引用本文： 張茉莉, 田蓓, 魏文斌. 577、532 nm激光全視網膜激光光凝治療非增生型糖尿病視網膜病變療效比較. 中華眼底病雜志, 2016, 32(2): 135-139. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.02.006 復制
激光光凝是治療糖尿病視網膜病變(DR)的有效手段，可有效減少缺血缺氧誘導的新生血管生成因子合成和釋放，延緩疾病的發展[1-3]。眼內組織3種主要色素黑色素、血色素和葉黃素對不同波長吸收率不同。532、577 nm波長是最接近血色素的2個吸收高峰，黑色素吸收率也較高[4]，是目前治療視網膜血管性疾病最常用的2種激光波長。根據葉黃素對激光的吸收峰值，理論上577 nm波長相對于532 nm波長葉黃素的吸收率幾乎為零，對視功能損害更小。但是目前關于這2種波長激光療效比較僅有零星實驗室研究[5]。為從臨床驗證577 nm激光對視功能損傷程度，我們對一組重度非增生型DR(NPDR) 患者分別采用577、532 nm激光行全視網膜激光光凝(PRP)治療，對比觀察2種波長激光對視功能的損害程度。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。2013年8月至2014年2月在北京同仁醫院眼科門診確診為重度NPDR患者23例41只眼納入研究。其中，男性11例19只眼，女性12例22只眼；年齡38～74歲，平均年齡(58.49±3.28)歲。均為2型糖尿病，平均糖尿病病程為(6.12±1.54)年。所有患者治療前常規行血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能等全身檢查。納入標準：血糖控制良好，空腹血糖7.5～9 mmol/L；符合NPDR和(或)輕度糖尿病黃斑水腫(DME)診斷標準[6, 7]。排除標準：除NPDR外無嚴重影響視功能的其他眼部疾病；既往未接受過激光光凝及眼部手術治療。
患眼治療前1 d均行最佳矯正視力(BCVA)、散瞳后眼底檢查，熒光素眼底血管造影(FFA)、視野、全視野閃光視網膜電圖(F-ERG)、光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表；FFA檢查采用海德堡血管造影儀(德國海德堡公司)；視野檢查采用全自動視野計Humphrey740i(德國蔡司公司)。在患者精神狀態良好時進行，保持室內明暗程度一致，控制患者瞳孔大小為4 mm，檢測30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度；F-ERG檢查采用羅蘭電生理儀(德國羅蘭公司)，檢查前充分散瞳，在屏蔽室內暗適應30 min，0.5%丙美卡因滴眼液表面麻醉結膜囊。記錄電極為角膜接觸鏡電極；參考電極和接地電極分別固定于前額正中和耳垂。強度1260 1ux的白色光進行全視野刺激，F-ERG為單次閃光，觀察a、b波振幅；OCT檢查采用海德堡OCT儀(德國海德堡公司)，測量患眼平均黃斑中心凹厚度(CMT)。
依據激光波長，隨機數字表法將患眼分為577 nm組和532 nm組，分別為11例20只眼、12例21只眼。兩組患者性別、平均年齡、平均糖尿病病程、平均糖化血紅蛋白、腎功能參數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)；平均 BCVA、平均視野閾值敏感度及CMT，F-ERG a、b波振幅比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2)。
表1
兩組患者基本臨床資料比較
表2
兩組患眼BCVA、視野閾值敏感度、CMT及F-ERG a、b波振幅比較
所有患者知情并簽署治療同意書。577 nm組、532 nm組分別采用法國光太Supra Scan 577、532 nm激光器行PRP。兩組患眼均采用改良PRP治療方法[8, 9]，由同一醫師完成。治療范圍：視盤上下、鼻側各距視盤1個視盤直徑(DD)、顳側上下血管弓外和黃斑區顳側2 DD處至遠周邊視網膜，按下方、鼻側、上方、顳側順序一次完成。合并DME者先行黃斑C型光凝聯合黃斑區微動脈瘤封閉[9, 10]。均采用單點模式，光斑直徑200 μm，間隔1個光斑；曝光時間100～300 ms； 每一次光凝1個象限，光斑點數300～500點，再次光凝間隔1周，分3～4次完成。所有患眼均為3級光斑即中心稍濃，外圍兩環形灰暈的光凝斑[11]；光斑總數不少于1500～2000個[12] 。記錄兩組患眼激光功率、光斑點數，并計算能量密度(mW×ms/μm2)。 治療后3、6、12個月復查FFA，若出現新生血管、激光光凝范圍不足及有玻璃體積血時，補充激光光凝治療。
