引用本文： 楊智, 王海林. 不同病灶活動程度的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患眼脈絡膜毛細血管擴張程度、中心凹下脈絡膜厚度及其相關性分析. 中華眼底病雜志, 2016, 32(3): 261-265. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.03.008 復制
熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)及光相干斷層掃描(OCT)是診斷CSC的經典檢查方法。FFA檢查可以觀察到CSC患眼視網膜色素上皮(RPE)屏障功能受損。ICGA檢查可以觀察到CSC患眼脈絡膜充盈遲緩、脈絡膜毛細血管和靜脈擴張充血、通透性增強[1]。OCT的增強深部成像(EDI)技術可以發現CSC患眼脈絡膜厚度增厚[2, 3]。但FFA及ICGA屬有創檢查，極少數患者會發生不良反應，同時兩者對脈絡膜毛細血管詳細結構均不易分辨，成像又受其上視網膜熒光的影響[1]。OCT的EDI技術雖然能反映脈絡膜的厚度，但信息量有限。OCT血管成像(OCTA)是近年新興的眼底影像檢查技術，在頻域OCT基礎上采用分離頻幅去相干血管成像算法，使無創的視網膜和脈絡膜血流成像成為可能，并且能分層呈現血流變化的信息[4]。我們利用OCTA技術觀察了不同病灶活動程度CSC患眼脈絡膜毛細血管擴張(CCE)擴張程度及中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)，對病灶活動程度、CCE擴張程度及SFCT 3者之間的關系進行了初步探討。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2015年4~10月在我院臨床確診為CSC的40例患者40只眼納入本研究。其中，男性31例31只眼，女性9例9只眼；年齡31~66歲，平均年齡(49.6±10.3)歲。所有患眼均符合CSC的臨床診斷標準[2, 5]：(1)眼底彩色照相檢查顯示黃斑區有漿液性神經上皮脫離(SNED)和(或)RPE脫離，不伴有出血、滲出；(2)FFA檢查可見源自RPE的滲漏病灶；(3)經ICGA或OCTA檢查排除息肉樣脈絡膜血管病變及脈絡膜新生血管等病變。排除患有弱視、葡萄膜炎、高度近視＞-6.00 D、青光眼、各類視網膜脈絡膜病變以及有任何眼部激光光凝或其他治療史者[6]。
采用FFA檢查判定患眼CSC病灶的活動程度。采用Spectralis HRA+OCT儀(德國海德堡公司)行FFA檢查，常規皮試、散瞳后，于肘前靜脈注入20%熒光素鈉注射液3 ml，觀察早期及中晚期熒光素滲漏情況。以注射造影劑后少于5 min為早期，注射造影劑后5~10 min為中晚期。參照文獻[7]的標準對CSC病灶活動程度進行分型。以早期點狀滲漏灶，中晚期滲漏灶擴大為活躍型CSC(圖 1)；早期點狀滲漏灶不明顯，中晚期滲漏灶無明顯擴大為非活躍型CSC(圖 2)。40例患者40只眼中，活躍型CSC 23例23只眼(活躍型CSC組)，非活躍型CSC 17例17只眼(非活躍型CSC組)。活躍型CSC組患者中，男性17例，女性6例；平均年齡(52.1±9.1)歲。非活躍型CSC組患者中，男性14例，女性3例；平均年齡(46.2±11.1)歲。兩組患者性別(χ2=0.399，P=0.527)、年齡(t=1.863，P=0.070)比較，差異無統計學意義。活躍型CSC組23只眼中，有SNED 21只眼，無SNED2只眼。非活躍型CSC組17只眼中，有SNED 7只眼，無SNED 10只眼。
