病理性近視繼發脈絡膜新生血管(PM-CNV)的危險因素包括老齡、眼軸長、中心凹下脈絡膜厚度薄、患眼有萎縮斑或漆裂紋,其發病機制可能與這些因素引起的視網膜色素上皮萎縮或缺氧導致外層視網膜分泌血管內皮生長因子(VEGF)有關。熒光素眼底血管造影檢查可提示PM-CNV病灶類型、位置和活動性。光相干斷層掃描檢查可見活動期PM-CNV表現為緊臨視網膜色素上皮的強反射區域伴極少量視網膜下積液;瘢痕期表現為病灶表面強反射,伴下方信號快速衰減;萎縮期則表現為平坦退化病灶和脈絡膜視網膜萎縮。光動力療法與抗VEGF藥物玻璃體腔注射是目前治療PM-CNV的主要方法。其中,抗VEGF藥物玻璃體腔注射為目前更多推崇關注的治療方法。但其治療頻率、再治療及終止治療標準等具體用藥方案以及治療效果的影響因素均需更多大樣本隨機對照研究進一步觀察探討。
引用本文： 占宗議, 李梓敬, 丁小燕. 病理性近視繼發脈絡膜新生血管診療現狀與進展. 中華眼底病雜志, 2016, 32(1): 104-107. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2016.01.029 復制
病理性近視(PM)指高度近視伴眼底病理性改變，人群患病率約0.9%~3.1%，而其中發生脈絡膜新生血管(CNV)者約占5.2%~11.3%[1, 2]。PM繼發CNV(PM-CNV)是造成患者視力損失的重要原因之一，預后較差。目前主要治療方法是光動力療法(PDT)與抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療。其中，抗VEGF藥物治療已有較多小樣本臨床觀察證實其有效性與安全性，但對其治療方案、再治療標準、隨訪方案等仍有爭議。現就PM-CNV的診療現狀與進展作一綜述。
1 PM-CNV概述
Yoshida等[3]觀察了25例患者PM-CNV的自然病程，5~10年后96.3%患眼視力下降至20/200以下，特別是年齡大于40歲、病灶位于中心凹下、CNV面積＞400 mm2和基線最佳矯正視力(BCVA)較差者視力預后更差。PM-CNV危險因素目前尚不明確，可能因素有老齡、長眼軸、中心凹下脈絡膜厚度薄、患眼有萎縮斑或漆裂紋、對側眼已發生PM-CNV等[4-6]。年齡是其中最主要的影響因素。在40~49歲的PM患者中，10年后視力優于20/40者可達92.0%；而在60歲以上患者中，該比例不到40.0%[7]。PM-CNV患眼與對側健康眼及正常對照者相比，其脈絡膜厚度變薄，脈絡膜充盈時間延長[8]。由此推測脈絡膜缺血可能是發生CNV的原因之一。 過去有研究推測，眼軸增長造成機械壓力增加而導致視網膜色素上皮(RPE)萎縮，進而導致CNV發生[6]。但最近研究發現，PM-CNV患眼眼軸長度與對側健康眼并無明顯差異[9]。也有研究者在PM-CNV患眼房水中檢測到VEGF明顯升高，提出PM-CNV發生可能是缺氧導致外層視網膜分泌VEGF的結果[10]。此外，亦有研究指出，雌激素高、低眼壓也是PM-CNV的可能危險因素[5, 11]。
2 PM-CNV診斷
