引用本文： 黃江, 易全勇, 季曉燕, 徐國旭. 急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變激光治療前后滲漏灶視網膜色素上皮形態變化觀察. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 266-269. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.009 復制
0 引言
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)是由于各種原因導致的視網膜色素上皮(RPE)屏障破壞和功能障礙，從而表現為臨床所見的滲漏和視網膜漿液性脫離。盡管采用低劑量光敏劑的光動力療法治療CSC已越來越普及，但激光光凝治療仍是目前臨床上廉價有效的常用治療方法。通常認為，激光光凝的熱效應可凝固RPE滲漏灶從而發揮治療作用[1, 2]。但關于激光光凝后滲漏灶周圍視網膜形態變化卻報道不多[3-7]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)能夠清晰地觀察到視網膜各層結構的細微變化，對滲漏灶周圍視網膜組織形態及功能研究，可加深對CSC發病機制、病情轉歸等方面的認識[8]。為此，我們應用SD-OCT對一組急性CSC患眼激光光凝治療前后滲漏灶RPE形態改變進行了觀察分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2015年1~6月在我院確診為急性CSC的24例患者24只眼納入本研究。其中，男性22例22只眼，女性2例2只眼；年齡25~46歲，平均年齡(39.2±7.2)歲；病程0.5~2.0個月，平均病程(1.1±0.6)個月。所有患眼均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、非接觸眼壓、散瞳眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)及SD-OCT檢查。FFA檢查按常規方法進行。患眼均發現黃斑中心凹無血管區外熒光素滲漏灶。SD-OCT檢查采用德國Zeiss公司的Ciccrus頻域OCT儀，對患眼FFA檢查所見的滲漏灶及黃斑區分別行5線掃描和512×128黃斑體積掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，軸向分辨率為5μm，橫向分辨率小于15μm。患眼均發現漿液性視網膜神經上皮脫離。所有患眼臨床表現及FFA、SD-OCT檢查表現典型，符合急性CSC臨床診斷標準[6]。同時排除有葡萄膜炎、青光眼、高度近視、黃斑病變病史者以及伴有糖尿病、自身免疫系統疾病和使用過糖皮質激素類藥物者。
24只眼中，FFA檢查共發現26個滲漏灶。其中，滲漏灶呈炊煙狀(圖 1A)改變5個，呈墨跡樣(圖 1B)改變21個。參照文獻[3, 6, 7]的方法，將SD-OCT檢查顯示的滲漏灶周圍異常RPE形態歸為RPE脫離(PED)、突起樣RPE改變、不規則樣RPE改變及RPE缺損4種類型。PED表現為RPE隆起，其下為液性弱反射區域(圖 2A)。突起樣RPE改變表現為RPE反射光帶出現孤立的局限性隆起改變(圖 2B)。不規則樣RPE改變表現為RPE粗糙不平，形態不規則(圖 2C)。RPE缺損表現為RPE反射光帶局限性缺失(圖 2D)。SD-OCT檢查發現，FFA檢查所見的26個滲漏灶均存在RPE反射光帶異常改變。其中，表現為PED 16個，占61.5%；突起樣RPE改變5個，占19.2%；不規則樣RPE改變5個，占19.2%。
圖1
急性CSC患眼FFA像。1A.熒光素滲漏呈炊煙狀擴散；1B.熒光素滲漏呈墨跡樣擴散
圖2
