玻璃體切割手術聯合內界膜（ILM）剝除及玻璃體填充物眼內填充是治療黃斑裂孔（MH）的常規方法，但手術后視力和MH閉合率等手術效果仍有待進一步提高。切除玻璃體后皮質后，逆時針環形剝除約1個視盤直徑大小的ILM，其末端留一小蒂并將其反折填塞到MH中，然后剝除MH周圍至上下血管弓范圍內的ILM。ILM翻瓣手術是MH玻璃體切割手術的重要改進方法之一，對于直徑較大、ILM剝除手術后MH仍未閉合等復雜特殊的MH具有較好的治療效果；較常規玻璃體切割手術聯合ILM剝除更能提高MH閉合率，改善患者視力。但目前針對ILM翻瓣手術缺乏大樣本臨床試驗觀察，仍需要更多病例以及更長時間的隨訪才能對這一技術的有效性和安全性進行更為充分準確地評價。
引用本文： 曹維, 韓泉洪. 內界膜翻瓣手術治療黃斑裂孔的應用. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 561-563. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.031 復制
黃斑裂孔(MH)是指黃斑中心凹從內界膜(ILM)到光感受器細胞層的全層組織破裂[1]，黃斑區是視覺最敏銳的區域，主要與精細視覺及色覺等視功能有關。由于黃斑解剖及功能的重要性，MH可對視力造成比較嚴重的損害，治療上也很困難。玻璃體切割手術聯合ILM剝除及玻璃體填充物眼內填充是治療MH的常規方法，但手術后視力及MH閉合率等手術效果仍有待進一步提高。MH發病機制以及影響治療效果的因素較為復雜，由ILM剝除改進而來的ILM翻瓣手術是提升MH玻璃體切割手術治療效果的重要方法之一。現就ILM翻瓣手術的產生和發展、手術方法和機制及該手術方式存在的問題綜述如下。
1 治療MH常規手術存在的問題與改進
Gass[2]認為，黃斑中心凹前玻璃體切線方向的牽拉是特發性MH形成的主要原因。這一觀點為玻璃體切割手術治療MH提供了理論基礎。Kwok等[3]對特發性MH患者剝除的ILM進行組織學研究，發現了Müller細胞、星形神經膠質細胞以及肌成纖維細胞等細胞成分，并認為這些細胞成分在ILM上增生收縮，是MH繼續擴大的原因之一。圍繞解除黃斑中心凹前玻璃體切線方向的牽拉以及促進MH閉合的常用治療手段包括玻璃體切割手術聯合ILM剝除；手術中選擇性使用硅油、惰性氣體或者消毒空氣等玻璃體填充物；手術后一段時間內保持俯臥位。通過這些手術方式的綜合應用，特發性MH閉合率可達94.0%以上，手術后MH復發率為0.4%～6.0%[4]。
影響特發性MH手術效果的因素較多，包括手術前視力、病程、MH直徑、眼軸長度、手術后MH閉合率、MH閉合形態及橢圓體帶恢復情況等[5]。MH直徑是其中的重要因素之一。最小直徑在500 μm以上的MH，其閉合率明顯下降，甚至在50.0％以下，而且最終視力多在0.2以下[6]。有研究報道，巨大的MH即使剝除了ILM后MH依然不會閉合，同時MH閉合失敗后二次手術的成功率遠較第一次手術成功率低[7]。對于直徑大、ILM剝除手術后仍未閉合的MH，如何進一步治療是一個值得探討的問題。文獻報道比較多的方法包括手術后再次氣液交換、MH周圍激光光凝、全氟丙烷玻璃體腔注射聯合激光光凝、吲哚青綠輔助擴大ILM剝除、再次手術填充硅油及再次填充惰性氣體并延長手術后頭低位時間等[6]。Alpatov等[8]在手術中采用推壓MH周圍視網膜使MH縮小的機械性方法，MH閉合率有所提高，但手術后視力恢復并不理想。Charles等[9]報道視網膜弓形切開手術，即手術中在黃斑顳側做全層視網膜切開。Reis等[10]則在MH孔緣外一個MH直徑處做5條向心性切開至MH邊緣，切開深度達到視網膜色素上皮細胞(RPE)層，視網膜切開的目的是松解MH周圍組織的牽拉，促進MH閉合。
