。奧克纖溶酶已于2012年10月獲得美國食品及藥物管理局批準用于治療有癥狀的VMA，2013年5月獲得歐洲藥品管理局批準可用于治療VMT并發的直徑≤400 μm的黃斑裂孔[3,4]。作為目前全球范圍內獲準用于治療玻璃體黃斑界面疾病的唯一藥物，雖然目前國內仍未獲準上市用于臨床，但了解其臨床試驗研究成果以及國外臨床應用研究現狀對眼底病醫生具有重要意義。現就近年來奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病的研究現狀與進展綜述如下。
1 奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病的動物實驗及臨床試驗
體內體外動物實驗均初步證實了奧克纖溶酶的有效性與安全性。在貓體內、離體豬眼球及人尸體眼預實驗結果表明，125 μg奧克纖溶酶玻璃體腔注射是能誘導出內界膜完整而無玻璃體殘留的玻璃體后脫離的最佳劑量，且視網膜的顯微結構亦未被破壞[5,6]。Sakuma等[7]發現，兔眼內注射125 μg奧克纖溶酶后2～7 d，視網膜電圖（ERG）出現a、b波振幅短暫下降，14 d后恢復正常。該結果提示奧克纖溶酶造成的視網膜功能損傷是短暫的。
早期臨床試驗同樣證實了125 μg奧克纖溶酶運用在活體人眼中的有效性與安全性。Ⅱ期臨床試驗和Ⅲ期臨床試驗結果均證實，125 μg奧克纖溶酶為緩解VMT的最佳劑量，能促進Ⅱ期黃斑裂孔閉合，提高視力，且無嚴重的不良反應[8,9]。另一項藥代動力學Ⅱ期臨床試驗結果顯示，奧克纖溶酶在玻璃體腔注射后會迅速滅活；注射7 d后，玻璃體腔內活性濃度小于可定量的最低水平[10]。一項多中心、雙盲、隨機對照Ⅲ期臨床試驗（MIVI-TRUST）結果顯示，玻璃體腔注射0.125 mg奧克纖溶酶28 d后，治療組、安慰劑組VMA緩解率分別為26.5%、10.1%；非手術FTMH閉合率分別為40.6%、10.6%[2,11]。隨訪6個月后，上述差異依舊存在，同時最佳矯正視力（BCVA）提高≥2行的比例分別為28.0%、17.1%[2,11]。治療組與安慰劑組總的不良反應率分別為68.4%與53.5%，多為一過性且癥狀較輕；最常見的表現為飛蚊癥、結膜出血、注射相關性眼痛和閃光感，分別占比為16.8%、14.6%、13.5%、11.8%；兩組間視網膜脫離、黃斑裂孔形成等嚴重并發癥的發生率無明顯差異[2,11]。這一結果驗證了奧克纖溶酶的安全性。Varma等[12]用視功能相關生命質量量表評估VMT和FTMH患者主觀視覺功能，發現應用奧克纖溶酶治療6個月后與基線相比有臨床意義的提高（≥5分）在治療組和對照組中分別占46.0%、27.2%。這說明奧克纖溶酶治療VMT及FTMH有短期有效性。
MIVI-TRUST另一最新發表的Ⅲ b期臨床試驗（OASIS）比較了玻璃體腔注射0.125 mg奧克纖溶酶組與假注射組隨訪24個月的療效，發現VMT緩解率分別為41.7%、6.2%，非手術FTMH閉合率分別為30.0%、15.4%，BCVA提高≥2行的受試者分別為50.5%、39.1%[13]。大多數不良反應是短暫、輕中度的，如飛蚊癥、閃光感及色覺障礙等[13]。OASIS用假注射組來取代MIVI-TRUST的安慰劑組作為對照組，排除安慰劑對玻璃體黃斑表面產生的機械或容積效應，使假注射組更接近于疾病的自然過程。這些研究結果進一步證實了奧克纖溶酶治療VMT及FTMH的中長期有效性與安全性。
亞組分析結果顯示，年齡＜65歲、光相干斷層掃描（OCT）檢查未見視網膜前膜、伴有FTMH、有晶狀體眼、VMA粘連范圍≤1500 μm的患者，應用奧克纖溶酶治療28 d后VMA緩解率較高；而治療后6個月，非手術FTMH閉合率在直徑≤250 μm、＞250 μm且≤400 μm、＞400 μm的患者中分別為58.3%、36.8%、0.0%[14]。這對奧克纖溶酶治療在患者的選擇上提出了建議。
2 奧克纖溶酶治療玻璃體黃斑界面疾病的臨床應用現狀
一項薈萃分析結果顯示，年齡＜65歲、女性、VMA粘連范圍＜1500 μm、有晶狀體眼和無黃斑前膜是奧克纖溶酶注射治療后VMT緩解的正相關因素，而黃斑裂孔直徑＜250 μm則是FTMH閉合的正相關因素[15]。Chatziralli等[16]發現，奧克纖溶酶注射28 d后VMT緩解率為50.0%，隨訪末期VMT緩解率為66.7%。Nudleman等[17]發現，奧克纖溶酶治療后VMT緩解率為42.0%。Heider等[18]對年齡＜65歲、VMA粘連范圍＜1500 μm、有晶狀體眼和無黃斑前膜患者進行分析，發現奧克纖溶酶治療后VMT緩解率為76.2%。后續實際臨床研究中，奧克纖溶酶對VMT緩解率大多高于MIVI-TRUST，這與實際研究的回顧性研究性質、樣本量小及人群選擇偏倚有關，實際應用偏向選擇對奧克纖溶酶療效更有利的亞組人群。根據臨床試驗亞組分析及實際研究結果可見，臨床醫生對玻璃體黃斑界面疾病患者的選擇與奧克纖溶酶治療的成功率有關[3,15]。而在實際應用中，這類有治療成功傾向的人群可能數量并不多。一項對238例FTMH患者的回顧性研究結果顯示，局部VMT、無黃斑前膜、FTMH≤400 μm這組“有利人選”僅占總人數17.7%[19]。因此，奧克纖溶酶實際應用范圍仍有待進一步統計與觀察。