急性CSC患眼不同RPE形態特征SD-OCT像。2A.PED。RPE反射光帶隆起，其下有液性弱反射區域(白箭)。2B.突起樣RPE改變。RPE反射光帶出現孤立的局限性隆起改變(白箭)。2C.不規則樣RPE改變。RPE反射光帶粗糙不平，形態不規則(白箭)。2D.RPE缺損。RPE反射光帶局限性缺失(白箭) ??圖 3急性CSC患眼激光光凝治療后2周SD-OCT像。滲漏灶處RPE呈不規則樣改變(白箭)，RPE前表面可見顆粒樣反射物質??圖 4圖 2A同眼激光光凝治療后2個月SD-OCT像。RPE反射光帶局限性缺失(白箭)
獲得患者知情同意后，采用多波長眼底激光治療儀對FFA檢查所見的滲漏灶進行激光光凝治療。激光波長561 nm，能量80~100 mW，光斑直徑100μm，曝光時間0.1 s，Ⅰ級光斑反應。滲漏灶每次光凝2~5點。激光光凝治療后2周、2個月時，采用治療前相同的設備和方法對治療眼行SD-OCT檢查，應用隨訪模式中的對準查看功能，對比分析治療前后患眼滲漏灶RPE形態變化以及漿液性視網膜神經上皮脫離程度。
2 結果
激光光凝治療后2周SD-OCT檢查發現，所有患眼滲漏灶處漿液性視網膜神經上皮脫離程度較治療前明顯減輕，表現為神經上皮脫離高度降低，神經上皮下液性暗區范圍明顯變小。治療前FFA檢查發現的26個滲漏灶中，表現為PED 7個，占26.9%；突起樣RPE改變3個，占11.5%；不規則樣RPE改變16個，占61.5%，且RPE前表面可見細小的顆粒樣沉積物(圖 3)。
激光光凝治療后2個月SD-OCT檢查發現，所有患眼滲漏灶未見明顯的PED及漿液性視網膜神經上皮脫離。治療前FFA檢查發現的26個滲漏灶中，表現為突起樣RPE改變3個，占11.5%；不規則RPE改變5個，占19.2%；RPE缺損(圖 4)2個，占7.7%；RPE形態恢復正常16個，占61.5%。
3 討論
CSC發病機制目前并不明確。病理生理學機制研究認為，CSC患眼脈絡膜毛細血管通透性增強，靜水壓升高，引起RPE形態異常、功能下降，破壞了其屏障功能，進而導致脈絡膜毛細血管中的血漿及其他物質滲透到視網膜神經上皮下[1, 2, 9, 10]。本研究通過SD-OCT檢查發現，激光光凝治療前急性CSC患眼滲漏灶處均存在RPE形態異常，表現為PED、突起樣RPE及不規則樣RPE改變共3種形式。其中PED的發生率最高，為61.5%，與既往研究報道結果相似[4, 7, 8]。說明RPE形態異常改變是CSC病理生理改變中的重要環節。
激光光凝治療后2周，所有患眼PED程度明顯減輕，其形態向不規則樣RPE轉變。激光光凝治療后2個月，所有患眼滲漏灶處均無明顯的PED改變，而突起樣RPE及不規則樣RPE均逐漸減少。說明激光光凝治療有助于RPE形態及功能的逐漸恢復。而較為特殊的是，在激光光凝治療后2個月，我們觀察發現了2個滲漏灶呈RPE缺損改變。分析原因可能是激光熱效應對RPE的損傷作用導致。既往研究發現，CSC滲漏灶處自身熒光呈弱熒光表現，與RPE缺損的病理改變具有一致性[8, 11-13]。此外，我們未在本組患眼中發現激光光凝治療后PED向突起樣RPE轉變。這可能與本研究僅選擇了2個時間點進行觀察有關，抑或是3種形態特征之間并無連續轉變的病理生理學基礎。
在CSC病理改變中，RPE異常形態包括突起樣RPE和不規則樣RPE改變，使得RPE基底膜連接的彈性降低。當脈絡膜靜水壓增高時，RPE逐漸隆起，導致PED及滲漏發生，視網膜下液聚積。Perkins等[14]認為，PED是CSC患眼RPE功能代償的重要表現，除非RPE功能失代償達到一定的水平，否則單獨的滲漏或RPE損害不足以導致視網膜下液的聚積。這也解釋了臨床上一些伴有PED的患者并未發生視網膜神經上皮下積液或出現CSC臨床表現的原因[9, 10]。提示CSC的發生應該是脈絡膜毛細血管通透性增加以及RPE受損共同作用而導致的。
激光光凝治療CSC的確切機制尚不明確，可能是光凝封閉了RPE缺損，提高了受損RPE的愈合反應，激發了健康RPE細胞參與到組織修復，或者直接激活了滲漏灶周圍RPE細胞的泵功能，從而促進視網膜下液的吸收[9, 15-17]。本研究結果顯示，激光光凝治療能促進視網膜下液完全吸收，但仍可見局限性RPE缺損以及不規則樣RPE改變等異常RPE形態。說明在CSC治療過程中，RPE功能損傷的修復以及保持RPE形態的完整性對于抵抗脈絡膜毛細血管靜水壓升高十分重要。不規則樣RPE改變在脈絡膜通透性持續增加、靜水壓升高超過RPE代償范圍后，極易導致PED或RPE缺損，引起滲漏再次出現。對于異常RPE形態的持續存在是否是急性CSC復發的危險因素，需要進一步的深入觀察研究。
