引用本文： 葛麗娜, 張旭, 沈麗君. 特發性黃斑裂孔手術后視物變形及視覺相關生存質量評估及影響因素的研究. 中華眼底病雜志, 2017, 33(2): 153-156. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.02.010 復制
特發性黃斑裂孔（IMH）患者以中心視力下降、視物變形為主要癥狀[1]；單純評價這些視功能并不能完全代表黃斑裂孔手術后患者真實的視覺質量。除視力、視物變形度的評價指標外，還應結合患者癥狀、日常生活等視功能相關生存質量（VRQoL）指標來體現和評估患者對自己視功能的主觀滿意程度[2-4]。美國國家眼科研究所開發的VRQoL表（VFQ-25）經過臨床試驗證明信度、效度均較高，能較全面反映眼病患者的視功能對生存質量的影響，目前已用于臨床眼病病情評估[3]。我們采用可定量測量患者視物變形度的M-chart表以及中文版VFQ-25（CVRQoL-25）[5]對一組IMH患者手術后視物變形度及視覺相關生存質量進行了測評，評估IMH患者手術后視力、視物變形度及手術后視覺相關生存質量；探討分析黃斑區視網膜形態、視力、視物變形度與視覺相關生存質量之間相關性。
1 對象和方法
前瞻性非隨機臨床隊列研究。2006年11月到2011年5月在我院行玻璃體切割手術治療的IMH患者30例30只眼納入研究。其中，男性9例9只眼，女性21例21只眼；均為單眼。平均年齡（66.0±1.1）歲。患者均為高中以上學歷，能理解并對檢查做出正確應答。
納入標準：（1）手術后光相干斷層掃描（OCT）檢查證實黃斑裂孔已閉合；（2）對側眼裸眼最小分辨角對數（logMAR）視力＜0.1且無視物變形；（3）隨訪時間≥6個月。
排除標準：（1）存在脈絡膜新生血管、黃斑板層裂孔、黃斑裂孔性視網膜脫離等影響黃斑功能的其他疾病；（2）合并視網膜其他裂孔的孔源性視網膜脫離；（3）合并葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變、眼部腫瘤等其他眼部疾病；（4）隨訪時間＜6個月。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、散瞳眼底檢查，以及眼壓、OCT檢查。眼底檢查由兩位有經驗醫生完成；BCVA檢查采用Snellen視力表，統計時轉換為logMAR視力。采用德國海德堡公司頻域OCT儀行OCT檢查，測量黃斑裂孔基底部直徑、黃斑裂孔最窄直徑及黃斑裂孔邊緣厚度，計算黃斑裂孔指數（MHI）[6]。MHI=裂孔邊緣厚度/裂孔基底部直徑。患眼平均logMAR BCVA為1.02±0.07。均為Ⅲ、Ⅳ期裂孔，裂孔直徑＞400 μm；平均MHI值為0.47±0.02。手術由同一位醫生完成。30只眼中，未聯合白內障摘除手術25只眼；既往已行白內障摘除人工晶狀體植入手術5只眼；手術中吲哚青綠染色輔助剝除內界膜，填充惰性氣體C3F8。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1周，1、2、6個月行醫學驗光、眼壓等檢查；手術后6個月時OCT檢查測量患眼黃斑中心凹厚度（CRT），同時行視物變形度檢查以及VRQoL問卷調查。
應用M-chart表進行視物變形度檢查。M-chart表由1個直線段和19個點狀線組成，直線段記為0°，點狀線根據點與點之間的距離為0.2°～2.0°視角。雙眼屈光矯正狀態下分別測量眼前40 cm處受檢眼的垂直變形度（MV）與水平變形度（MH）。垂直放置線段，從直線段開始，患者逐頁辨認，記錄視物變形消失時點狀線對應的視角度數一；再讓患者從2.0°視角的點狀線開始逐頁辨認，記錄剛剛出現視物變形的前一個點狀線對應的視角度數二。取視角度數一和二的平均值即為患者的MV視物變形度；水平放置線段，重復以上測量得出MH視物變形度。