所有患眼治療后隨訪12個月。治療后1 d，1、3、6、12個月采用治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察治療后患眼BVCA、視野平均閾值敏感度，F-ERG a、b波振幅及CMT的變化。以末次隨訪檢查結果為療效判定標準。BCVA提高2行及以上為視力提高；下降2行及以上為視力下降；提高或下降＜2行為視力穩定。BCVA較治療前BCVA提高或不變為治療有效[13]。以全視網膜鏡和(或)FFA檢查結果，視網膜和(或)視網膜前出血，靜脈串珠樣改變、視網膜內微循環異常、視網膜新生血管、激光光凝區外是否出現新的無灌注區等評價新生血管病灶活動；依據OCT檢查結果，以 黃斑水腫程度及范圍進行黃斑水腫的轉歸評估。上述病灶增加為病變加重；維持或減少以及消退視為病變未定或改善[6]。
采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析。視力改善數據以頻數和率表示；視野平均閾值敏感度和F-ERG a、b波振幅以均數±標準差(
2 結果
41只眼中，治療有效22只眼，有效率為53.7%；無效19只眼，占46.3%。577 nm組、532 nm組患眼治療有效分別為17、5只眼，有效率為85.0%、23.8%(表 3)。兩組患眼治療有效率比較，差異有統計學意義(χ2=15.43，P＜0.05)。
表3
兩組患眼末次隨訪時BCVA[眼數(只)，%]
治療后1 d，577 nm組、532 nm組患眼視野平均閾值敏感度均較治療前降低，差異均有統計學意義(F=8.68，P＜0.05)(圖 1)；兩組患眼間視野平均閾值敏感度比較，差異有統計學意義(F=5.48，P＜0.05)。治療后3、6、12個月，兩組患眼視野平均閾值敏感度提高值比較，差異均有統計學意義(t=2.41、3.48、1.23，P＜0.05)(圖 2)。
圖1
兩組患眼治療前、后視野平均閾值敏感度比較 圖 2 兩組患眼治療后不同時間視野平均閾值敏感度比較
治療后1 d，577 nm組、532 nm組患眼F-ERG a、b波振幅較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(F=7.57、4.52，P＜0.05)(圖 3)；兩組患眼間F-ERG a、b波振幅比較，差異有統計學意義(F=4.67、14.40，P＜0.05)。治療后3、6、12個月，兩組患眼間F-ERG a(t=5.82、4.45、7.83)、b波(t=5.40、3.23、4.67)振幅提高值比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(圖 4,5)。
圖3
兩組患者治療前、后F-ERG a、b波振幅比較。3A.a波振幅；3B.b波振幅
圖4
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG a波振幅比較
圖5
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG b波振幅比較
治療后1 d(t=1.68、2.11)，12個月(t=1.42、0.53)，577 nm組、532 nm組患眼CMT與治療前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后3、6、12個月兩組患眼間CMT比較，差異無統計學意義(t=1.13、2.79、1.62，P＞0.05)(表 4)。
表4
兩組患眼治療后不同時間點CMT值(μm)
治療后12個月，577 nm組、532 nm組患眼分別出現新生血管2、3只眼，分別占10.0%、14.3%。 給予補充激光光凝治療。所有患眼均未出現玻璃體積血。