實際研究加強了奧克纖溶酶安全性的研究。相較于MIVI-TRUST使用的時域OCT，目前使用的頻域OCT能發現更多的外層視網膜結構改變，尤其是橢圓體帶的改變和ERG振幅降低[20-26]。這與患者注射后出現短暫的視力下降與色覺障礙等癥狀相符。提示奧克纖溶酶對光感受器細胞可能存在潛在毒性。Singh等[20]回顧性分析了17只眼經奧克纖溶酶治療后的療效，其中7只眼出現橢圓體帶改變，6只眼在治療后1周出現VMT緩解，而橢圓體帶改變在隨訪結束時均得到恢復。Itoh等[21]發現，橢圓體帶改變伴發橢圓體帶-視網膜色素上皮高度降低與視網膜下液增多有關。Quezada-Ruiz等[22]發現，70%的外層視網膜結構改變者出現VMT緩解，而僅30%的外層視網膜結構未見改變者出現VMT緩解。這提示外層視網膜改變或許是VMT緩解出現的標志。Chatziralli等[23]發現，橢圓體帶改變多出現在注射后1周且大多為一過性，與大部分患者發生VMT緩解的時間相似。目前考慮這些改變與奧克纖溶酶的藥代動力學有關。有個別患者在玻璃體腔注射奧克纖溶酶后出現橢圓體帶異常并伴有全視網膜ERG改變，其中b波振幅下降較a波更明顯[24,25]。這提示奧克纖溶酶對視網膜的毒性可能是彌漫的，且對視桿細胞損傷更大。Margo等[26]則發現ERG改變可能為永久的。近期發表的OASIS亞試驗將與基線相比≥40.0%的振幅下降定義為ERG減退，發現奧克纖溶酶治療組與假注射組出現ERG減退者分別占40.0%、4.8%；治療組中68.8%的ERG改變者治療后出現VMT緩解，僅有37.5%的無ERG改變者治療后出現VMT緩解，且發生ERG改變者隨訪末期平均BCVA較無ERG改變者高[27]。這說明ERG的改變可能預示VMT緩解。由此可見，大多數視網膜外層形態及功能的改變出現在奧克纖溶酶治療后1周，這與奧克纖溶酶的藥物代謝動力學有關。其機制可能是奧克纖溶酶的非特異蛋白酶活性且相對分子質量較小，可以穿透視網膜各層，除解玻璃體視網膜界面異常粘連外，亦可造成外層視網膜層粘連蛋白及纖維連接蛋白的降解[28]。但有最新研究認為VMT及其緩解所產生機械力作用才是導致ERG改變的原因[27]。因此，奧克纖溶酶對視網膜毒性作用的機制以及長期安全性還有待進一步評估。
此前已有臨床試驗發現，奧克纖溶酶未能對滲出型老年性黃斑變性和糖尿病黃斑水腫并發的玻璃體黃斑界面疾病發揮出VMT緩解的優勢[29,30]。因而后續實際研究較少[31,32]。Warrow等[31]發現，對于合并黃斑疾病的VMT患者，奧克纖溶酶治療后VMT緩解率僅為9.0%，明顯低于原發性VMT 58.0%的緩解率。上述研究結果提示，合并黃斑疾病的玻璃體黃斑界面疾病患者，由于其玻璃體與內界膜粘連緊密，奧克纖溶酶治療療效不佳，今后仍需要更多研究驗證。
3 問題與展望
目前，對于玻璃體黃斑界面疾病的標準治療方案仍沒有完善。有研究表明，VMT自發緩解率為11.0%～53.0%不等，平均解除時間為8～60個月[33-35]。有研究發現，對于無黃斑前膜、玻璃體視網膜粘連面積＜1500 μm的VMT患者，在對奧克纖溶酶治療有效的同時，長期隨訪中也同樣可能出現自發性VMT緩解，也有可能出現疾病進展和視力減退[33,35]。Rodrigues等[36]發現，玻璃體腔注射膨脹性氣體6個月后，VMT緩解率為60.0%。有研究整合現有研究結果，得到玻璃體腔注射膨脹性氣體與奧克纖溶酶的VMT緩解率分別為84.0%、26.0%；但膨脹性氣體存在治療后特殊體位、眼壓升高等不利因素[37]。無論是隨訪觀察、玻璃體腔注射奧克纖溶酶或膨脹性氣體，亦或是傳統的玻璃體切割手術，目前尚缺乏兩兩之間互相比較的高質量研究。同時，由于不同程度的玻璃體黃斑界面疾病可能適合不同的治療，故今后還需要更多臨床試驗來進一步尋找最佳的診療策略。盡管如此，奧克纖溶酶仍然為玻璃體黃斑界面疾病提供了一種新的治療方式。Ⅲ期臨床試驗已證實其有效性及安全性。而在實際應用中，對藥物的適應證、患者的選擇以及藥物的安全性方面仍需更深入的研究。