采用CVRQoL-25對患者進行VRQoL問卷調查。問卷調查在視力、OCT等其他檢查之前完成，除外患者心理因素的影響。由同一位工作人員向患者解釋問卷調查的問題；對患者疑問進行解答；要求患者對問卷中與視力相關的日常生活和視力狀況進行困難程度的分級；檢查患者填寫是否完整。CVRQoL-25由與視功能相關的12個項目25個問題構成。12個項目分別是整體健康狀況、總體視力、眼痛、近距離活動、遠距離活動、社會功能、精神健康狀況、社會角色限制、依賴程度、駕車、色覺、周邊視力。若應答A、B、C、D、E，分別計100、75、50、25、0分。每項目中的問題的平均分即為該項目得分，分數在0～100。分數越高，該項目對應的生存質量越好。生存質量總分的計算方法為12個項目分數的平均分，但除外整體健康狀況。完成的問卷，工作人員重復檢查一遍，防止漏掉問題。無相應情況的問題視為缺失，不計入最后分值統計。如缺失駕駛維目，則總體分值為其余維目分值的平均數。
采用SPSS16.0統計分析軟件進行統計學分析處理。患者年齡、手術前后BCVA，手術后MH、MV、CVRQoL-25總體平均分值采用均數±標準差（ ±s）。各參數間相關檢驗行Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后6個月時，患眼IMH均已閉合；平均logMAR BCVA為 0.59±0.05；平均CRT值為（155.10±6.27）μm。視物變形度平均MV為（0.17±0.03）°，平均MH為（0.11±0.03）°。CVRQoL-25總體平均分值為79.81±1.29。
相關性分析結果顯示，手術后6個月，VRQoL與手術前MHI呈正相關（r=0.491，P=0.002）（圖1）；與手術后視物變形度呈負相關（r=–0.532，P=0.006）（圖2）；與手術前后logMAR BCVA呈負相關（r=–0.445、–0.53，P=0.014、0.003）（圖3，4）；與手術后CRT值無明顯相關（r=0.231，P＞0.05）。
圖1
手術后VRQoL與手術前MHI呈正相關
圖2
手術后VRQoL與手術后視物變形度呈負相關
圖3
手術后VRQoL與手術前BCVA呈負相關
圖4
手術后VRQoL-25與手術后BCVA呈負相關
3 討論
玻璃體切割手術剝除黃斑區內界膜，手術后黃斑裂孔閉合，患者視力得到提高，部分患者視力可提高提高2行以上[7]。但手術后仍有部分患者主述視物模糊、變形。黃斑裂孔形態上的恢復并不意味功能的恢復。本組患者手術后黃斑裂孔均閉合，視力均較手術前有所提高。但仍有部分患者存在一定程度的視物變形。
當黃斑部存在病變時，直線在黃斑部視網膜上便成像為扭曲的線，因此視物變形癥狀是黃斑部疾病的一個重要視功能評估指標。Amsler表檢查患者的中心10°視野視物有無變形和中心暗點，但不能量化評估視物變形度。臨床主要用于患者自我檢測及篩查。1999年Mangione等[3]發明的M-chart表格可量化評估患者視物變形度。M-chart表是可定量測量患者視物變形度的視力表，較Amsler表更加簡單便攜，目前已用于黃斑前膜和黃斑孔引起的視物變形度的評估[8-10]。本組患者在水平及垂直方位上均存在視物變形，說明雖然手術后黃斑裂孔閉合，但其功能仍存在異常。
