匍行性脈絡膜炎（SC）是一種少見的雙眼復發性、慢性進行性脈絡膜炎癥，主要侵犯脈絡膜毛細血管層和視網膜色素上皮層。眼底典型表現為視盤周圍灰黃色或灰白色多角形的盤狀病灶。熒光素眼底血管造影、吲哚青綠血管造影、眼底自身熒光及光相干斷層掃描等影像檢查有助于不具有典型眼底改變的SC診斷，且可以評估病灶的活動性、進展、對藥物治療的反應以及監測可能發生的并發癥。臨床應主要與結核、病毒相關的多灶性SC進行鑒別診斷。SC病因不明，考慮其可能與自身免疫和感染相關。目前主要采用全身糖皮質激素和免疫抑制劑聯合應用進行治療；對于全身糖皮質激素禁忌者，可眼周、球內注射等局部運用糖皮質激素。及時有效的控制炎癥能有效阻止SC患者的視力損傷、脈絡膜新生血管以及脈絡膜瘢痕的形成。
引用本文： 鄒紅, 繆晚虹. 匍行性脈絡膜炎的研究現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2017, 33(1): 100-103. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.01.032 復制
匍行性脈絡膜炎（SC）無明顯種族、家族聚集性，多以中青年人常見，男性略多于女性。它是一種少見的雙眼復發性、慢性進行性脈絡膜炎癥[1-3]。典型的SC根據眼底表現即可診斷；不具有典型眼底改變者，應用熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）、眼底自身熒光（AF）及光相干斷層掃描（OCT）等影像檢查可幫助診斷并評估病灶的活動性及進展情況。目前關于SC的發病機制并不十分明確，考慮其可能與自身免疫和感染相關。臨床多采用全身糖皮質激素或者免疫抑制劑聯合應用進行治療；對于全身糖皮質激素禁忌者，可采用局部糖皮質激素聯合免疫抑制劑進行治療。總結其臨床表現特征、診斷和鑒別診斷要點以及治療方式，有助于臨床加深對該病的認識。現就SC臨床表現、診斷及治療情況簡要綜述如下。
1 概述
有學者推測SC與自身免疫相關[2]。Broekhuyse等[2]發現，SC對視網膜 S 抗原存在自身反應，但并不針對視蛋白。這提示SC可能是一種針對富含視網膜 S 抗原的視網膜外層并繼發于對脈絡膜毛細血管和視網膜色素上皮（RPE）層的特異性自身免疫性疾病。另有學者推測SC與感染相關[3]。有學者在SC患者中發現梅毒感染，但以結核分支桿菌感染更為常見[3]。在皮膚結核菌素試驗陽性的SC患者中，抗結核治療并不能阻止病灶發展，故有學者提出分支桿菌感染可能不是SC的致病因素[4]。Priya等[5]采用聚合酶鏈反應（PCR）檢測 9 例黃斑型SC患者，發現來自結核病流行區的SC患者房水中有皰疹病毒DNA，研究者推測這些SC是被皰疹病毒所激發。
Nazari和Rao[6]認為，SC是一種器官特異性自身免疫性疾病，可分為兩型。一型是經典的SC，常見于健康中年患者，以視盤為中心，離心性向黃斑發展，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療反應好。另外一型是匍行樣型，即與結核、病毒等相關的多灶性SC（MSC），病變常回避視盤，多灶性，可見玻璃體炎癥細胞[7]。
2 SC診斷
SC患者主要表現為無痛性視力下降、視物模糊、變形、閱讀困難、暗點和閃光幻視，雙眼可先后發病。視力可從正常到手動不等。中心凹受累，視力可降至0.1以下；若中心凹不受累，可無臨床癥狀[8,9]。眼前節多無異常，偶見前房炎性細胞或輕度前葡萄膜炎。眼底典型表現為始于視盤周圍視網膜深層灰白或灰黃色、奶酪樣、多角形盤狀或匍行性病灶，邊界欠清晰，玻璃體很少或者基本沒有炎性細胞[6]。病變常位于RPE層、視網膜外層或脈絡膜內層，可伴有神經上皮脫離或視網膜水腫。急性期持續數周至數月后，病灶自中央部位逐漸愈合，灰黃色活動性病灶逐漸褪色，被不同程度的RPE萎縮灶或增生纖維化所取代，可透見大的脈絡膜血管。復發病灶常沿著舊瘢痕灶邊緣開始，離心向黃斑區延伸、擴展，新舊病灶不斷交替發生，形成匍行樣表現。少數病灶始于黃斑部或視網膜周邊部，也呈向心方向擴展、延伸；偶有遠離陳舊性病灶，形成新的孤立性活動灶[10]。疾病后期由于RPE萎縮，可能會發生脈絡膜新生血管(CNV)以及黃斑部瘢痕等嚴重并發癥[10]。
