引用本文： 王小琴, 喻謙, 唐文婷, 付敏, 張莉. 頸動脈粥樣硬化患者視網膜分支動脈阻塞一例. 中華眼底病雜志, 2016, 32(4): 435-436. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.04.023 復制
患者男，52歲。因左眼突發性視力下降伴下方視物遮擋2 d到我院眼科就診。既往有高血壓、高血脂病史2年，口服左旋氨氯地平治療，血壓控制在140~150/90~98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。眼科檢查：右眼視力0.8；左眼視力0.1，矯正不能提高。右眼眼壓19.0 mmHg；左眼眼壓18.5 mmHg。 相對性傳入瞳孔障礙陰性。右眼眼底正常。左眼視盤邊界清晰，視網膜顳上支動靜脈管徑變細，小分支動脈閉塞，顳上支動脈主干分叉處可見2個節段狀黃白色反光灶，顳下支動脈黃斑分支末端也可見1個黃白色點狀反光灶；顳上動脈分布區視網膜顏色灰白，黃斑櫻桃紅，黃斑中心凹反光消 失(圖 1)。視野檢查，左眼下方視野缺損。血壓140/90 mmHg。血甘油三脂2.65 mmol/L。 頸動脈超聲多普勒檢查，雙側頸動脈粥樣斑塊；左側頸內動脈粥樣硬化斑，內未探及明顯血流信號，傾向于動脈閉塞(圖 2A)；右側頸內動脈粥樣硬化斑伴狹窄，狹窄程度約70%(圖 2B)。腦血管造影檢查，頭臂干動脈狹窄，狹窄程度約30%；右側頸內動脈起始段、椎動脈狹窄，狹窄程度分別約為60%、65%；左側頸內動脈起始段閉塞，椎動脈纖細，顱內未見顯影，鎖骨下動脈狹窄，狹窄程度約30%；右側頸內動脈及椎動脈供應右側大腦半球，并代償供應左側大腦半球；右側眼動脈供血良好，左側眼動脈未見明顯顯影。頭顱磁共振成像檢查，雙側額頂葉皮層下白質區、側腦室旁、左側基底節區多發腦缺血灶及腔隙性腦梗塞灶，左側基底節區呈軟化灶表現。診斷：左眼視網膜分支動脈阻塞；雙側頸動脈粥樣硬化；多發腦血管狹窄；腦梗死；高血壓病；高脂血癥。給予綜合治療：硝酸甘油、阿司匹林、阿托伐他汀鈣、左旋氨氯地平等藥物口服；甘露醇、血塞通、丹參、川芎嗪靜脈滴注；復方樟柳堿注射液2 ml，左側顳淺動脈旁皮下注射，1次/d；左眼布林佐胺滴眼液滴眼，3次/d；吸氧。治療5 d后患者左眼視力0.4。眼底檢查見左眼視網膜顳上支動脈及靜脈管徑較前增粗，原小分支動脈閉塞區可見部分小分支動脈，顳上支動脈主干分叉處節段狀黃白色反光灶變小。顳下支動脈黃斑分支末端點狀黃白色反光灶以及顳側視網膜顏色灰白，黃斑櫻桃紅，中心凹反光消失等改變無變化(圖 3)。 熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，左眼視網膜動脈鼻上支、鼻下支、顳下支17.6 s顯影，顳上支19.1 s顯影，未見動脈前鋒；24.3 s視網膜靜脈充盈，顳上支靜脈顳支仍無灌注(圖 4A)； 27.9 s顳上支靜脈顳支開始充盈(圖 4B)；38.9 s顳上支靜脈顳支充盈完全(圖 4C)。建議患者行右側頸內動脈及左側椎動脈支架植入手術，患者要求到上級醫院治療而出院。