患者主觀感覺手術后視力提高是評價手術成功的一個重要指標，客觀地生活質量問卷調查同樣是體現患者手術后視覺質量的重要指標。美國國家眼科研究所臨床中心聯合11家大學眼科中心在對多種眼病的大樣本研究后發現，國家眼科研究所開發的VFQ-25其信度和效度均良好；量表簡潔，易完成，能較好的評價眼病患者VRQoL[3]。目前已廣泛應用于多種眼部疾病的視功能評估，如老年性白內障、老年性黃斑病性、糖尿病視網膜病變、原發性開角型青光眼、巨細胞病毒視網膜炎、繼發性的低視力、視網膜脫離等。有文獻報道，玻璃體切割手術治療黃斑部疾病可提高患眼手術后視力，亦能提高患者VRQoL[11]。本研究采用的CVRQoL-25經過翻譯、回譯、修改，適合我國文化特點和生活方式，并已對其可靠性和效度進行了評估[6]。結果顯示，CVRQoL-25的綜合項目得分與手術后視力有很好的相關性，同Polk 等[12]研究結果一致，即手術后視力好的患者，手術后VRQoL問卷得分越高，視覺相關生存質量越好。本研究還發現VRQoL與手術后視物變形度呈負相關，即手術后視物變形越明顯，視覺相關生存質量越差。文獻報道，視物變形癥狀的消失或減輕與手術后VRQoL的相關性優于Snellen視力[13,14]。其原因可能是視物變形度能更好的反應視網膜形態及功能。視物變形度的改善不僅是整體視功能的改善的一個重要指標，而且對于患者VRQoL有著重要的影響，也是評價手術成功與否的一個重要標準。
本研究還發現手術后VRQoL與手術前MHI呈正相關，即黃斑裂孔基底部直徑越大，手術后視覺相關生存質量越差，手術前黃斑裂孔形態可預測患者手術后VRQoL。
本研究未對患者進行長期隨訪，可能會存在黃斑形態及視物變形度改變并影響視覺相關生存質量，此為進一步研究的方向。
讀者?作者?編者 關于作者與編輯部之間通訊聯系的說明 作者投稿均請通過本刊網站完成，本刊不接受電子郵件或郵寄稿件等其他方式投稿。查詢稿件處理進程以及說明、了解稿件的所有相關事宜均請發送郵件到本刊編輯部郵箱coretina@163.com。投遞給編輯部的各類信函、匯款均應署名“中華眼底病雜志編輯部”收。上述工作相關的郵件、信函、匯款均不宜發送、投寄給個人；為了體現事過留痕，保證備查，稿件處理相關的所有溝通聯系均請通過編輯部郵箱進行。 編輯部稿件送修等相關事宜均同時給第一作者和通信作者聯系，重要事宜由通信作者承擔責任并負責回復。雜志出版后當期雜志、文章單行本以及稿酬、發票等均只郵寄給第一作者，第一作者投稿后各種聯系方式變更者應及時告知編輯部，以免造成相關工作延誤或不可彌補的損失。 本刊編輯部
特發性黃斑裂孔（IMH）患者以中心視力下降、視物變形為主要癥狀[1]；單純評價這些視功能并不能完全代表黃斑裂孔手術后患者真實的視覺質量。除視力、視物變形度的評價指標外，還應結合患者癥狀、日常生活等視功能相關生存質量（VRQoL）指標來體現和評估患者對自己視功能的主觀滿意程度[2-4]。美國國家眼科研究所開發的VRQoL表（VFQ-25）經過臨床試驗證明信度、效度均較高，能較全面反映眼病患者的視功能對生存質量的影響，目前已用于臨床眼病病情評估[3]。我們采用可定量測量患者視物變形度的M-chart表以及中文版VFQ-25（CVRQoL-25）[5]對一組IMH患者手術后視物變形度及視覺相關生存質量進行了測評，評估IMH患者手術后視力、視物變形度及手術后視覺相關生存質量；探討分析黃斑區視網膜形態、視力、視物變形度與視覺相關生存質量之間相關性。
1 對象和方法
前瞻性非隨機臨床隊列研究。2006年11月到2011年5月在我院行玻璃體切割手術治療的IMH患者30例30只眼納入研究。其中，男性9例9只眼，女性21例21只眼；均為單眼。平均年齡（66.0±1.1）歲。患者均為高中以上學歷，能理解并對檢查做出正確應答。