577 nm組激光功率325.00～800.00 mW。平均功率為(436.25±54.65) mW；532 nm組激光功率375.00～500.00 mW，平均功率為(446.63±35.16)mW； 兩組激光功率比較，差異無統計學意義(t=1.35，P＞0.05)。577 nm組、532 nm組平均激光光斑點數分別為(1 952.95±299.09)、(2 119.05±302.69)點；能量密度分別為(7.60±1.30)、(7.60±3.00) mW×ms/μm2。兩組光斑點數(t=2.85)、能量密度(t=1.99)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
3 討論
由于激光光凝破壞了視網膜光感受器視網膜色素上皮(RPE)復合體，發生黃斑水腫、視功能損害、視野缺損等副作用。532 nm激光是眼內最常使用的激光光譜，可被黑色素、血色素、葉黃素吸收，在RPE組織吸收率大于脈絡膜，所以綠光適用范圍廣，可以滿足大部分眼底病的治療，但損傷相對也較重。黃斑區含有大量葉黃素，激光治療時是吸收能量的主要組織，而葉黃素的吸收峰值是460 nm，相比較532 nm激光，577 nm激光的優勢葉黃素的吸收率可以忽略不計，可更接近黃斑進行光凝，并可直接封閉微血管瘤；光散射率低；穿透力更強，對屈光間質要求低[14]。Sramek等[4]關于532 nm綠激光和577 nm黃激光治療后的組織學改變和時間窗的動物實驗研究表明，577 nm激光治療后Bruch膜斷裂較少，而治療時間窗相比較532 nm激光更寬。另外，既往文獻報道，由于577 nm黃激光波長的優勢，治療DME更為有效且安全[15-17]。本研究結果顯示，577 nm組、532 nm組治療有效率分別為85.0%和23.8%,兩組間治療有效率差異明顯；末次隨訪時，577 nm組、532 nm組分別有10.0%和14.3%的患眼出現新生血管。但兩組間激光功率、總光斑點數和能量密度無明顯差異。提示577 nm激光PRP治療時，在相同平均能量情況下，對視網膜功能的損傷更小。
本研究結果顯示，577 nm組、532 nm組治療后1 d，30°~60°環形范圍內視野平均閾值敏感度較治療前明顯降低。說明激光損害存在。治療后3、6、12個月，兩組患眼間視野平均閾值敏感度的提高值也存在明顯差異，說明577 nm激光較532 nm激光損害程度輕，且視功能恢復也較快。我們還發現，與視野平均閾值敏感度類似，治療后1 d，兩組患眼F-ERG a、b波振幅均較治療前明顯下降；治療后3、6、12個月，兩組患眼F-ERG a、b波振幅提高幅度值差異也較明顯。說明577 nm組患眼視網膜光感受器、內核層的損傷修復較快。
本研究的局限性是樣本量較小，患者病種單一。有關視網膜血管性疾病的治療，黃激光是否比綠激光具有更大優勢，還有待更大范圍及更長時間的雙盲、隨機、多中心臨床試驗結果證實。
激光光凝是治療糖尿病視網膜病變(DR)的有效手段，可有效減少缺血缺氧誘導的新生血管生成因子合成和釋放，延緩疾病的發展[1-3]。眼內組織3種主要色素黑色素、血色素和葉黃素對不同波長吸收率不同。532、577 nm波長是最接近血色素的2個吸收高峰，黑色素吸收率也較高[4]，是目前治療視網膜血管性疾病最常用的2種激光波長。根據葉黃素對激光的吸收峰值，理論上577 nm波長相對于532 nm波長葉黃素的吸收率幾乎為零，對視功能損害更小。但是目前關于這2種波長激光療效比較僅有零星實驗室研究[5]。為從臨床驗證577 nm激光對視功能損傷程度，我們對一組重度非增生型DR(NPDR) 患者分別采用577、532 nm激光行全視網膜激光光凝(PRP)治療，對比觀察2種波長激光對視功能的損害程度。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床對照研究。2013年8月至2014年2月在北京同仁醫院眼科門診確診為重度NPDR患者23例41只眼納入研究。其中，男性11例19只眼，女性12例22只眼；年齡38～74歲，平均年齡(58.49±3.28)歲。均為2型糖尿病，平均糖尿病病程為(6.12±1.54)年。所有患者治療前常規行血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、腎功能等全身檢查。納入標準：血糖控制良好，空腹血糖7.5～9 mmol/L；符合NPDR和(或)輕度糖尿病黃斑水腫(DME)診斷標準[6, 7]。排除標準：除NPDR外無嚴重影響視功能的其他眼部疾病；既往未接受過激光光凝及眼部手術治療。