典型的SC根據眼底表現即可診斷。不具有典型眼底改變者，FFA、ICGA、AF及OCT等影像檢查有助于SC的診斷及評估病灶的活動性、進展、對藥物治療的反應以及監測可能發生的并發癥[10]。FFA檢查可見活動性病灶由于RPE水腫或脈絡膜毛細血管低灌注的阻擋，早期表現為邊界不清的弱熒光，中晚期出現熒光素滲漏和多點片狀強熒光；陳舊性病灶由于脈絡膜毛細血管層破壞以及RPE細胞萎縮、增生，早中期表現為邊界清楚的斑駁狀熒光，晚期相對強熒光[6]。ICGA檢查可見活動性病灶的脈絡膜無灌注區常大于眼底所見的病灶范圍[11,12]。眼底AF可以非常敏感的檢測到SC病灶[13]。早期由于RPE水腫病灶表現為略微弱的AF；活動性時由于RPE代償性工作導致脂褐質的急劇增加，AF逐漸增強；隨著疾病發展，RPE萎縮，強AF逐漸減弱。這種AF由強到弱的轉變反應了RPE細胞的進行性萎縮和變性[13]。活動性SC病灶的OCT特征為包括視網膜外層光感受器破壞和脈絡膜血管層炎性浸潤的強反射；外層視網膜反射增強，但內層視網膜不受影響；在相應的病灶中有少量視網膜下液[13-15]。另外，活動性病灶視網膜厚度正常或者略微增加，而在陳舊性病灶中視網膜厚度由于RPE萎縮略微變薄。相對于傳統OCT，OCT增強深部成像技術以及平面OCT能夠更好的顯示脈絡膜病灶[16-18]。
對SC患者行視野檢查，可見中心或旁中心性致密暗點；微視野可以和眼底進行點對點的視網膜功能檢查，活動性和陳舊性病灶表現為致密暗點。盡管有少量RPE嚴重損害，但多數患者眼電圖或視網膜電流圖常表現正常，少數嚴重病變者或到病變后期會出現異常結果[19]。
3 SC鑒別診斷
對于不典型的SC需要和結核分支桿菌、皰疹病毒以及梅毒等MSC感染性疾病相鑒別。結核感染導致的MSC表現為脈絡膜或視網膜下肉芽腫性、局部視網膜炎、視網膜血管炎或者粟粒樣病變，也可表現為各種形狀、大小不一的多灶性脈絡膜病變，其玻璃體甚至前房有明顯炎癥細胞反應，抗結核治療有效。另外還可以運用實時或巢式PCR來提高對結核性MSC的診斷[20]。皰疹性脈絡膜炎的病灶類似匍行且發展較快，尤其是首發于黃斑部的病灶，可用PCR檢測房水中是否存在皰疹病毒DNA進行診斷[21]。梅毒性脈絡膜炎類似MSC，但其病灶多發，有炎癥反應，提示需要排除感染。弓形蟲感染的眼底病灶也可類似于匍行樣病灶，但常常伴有玻璃體炎性表現，患者有弓形體抗體陽性表現[22,23]。
4 SC治療及隨訪
由于缺乏大樣本數據作為參考，大部分學者為了保護SC患者的中心視力，通常建議行全身或局部聯合運用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，無需抗結核治療[3,24-27]。單獨運用糖皮質激素治療SC，口服潑尼松60～80 mg或者甲基強的松龍 1 g/d 、連續 3 d的靜脈沖擊治療可以控制病程；甲基強的松龍 1 mg/kg劑量口服通常在24～36 h起作用，完全緩解需要 2～8 周，隨后要逐漸減量[6,28]。但是長時間糖皮質激素運用有較多嚴重并發癥，而且減藥過快或停藥很容易復發。