圖1
左眼彩色眼底像。視網膜顳上動脈及靜脈管徑變細，顳上支動脈主干分叉處可見2個節段狀黃白色反光灶，其遠端小分支動脈閉塞，顳上動脈分布區視網膜顏色灰白，顳下動脈黃斑分支末端可見1個點狀黃白色反光灶
圖2
患者頸動脈超聲多普勒檢查像。2A.左側，頸內動脈粥樣硬化斑，內未探及明顯血流信號；2B.右側，頸內動脈粥樣硬化斑伴狹窄，狹窄程度約70％
圖3
左眼治療5 d后彩色眼底像。視網膜顳上支動脈及靜脈管徑較前增粗，顳上支動脈主干分叉處的2個節段狀黃白色反光灶變小，其遠端小分支動脈閉塞區可見部分小分支動脈(白箭) 圖 4 左眼治療5 d后FFA像。4A.24.3 s，視網膜靜脈充盈，顳上支靜脈顳支仍無灌注；4B.27.9 s，顳上支靜脈顳支開始充盈；4C.38.9 s，顳上支靜脈顳支充盈完全
討論????視網膜動脈阻塞多見于患心血管疾病的中老年人，阻塞的栓子通常來源于頸動脈硬化斑塊[1]。本例患者既往有高血壓、高血脂病史；眼底檢查見左眼視網膜顳上支動脈主干分叉處2個節段狀黃白色反光灶，顳下支動脈黃斑分支末端1個點狀黃白色反光灶；FFA檢查顯示左眼視網膜動脈顳上支充盈延遲。可明確其視網膜分支動脈阻塞的診斷。結合患者頸動脈超聲多普勒、腦血管造影檢查發現頸動脈粥樣斑塊以及左側眼動脈未見顯影，左側頸內動脈起始段閉塞、椎動脈纖細、顱內未見顯影等綜合分析，推測其視網膜動脈分支內的栓子以及由此導致的視網膜分支動脈阻塞與頸動脈粥樣斑塊病變有關。頸動脈粥樣硬化斑塊是血小板聚集形成血栓的基礎，血栓和斑塊脫落物栓塞導致視網膜動脈的急性缺血，引起視網膜動脈阻塞，進一步印證既往頸動脈狹窄的首發癥狀多表現在眼部的觀點[2]。
患者男，52歲。因左眼突發性視力下降伴下方視物遮擋2 d到我院眼科就診。既往有高血壓、高血脂病史2年，口服左旋氨氯地平治療，血壓控制在140~150/90~98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。眼科檢查：右眼視力0.8；左眼視力0.1，矯正不能提高。右眼眼壓19.0 mmHg；左眼眼壓18.5 mmHg。 相對性傳入瞳孔障礙陰性。右眼眼底正常。左眼視盤邊界清晰，視網膜顳上支動靜脈管徑變細，小分支動脈閉塞，顳上支動脈主干分叉處可見2個節段狀黃白色反光灶，顳下支動脈黃斑分支末端也可見1個黃白色點狀反光灶；顳上動脈分布區視網膜顏色灰白，黃斑櫻桃紅，黃斑中心凹反光消 失(圖 1)。視野檢查，左眼下方視野缺損。血壓140/90 mmHg。血甘油三脂2.65 mmol/L。 頸動脈超聲多普勒檢查，雙側頸動脈粥樣斑塊；左側頸內動脈粥樣硬化斑，內未探及明顯血流信號，傾向于動脈閉塞(圖 2A)；右側頸內動脈粥樣硬化斑伴狹窄，狹窄程度約70%(圖 2B)。腦血管造影檢查，頭臂干動脈狹窄，狹窄程度約30%；右側頸內動脈起始段、椎動脈狹窄，狹窄程度分別約為60%、65%；左側頸內動脈起始段閉塞，椎動脈纖細，顱內未見顯影，鎖骨下動脈狹窄，狹窄程度約30%；右側頸內動脈及椎動脈供應右側大腦半球，并代償供應左側大腦半球；右側眼動脈供血良好，左側眼動脈未見明顯顯影。