PM尚無統一臨床診斷標準，一般是指屈光度超過-6 D和(或)眼軸增長≥25.0~26.5 mm，同時伴有后鞏膜葡萄腫、RPE萎縮、視網膜下出血、視網膜變性或脫離及脈絡膜萎縮、CNV形成等退行性病變[1]。PM-CNV是其最嚴重并發癥之一，臨床上可表現為視力下降、中心暗點和(或)視物變形[1]。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可提示CNV病灶類型、位置和活動性。90.0% 的PM-CNV患眼在FFA早期有輕度強熒光，晚期有熒光素滲漏，呈典型性CNV表現。但與老年性黃斑變性(AMD)不同，PM-CNV在FFA晚期很少見到熒光素滲漏超出病灶[12]。吲哚青綠血管造影(ICGA)對于病灶定位、漆裂紋和脈絡膜視網膜萎縮程度能提供更多信息，更有助于分辨出血原因，適用于視網膜出血較多者，以鑒別單純出血和繼發于CNV的出血，避免不必要的抗VEGF藥物治療[13]。光相干斷層掃描(OCT)上可將PM-CNV分為活動期、瘢痕期和萎縮期，對評估PM-CNV活動性有重要幫助。活動期表現為緊臨RPE的強反射區域伴極少量視網膜下積液；瘢痕期表現為病灶表面強反射，伴下方信號快速衰減；萎縮期則表現為平坦退化病灶和脈絡膜視網膜萎縮[14]。多焦視網膜電圖通過對視網膜多部位進行高頻刺激，得到與每個刺激單元相對應的局部電信號，反映后極部視網膜功能，目前其在PM-CNV療效評價中使用較少，僅有少量研究觀察到中心凹下PM-CNV患眼經PDT治療后振幅較治療前提高[15]。微視野檢查包括局部視網膜功能檢查和注視點檢查，能在直視眼底條件下定量、定位檢測中心20°~40°視野范圍。該檢查最大特點是可實現視網膜形態與功能對應，在黃斑疾病診斷和隨訪中具有重要意義[16]。研究發現，伴有黃斑病變與不伴黃斑病變的PM患眼相比，平均敏感度、固視穩定性均有下降，并有旁中心固視點形成[17]。血管成像OCT不僅能實現視網膜形態學的精密采集，還能以無創的操作方式觀察脈絡膜的血管形態，目前尚未見其應用于PM-CNV的診斷、評價療效的相關報道。
FFA與OCT檢查是目前評價PM-CNV療效的常用手段，但受到病灶小、滲漏少、漆裂紋、視網膜下出血等因素影響，對部分患眼并不敏感，且有些表現如視網膜下液、視網膜間液治療前后變化難以通過OCT檢查觀察到。因此，在臨床實踐中僅依靠中心視力、FFA和OCT檢查等手段作為PM-CNV形態、功能評價指標尚不夠，多焦視網膜電圖、微視野和血管成像OCT檢查有望成為評價PM-CNV療效的指標之一。
3 PM-CNV治療
過去PM-CNV治療方法有視網膜激光光凝、經瞳孔溫熱療法、玻璃體切割手術等。盡管這些治療方法對PM-CNV有一定效果，但存在病灶瘢痕化、脈絡膜萎縮、視力不能維持和復發率高等問題。因此目前主要治療方法為PDT和抗VEGF藥物治療。
3.1 PDT
在抗VEGF藥物問世前，PDT是治療中心凹下CNV的一線療法。PDT治療原理為光敏劑與靶組織和細胞產生反應，特定光照射之后發生作用，導致靶細胞壞死。PM-CNV與滲出型AMD相比，所需治療次數少，療效更好[18]。這可能與PM-CNV中血管活動性和炎癥程度較低有關。一項觀察PDT治療PM-CNV療效的前瞻性隨機對照研究結果顯示，PDT組患眼視力改善明顯優于未治療對照組，72%的患眼在1年內視力穩定[19]；但隨訪2年后兩組患眼間視力并無差異[20]。隨后多個臨床研究進一步證實了PDT治療PM-CNV的長期療效并不理想，并推測其與瘢痕形成有關[1, 18]。此外，年齡大、病灶面積大、基線BCVA差等均與療效呈負相關[21, 22]。還有研究發現，以FFA熒光素滲漏消失為指標，中國、日本和印度患者需要的PDT治療次數較主要由高加索人種患者構成的研究對象更少[23-25]。提示對PDT治療的反應可能存在種族差異。
然而，PM經PDT治療后視力預后不佳，主要與繼發性脈絡膜視網膜萎縮有關[26] 。未經治療的PM-CNV，隨訪1年后脈絡膜視網膜萎縮率為24.0%，面積為(0.47±1.23) mm2；而PDT治療后1年，脈絡膜視網膜萎縮率為50.0%，面積為(1.14±2.15) mm2[24]。此外，PDT的潛在并發癥還包括RPE撕裂、漆樣紋形成等，推測這些并發癥的發生可能與新生血管膜收縮和RPE薄弱有關[21]。