SC是進展性的自身免疫性疾病，起始就聯合運用糖皮質激素和免疫抑制劑來達到控制疾病的目的是目前葡萄膜炎專家的共識建議[29]。早期大劑量糖皮質激素盡管可以控制炎癥，但避免復發還需依靠免疫抑制劑的聯合運用。目前還沒有何時停止免疫抑制劑使用的一致建議，甚至關于疾病緩解的維持劑量也沒有統一方案。免疫抑制劑可以阻止復發，也可以減少糖皮質激素用量，但并不確定哪一種制劑更適合治療SC。由于SC易復發，免疫抑制劑治療常在 1 年以上。其主要缺點是有潛在肝腎毒性。最初運用環孢霉素治療SC的療效不盡如人意，但是后來發現單獨或者聯合其他免疫抑制劑對于長期控制SC效果較好，并且并發癥少[28]。咪唑硫嘌呤和霉酚酸酯是治療SC的抗代謝藥。咪唑硫嘌呤可以有效抑制炎癥并保持SC的長期緩解，可以和環孢霉素聯合協同使用。霉酚酸酯治療SC的安全性較高，引起的副作用中以胃腸功能紊亂最為常見，需要每 6 周監測血常規和肝功能。若上述藥物不能控制病情，為了達到長期緩解的效果可以使用烷化劑。環磷酰胺和苯丁酸氮芥可以誘導難治或威脅黃斑SC的持續緩解[30,31]。有研究針對黃斑型SC患者按體表面積 1 g/m2的劑量使用環磷酰胺靜脈沖擊治療 3 d后，第 4 天按1.5 mg/kg的劑量口服潑尼松，發現該治療方案可以挽救患者視力且無明顯毒副作用[32]。環磷酰胺有增加膀胱腫瘤的風險。但總體而言，腫瘤相關的致死率并不會明顯增加。值得注意的是，烷化劑應僅用于那些頑固或者威脅黃斑中心視力的SC患者。另外，也有研究者建議嚴重的SC在用烷化劑治療的同時可以考慮生物制劑和抗腫瘤壞死因子等[33-35]。
局部治療可以有效并減少全身用藥量，對于全身糖皮質激素禁忌者，可眼周、球內注射等局部運用糖皮質激素。玻璃體內注射40 mg/ml的曲安奈德或者植入緩釋劑有利于控制炎癥。但要注意白內障、高眼壓以及眼內炎等眼內注射治療的并發癥。局部治療可有效輔助SC的全身治療以及并發癥處理[36,37]。
及時有效的控制炎癥能有效阻止SC患者的視力損傷、CNV以及脈絡膜瘢痕的形成。對于黃斑中心凹外的CNV，可用激光光凝治療。中心凹旁或中心凹下的CNV可采用光動力療法或眼內注射抗血管內皮生長因子藥物治療[38,39]。后者短期內效果明顯，但需要重復注射[13]。也有利用骨髓干細胞移植治療SC的報道[40]，但其療效和可能并發癥尚不明確。
SC自然病程長期而慢性，復發不可預知，約有20%～35%的患者出現CNV并引起視網膜下積液、漿液性視網膜脫離甚至出血，少數患者可出現視網膜下纖維組織增生，因此需要長期密切隨訪。SC治療目的就是控制炎癥和預防復發。隨訪期間應用AF和OCT檢查有助于監測病變情況，指導糖皮質激素和免疫抑制劑等的運用。尤其重要的是，臨床上鑒別SC和MSC十分重要，既可以避免使用抗結核藥物的副作用，也避免延誤病情[41]。
匍行性脈絡膜炎（SC）無明顯種族、家族聚集性，多以中青年人常見，男性略多于女性。它是一種少見的雙眼復發性、慢性進行性脈絡膜炎癥[1-3]。典型的SC根據眼底表現即可診斷；不具有典型眼底改變者，應用熒光素眼底血管造影（FFA）、吲哚青綠血管造影（ICGA）、眼底自身熒光（AF）及光相干斷層掃描（OCT）等影像檢查可幫助診斷并評估病灶的活動性及進展情況。目前關于SC的發病機制并不十分明確，考慮其可能與自身免疫和感染相關。臨床多采用全身糖皮質激素或者免疫抑制劑聯合應用進行治療；對于全身糖皮質激素禁忌者，可采用局部糖皮質激素聯合免疫抑制劑進行治療。總結其臨床表現特征、診斷和鑒別診斷要點以及治療方式，有助于臨床加深對該病的認識。現就SC臨床表現、診斷及治療情況簡要綜述如下。
1 概述
有學者推測SC與自身免疫相關[2]。Broekhuyse等[2]發現，SC對視網膜 S 抗原存在自身反應，但并不針對視蛋白。這提示SC可能是一種針對富含視網膜 S 抗原的視網膜外層并繼發于對脈絡膜毛細血管和視網膜色素上皮（RPE）層的特異性自身免疫性疾病。另有學者推測SC與感染相關[3]。有學者在SC患者中發現梅毒感染，但以結核分支桿菌感染更為常見[3]。在皮膚結核菌素試驗陽性的SC患者中，抗結核治療并不能阻止病灶發展，故有學者提出分支桿菌感染可能不是SC的致病因素[4]。Priya等[5]采用聚合酶鏈反應（PCR）檢測 9 例黃斑型SC患者，發現來自結核病流行區的SC患者房水中有皰疹病毒DNA，研究者推測這些SC是被皰疹病毒所激發。