頭顱磁共振成像檢查，雙側額頂葉皮層下白質區、側腦室旁、左側基底節區多發腦缺血灶及腔隙性腦梗塞灶，左側基底節區呈軟化灶表現。診斷：左眼視網膜分支動脈阻塞；雙側頸動脈粥樣硬化；多發腦血管狹窄；腦梗死；高血壓病；高脂血癥。給予綜合治療：硝酸甘油、阿司匹林、阿托伐他汀鈣、左旋氨氯地平等藥物口服；甘露醇、血塞通、丹參、川芎嗪靜脈滴注；復方樟柳堿注射液2 ml，左側顳淺動脈旁皮下注射，1次/d；左眼布林佐胺滴眼液滴眼，3次/d；吸氧。治療5 d后患者左眼視力0.4。眼底檢查見左眼視網膜顳上支動脈及靜脈管徑較前增粗，原小分支動脈閉塞區可見部分小分支動脈，顳上支動脈主干分叉處節段狀黃白色反光灶變小。顳下支動脈黃斑分支末端點狀黃白色反光灶以及顳側視網膜顏色灰白，黃斑櫻桃紅，中心凹反光消失等改變無變化(圖 3)。 熒光素眼底血管造影(FFA)檢查，左眼視網膜動脈鼻上支、鼻下支、顳下支17.6 s顯影，顳上支19.1 s顯影，未見動脈前鋒；24.3 s視網膜靜脈充盈，顳上支靜脈顳支仍無灌注(圖 4A)； 27.9 s顳上支靜脈顳支開始充盈(圖 4B)；38.9 s顳上支靜脈顳支充盈完全(圖 4C)。建議患者行右側頸內動脈及左側椎動脈支架植入手術，患者要求到上級醫院治療而出院。
圖1
左眼彩色眼底像。視網膜顳上動脈及靜脈管徑變細，顳上支動脈主干分叉處可見2個節段狀黃白色反光灶，其遠端小分支動脈閉塞，顳上動脈分布區視網膜顏色灰白，顳下動脈黃斑分支末端可見1個點狀黃白色反光灶
圖2
患者頸動脈超聲多普勒檢查像。2A.左側，頸內動脈粥樣硬化斑，內未探及明顯血流信號；2B.右側，頸內動脈粥樣硬化斑伴狹窄，狹窄程度約70％
圖3
左眼治療5 d后彩色眼底像。視網膜顳上支動脈及靜脈管徑較前增粗，顳上支動脈主干分叉處的2個節段狀黃白色反光灶變小，其遠端小分支動脈閉塞區可見部分小分支動脈(白箭) 圖 4 左眼治療5 d后FFA像。4A.24.3 s，視網膜靜脈充盈，顳上支靜脈顳支仍無灌注；4B.27.9 s，顳上支靜脈顳支開始充盈；4C.38.9 s，顳上支靜脈顳支充盈完全
討論????視網膜動脈阻塞多見于患心血管疾病的中老年人，阻塞的栓子通常來源于頸動脈硬化斑塊[1]。本例患者既往有高血壓、高血脂病史；眼底檢查見左眼視網膜顳上支動脈主干分叉處2個節段狀黃白色反光灶，顳下支動脈黃斑分支末端1個點狀黃白色反光灶；FFA檢查顯示左眼視網膜動脈顳上支充盈延遲。可明確其視網膜分支動脈阻塞的診斷。結合患者頸動脈超聲多普勒、腦血管造影檢查發現頸動脈粥樣斑塊以及左側眼動脈未見顯影，左側頸內動脈起始段閉塞、椎動脈纖細、顱內未見顯影等綜合分析，推測其視網膜動脈分支內的栓子以及由此導致的視網膜分支動脈阻塞與頸動脈粥樣斑塊病變有關。頸動脈粥樣硬化斑塊是血小板聚集形成血栓的基礎，血栓和斑塊脫落物栓塞導致視網膜動脈的急性缺血，引起視網膜動脈阻塞，進一步印證既往頸動脈狹窄的首發癥狀多表現在眼部的觀點[2]。
