引用本文： 祁媛媛, 崔林, 張立軍. 脈絡膜結核瘤繼發滲出性視網膜脫離一例. 中華眼底病雜志, 2016, 32(5): 542-543. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.05.024 復制
患者女,49歲。自覺左眼視力下降1個月，視物變形、遮擋10 d于2014年10月28日來我院就診。既往有HBeAg陰性慢性乙型肝炎(乙型肝炎小三陽)病史。患者3個月前因粟粒性肺結核、結核性胸膜炎于結核病醫院住院，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯藥物治療。治療3周后因肝功能出現異常，治療方案改為阿米卡星與乙胺丁醇聯合用藥，好轉后出院。出院后患者自行停用抗結核藥物。眼科檢查：右眼視 力0.8，矯正1.0；左眼視力0.1，不能矯正。右眼眼壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼眼壓14 mmHg。 左眼球結膜輕度充血；角膜透明，少量灰白色細小角膜后沉著；前房深，房水閃輝正常；瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射正常；晶狀體透明度下降。散瞳后眼底檢查，玻璃體混濁；視盤邊界模糊，血管擴張、紆曲，距離視盤鼻側2個視盤直徑(DD)處見一約3 DD×4 DD大小圓形黃白色實性隆起,邊緣欠清,其表面及邊緣可見少許出血，周圍視網膜下大片黃白色滲出伴滲出性視網膜脫離(圖 1)。 右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。眼B型超聲檢查，左眼后極部見帶狀回聲(圖 2)；彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查，玻璃體腔內“V”形強回聲光帶，一端與視盤相連，另一端與眼球壁相連，運動及后運動(-)(圖 3)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，左眼早期距視盤鼻側2 DD處可見一約3 DD×4 DD大小視網膜下熒光灶,熒光較均勻，其表面可見視網膜血管走行,隨時間延長熒光逐漸增強；晚期形成致密強熒光團,視盤明顯熒光素滲漏(圖 4)。胸部X線檢查，雙肺內見多個粟粒狀高密度影(圖 5)。眼部及頭顱MRI檢查，左眼球內側壁可見稍長T2信號占位，邊界較清，以寬基底與眼環相連，增強掃描強化明顯；顱內多發小結節狀強化灶(圖 6,7)。根據檢查結果同時結合全身病史，診斷:右眼脈絡膜結核瘤繼發滲出性視網膜脫離。囑患者繼續采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯藥物抗結核治療。6個月后復診,左眼視力0.4，矯正0.5。 眼底檢查，原病灶實性隆起明顯變小，約2 DD,邊緣較清晰，可見黃白色機化，周圍有色素沉著，無明顯視網膜脫離。未行眼底彩色照相等其他檢查。此后患者失訪。
圖1
左眼彩色眼底像。視盤鼻側實性隆起,邊緣欠清晰,其表面及邊緣可見少許出血，周圍視網膜下大片黃白色滲出伴滲出性視網膜脫離?圖 2 左眼B型超聲像。后極部見帶狀回聲(白箭)?圖 3 左眼CDFI像。玻璃體腔內“V”形強回聲光帶，一端與視盤相連，另一端與眼球壁相連(白箭)，其內可見與視網膜中央動靜脈相延續的血流信號?圖 4左眼FFA像。4A.早期像，距視盤鼻側2 DD處可見一約3 DD×4 DD大小視網膜下熒光灶,熒光較均勻，其表面可見視網膜血管走行；4B.晚期像，病灶呈致密強熒光團,視盤明顯熒光素滲漏，病灶附近見衛星灶?圖 5胸部X線片。雙肺內見多個粟粒狀高密度影?圖 6頭顱MRI像。顱內多發小結節狀強化灶?圖 7眼部MRI像。左側眼球內壁結節，寬基底，略長T2信號，較均勻，明顯強化
討論 脈絡膜結核瘤最可靠的診斷依據為病理檢查，但不易病理活檢。從嚴格意義上說，脈絡膜結核的診斷均為擬診，臨床診斷主要是在眼底具有一定結核改變特征的基礎上，有系統其他部位確診結核或結核菌素試驗陽性，或者抗結核治療有效[1]。本例患者根據眼底表現及FFA、B型超聲等檢查結果，擬診為脈絡膜結核瘤，結合原有肺部結核病史及眼部出現癥狀后抗結核治療有效，進一步支持脈絡膜結核瘤的診斷。
抗結核治療是結核性脈絡膜炎的首選治療，常用異煙肼、利福平、乙胺丁醇等多聯藥物治療。本例患者既往有乙型肝炎小三陽病史，在多聯用藥治療3周后出現肝功能明顯異常，治療方案修改為阿米卡星與乙胺丁醇聯合，出院后患者又未遵醫囑自行停藥，導致肺部結核病灶經血行播散至頭部及眼部。因此，積極多聯抗結核藥物規律全程治療，對于患者的預后至關重要，但抗結核藥物具有一定副作用，故治療期間需密切監測肝腎功能，同時聯合用藥可減少藥物的副作用，且可抵制結核菌的高度變異性[2]。