2 ILM翻瓣手術
ILM翻瓣手術是指將MH周圍的ILM瓣內外翻轉后填塞到MH中。2010年Michalewska等[11]首先將ILM翻瓣手術應用于直徑較大的特發性MH中，其方法為標準三通道經睫狀體平坦部切除中央部、后極部玻璃體及玻璃體后皮質，0.06%錐蟲藍染色ILM 1 min，在約2個視盤直徑(DD)處環形剝除ILM，但MH邊緣處不完全剝除，這時ILM瓣可懸浮在玻璃體腔中，然后用玻璃體切割頭或玻璃體剪對ILM進行修剪，將MH周圍的ILM瓣反折后輕輕填塞到MH中，行氣液交換后，玻璃體腔填充空氣，手術后患者保持俯臥位3～4 d。該手術方式可提高直徑大于400 μm的特發性MH玻璃體切割手術后視力和MH解剖復位率。Kuriyama等[12]發現，ILM翻瓣手術尤其能夠提高高度近視MH伴有或不伴有視網膜脫離患者的MH閉合率；橢圓體帶缺損直徑明顯改善。提示對于手術前充分評估常規玻璃體切割聯合ILM剝除手術后MH較難閉合的患者，可在手術中同時聯合ILM翻瓣手術。吳鵬等[13]用ILM翻瓣手術治療MH形成因子值小于0.6的特發性MH，切除玻璃體后皮質后逆時針環形剝除約1 DD大小的ILM，其末端留一小蒂并將其反折填塞到MH中，再剝除MH周圍至上下血管弓范圍內的ILM，也取得了較好的臨床效果。
ILM翻瓣手術通過翻轉MH周圍剩余的ILM來覆蓋MH，這種方法MH上覆蓋的是折疊的ILM，而不是真正的ILM瓣。另一項研究介紹了一種改進方法，通過重水輔助用單層ILM覆蓋MH[14]。方法為從MH上方邊緣取1 DD大小的ILM瓣覆蓋MH，撕除或不撕除翻轉瓣區域黃斑周圍其余ILM，用玻璃體鑷輕輕地向下翻轉ILM瓣使之覆蓋整個MH，然后向玻璃體腔內注入少量重水，使ILM瓣在手術過程中保持原位。如果注入重水過程中ILM瓣移位，用玻璃體鑷進行調整，確認ILM瓣正好覆蓋在MH之上后，再注入總量為1 ml的重水，切除周邊玻璃體后進行氣液交換。氣液交換要非常緩慢，使下玻璃體內粘稠液體緩慢流出，在吸重水之前要盡量吸干凈玻璃體腔內剩余液體。因為如果沒有重水壓迫，液體流動會使ILM瓣旋轉或移位。氣液交換之后要吸除所有的重水，在這個過程中要吸除視盤上的液體，以免ILM瓣移位。
ILM翻瓣手術也存在一些不足之處，其中就包括在氣液交換時翻轉ILM瓣可能會自行游離，故手術中應避免氣液交換時對MH處進行直接吸引。此外，對于初次手術已行ILM剝除的患者，因為MH邊緣已無ILM，這種方法也不適用。董方田等[15]提出的游離ILM移植治療第一次手術未閉合的MH患者，二次手術后MH閉合及視功能改善均取得較好效果。提示視網膜ILM移植手術對MH手術后視功能的恢復起到一定程度的促進作用。
ILM移植手術的核心內容即移植一片大小合適的ILM進入MH斷裂的視網膜神經上皮層之間，并使ILM邊緣處于MH邊緣的視網膜神經上皮層以下，這樣就降低了氣液交換時ILM游離的可能。該方式另一個優點是通過擴大剝除ILM的范圍，能夠進一步降低視網膜切線方向的張力。ILM翻瓣手術與ILM移植手術有一定的相似之處，均是利用ILM介導膠質細胞增生，使MH處充滿增生的細胞而達到MH閉合的目的。
3 ILM翻瓣手術促進MH閉合的機制