3.2 抗VEGF藥物治療
VEGF是血管內皮細胞增生和遷移的關鍵因子，能促進血管擴張和滲漏，在新生血管發生發展中扮演關鍵角色[27]。2005年Nguyen等[28]首次對2例PM-CNV患者4只眼行玻璃體腔注射貝伐單抗治療，取得解剖和功能上的明顯改善。此后抗VEGF藥物治療逐漸成為治療包括PM-CNV在內的眾多眼科新生血管性疾病的熱點。目前臨床常用的貝伐單抗、雷珠單抗等抗VEGF藥物玻璃體腔注射均可穩定或改善患者視力，且未見嚴重不良事件發生。
然而，PM-CNV的抗VEGF藥物治療用藥和隨訪方案仍未統一，遠期安全性尚不確定。2014年Yang和Dai[29]采用每一個月注射雷珠單抗、連續注射3個月后按需注射(3+PRN)的方案治療了52例PM-CNV患者54只眼，平均觀察31.9個月，患眼平均視力為47.7個字母，較治療前增加了17.0個字母；55.6%的患眼CNV病灶滲漏減少，33.3%的患眼病灶停止滲漏，11.1%的患眼病灶無變化。提示抗VEGF藥物治療的有效性。雷珠單抗治療PM-CNV的前瞻性隨機對照研究包括REPAIR研究(Ⅱ期)和RADIANCE研究(Ⅲ期)[29, 30]。REPAIR研究中，64例患者1年內平均接受了3.4次玻璃體腔注射雷珠單抗治療，評價療效的手段主要包括BCVA與黃斑厚度；基線平均BCVA為59.5個字母，治療后1個月療效顯著，平均BCVA提高7.8個字母，平均中央黃斑厚度降低109 μm[30]。1年后平均BCVA提高13.8個字母，平均中央黃斑厚度降低135 μm。隨后的RADIANCE研究探索了抗VEGF藥物治療的重復治療指征。患者隨機分為3組，第1組為視力穩定標準：與之前兩次每月BCVA相比無變化則不需要再治療，模式為連續注射2次后再按需注射(2+PRN)；第2組為疾病活動標準：經OCT或FFA檢查評估，有與視力損失有關的視網膜下液或間液或CNV導致的活動性滲漏，模式為注射1次后再按需注射(1+PRN)；第3組為PDT組：可在PDT治療第3個月后根據疾病活動標準決定是否接受雷珠單抗注射或PDT治療。結果顯示，第1組、第2組和第3組在第3個月平均BCVA分別提高了10.5、 10.6、2.2個字母。提示雷珠單抗療效優于PDT，PDT治療后再接受雷珠單抗注射仍有效，但不如一開始就使用雷珠單抗效果好[31]。
影響PM-CNV抗VEGF藥物治療效果的因素目前尚不明確。與PDT治療不同，年齡并不影響抗VEGF藥物治療PM-CNV的療效[32]。Yang等[33]隨訪觀察了103例經貝伐單抗1+PRN 方案治療后2年的結果，發現CNV病灶較大、脈絡膜較薄、基線BCVA較差的患者更易復發，從而導致最終BCVA較差。然而，一項關于貝伐單抗或雷珠單抗 3+PRN方案治療后2年回顧性研究指出，CNV病灶大小與療效無關[34]。此外，VEGF基因的單核苷酸多樣性可能也會影響抗VEGF藥物治療的療效[35]。
PM-CNV抗VEGF藥物治療的確切方案和重復治療指征目前尚無定論。大部分研究采用的是和滲出型AMD類似的重復治療指征，即BCVA下降5個字母或以上且OCT檢查可見黃斑部視網膜內或視網膜下液體積聚；中央視網膜厚度增厚≥100 μm；黃斑部新鮮出血；其他部位典型性CNV形成；OCT檢查可見自前次治療后視網膜內和視網膜下液體持續積聚[29-35]。RADIANCE研究中，根據重復治療視力穩定標準與疾病活動標準進行治療的視力結果和OCT形態改變并無差異，但疾病活動標準1+PRN組中位治療次數為2次，重復治療視力穩定標準2+PRN組為4次[31]。提示根據疾病活動標準決定是否再治療可能更經濟更合理。臨床實踐中多采用3+PRN或1+PRN方案，兩種方案均有效。一項meta分析結果表明，雷珠單抗3+PRN方案的療效可能優于1+PRN方案[35]。但此分析并未包括RADIANCE研究。