納入標準：（1）手術后光相干斷層掃描（OCT）檢查證實黃斑裂孔已閉合；（2）對側眼裸眼最小分辨角對數（logMAR）視力＜0.1且無視物變形；（3）隨訪時間≥6個月。
排除標準：（1）存在脈絡膜新生血管、黃斑板層裂孔、黃斑裂孔性視網膜脫離等影響黃斑功能的其他疾病；（2）合并視網膜其他裂孔的孔源性視網膜脫離；（3）合并葡萄膜炎、糖尿病視網膜病變、眼部腫瘤等其他眼部疾病；（4）隨訪時間＜6個月。
所有患者均行最佳矯正視力（BCVA）、散瞳眼底檢查，以及眼壓、OCT檢查。眼底檢查由兩位有經驗醫生完成；BCVA檢查采用Snellen視力表，統計時轉換為logMAR視力。采用德國海德堡公司頻域OCT儀行OCT檢查，測量黃斑裂孔基底部直徑、黃斑裂孔最窄直徑及黃斑裂孔邊緣厚度，計算黃斑裂孔指數（MHI）[6]。MHI=裂孔邊緣厚度/裂孔基底部直徑。患眼平均logMAR BCVA為1.02±0.07。均為Ⅲ、Ⅳ期裂孔，裂孔直徑＞400 μm；平均MHI值為0.47±0.02。手術由同一位醫生完成。30只眼中，未聯合白內障摘除手術25只眼；既往已行白內障摘除人工晶狀體植入手術5只眼；手術中吲哚青綠染色輔助剝除內界膜，填充惰性氣體C3F8。
手術后隨訪時間≥6個月。手術后1周，1、2、6個月行醫學驗光、眼壓等檢查；手術后6個月時OCT檢查測量患眼黃斑中心凹厚度（CRT），同時行視物變形度檢查以及VRQoL問卷調查。
應用M-chart表進行視物變形度檢查。M-chart表由1個直線段和19個點狀線組成，直線段記為0°，點狀線根據點與點之間的距離為0.2°～2.0°視角。雙眼屈光矯正狀態下分別測量眼前40 cm處受檢眼的垂直變形度（MV）與水平變形度（MH）。垂直放置線段，從直線段開始，患者逐頁辨認，記錄視物變形消失時點狀線對應的視角度數一；再讓患者從2.0°視角的點狀線開始逐頁辨認，記錄剛剛出現視物變形的前一個點狀線對應的視角度數二。取視角度數一和二的平均值即為患者的MV視物變形度；水平放置線段，重復以上測量得出MH視物變形度。
采用CVRQoL-25對患者進行VRQoL問卷調查。問卷調查在視力、OCT等其他檢查之前完成，除外患者心理因素的影響。由同一位工作人員向患者解釋問卷調查的問題；對患者疑問進行解答；要求患者對問卷中與視力相關的日常生活和視力狀況進行困難程度的分級；檢查患者填寫是否完整。CVRQoL-25由與視功能相關的12個項目25個問題構成。12個項目分別是整體健康狀況、總體視力、眼痛、近距離活動、遠距離活動、社會功能、精神健康狀況、社會角色限制、依賴程度、駕車、色覺、周邊視力。若應答A、B、C、D、E，分別計100、75、50、25、0分。每項目中的問題的平均分即為該項目得分，分數在0～100。分數越高，該項目對應的生存質量越好。生存質量總分的計算方法為12個項目分數的平均分，但除外整體健康狀況。完成的問卷，工作人員重復檢查一遍，防止漏掉問題。無相應情況的問題視為缺失，不計入最后分值統計。如缺失駕駛維目，則總體分值為其余維目分值的平均數。
采用SPSS16.0統計分析軟件進行統計學分析處理。患者年齡、手術前后BCVA，手術后MH、MV、CVRQoL-25總體平均分值采用均數±標準差（ ±s）。各參數間相關檢驗行Spearman秩相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
手術后6個月時，患眼IMH均已閉合；平均logMAR BCVA為 0.59±0.05；平均CRT值為（155.10±6.27）μm。視物變形度平均MV為（0.17±0.03）°，平均MH為（0.11±0.03）°。CVRQoL-25總體平均分值為79.81±1.29。