特發性MH確切病因不明。黃斑區中心凹前玻璃體皮質的某些生物學特性變化使其發生收縮繼而產生切線方向牽拉導致視網膜裂孔形成是其目前公認的發病機制，玻璃體切割手術介入目的在于解除黃斑部玻璃體牽引，為此需切除玻璃體后皮質并剝除黃斑前膜和ILM[16]。因為ILM作為RPE細胞、肌成纖維細胞等各種細胞成分增生的支架，最終導致了視網膜切線方向的牽拉力。手術中剝除ILM有利于徹底去除其上附著的收縮性組織，解除MH周圍切線方向上的牽拉，去除了成纖維細胞及RPE細胞增生的支架，防止視網膜前膜產生，預防復發。通常認為特發性MH手術后MH閉合與Müller細胞等神經膠質細胞的增生密切相關，ILM上的膠質細胞增生有助于視網膜神經上皮層的修復愈合。在ILM剝除過程中產生的輕微損傷可刺激Müller細胞增生，促進MH閉合[4]。
黃旭東和吳鵬[4]在MH封閉過程中發現了Müller細胞等膠質細胞的增生，認為神經膠質細胞增生是促進MH閉合的重要因素，利用光相干斷層掃描(OCT)可以觀察活體中MH解剖閉合的全過程。最近有研究表明，MH是以神經膠質細胞橋樣增生形式進行MH閉合，從而修復光感受器細胞層損傷并恢復黃斑中心凹形態[17]。推測其可能機制是未受到損傷的光感受器細胞體促進神經細胞外節的恢復，或者光感受器細胞被膠質細胞驅使到新的位置。一般認為光感受器細胞損傷后不能再生，手術后MH周圍光感受器細胞向MH處的遷移可能是其修復的原因之一；并且在MH閉合過程中，應該伴有神經膠質細胞的增生并推擠光感受器細胞，致細胞間距逐漸增大，從而表現為OCT所觀察到的光感受器細胞層的修復重建現象。也有文獻報道，MH閉合的原因是光感受器細胞復位而非遷移[18]。MH切線方向的牽拉力使光感受器細胞沿離心方向移位，這比光感受器本身的損傷更為嚴重，因此在手術解除牽拉后，部分光感受器細胞復位，在MH閉合后OCT觀察到被破壞的光感受器細胞層直徑縮小。
行ILM翻瓣手術后，MH中的ILM不會作為異物阻礙MH閉合過程，相反它會為膠質細胞提供支架，促進神經膠質細胞增生，從而拉動光感受器細胞向MH中心移位，促進MH閉合。任何視網膜復位手術實際都是視網膜黏附手術，目的是使視網膜復位后形成牢固黏附[7]。RPE層Na+-K+-三磷酸腺苷(ATP)酶對視網膜下液和離子的主動轉運功能是維系RPE層與視網膜貼附的主動黏附力，MH的存在使這一功能失去了作用[19]。向MH中移植ILM，可以在MH中形成相對封閉的環境，通過Na+-K+-ATP酶將視網膜下液轉運到MH外，使視網膜恢復貼附，從而促進其閉合。
黃斑裂孔(MH)是指黃斑中心凹從內界膜(ILM)到光感受器細胞層的全層組織破裂[1]，黃斑區是視覺最敏銳的區域，主要與精細視覺及色覺等視功能有關。由于黃斑解剖及功能的重要性，MH可對視力造成比較嚴重的損害，治療上也很困難。玻璃體切割手術聯合ILM剝除及玻璃體填充物眼內填充是治療MH的常規方法，但手術后視力及MH閉合率等手術效果仍有待進一步提高。MH發病機制以及影響治療效果的因素較為復雜，由ILM剝除改進而來的ILM翻瓣手術是提升MH玻璃體切割手術治療效果的重要方法之一。現就ILM翻瓣手術的產生和發展、手術方法和機制及該手術方式存在的問題綜述如下。
1 治療MH常規手術存在的問題與改進
Gass[2]認為，黃斑中心凹前玻璃體切線方向的牽拉是特發性MH形成的主要原因。這一觀點為玻璃體切割手術治療MH提供了理論基礎。Kwok等[3]對特發性MH患者剝除的ILM進行組織學研究，發現了Müller細胞、星形神經膠質細胞以及肌成纖維細胞等細胞成分，并認為這些細胞成分在ILM上增生收縮，是MH繼續擴大的原因之一。圍繞解除黃斑中心凹前玻璃體切線方向的牽拉以及促進MH閉合的常用治療手段包括玻璃體切割手術聯合ILM剝除；手術中選擇性使用硅油、惰性氣體或者消毒空氣等玻璃體填充物；手術后一段時間內保持俯臥位。通過這些手術方式的綜合應用，特發性MH閉合率可達94.0%以上，手術后MH復發率為0.4%～6.0%[4]。