REPAIR、 RADIANCE及相關研究中，均未發現PM-CNV患者發生眼內炎、心血管不良事件等與注射相關的并發癥，但長期臨床觀察仍然必需[30-34, 36]。因為PM-CNV患眼常有較薄RPE和復雜的視網膜下出血、視網膜劈裂、脈絡膜視網膜萎縮等其他病變，這可能使其更易發生不良事件。同時，抗VEGF藥物治療導致病灶收縮牽拉黃斑可能會加劇原有的視網膜劈裂[37]。
3.3 聯合治療
玻璃體腔注射曲安奈德(IVTA)可減輕PDT治療后的炎癥反應，從而減少視網膜反應性水腫[38]。2006年曾有一項小樣本前瞻性研究報道了12例PM-CNV患者聯合治療后隨訪6個月的結果，患者平均視力明顯改善[38]。也有研究認為，PDT聯合IVTA治療與單純PDT治療相比，并未顯示出更好療效，但對改善CNV病灶大且基線BCVA差的患者療效有一定效果[39] 。鑒于IVTA治療后白內障、高眼壓和無菌性眼內炎等并發癥發生率較高，有學者建議僅在年齡大、CNV病灶大的患者中應用[39]。而單純貝伐單抗和(或)雷珠單抗治療與貝伐單抗和(或)雷珠單抗聯合PDT治療的對照研究發現，兩組安全性均高，1年后療效并無差異；但聯合治療可減少注射次數，從而減少多次玻璃體腔注射的不良影響，避免潛在的副作用[40] 。
盡管抗VEGF藥物治療是目前PM-CNV臨床治療的一線方法，但在治療應用中治療頻率、再治療及終止治療標準等具體用藥方案尚無定論，需要大樣本隨機對照研究進一步探討。此外，多種方法、多種藥物正在臨床前階段或臨床試驗階段，如阿柏西普Ⅲ期的亞洲多中心1年研究已證實其對PM-CNV的短期療效及安全性[41]；磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白通路抑制劑也被證實對抑制CNV有一定的作用[42]。隨著對PM-CNV研究的深入，相信會有更有效、安全、經濟的治療方法不斷出現，特別是針對不應答或應答差患者基于藥物基因組學的精準醫療。
病理性近視(PM)指高度近視伴眼底病理性改變，人群患病率約0.9%~3.1%，而其中發生脈絡膜新生血管(CNV)者約占5.2%~11.3%[1, 2]。PM繼發CNV(PM-CNV)是造成患者視力損失的重要原因之一，預后較差。目前主要治療方法是光動力療法(PDT)與抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物治療。其中，抗VEGF藥物治療已有較多小樣本臨床觀察證實其有效性與安全性，但對其治療方案、再治療標準、隨訪方案等仍有爭議。現就PM-CNV的診療現狀與進展作一綜述。
1 PM-CNV概述