患眼治療前1 d均行最佳矯正視力(BCVA)、散瞳后眼底檢查，熒光素眼底血管造影(FFA)、視野、全視野閃光視網膜電圖(F-ERG)、光相干斷層掃描(OCT)檢查。BCVA檢查采用標準對數視力表；FFA檢查采用海德堡血管造影儀(德國海德堡公司)；視野檢查采用全自動視野計Humphrey740i(德國蔡司公司)。在患者精神狀態良好時進行，保持室內明暗程度一致，控制患者瞳孔大小為4 mm，檢測30°～60°環形范圍內視野平均閾值敏感度；F-ERG檢查采用羅蘭電生理儀(德國羅蘭公司)，檢查前充分散瞳，在屏蔽室內暗適應30 min，0.5%丙美卡因滴眼液表面麻醉結膜囊。記錄電極為角膜接觸鏡電極；參考電極和接地電極分別固定于前額正中和耳垂。強度1260 1ux的白色光進行全視野刺激，F-ERG為單次閃光，觀察a、b波振幅；OCT檢查采用海德堡OCT儀(德國海德堡公司)，測量患眼平均黃斑中心凹厚度(CMT)。
依據激光波長，隨機數字表法將患眼分為577 nm組和532 nm組，分別為11例20只眼、12例21只眼。兩組患者性別、平均年齡、平均糖尿病病程、平均糖化血紅蛋白、腎功能參數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 1)；平均 BCVA、平均視野閾值敏感度及CMT，F-ERG a、b波振幅比較，差異無統計學意義(P＞0.05)(表 2)。
表1
兩組患者基本臨床資料比較
表2
兩組患眼BCVA、視野閾值敏感度、CMT及F-ERG a、b波振幅比較
所有患者知情并簽署治療同意書。577 nm組、532 nm組分別采用法國光太Supra Scan 577、532 nm激光器行PRP。兩組患眼均采用改良PRP治療方法[8, 9]，由同一醫師完成。治療范圍：視盤上下、鼻側各距視盤1個視盤直徑(DD)、顳側上下血管弓外和黃斑區顳側2 DD處至遠周邊視網膜，按下方、鼻側、上方、顳側順序一次完成。合并DME者先行黃斑C型光凝聯合黃斑區微動脈瘤封閉[9, 10]。均采用單點模式，光斑直徑200 μm，間隔1個光斑；曝光時間100～300 ms； 每一次光凝1個象限，光斑點數300～500點，再次光凝間隔1周，分3～4次完成。所有患眼均為3級光斑即中心稍濃，外圍兩環形灰暈的光凝斑[11]；光斑總數不少于1500～2000個[12] 。記錄兩組患眼激光功率、光斑點數，并計算能量密度(mW×ms/μm2)。 治療后3、6、12個月復查FFA，若出現新生血管、激光光凝范圍不足及有玻璃體積血時，補充激光光凝治療。
所有患眼治療后隨訪12個月。治療后1 d，1、3、6、12個月采用治療前相同的設備和方法行相關檢查。觀察治療后患眼BVCA、視野平均閾值敏感度，F-ERG a、b波振幅及CMT的變化。以末次隨訪檢查結果為療效判定標準。BCVA提高2行及以上為視力提高；下降2行及以上為視力下降；提高或下降＜2行為視力穩定。BCVA較治療前BCVA提高或不變為治療有效[13]。以全視網膜鏡和(或)FFA檢查結果，視網膜和(或)視網膜前出血，靜脈串珠樣改變、視網膜內微循環異常、視網膜新生血管、激光光凝區外是否出現新的無灌注區等評價新生血管病灶活動；依據OCT檢查結果，以 黃斑水腫程度及范圍進行黃斑水腫的轉歸評估。上述病灶增加為病變加重；維持或減少以及消退視為病變未定或改善[6]。
采用SPSS 18.0統計學軟件進行統計分析。視力改善數據以頻數和率表示；視野平均閾值敏感度和F-ERG a、b波振幅以均數±標準差(
2 結果
41只眼中，治療有效22只眼，有效率為53.7%；無效19只眼，占46.3%。577 nm組、532 nm組患眼治療有效分別為17、5只眼，有效率為85.0%、23.8%(表 3)。兩組患眼治療有效率比較，差異有統計學意義(χ2=15.43，P＜0.05)。
表3
兩組患眼末次隨訪時BCVA[眼數(只)，%]
治療后1 d，577 nm組、532 nm組患眼視野平均閾值敏感度均較治療前降低，差異均有統計學意義(F=8.68，P＜0.05)(圖 1)；兩組患眼間視野平均閾值敏感度比較，差異有統計學意義(F=5.48，P＜0.05)。治療后3、6、12個月，兩組患眼視野平均閾值敏感度提高值比較，差異均有統計學意義(t=2.41、3.48、1.23，P＜0.05)(圖 2)。
圖1
兩組患眼治療前、后視野平均閾值敏感度比較 圖 2 兩組患眼治療后不同時間視野平均閾值敏感度比較