影響特發性MH手術效果的因素較多，包括手術前視力、病程、MH直徑、眼軸長度、手術后MH閉合率、MH閉合形態及橢圓體帶恢復情況等[5]。MH直徑是其中的重要因素之一。最小直徑在500 μm以上的MH，其閉合率明顯下降，甚至在50.0％以下，而且最終視力多在0.2以下[6]。有研究報道，巨大的MH即使剝除了ILM后MH依然不會閉合，同時MH閉合失敗后二次手術的成功率遠較第一次手術成功率低[7]。對于直徑大、ILM剝除手術后仍未閉合的MH，如何進一步治療是一個值得探討的問題。文獻報道比較多的方法包括手術后再次氣液交換、MH周圍激光光凝、全氟丙烷玻璃體腔注射聯合激光光凝、吲哚青綠輔助擴大ILM剝除、再次手術填充硅油及再次填充惰性氣體并延長手術后頭低位時間等[6]。Alpatov等[8]在手術中采用推壓MH周圍視網膜使MH縮小的機械性方法，MH閉合率有所提高，但手術后視力恢復并不理想。Charles等[9]報道視網膜弓形切開手術，即手術中在黃斑顳側做全層視網膜切開。Reis等[10]則在MH孔緣外一個MH直徑處做5條向心性切開至MH邊緣，切開深度達到視網膜色素上皮細胞(RPE)層，視網膜切開的目的是松解MH周圍組織的牽拉，促進MH閉合。
2 ILM翻瓣手術
ILM翻瓣手術是指將MH周圍的ILM瓣內外翻轉后填塞到MH中。2010年Michalewska等[11]首先將ILM翻瓣手術應用于直徑較大的特發性MH中，其方法為標準三通道經睫狀體平坦部切除中央部、后極部玻璃體及玻璃體后皮質，0.06%錐蟲藍染色ILM 1 min，在約2個視盤直徑(DD)處環形剝除ILM，但MH邊緣處不完全剝除，這時ILM瓣可懸浮在玻璃體腔中，然后用玻璃體切割頭或玻璃體剪對ILM進行修剪，將MH周圍的ILM瓣反折后輕輕填塞到MH中，行氣液交換后，玻璃體腔填充空氣，手術后患者保持俯臥位3～4 d。該手術方式可提高直徑大于400 μm的特發性MH玻璃體切割手術后視力和MH解剖復位率。Kuriyama等[12]發現，ILM翻瓣手術尤其能夠提高高度近視MH伴有或不伴有視網膜脫離患者的MH閉合率；橢圓體帶缺損直徑明顯改善。提示對于手術前充分評估常規玻璃體切割聯合ILM剝除手術后MH較難閉合的患者，可在手術中同時聯合ILM翻瓣手術。吳鵬等[13]用ILM翻瓣手術治療MH形成因子值小于0.6的特發性MH，切除玻璃體后皮質后逆時針環形剝除約1 DD大小的ILM，其末端留一小蒂并將其反折填塞到MH中，再剝除MH周圍至上下血管弓范圍內的ILM，也取得了較好的臨床效果。
ILM翻瓣手術通過翻轉MH周圍剩余的ILM來覆蓋MH，這種方法MH上覆蓋的是折疊的ILM，而不是真正的ILM瓣。另一項研究介紹了一種改進方法，通過重水輔助用單層ILM覆蓋MH[14]。方法為從MH上方邊緣取1 DD大小的ILM瓣覆蓋MH，撕除或不撕除翻轉瓣區域黃斑周圍其余ILM，用玻璃體鑷輕輕地向下翻轉ILM瓣使之覆蓋整個MH，然后向玻璃體腔內注入少量重水，使ILM瓣在手術過程中保持原位。如果注入重水過程中ILM瓣移位，用玻璃體鑷進行調整，確認ILM瓣正好覆蓋在MH之上后，再注入總量為1 ml的重水，切除周邊玻璃體后進行氣液交換。氣液交換要非常緩慢，使下玻璃體內粘稠液體緩慢流出，在吸重水之前要盡量吸干凈玻璃體腔內剩余液體。因為如果沒有重水壓迫，液體流動會使ILM瓣旋轉或移位。氣液交換之后要吸除所有的重水，在這個過程中要吸除視盤上的液體，以免ILM瓣移位。