0 引言
中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(CSC)是由于各種原因導致的視網膜色素上皮(RPE)屏障破壞和功能障礙，從而表現為臨床所見的滲漏和視網膜漿液性脫離。盡管采用低劑量光敏劑的光動力療法治療CSC已越來越普及，但激光光凝治療仍是目前臨床上廉價有效的常用治療方法。通常認為，激光光凝的熱效應可凝固RPE滲漏灶從而發揮治療作用[1, 2]。但關于激光光凝后滲漏灶周圍視網膜形態變化卻報道不多[3-7]。頻域光相干斷層掃描(SD-OCT)能夠清晰地觀察到視網膜各層結構的細微變化，對滲漏灶周圍視網膜組織形態及功能研究，可加深對CSC發病機制、病情轉歸等方面的認識[8]。為此，我們應用SD-OCT對一組急性CSC患眼激光光凝治療前后滲漏灶RPE形態改變進行了觀察分析。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧分析2015年1~6月在我院確診為急性CSC的24例患者24只眼納入本研究。其中，男性22例22只眼，女性2例2只眼；年齡25~46歲，平均年齡(39.2±7.2)歲；病程0.5~2.0個月，平均病程(1.1±0.6)個月。所有患眼均行矯正視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、非接觸眼壓、散瞳眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)及SD-OCT檢查。FFA檢查按常規方法進行。患眼均發現黃斑中心凹無血管區外熒光素滲漏灶。SD-OCT檢查采用德國Zeiss公司的Ciccrus頻域OCT儀，對患眼FFA檢查所見的滲漏灶及黃斑區分別行5線掃描和512×128黃斑體積掃描，掃描范圍6 mm×6 mm，軸向分辨率為5μm，橫向分辨率小于15μm。患眼均發現漿液性視網膜神經上皮脫離。所有患眼臨床表現及FFA、SD-OCT檢查表現典型，符合急性CSC臨床診斷標準[6]。同時排除有葡萄膜炎、青光眼、高度近視、黃斑病變病史者以及伴有糖尿病、自身免疫系統疾病和使用過糖皮質激素類藥物者。
24只眼中，FFA檢查共發現26個滲漏灶。其中，滲漏灶呈炊煙狀(圖 1A)改變5個，呈墨跡樣(圖 1B)改變21個。參照文獻[3, 6, 7]的方法，將SD-OCT檢查顯示的滲漏灶周圍異常RPE形態歸為RPE脫離(PED)、突起樣RPE改變、不規則樣RPE改變及RPE缺損4種類型。PED表現為RPE隆起，其下為液性弱反射區域(圖 2A)。突起樣RPE改變表現為RPE反射光帶出現孤立的局限性隆起改變(圖 2B)。不規則樣RPE改變表現為RPE粗糙不平，形態不規則(圖 2C)。RPE缺損表現為RPE反射光帶局限性缺失(圖 2D)。SD-OCT檢查發現，FFA檢查所見的26個滲漏灶均存在RPE反射光帶異常改變。其中，表現為PED 16個，占61.5%；突起樣RPE改變5個，占19.2%；不規則樣RPE改變5個，占19.2%。
圖1
急性CSC患眼FFA像。1A.熒光素滲漏呈炊煙狀擴散；1B.熒光素滲漏呈墨跡樣擴散
圖2
急性CSC患眼不同RPE形態特征SD-OCT像。2A.PED。RPE反射光帶隆起，其下有液性弱反射區域(白箭)。2B.突起樣RPE改變。RPE反射光帶出現孤立的局限性隆起改變(白箭)。2C.不規則樣RPE改變。RPE反射光帶粗糙不平，形態不規則(白箭)。2D.RPE缺損。RPE反射光帶局限性缺失(白箭) ??圖 3急性CSC患眼激光光凝治療后2周SD-OCT像。滲漏灶處RPE呈不規則樣改變(白箭)，RPE前表面可見顆粒樣反射物質??圖 4圖 2A同眼激光光凝治療后2個月SD-OCT像。RPE反射光帶局限性缺失(白箭)