圖1
活躍型CSC患眼FFA像。1A.早期，可見點狀滲漏灶；1B.晚期，滲漏灶明顯擴大
圖2
非活躍型CSC患眼FFA像。2A.早期，點狀滲漏灶不明顯；2B.晚期，滲漏灶無明顯擴大
采用Optovue RTVue XR(Version 2014.2.0.93)(美國Optovue公司)行OCTA檢查，獲取脈絡膜毛細血管層圖像，測量患眼CCE面積。選擇3.00×3.00掃描模式，以黃斑中心凹為中心進行掃描。選擇脈絡膜毛細血管層圖像，所有圖像采樣線位置統一由系統默認設定，上線位于RPE基底膜下31μm，下線位于其下61μm。利用Adobe Photoshop CS 6.0圖像分析軟件，由一名熟練操作OCTA的醫生對圖中高亮CCE區進行劃界，將所有粗圓點狀高亮區域全部包括在內。以劃界區域內像素面積除以整個掃描區域像素面積，得到CCE擴張面積百分比。選取5只眼的5張OCTA脈絡膜毛細血管層圖像，每張測量5次，以5次測量結果的標準差/均數計算變異系數[8]。所有患眼的OCTA脈絡膜毛細血管層圖像變異系數均在0.08~ 0.12之間。參照文獻[9]的方法確立CCE擴張程度的標準：以CCE面積占掃描面積66%以上為高度擴張；33%~66%為中度擴張；33%以下為低度擴張；不出現粗圓點狀高亮區為無擴張(圖 3)。觀察不同病灶活動程度的患眼CCE擴張程度分布情況。對比分析不同CCE擴張程度患眼對應的FFA表現。
圖3
脈絡膜毛細血管無擴張示意圖。未見粗圓點狀高亮區??圖 4 SFCT測量示意圖。4A.掃描方向；4B.以中心凹下Bruch膜到鞏膜內表面的直線距離為SFCT(黃線)
采用Spectralis HRA+OCT儀(德國海德堡公司)行頻域OCT檢查，利用EDI技術測量患眼SFCT。以中心凹下Bruch膜到鞏膜內表面的直線距離為SFCT(圖 4)。觀察不同病灶活動程度、不同CCE擴張程度患眼的SFCT及OCT特征。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(
2 結果
OCTA檢查結果顯示，40只眼中，CCE低度擴張(圖 5A)16只眼，占40%；中度擴張(圖 5B)16只眼，占40%；高度擴張(圖 5C)8只眼，占20%。CCE低度擴張患眼FFA早期可見不規則透見熒光或邊界清楚的輕微熒光素滲漏(圖 6)，晚期輕微熒光著染或熒光素滲漏增強但邊界清晰、范圍無擴大(圖 7)。CCE中度擴張患眼FFA早期可見點狀熒光素滲漏(圖 8)，晚期滲漏范圍明顯擴大(圖 9)。CCE高度擴張患眼FFA早期可見多個病灶，其中有點狀熒光素滲漏(圖 10)，晚期點狀熒光素滲漏范圍擴大(圖 11)。CCE低度擴張患眼OCT表現為輕微神經上皮脫離或無脫離(圖 12A)。CCE中度擴張患眼OCT表現為神經上皮脫離高度居中，RPE光帶平滑(圖 12B)。CCE高度擴張患眼OCT表現為神經上皮脫離程度較高，RPE光帶粗糙(圖 12C)。
圖5
患眼OCTA像。5A.低度擴張；5B.中度擴張；5C.高度擴張??圖 6 CCE低度擴張患眼FFA早期像。輕微熒光素滲漏，邊界清楚??圖 7 CCE低度擴張患眼FFA晚期像。熒光素滲漏增強，范圍無擴大??圖 8 CCE中度擴張患眼FFA早期像。點狀熒光素滲漏??圖 9 CCE中度擴張患眼FFA晚期像。熒光素滲漏范圍擴大??圖 10 CCE高度擴張患眼FFA早期像。可見多個病灶，其中有強的點狀熒光素滲漏??圖 11 CCE高度擴張患眼FFA晚期像。點狀熒光素滲漏范圍擴大，其他病灶熒光素滲漏增強