治療后1 d，577 nm組、532 nm組患眼F-ERG a、b波振幅較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(F=7.57、4.52，P＜0.05)(圖 3)；兩組患眼間F-ERG a、b波振幅比較，差異有統計學意義(F=4.67、14.40，P＜0.05)。治療后3、6、12個月，兩組患眼間F-ERG a(t=5.82、4.45、7.83)、b波(t=5.40、3.23、4.67)振幅提高值比較，差異有統計學意義(P＜0.05)(圖 4,5)。
圖3
兩組患者治療前、后F-ERG a、b波振幅比較。3A.a波振幅；3B.b波振幅
圖4
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG a波振幅比較
圖5
兩組患眼治療后不同時間點F-ERG b波振幅比較
治療后1 d(t=1.68、2.11)，12個月(t=1.42、0.53)，577 nm組、532 nm組患眼CMT與治療前比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后3、6、12個月兩組患眼間CMT比較，差異無統計學意義(t=1.13、2.79、1.62，P＞0.05)(表 4)。
表4
兩組患眼治療后不同時間點CMT值(μm)
治療后12個月，577 nm組、532 nm組患眼分別出現新生血管2、3只眼，分別占10.0%、14.3%。 給予補充激光光凝治療。所有患眼均未出現玻璃體積血。
577 nm組激光功率325.00～800.00 mW。平均功率為(436.25±54.65) mW；532 nm組激光功率375.00～500.00 mW，平均功率為(446.63±35.16)mW； 兩組激光功率比較，差異無統計學意義(t=1.35，P＞0.05)。577 nm組、532 nm組平均激光光斑點數分別為(1 952.95±299.09)、(2 119.05±302.69)點；能量密度分別為(7.60±1.30)、(7.60±3.00) mW×ms/μm2。兩組光斑點數(t=2.85)、能量密度(t=1.99)比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。
3 討論
由于激光光凝破壞了視網膜光感受器視網膜色素上皮(RPE)復合體，發生黃斑水腫、視功能損害、視野缺損等副作用。532 nm激光是眼內最常使用的激光光譜，可被黑色素、血色素、葉黃素吸收，在RPE組織吸收率大于脈絡膜，所以綠光適用范圍廣，可以滿足大部分眼底病的治療，但損傷相對也較重。黃斑區含有大量葉黃素，激光治療時是吸收能量的主要組織，而葉黃素的吸收峰值是460 nm，相比較532 nm激光，577 nm激光的優勢葉黃素的吸收率可以忽略不計，可更接近黃斑進行光凝，并可直接封閉微血管瘤；光散射率低；穿透力更強，對屈光間質要求低[14]。Sramek等[4]關于532 nm綠激光和577 nm黃激光治療后的組織學改變和時間窗的動物實驗研究表明，577 nm激光治療后Bruch膜斷裂較少，而治療時間窗相比較532 nm激光更寬。另外，既往文獻報道，由于577 nm黃激光波長的優勢，治療DME更為有效且安全[15-17]。本研究結果顯示，577 nm組、532 nm組治療有效率分別為85.0%和23.8%,兩組間治療有效率差異明顯；末次隨訪時，577 nm組、532 nm組分別有10.0%和14.3%的患眼出現新生血管。但兩組間激光功率、總光斑點數和能量密度無明顯差異。提示577 nm激光PRP治療時，在相同平均能量情況下，對視網膜功能的損傷更小。
本研究結果顯示，577 nm組、532 nm組治療后1 d，30°~60°環形范圍內視野平均閾值敏感度較治療前明顯降低。說明激光損害存在。治療后3、6、12個月，兩組患眼間視野平均閾值敏感度的提高值也存在明顯差異，說明577 nm激光較532 nm激光損害程度輕，且視功能恢復也較快。我們還發現，與視野平均閾值敏感度類似，治療后1 d，兩組患眼F-ERG a、b波振幅均較治療前明顯下降；治療后3、6、12個月，兩組患眼F-ERG a、b波振幅提高幅度值差異也較明顯。說明577 nm組患眼視網膜光感受器、內核層的損傷修復較快。
本研究的局限性是樣本量較小，患者病種單一。有關視網膜血管性疾病的治療，黃激光是否比綠激光具有更大優勢，還有待更大范圍及更長時間的雙盲、隨機、多中心臨床試驗結果證實。