獲得患者知情同意后，采用多波長眼底激光治療儀對FFA檢查所見的滲漏灶進行激光光凝治療。激光波長561 nm，能量80~100 mW，光斑直徑100μm，曝光時間0.1 s，Ⅰ級光斑反應。滲漏灶每次光凝2~5點。激光光凝治療后2周、2個月時，采用治療前相同的設備和方法對治療眼行SD-OCT檢查，應用隨訪模式中的對準查看功能，對比分析治療前后患眼滲漏灶RPE形態變化以及漿液性視網膜神經上皮脫離程度。
2 結果
激光光凝治療后2周SD-OCT檢查發現，所有患眼滲漏灶處漿液性視網膜神經上皮脫離程度較治療前明顯減輕，表現為神經上皮脫離高度降低，神經上皮下液性暗區范圍明顯變小。治療前FFA檢查發現的26個滲漏灶中，表現為PED 7個，占26.9%；突起樣RPE改變3個，占11.5%；不規則樣RPE改變16個，占61.5%，且RPE前表面可見細小的顆粒樣沉積物(圖 3)。
激光光凝治療后2個月SD-OCT檢查發現，所有患眼滲漏灶未見明顯的PED及漿液性視網膜神經上皮脫離。治療前FFA檢查發現的26個滲漏灶中，表現為突起樣RPE改變3個，占11.5%；不規則RPE改變5個，占19.2%；RPE缺損(圖 4)2個，占7.7%；RPE形態恢復正常16個，占61.5%。
3 討論
CSC發病機制目前并不明確。病理生理學機制研究認為，CSC患眼脈絡膜毛細血管通透性增強，靜水壓升高，引起RPE形態異常、功能下降，破壞了其屏障功能，進而導致脈絡膜毛細血管中的血漿及其他物質滲透到視網膜神經上皮下[1, 2, 9, 10]。本研究通過SD-OCT檢查發現，激光光凝治療前急性CSC患眼滲漏灶處均存在RPE形態異常，表現為PED、突起樣RPE及不規則樣RPE改變共3種形式。其中PED的發生率最高，為61.5%，與既往研究報道結果相似[4, 7, 8]。說明RPE形態異常改變是CSC病理生理改變中的重要環節。
激光光凝治療后2周，所有患眼PED程度明顯減輕，其形態向不規則樣RPE轉變。激光光凝治療后2個月，所有患眼滲漏灶處均無明顯的PED改變，而突起樣RPE及不規則樣RPE均逐漸減少。說明激光光凝治療有助于RPE形態及功能的逐漸恢復。而較為特殊的是，在激光光凝治療后2個月，我們觀察發現了2個滲漏灶呈RPE缺損改變。分析原因可能是激光熱效應對RPE的損傷作用導致。既往研究發現，CSC滲漏灶處自身熒光呈弱熒光表現，與RPE缺損的病理改變具有一致性[8, 11-13]。此外，我們未在本組患眼中發現激光光凝治療后PED向突起樣RPE轉變。這可能與本研究僅選擇了2個時間點進行觀察有關，抑或是3種形態特征之間并無連續轉變的病理生理學基礎。
在CSC病理改變中，RPE異常形態包括突起樣RPE和不規則樣RPE改變，使得RPE基底膜連接的彈性降低。當脈絡膜靜水壓增高時，RPE逐漸隆起，導致PED及滲漏發生，視網膜下液聚積。Perkins等[14]認為，PED是CSC患眼RPE功能代償的重要表現，除非RPE功能失代償達到一定的水平，否則單獨的滲漏或RPE損害不足以導致視網膜下液的聚積。這也解釋了臨床上一些伴有PED的患者并未發生視網膜神經上皮下積液或出現CSC臨床表現的原因[9, 10]。提示CSC的發生應該是脈絡膜毛細血管通透性增加以及RPE受損共同作用而導致的。
激光光凝治療CSC的確切機制尚不明確，可能是光凝封閉了RPE缺損，提高了受損RPE的愈合反應，激發了健康RPE細胞參與到組織修復，或者直接激活了滲漏灶周圍RPE細胞的泵功能，從而促進視網膜下液的吸收[9, 15-17]。本研究結果顯示，激光光凝治療能促進視網膜下液完全吸收，但仍可見局限性RPE缺損以及不規則樣RPE改變等異常RPE形態。說明在CSC治療過程中，RPE功能損傷的修復以及保持RPE形態的完整性對于抵抗脈絡膜毛細血管靜水壓升高十分重要。不規則樣RPE改變在脈絡膜通透性持續增加、靜水壓升高超過RPE代償范圍后，極易導致PED或RPE缺損，引起滲漏再次出現。對于異常RPE形態的持續存在是否是急性CSC復發的危險因素，需要進一步的深入觀察研究。