圖12
不同CCE擴張程度患眼OCT像。12A.低度擴張，輕微神經上皮脫離；12B.中度擴張，神經上皮脫離高度居中，RPE光帶平滑；12C.高度擴張，神經上皮脫離較高，RPE光帶粗糙
活躍型CSC組23只眼中，CCE低度擴張5只眼；中度擴張12只眼；高度擴張6只眼。非活躍型CSC組17只眼中，CCE低度擴張11只眼；中度擴張4只眼；高度擴張2只眼。活躍型CSC組患眼CCE擴張程度明顯大于非活躍型CSC組。兩組患眼間CCE擴張程度比較，差異有統計學意義(Z=-2.472，P=0.013)。
活躍型CSC組組內有SNED與無SNED患眼CCE擴張程度比較，差異無統計學意義(Z=-1.137，P=0.256)。非活躍型CSC組組內有SNED與無SNED患眼CCE擴張程度比較，差異無統計學意義(Z=0.000，P=1.000)(表 1)。
表1
兩組組內有無SNED患眼CCE擴張程度分布情況
活躍型CSC組、非活躍型CSC組患眼SFCT分別為(418.13±126.15)、(429.76±105.80)μm。兩組患眼SFCT比較，差異無統計學意義(t=-0.308，P=0.760)。
CCE低度擴張、中度擴張、高度擴張患眼SFCT分別為(419.13±105.60)、(381.00±125.12)、(515.13±67.68)μm。3種不同CCE擴張程度患眼之間的SFCT比較，差異有統計學意義(F=4.106，P=0.025)。兩兩比較結果顯示，CCE高度擴張患眼SFCT較CCE低度擴張、中度擴張患眼SFCT明顯增
3 討論
楊麗紅等[5]發現，CSC患眼對比對側健康眼、CSC患眼對比正常健康眼、CSC患眼的對側健康眼對比正常健康眼、ICGA檢查有高灌注眼對比無高灌注眼，它們之間的SFCT差異均有統計學意義。本研究結果顯示，活躍型CSC組、非活躍型CSC組患眼的SFCT無明顯差異。結合文獻分析，我們認為脈絡膜厚度與CSC發病具有高度相關性，但病灶活動程度與脈絡膜厚度沒有線性關系。
陳有信等[10]和劉曉玲等[11]發現，CSC的ICGA特征是脈絡膜血管擴張、充血、通透性增加，從而液體滲漏而致脈絡膜增厚。但這種通透性增加到一定程度才可導致RPE屏障功能破壞，液體進入神經上皮下導致發病。也就是說脈絡膜增厚不一定發生CSC，或者說CSC不活動。本研究試圖通過觀察CCE擴張程度判斷CSC發病可能性和病變發展轉歸。結果顯示，活躍型CSC組患眼CCE擴張程度明顯大于非活躍型CSC組。說明CCE擴張程度對CSC病灶的活動程度有一定預示作用。我們還發現，有無SNED對CSC患眼的CCE擴張程度無影響。說明CCE影像的形成僅與CSC病灶活動程度有關，不是SNED影響的結果。另外，CCE高度擴張患眼SFCT較CCE低度擴張、中度擴張患眼SFCT明顯增厚。說明脈絡膜增厚與其毛細血管擴張在一定程度上具有一致性。
本研究部分指標為半定量資料，待OCTA的量化血流分析系統臨床應用后，將提高相關研究的精準度。另外，現有OCTA采集的脈絡膜毛細血管層圖像還有層深和范圍的限制，不能顯示足夠大范圍的脈絡膜毛細血管的全部細節。我們認為OCTA的脈絡膜毛細血管層成像可以作為評價CSC活動程度的無損傷性手段之一，隨著該技術的不斷完善，這一指標將更加可靠和準確。另外，ICGA觀察脈絡膜血管狀態較FFA更好，為更深刻認識CSC的OCTA脈絡膜毛細血管層影像變化特征，應在今后的臨床觀察中引入ICGA，并將兩者或三者加以對比分析。
熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠血管造影(ICGA)及光相干斷層掃描(OCT)是診斷CSC的經典檢查方法。FFA檢查可以觀察到CSC患眼視網膜色素上皮(RPE)屏障功能受損。ICGA檢查可以觀察到CSC患眼脈絡膜充盈遲緩、脈絡膜毛細血管和靜脈擴張充血、通透性增強[1]。OCT的增強深部成像(EDI)技術可以發現CSC患眼脈絡膜厚度增厚[2, 3]。但FFA及ICGA屬有創檢查，極少數患者會發生不良反應，同時兩者對脈絡膜毛細血管詳細結構均不易分辨，成像又受其上視網膜熒光的影響[1]。OCT的EDI技術雖然能反映脈絡膜的厚度，但信息量有限。OCT血管成像(OCTA)是近年新興的眼底影像檢查技術，在頻域OCT基礎上采用分離頻幅去相干血管成像算法，使無創的視網膜和脈絡膜血流成像成為可能，并且能分層呈現血流變化的信息[4]。我們利用OCTA技術觀察了不同病灶活動程度CSC患眼脈絡膜毛細血管擴張(CCE)擴張程度及中心凹下脈絡膜厚度(SFCT)，對病灶活動程度、CCE擴張程度及SFCT 3者之間的關系進行了初步探討。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性研究。2015年4~10月在我院臨床確診為CSC的40例患者40只眼納入本研究。其中，男性31例31只眼，女性9例9只眼；年齡31~66歲，平均年齡(49.6±10.3)歲。所有患眼均符合CSC的臨床診斷標準[2, 5]：(1)眼底彩色照相檢查顯示黃斑區有漿液性神經上皮脫離(SNED)和(或)RPE脫離，不伴有出血、滲出；(2)FFA檢查可見源自RPE的滲漏病灶；(3)經ICGA或OCTA檢查排除息肉樣脈絡膜血管病變及脈絡膜新生血管等病變。排除患有弱視、葡萄膜炎、高度近視＞-6.00 D、青光眼、各類視網膜脈絡膜病變以及有任何眼部激光光凝或其他治療史者[6]。
采用FFA檢查判定患眼CSC病灶的活動程度。采用Spectralis HRA+OCT儀(德國海德堡公司)行FFA檢查，常規皮試、散瞳后，于肘前靜脈注入20%熒光素鈉注射液3 ml，觀察早期及中晚期熒光素滲漏情況。以注射造影劑后少于5 min為早期，注射造影劑后5~10 min為中晚期。參照文獻[7]的標準對CSC病灶活動程度進行分型。以早期點狀滲漏灶，中晚期滲漏灶擴大為活躍型CSC(圖 1)；早期點狀滲漏灶不明顯，中晚期滲漏灶無明顯擴大為非活躍型CSC(圖 2)。40例患者40只眼中，活躍型CSC 23例23只眼(活躍型CSC組)，非活躍型CSC 17例17只眼(非活躍型CSC組)。活躍型CSC組患者中，男性17例，女性6例；平均年齡(52.1±9.1)歲。非活躍型CSC組患者中，男性14例，女性3例；平均年齡(46.2±11.1)歲。兩組患者性別(χ2=0.399，P=0.527)、年齡(t=1.863，P=0.070)比較，差異無統計學意義。活躍型CSC組23只眼中，有SNED 21只眼，無SNED2只眼。非活躍型CSC組17只眼中，有SNED 7只眼，無SNED 10只眼。
圖1
活躍型CSC患眼FFA像。1A.早期，可見點狀滲漏灶；1B.晚期，滲漏灶明顯擴大