Yoshida等[3]觀察了25例患者PM-CNV的自然病程，5~10年后96.3%患眼視力下降至20/200以下，特別是年齡大于40歲、病灶位于中心凹下、CNV面積＞400 mm2和基線最佳矯正視力(BCVA)較差者視力預后更差。PM-CNV危險因素目前尚不明確，可能因素有老齡、長眼軸、中心凹下脈絡膜厚度薄、患眼有萎縮斑或漆裂紋、對側眼已發生PM-CNV等[4-6]。年齡是其中最主要的影響因素。在40~49歲的PM患者中，10年后視力優于20/40者可達92.0%；而在60歲以上患者中，該比例不到40.0%[7]。PM-CNV患眼與對側健康眼及正常對照者相比，其脈絡膜厚度變薄，脈絡膜充盈時間延長[8]。由此推測脈絡膜缺血可能是發生CNV的原因之一。 過去有研究推測，眼軸增長造成機械壓力增加而導致視網膜色素上皮(RPE)萎縮，進而導致CNV發生[6]。但最近研究發現，PM-CNV患眼眼軸長度與對側健康眼并無明顯差異[9]。也有研究者在PM-CNV患眼房水中檢測到VEGF明顯升高，提出PM-CNV發生可能是缺氧導致外層視網膜分泌VEGF的結果[10]。此外，亦有研究指出，雌激素高、低眼壓也是PM-CNV的可能危險因素[5, 11]。
2 PM-CNV診斷
PM尚無統一臨床診斷標準，一般是指屈光度超過-6 D和(或)眼軸增長≥25.0~26.5 mm，同時伴有后鞏膜葡萄腫、RPE萎縮、視網膜下出血、視網膜變性或脫離及脈絡膜萎縮、CNV形成等退行性病變[1]。PM-CNV是其最嚴重并發癥之一，臨床上可表現為視力下降、中心暗點和(或)視物變形[1]。熒光素眼底血管造影(FFA)檢查可提示CNV病灶類型、位置和活動性。90.0% 的PM-CNV患眼在FFA早期有輕度強熒光，晚期有熒光素滲漏，呈典型性CNV表現。但與老年性黃斑變性(AMD)不同，PM-CNV在FFA晚期很少見到熒光素滲漏超出病灶[12]。吲哚青綠血管造影(ICGA)對于病灶定位、漆裂紋和脈絡膜視網膜萎縮程度能提供更多信息，更有助于分辨出血原因，適用于視網膜出血較多者，以鑒別單純出血和繼發于CNV的出血，避免不必要的抗VEGF藥物治療[13]。光相干斷層掃描(OCT)上可將PM-CNV分為活動期、瘢痕期和萎縮期，對評估PM-CNV活動性有重要幫助。活動期表現為緊臨RPE的強反射區域伴極少量視網膜下積液；瘢痕期表現為病灶表面強反射，伴下方信號快速衰減；萎縮期則表現為平坦退化病灶和脈絡膜視網膜萎縮[14]。多焦視網膜電圖通過對視網膜多部位進行高頻刺激，得到與每個刺激單元相對應的局部電信號，反映后極部視網膜功能，目前其在PM-CNV療效評價中使用較少，僅有少量研究觀察到中心凹下PM-CNV患眼經PDT治療后振幅較治療前提高[15]。微視野檢查包括局部視網膜功能檢查和注視點檢查，能在直視眼底條件下定量、定位檢測中心20°~40°視野范圍。該檢查最大特點是可實現視網膜形態與功能對應，在黃斑疾病診斷和隨訪中具有重要意義[16]。研究發現，伴有黃斑病變與不伴黃斑病變的PM患眼相比，平均敏感度、固視穩定性均有下降，并有旁中心固視點形成[17]。血管成像OCT不僅能實現視網膜形態學的精密采集，還能以無創的操作方式觀察脈絡膜的血管形態，目前尚未見其應用于PM-CNV的診斷、評價療效的相關報道。
FFA與OCT檢查是目前評價PM-CNV療效的常用手段，但受到病灶小、滲漏少、漆裂紋、視網膜下出血等因素影響，對部分患眼并不敏感，且有些表現如視網膜下液、視網膜間液治療前后變化難以通過OCT檢查觀察到。因此，在臨床實踐中僅依靠中心視力、FFA和OCT檢查等手段作為PM-CNV形態、功能評價指標尚不夠，多焦視網膜電圖、微視野和血管成像OCT檢查有望成為評價PM-CNV療效的指標之一。
3 PM-CNV治療
過去PM-CNV治療方法有視網膜激光光凝、經瞳孔溫熱療法、玻璃體切割手術等。盡管這些治療方法對PM-CNV有一定效果，但存在病灶瘢痕化、脈絡膜萎縮、視力不能維持和復發率高等問題。因此目前主要治療方法為PDT和抗VEGF藥物治療。
3.1 PDT