ILM翻瓣手術也存在一些不足之處，其中就包括在氣液交換時翻轉ILM瓣可能會自行游離，故手術中應避免氣液交換時對MH處進行直接吸引。此外，對于初次手術已行ILM剝除的患者，因為MH邊緣已無ILM，這種方法也不適用。董方田等[15]提出的游離ILM移植治療第一次手術未閉合的MH患者，二次手術后MH閉合及視功能改善均取得較好效果。提示視網膜ILM移植手術對MH手術后視功能的恢復起到一定程度的促進作用。
ILM移植手術的核心內容即移植一片大小合適的ILM進入MH斷裂的視網膜神經上皮層之間，并使ILM邊緣處于MH邊緣的視網膜神經上皮層以下，這樣就降低了氣液交換時ILM游離的可能。該方式另一個優點是通過擴大剝除ILM的范圍，能夠進一步降低視網膜切線方向的張力。ILM翻瓣手術與ILM移植手術有一定的相似之處，均是利用ILM介導膠質細胞增生，使MH處充滿增生的細胞而達到MH閉合的目的。
3 ILM翻瓣手術促進MH閉合的機制
特發性MH確切病因不明。黃斑區中心凹前玻璃體皮質的某些生物學特性變化使其發生收縮繼而產生切線方向牽拉導致視網膜裂孔形成是其目前公認的發病機制，玻璃體切割手術介入目的在于解除黃斑部玻璃體牽引，為此需切除玻璃體后皮質并剝除黃斑前膜和ILM[16]。因為ILM作為RPE細胞、肌成纖維細胞等各種細胞成分增生的支架，最終導致了視網膜切線方向的牽拉力。手術中剝除ILM有利于徹底去除其上附著的收縮性組織，解除MH周圍切線方向上的牽拉，去除了成纖維細胞及RPE細胞增生的支架，防止視網膜前膜產生，預防復發。通常認為特發性MH手術后MH閉合與Müller細胞等神經膠質細胞的增生密切相關，ILM上的膠質細胞增生有助于視網膜神經上皮層的修復愈合。在ILM剝除過程中產生的輕微損傷可刺激Müller細胞增生，促進MH閉合[4]。
黃旭東和吳鵬[4]在MH封閉過程中發現了Müller細胞等膠質細胞的增生，認為神經膠質細胞增生是促進MH閉合的重要因素，利用光相干斷層掃描(OCT)可以觀察活體中MH解剖閉合的全過程。最近有研究表明，MH是以神經膠質細胞橋樣增生形式進行MH閉合，從而修復光感受器細胞層損傷并恢復黃斑中心凹形態[17]。推測其可能機制是未受到損傷的光感受器細胞體促進神經細胞外節的恢復，或者光感受器細胞被膠質細胞驅使到新的位置。一般認為光感受器細胞損傷后不能再生，手術后MH周圍光感受器細胞向MH處的遷移可能是其修復的原因之一；并且在MH閉合過程中，應該伴有神經膠質細胞的增生并推擠光感受器細胞，致細胞間距逐漸增大，從而表現為OCT所觀察到的光感受器細胞層的修復重建現象。也有文獻報道，MH閉合的原因是光感受器細胞復位而非遷移[18]。MH切線方向的牽拉力使光感受器細胞沿離心方向移位，這比光感受器本身的損傷更為嚴重，因此在手術解除牽拉后，部分光感受器細胞復位，在MH閉合后OCT觀察到被破壞的光感受器細胞層直徑縮小。
行ILM翻瓣手術后，MH中的ILM不會作為異物阻礙MH閉合過程，相反它會為膠質細胞提供支架，促進神經膠質細胞增生，從而拉動光感受器細胞向MH中心移位，促進MH閉合。任何視網膜復位手術實際都是視網膜黏附手術，目的是使視網膜復位后形成牢固黏附[7]。RPE層Na+-K+-三磷酸腺苷(ATP)酶對視網膜下液和離子的主動轉運功能是維系RPE層與視網膜貼附的主動黏附力，MH的存在使這一功能失去了作用[19]。向MH中移植ILM，可以在MH中形成相對封閉的環境，通過Na+-K+-ATP酶將視網膜下液轉運到MH外，使視網膜恢復貼附，從而促進其閉合。