圖2
非活躍型CSC患眼FFA像。2A.早期，點狀滲漏灶不明顯；2B.晚期，滲漏灶無明顯擴大
采用Optovue RTVue XR(Version 2014.2.0.93)(美國Optovue公司)行OCTA檢查，獲取脈絡膜毛細血管層圖像，測量患眼CCE面積。選擇3.00×3.00掃描模式，以黃斑中心凹為中心進行掃描。選擇脈絡膜毛細血管層圖像，所有圖像采樣線位置統一由系統默認設定，上線位于RPE基底膜下31μm，下線位于其下61μm。利用Adobe Photoshop CS 6.0圖像分析軟件，由一名熟練操作OCTA的醫生對圖中高亮CCE區進行劃界，將所有粗圓點狀高亮區域全部包括在內。以劃界區域內像素面積除以整個掃描區域像素面積，得到CCE擴張面積百分比。選取5只眼的5張OCTA脈絡膜毛細血管層圖像，每張測量5次，以5次測量結果的標準差/均數計算變異系數[8]。所有患眼的OCTA脈絡膜毛細血管層圖像變異系數均在0.08~ 0.12之間。參照文獻[9]的方法確立CCE擴張程度的標準：以CCE面積占掃描面積66%以上為高度擴張；33%~66%為中度擴張；33%以下為低度擴張；不出現粗圓點狀高亮區為無擴張(圖 3)。觀察不同病灶活動程度的患眼CCE擴張程度分布情況。對比分析不同CCE擴張程度患眼對應的FFA表現。
圖3
脈絡膜毛細血管無擴張示意圖。未見粗圓點狀高亮區??圖 4 SFCT測量示意圖。4A.掃描方向；4B.以中心凹下Bruch膜到鞏膜內表面的直線距離為SFCT(黃線)
采用Spectralis HRA+OCT儀(德國海德堡公司)行頻域OCT檢查，利用EDI技術測量患眼SFCT。以中心凹下Bruch膜到鞏膜內表面的直線距離為SFCT(圖 4)。觀察不同病灶活動程度、不同CCE擴張程度患眼的SFCT及OCT特征。
采用SPSS 19.0統計軟件行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(
2 結果
OCTA檢查結果顯示，40只眼中，CCE低度擴張(圖 5A)16只眼，占40%；中度擴張(圖 5B)16只眼，占40%；高度擴張(圖 5C)8只眼，占20%。CCE低度擴張患眼FFA早期可見不規則透見熒光或邊界清楚的輕微熒光素滲漏(圖 6)，晚期輕微熒光著染或熒光素滲漏增強但邊界清晰、范圍無擴大(圖 7)。CCE中度擴張患眼FFA早期可見點狀熒光素滲漏(圖 8)，晚期滲漏范圍明顯擴大(圖 9)。CCE高度擴張患眼FFA早期可見多個病灶，其中有點狀熒光素滲漏(圖 10)，晚期點狀熒光素滲漏范圍擴大(圖 11)。CCE低度擴張患眼OCT表現為輕微神經上皮脫離或無脫離(圖 12A)。CCE中度擴張患眼OCT表現為神經上皮脫離高度居中，RPE光帶平滑(圖 12B)。CCE高度擴張患眼OCT表現為神經上皮脫離程度較高，RPE光帶粗糙(圖 12C)。
圖5
患眼OCTA像。5A.低度擴張；5B.中度擴張；5C.高度擴張??圖 6 CCE低度擴張患眼FFA早期像。輕微熒光素滲漏，邊界清楚??圖 7 CCE低度擴張患眼FFA晚期像。熒光素滲漏增強，范圍無擴大??圖 8 CCE中度擴張患眼FFA早期像。點狀熒光素滲漏??圖 9 CCE中度擴張患眼FFA晚期像。熒光素滲漏范圍擴大??圖 10 CCE高度擴張患眼FFA早期像。可見多個病灶，其中有強的點狀熒光素滲漏??圖 11 CCE高度擴張患眼FFA晚期像。點狀熒光素滲漏范圍擴大，其他病灶熒光素滲漏增強