在抗VEGF藥物問世前，PDT是治療中心凹下CNV的一線療法。PDT治療原理為光敏劑與靶組織和細胞產生反應，特定光照射之后發生作用，導致靶細胞壞死。PM-CNV與滲出型AMD相比，所需治療次數少，療效更好[18]。這可能與PM-CNV中血管活動性和炎癥程度較低有關。一項觀察PDT治療PM-CNV療效的前瞻性隨機對照研究結果顯示，PDT組患眼視力改善明顯優于未治療對照組，72%的患眼在1年內視力穩定[19]；但隨訪2年后兩組患眼間視力并無差異[20]。隨后多個臨床研究進一步證實了PDT治療PM-CNV的長期療效并不理想，并推測其與瘢痕形成有關[1, 18]。此外，年齡大、病灶面積大、基線BCVA差等均與療效呈負相關[21, 22]。還有研究發現，以FFA熒光素滲漏消失為指標，中國、日本和印度患者需要的PDT治療次數較主要由高加索人種患者構成的研究對象更少[23-25]。提示對PDT治療的反應可能存在種族差異。
然而，PM經PDT治療后視力預后不佳，主要與繼發性脈絡膜視網膜萎縮有關[26] 。未經治療的PM-CNV，隨訪1年后脈絡膜視網膜萎縮率為24.0%，面積為(0.47±1.23) mm2；而PDT治療后1年，脈絡膜視網膜萎縮率為50.0%，面積為(1.14±2.15) mm2[24]。此外，PDT的潛在并發癥還包括RPE撕裂、漆樣紋形成等，推測這些并發癥的發生可能與新生血管膜收縮和RPE薄弱有關[21]。
3.2 抗VEGF藥物治療
VEGF是血管內皮細胞增生和遷移的關鍵因子，能促進血管擴張和滲漏，在新生血管發生發展中扮演關鍵角色[27]。2005年Nguyen等[28]首次對2例PM-CNV患者4只眼行玻璃體腔注射貝伐單抗治療，取得解剖和功能上的明顯改善。此后抗VEGF藥物治療逐漸成為治療包括PM-CNV在內的眾多眼科新生血管性疾病的熱點。目前臨床常用的貝伐單抗、雷珠單抗等抗VEGF藥物玻璃體腔注射均可穩定或改善患者視力，且未見嚴重不良事件發生。
然而，PM-CNV的抗VEGF藥物治療用藥和隨訪方案仍未統一，遠期安全性尚不確定。2014年Yang和Dai[29]采用每一個月注射雷珠單抗、連續注射3個月后按需注射(3+PRN)的方案治療了52例PM-CNV患者54只眼，平均觀察31.9個月，患眼平均視力為47.7個字母，較治療前增加了17.0個字母；55.6%的患眼CNV病灶滲漏減少，33.3%的患眼病灶停止滲漏，11.1%的患眼病灶無變化。提示抗VEGF藥物治療的有效性。雷珠單抗治療PM-CNV的前瞻性隨機對照研究包括REPAIR研究(Ⅱ期)和RADIANCE研究(Ⅲ期)[29, 30]。REPAIR研究中，64例患者1年內平均接受了3.4次玻璃體腔注射雷珠單抗治療，評價療效的手段主要包括BCVA與黃斑厚度；基線平均BCVA為59.5個字母，治療后1個月療效顯著，平均BCVA提高7.8個字母，平均中央黃斑厚度降低109 μm[30]。1年后平均BCVA提高13.8個字母，平均中央黃斑厚度降低135 μm。隨后的RADIANCE研究探索了抗VEGF藥物治療的重復治療指征。患者隨機分為3組，第1組為視力穩定標準：與之前兩次每月BCVA相比無變化則不需要再治療，模式為連續注射2次后再按需注射(2+PRN)；第2組為疾病活動標準：經OCT或FFA檢查評估，有與視力損失有關的視網膜下液或間液或CNV導致的活動性滲漏，模式為注射1次后再按需注射(1+PRN)；第3組為PDT組：可在PDT治療第3個月后根據疾病活動標準決定是否接受雷珠單抗注射或PDT治療。結果顯示，第1組、第2組和第3組在第3個月平均BCVA分別提高了10.5、 10.6、2.2個字母。提示雷珠單抗療效優于PDT，PDT治療后再接受雷珠單抗注射仍有效，但不如一開始就使用雷珠單抗效果好[31]。