患者女,49歲。自覺左眼視力下降1個月，視物變形、遮擋10 d于2014年10月28日來我院就診。既往有HBeAg陰性慢性乙型肝炎(乙型肝炎小三陽)病史。患者3個月前因粟粒性肺結核、結核性胸膜炎于結核病醫院住院，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯藥物治療。治療3周后因肝功能出現異常，治療方案改為阿米卡星與乙胺丁醇聯合用藥，好轉后出院。出院后患者自行停用抗結核藥物。眼科檢查：右眼視 力0.8，矯正1.0；左眼視力0.1，不能矯正。右眼眼壓20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼眼壓14 mmHg。 左眼球結膜輕度充血；角膜透明，少量灰白色細小角膜后沉著；前房深，房水閃輝正常；瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射正常；晶狀體透明度下降。散瞳后眼底檢查，玻璃體混濁；視盤邊界模糊，血管擴張、紆曲，距離視盤鼻側2個視盤直徑(DD)處見一約3 DD×4 DD大小圓形黃白色實性隆起,邊緣欠清,其表面及邊緣可見少許出血，周圍視網膜下大片黃白色滲出伴滲出性視網膜脫離(圖 1)。 右眼眼前節及眼底檢查未見明顯異常。眼B型超聲檢查，左眼后極部見帶狀回聲(圖 2)；彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查，玻璃體腔內“V”形強回聲光帶，一端與視盤相連，另一端與眼球壁相連，運動及后運動(-)(圖 3)。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，左眼早期距視盤鼻側2 DD處可見一約3 DD×4 DD大小視網膜下熒光灶,熒光較均勻，其表面可見視網膜血管走行,隨時間延長熒光逐漸增強；晚期形成致密強熒光團,視盤明顯熒光素滲漏(圖 4)。胸部X線檢查，雙肺內見多個粟粒狀高密度影(圖 5)。眼部及頭顱MRI檢查，左眼球內側壁可見稍長T2信號占位，邊界較清，以寬基底與眼環相連，增強掃描強化明顯；顱內多發小結節狀強化灶(圖 6,7)。根據檢查結果同時結合全身病史，診斷:右眼脈絡膜結核瘤繼發滲出性視網膜脫離。囑患者繼續采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯藥物抗結核治療。6個月后復診,左眼視力0.4，矯正0.5。 眼底檢查，原病灶實性隆起明顯變小，約2 DD,邊緣較清晰，可見黃白色機化，周圍有色素沉著，無明顯視網膜脫離。未行眼底彩色照相等其他檢查。此后患者失訪。
圖1
左眼彩色眼底像。視盤鼻側實性隆起,邊緣欠清晰,其表面及邊緣可見少許出血，周圍視網膜下大片黃白色滲出伴滲出性視網膜脫離?圖 2 左眼B型超聲像。后極部見帶狀回聲(白箭)?圖 3 左眼CDFI像。玻璃體腔內“V”形強回聲光帶，一端與視盤相連，另一端與眼球壁相連(白箭)，其內可見與視網膜中央動靜脈相延續的血流信號?圖 4左眼FFA像。4A.早期像，距視盤鼻側2 DD處可見一約3 DD×4 DD大小視網膜下熒光灶,熒光較均勻，其表面可見視網膜血管走行；4B.晚期像，病灶呈致密強熒光團,視盤明顯熒光素滲漏，病灶附近見衛星灶?圖 5胸部X線片。雙肺內見多個粟粒狀高密度影?圖 6頭顱MRI像。顱內多發小結節狀強化灶?圖 7眼部MRI像。左側眼球內壁結節，寬基底，略長T2信號，較均勻，明顯強化
討論 脈絡膜結核瘤最可靠的診斷依據為病理檢查，但不易病理活檢。從嚴格意義上說，脈絡膜結核的診斷均為擬診，臨床診斷主要是在眼底具有一定結核改變特征的基礎上，有系統其他部位確診結核或結核菌素試驗陽性，或者抗結核治療有效[1]。本例患者根據眼底表現及FFA、B型超聲等檢查結果，擬診為脈絡膜結核瘤，結合原有肺部結核病史及眼部出現癥狀后抗結核治療有效，進一步支持脈絡膜結核瘤的診斷。
抗結核治療是結核性脈絡膜炎的首選治療，常用異煙肼、利福平、乙胺丁醇等多聯藥物治療。本例患者既往有乙型肝炎小三陽病史，在多聯用藥治療3周后出現肝功能明顯異常，治療方案修改為阿米卡星與乙胺丁醇聯合，出院后患者又未遵醫囑自行停藥，導致肺部結核病灶經血行播散至頭部及眼部。因此，積極多聯抗結核藥物規律全程治療，對于患者的預后至關重要，但抗結核藥物具有一定副作用，故治療期間需密切監測肝腎功能，同時聯合用藥可減少藥物的副作用，且可抵制結核菌的高度變異性[2]。