圖12
不同CCE擴張程度患眼OCT像。12A.低度擴張，輕微神經上皮脫離；12B.中度擴張，神經上皮脫離高度居中，RPE光帶平滑；12C.高度擴張，神經上皮脫離較高，RPE光帶粗糙
活躍型CSC組23只眼中，CCE低度擴張5只眼；中度擴張12只眼；高度擴張6只眼。非活躍型CSC組17只眼中，CCE低度擴張11只眼；中度擴張4只眼；高度擴張2只眼。活躍型CSC組患眼CCE擴張程度明顯大于非活躍型CSC組。兩組患眼間CCE擴張程度比較，差異有統計學意義(Z=-2.472，P=0.013)。
活躍型CSC組組內有SNED與無SNED患眼CCE擴張程度比較，差異無統計學意義(Z=-1.137，P=0.256)。非活躍型CSC組組內有SNED與無SNED患眼CCE擴張程度比較，差異無統計學意義(Z=0.000，P=1.000)(表 1)。
表1
兩組組內有無SNED患眼CCE擴張程度分布情況
活躍型CSC組、非活躍型CSC組患眼SFCT分別為(418.13±126.15)、(429.76±105.80)μm。兩組患眼SFCT比較，差異無統計學意義(t=-0.308，P=0.760)。
CCE低度擴張、中度擴張、高度擴張患眼SFCT分別為(419.13±105.60)、(381.00±125.12)、(515.13±67.68)μm。3種不同CCE擴張程度患眼之間的SFCT比較，差異有統計學意義(F=4.106，P=0.025)。兩兩比較結果顯示，CCE高度擴張患眼SFCT較CCE低度擴張、中度擴張患眼SFCT明顯增
3 討論
楊麗紅等[5]發現，CSC患眼對比對側健康眼、CSC患眼對比正常健康眼、CSC患眼的對側健康眼對比正常健康眼、ICGA檢查有高灌注眼對比無高灌注眼，它們之間的SFCT差異均有統計學意義。本研究結果顯示，活躍型CSC組、非活躍型CSC組患眼的SFCT無明顯差異。結合文獻分析，我們認為脈絡膜厚度與CSC發病具有高度相關性，但病灶活動程度與脈絡膜厚度沒有線性關系。
陳有信等[10]和劉曉玲等[11]發現，CSC的ICGA特征是脈絡膜血管擴張、充血、通透性增加，從而液體滲漏而致脈絡膜增厚。但這種通透性增加到一定程度才可導致RPE屏障功能破壞，液體進入神經上皮下導致發病。也就是說脈絡膜增厚不一定發生CSC，或者說CSC不活動。本研究試圖通過觀察CCE擴張程度判斷CSC發病可能性和病變發展轉歸。結果顯示，活躍型CSC組患眼CCE擴張程度明顯大于非活躍型CSC組。說明CCE擴張程度對CSC病灶的活動程度有一定預示作用。我們還發現，有無SNED對CSC患眼的CCE擴張程度無影響。說明CCE影像的形成僅與CSC病灶活動程度有關，不是SNED影響的結果。另外，CCE高度擴張患眼SFCT較CCE低度擴張、中度擴張患眼SFCT明顯增厚。說明脈絡膜增厚與其毛細血管擴張在一定程度上具有一致性。
本研究部分指標為半定量資料，待OCTA的量化血流分析系統臨床應用后，將提高相關研究的精準度。另外，現有OCTA采集的脈絡膜毛細血管層圖像還有層深和范圍的限制，不能顯示足夠大范圍的脈絡膜毛細血管的全部細節。我們認為OCTA的脈絡膜毛細血管層成像可以作為評價CSC活動程度的無損傷性手段之一，隨著該技術的不斷完善，這一指標將更加可靠和準確。另外，ICGA觀察脈絡膜血管狀態較FFA更好，為更深刻認識CSC的OCTA脈絡膜毛細血管層影像變化特征，應在今后的臨床觀察中引入ICGA，并將兩者或三者加以對比分析。