影響PM-CNV抗VEGF藥物治療效果的因素目前尚不明確。與PDT治療不同，年齡并不影響抗VEGF藥物治療PM-CNV的療效[32]。Yang等[33]隨訪觀察了103例經貝伐單抗1+PRN 方案治療后2年的結果，發現CNV病灶較大、脈絡膜較薄、基線BCVA較差的患者更易復發，從而導致最終BCVA較差。然而，一項關于貝伐單抗或雷珠單抗 3+PRN方案治療后2年回顧性研究指出，CNV病灶大小與療效無關[34]。此外，VEGF基因的單核苷酸多樣性可能也會影響抗VEGF藥物治療的療效[35]。
PM-CNV抗VEGF藥物治療的確切方案和重復治療指征目前尚無定論。大部分研究采用的是和滲出型AMD類似的重復治療指征，即BCVA下降5個字母或以上且OCT檢查可見黃斑部視網膜內或視網膜下液體積聚；中央視網膜厚度增厚≥100 μm；黃斑部新鮮出血；其他部位典型性CNV形成；OCT檢查可見自前次治療后視網膜內和視網膜下液體持續積聚[29-35]。RADIANCE研究中，根據重復治療視力穩定標準與疾病活動標準進行治療的視力結果和OCT形態改變并無差異，但疾病活動標準1+PRN組中位治療次數為2次，重復治療視力穩定標準2+PRN組為4次[31]。提示根據疾病活動標準決定是否再治療可能更經濟更合理。臨床實踐中多采用3+PRN或1+PRN方案，兩種方案均有效。一項meta分析結果表明，雷珠單抗3+PRN方案的療效可能優于1+PRN方案[35]。但此分析并未包括RADIANCE研究。
REPAIR、 RADIANCE及相關研究中，均未發現PM-CNV患者發生眼內炎、心血管不良事件等與注射相關的并發癥，但長期臨床觀察仍然必需[30-34, 36]。因為PM-CNV患眼常有較薄RPE和復雜的視網膜下出血、視網膜劈裂、脈絡膜視網膜萎縮等其他病變，這可能使其更易發生不良事件。同時，抗VEGF藥物治療導致病灶收縮牽拉黃斑可能會加劇原有的視網膜劈裂[37]。
3.3 聯合治療
玻璃體腔注射曲安奈德(IVTA)可減輕PDT治療后的炎癥反應，從而減少視網膜反應性水腫[38]。2006年曾有一項小樣本前瞻性研究報道了12例PM-CNV患者聯合治療后隨訪6個月的結果，患者平均視力明顯改善[38]。也有研究認為，PDT聯合IVTA治療與單純PDT治療相比，并未顯示出更好療效，但對改善CNV病灶大且基線BCVA差的患者療效有一定效果[39] 。鑒于IVTA治療后白內障、高眼壓和無菌性眼內炎等并發癥發生率較高，有學者建議僅在年齡大、CNV病灶大的患者中應用[39]。而單純貝伐單抗和(或)雷珠單抗治療與貝伐單抗和(或)雷珠單抗聯合PDT治療的對照研究發現，兩組安全性均高，1年后療效并無差異；但聯合治療可減少注射次數，從而減少多次玻璃體腔注射的不良影響，避免潛在的副作用[40] 。
盡管抗VEGF藥物治療是目前PM-CNV臨床治療的一線方法，但在治療應用中治療頻率、再治療及終止治療標準等具體用藥方案尚無定論，需要大樣本隨機對照研究進一步探討。此外，多種方法、多種藥物正在臨床前階段或臨床試驗階段，如阿柏西普Ⅲ期的亞洲多中心1年研究已證實其對PM-CNV的短期療效及安全性[41]；磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白通路抑制劑也被證實對抑制CNV有一定的作用[42]。隨著對PM-CNV研究的深入，相信會有更有效、安全、經濟的治療方法不斷出現，特別是針對不應答或應答差患者基于藥物基因組學的精準醫療。