相關性分析結果顯示，手術后6個月，VRQoL與手術前MHI呈正相關（r=0.491，P=0.002）（圖1）；與手術后視物變形度呈負相關（r=–0.532，P=0.006）（圖2）；與手術前后logMAR BCVA呈負相關（r=–0.445、–0.53，P=0.014、0.003）（圖3，4）；與手術后CRT值無明顯相關（r=0.231，P＞0.05）。
圖1
手術后VRQoL與手術前MHI呈正相關
圖2
手術后VRQoL與手術后視物變形度呈負相關
圖3
手術后VRQoL與手術前BCVA呈負相關
圖4
手術后VRQoL-25與手術后BCVA呈負相關
3 討論
玻璃體切割手術剝除黃斑區內界膜，手術后黃斑裂孔閉合，患者視力得到提高，部分患者視力可提高提高2行以上[7]。但手術后仍有部分患者主述視物模糊、變形。黃斑裂孔形態上的恢復并不意味功能的恢復。本組患者手術后黃斑裂孔均閉合，視力均較手術前有所提高。但仍有部分患者存在一定程度的視物變形。
當黃斑部存在病變時，直線在黃斑部視網膜上便成像為扭曲的線，因此視物變形癥狀是黃斑部疾病的一個重要視功能評估指標。Amsler表檢查患者的中心10°視野視物有無變形和中心暗點，但不能量化評估視物變形度。臨床主要用于患者自我檢測及篩查。1999年Mangione等[3]發明的M-chart表格可量化評估患者視物變形度。M-chart表是可定量測量患者視物變形度的視力表，較Amsler表更加簡單便攜，目前已用于黃斑前膜和黃斑孔引起的視物變形度的評估[8-10]。本組患者在水平及垂直方位上均存在視物變形，說明雖然手術后黃斑裂孔閉合，但其功能仍存在異常。
患者主觀感覺手術后視力提高是評價手術成功的一個重要指標，客觀地生活質量問卷調查同樣是體現患者手術后視覺質量的重要指標。美國國家眼科研究所臨床中心聯合11家大學眼科中心在對多種眼病的大樣本研究后發現，國家眼科研究所開發的VFQ-25其信度和效度均良好；量表簡潔，易完成，能較好的評價眼病患者VRQoL[3]。目前已廣泛應用于多種眼部疾病的視功能評估，如老年性白內障、老年性黃斑病性、糖尿病視網膜病變、原發性開角型青光眼、巨細胞病毒視網膜炎、繼發性的低視力、視網膜脫離等。有文獻報道，玻璃體切割手術治療黃斑部疾病可提高患眼手術后視力，亦能提高患者VRQoL[11]。本研究采用的CVRQoL-25經過翻譯、回譯、修改，適合我國文化特點和生活方式，并已對其可靠性和效度進行了評估[6]。結果顯示，CVRQoL-25的綜合項目得分與手術后視力有很好的相關性，同Polk 等[12]研究結果一致，即手術后視力好的患者，手術后VRQoL問卷得分越高，視覺相關生存質量越好。本研究還發現VRQoL與手術后視物變形度呈負相關，即手術后視物變形越明顯，視覺相關生存質量越差。文獻報道，視物變形癥狀的消失或減輕與手術后VRQoL的相關性優于Snellen視力[13,14]。其原因可能是視物變形度能更好的反應視網膜形態及功能。視物變形度的改善不僅是整體視功能的改善的一個重要指標，而且對于患者VRQoL有著重要的影響，也是評價手術成功與否的一個重要標準。
本研究還發現手術后VRQoL與手術前MHI呈正相關，即黃斑裂孔基底部直徑越大，手術后視覺相關生存質量越差，手術前黃斑裂孔形態可預測患者手術后VRQoL。
本研究未對患者進行長期隨訪，可能會存在黃斑形態及視物變形度改變并影響視覺相關生存質量，此為進一步研究的方向。
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