Nazari和Rao[6]認為，SC是一種器官特異性自身免疫性疾病，可分為兩型。一型是經典的SC，常見于健康中年患者，以視盤為中心，離心性向黃斑發展，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療反應好。另外一型是匍行樣型，即與結核、病毒等相關的多灶性SC（MSC），病變常回避視盤，多灶性，可見玻璃體炎癥細胞[7]。
2 SC診斷
SC患者主要表現為無痛性視力下降、視物模糊、變形、閱讀困難、暗點和閃光幻視，雙眼可先后發病。視力可從正常到手動不等。中心凹受累，視力可降至0.1以下；若中心凹不受累，可無臨床癥狀[8,9]。眼前節多無異常，偶見前房炎性細胞或輕度前葡萄膜炎。眼底典型表現為始于視盤周圍視網膜深層灰白或灰黃色、奶酪樣、多角形盤狀或匍行性病灶，邊界欠清晰，玻璃體很少或者基本沒有炎性細胞[6]。病變常位于RPE層、視網膜外層或脈絡膜內層，可伴有神經上皮脫離或視網膜水腫。急性期持續數周至數月后，病灶自中央部位逐漸愈合，灰黃色活動性病灶逐漸褪色，被不同程度的RPE萎縮灶或增生纖維化所取代，可透見大的脈絡膜血管。復發病灶常沿著舊瘢痕灶邊緣開始，離心向黃斑區延伸、擴展，新舊病灶不斷交替發生，形成匍行樣表現。少數病灶始于黃斑部或視網膜周邊部，也呈向心方向擴展、延伸；偶有遠離陳舊性病灶，形成新的孤立性活動灶[10]。疾病后期由于RPE萎縮，可能會發生脈絡膜新生血管(CNV)以及黃斑部瘢痕等嚴重并發癥[10]。
典型的SC根據眼底表現即可診斷。不具有典型眼底改變者，FFA、ICGA、AF及OCT等影像檢查有助于SC的診斷及評估病灶的活動性、進展、對藥物治療的反應以及監測可能發生的并發癥[10]。FFA檢查可見活動性病灶由于RPE水腫或脈絡膜毛細血管低灌注的阻擋，早期表現為邊界不清的弱熒光，中晚期出現熒光素滲漏和多點片狀強熒光；陳舊性病灶由于脈絡膜毛細血管層破壞以及RPE細胞萎縮、增生，早中期表現為邊界清楚的斑駁狀熒光，晚期相對強熒光[6]。ICGA檢查可見活動性病灶的脈絡膜無灌注區常大于眼底所見的病灶范圍[11,12]。眼底AF可以非常敏感的檢測到SC病灶[13]。早期由于RPE水腫病灶表現為略微弱的AF；活動性時由于RPE代償性工作導致脂褐質的急劇增加，AF逐漸增強；隨著疾病發展，RPE萎縮，強AF逐漸減弱。這種AF由強到弱的轉變反應了RPE細胞的進行性萎縮和變性[13]。活動性SC病灶的OCT特征為包括視網膜外層光感受器破壞和脈絡膜血管層炎性浸潤的強反射；外層視網膜反射增強，但內層視網膜不受影響；在相應的病灶中有少量視網膜下液[13-15]。另外，活動性病灶視網膜厚度正常或者略微增加，而在陳舊性病灶中視網膜厚度由于RPE萎縮略微變薄。相對于傳統OCT，OCT增強深部成像技術以及平面OCT能夠更好的顯示脈絡膜病灶[16-18]。
對SC患者行視野檢查，可見中心或旁中心性致密暗點；微視野可以和眼底進行點對點的視網膜功能檢查，活動性和陳舊性病灶表現為致密暗點。盡管有少量RPE嚴重損害，但多數患者眼電圖或視網膜電流圖常表現正常，少數嚴重病變者或到病變后期會出現異常結果[19]。
3 SC鑒別診斷
對于不典型的SC需要和結核分支桿菌、皰疹病毒以及梅毒等MSC感染性疾病相鑒別。結核感染導致的MSC表現為脈絡膜或視網膜下肉芽腫性、局部視網膜炎、視網膜血管炎或者粟粒樣病變，也可表現為各種形狀、大小不一的多灶性脈絡膜病變，其玻璃體甚至前房有明顯炎癥細胞反應，抗結核治療有效。另外還可以運用實時或巢式PCR來提高對結核性MSC的診斷[20]。皰疹性脈絡膜炎的病灶類似匍行且發展較快，尤其是首發于黃斑部的病灶，可用PCR檢測房水中是否存在皰疹病毒DNA進行診斷[21]。梅毒性脈絡膜炎類似MSC，但其病灶多發，有炎癥反應，提示需要排除感染。弓形蟲感染的眼底病灶也可類似于匍行樣病灶，但常常伴有玻璃體炎性表現，患者有弓形體抗體陽性表現[22,23]。
4 SC治療及隨訪
由于缺乏大樣本數據作為參考，大部分學者為了保護SC患者的中心視力，通常建議行全身或局部聯合運用糖皮質激素和免疫抑制劑治療，無需抗結核治療[3,24-27]。單獨運用糖皮質激素治療SC，口服潑尼松60～80 mg或者甲基強的松龍 1 g/d 、連續 3 d的靜脈沖擊治療可以控制病程；甲基強的松龍 1 mg/kg劑量口服通常在24～36 h起作用，完全緩解需要 2～8 周，隨后要逐漸減量[6,28]。但是長時間糖皮質激素運用有較多嚴重并發癥，而且減藥過快或停藥很容易復發。
SC是進展性的自身免疫性疾病，起始就聯合運用糖皮質激素和免疫抑制劑來達到控制疾病的目的是目前葡萄膜炎專家的共識建議[29]。早期大劑量糖皮質激素盡管可以控制炎癥，但避免復發還需依靠免疫抑制劑的聯合運用。目前還沒有何時停止免疫抑制劑使用的一致建議，甚至關于疾病緩解的維持劑量也沒有統一方案。免疫抑制劑可以阻止復發，也可以減少糖皮質激素用量，但并不確定哪一種制劑更適合治療SC。由于SC易復發，免疫抑制劑治療常在 1 年以上。其主要缺點是有潛在肝腎毒性。最初運用環孢霉素治療SC的療效不盡如人意，但是后來發現單獨或者聯合其他免疫抑制劑對于長期控制SC效果較好，并且并發癥少[28]。咪唑硫嘌呤和霉酚酸酯是治療SC的抗代謝藥。咪唑硫嘌呤可以有效抑制炎癥并保持SC的長期緩解，可以和環孢霉素聯合協同使用。霉酚酸酯治療SC的安全性較高，引起的副作用中以胃腸功能紊亂最為常見，需要每 6 周監測血常規和肝功能。若上述藥物不能控制病情，為了達到長期緩解的效果可以使用烷化劑。環磷酰胺和苯丁酸氮芥可以誘導難治或威脅黃斑SC的持續緩解[30,31]。有研究針對黃斑型SC患者按體表面積 1 g/m2的劑量使用環磷酰胺靜脈沖擊治療 3 d后，第 4 天按1.5 mg/kg的劑量口服潑尼松，發現該治療方案可以挽救患者視力且無明顯毒副作用[32]。環磷酰胺有增加膀胱腫瘤的風險。但總體而言，腫瘤相關的致死率并不會明顯增加。值得注意的是，烷化劑應僅用于那些頑固或者威脅黃斑中心視力的SC患者。另外，也有研究者建議嚴重的SC在用烷化劑治療的同時可以考慮生物制劑和抗腫瘤壞死因子等[33-35]。
局部治療可以有效并減少全身用藥量，對于全身糖皮質激素禁忌者，可眼周、球內注射等局部運用糖皮質激素。玻璃體內注射40 mg/ml的曲安奈德或者植入緩釋劑有利于控制炎癥。但要注意白內障、高眼壓以及眼內炎等眼內注射治療的并發癥。局部治療可有效輔助SC的全身治療以及并發癥處理[36,37]。
及時有效的控制炎癥能有效阻止SC患者的視力損傷、CNV以及脈絡膜瘢痕的形成。對于黃斑中心凹外的CNV，可用激光光凝治療。中心凹旁或中心凹下的CNV可采用光動力療法或眼內注射抗血管內皮生長因子藥物治療[38,39]。后者短期內效果明顯，但需要重復注射[13]。也有利用骨髓干細胞移植治療SC的報道[40]，但其療效和可能并發癥尚不明確。
SC自然病程長期而慢性，復發不可預知，約有20%～35%的患者出現CNV并引起視網膜下積液、漿液性視網膜脫離甚至出血，少數患者可出現視網膜下纖維組織增生，因此需要長期密切隨訪。SC治療目的就是控制炎癥和預防復發。隨訪期間應用AF和OCT檢查有助于監測病變情況，指導糖皮質激素和免疫抑制劑等的運用。尤其重要的是，臨床上鑒別SC和MSC十分重要，既可以避免使用抗結核藥物的副作用，也避免延誤病情[41]。